Revisión
Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoide: beneficios reales
Treat to target strategy in rheumatoid arthritis: Real benefits
Mario H. Cardiel
Autor para correspondencia
Unidad de Investigación Dr. Mario Alvizouri Muñoz, Hospital General Dr. Miguel Silva, Secretaría de Salud del Estado de Michoacán, Morelia, Mich, México
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Esta propuesta fue recibida con entusiasmo por la comunidad internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y existe una versión con redacción más sencilla para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es presentar los resultados disponibles en la literatura médica para evaluar los beneficios reales de esta propuesta. Para entenderla mejor se presentan brevemente algunas definiciones operacionales, se describen algunas consideraciones metodológicas, se enlistan los elementos básicos de la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span>, se comentan los resultados de los principales estudios que la han utilizado y finalmente se analizan algunos obstáculos que pudiera tener su implementación en la práctica diaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definiciones operacionales</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura acerca del tema contiene elementos que se refieren al mismo concepto bajo diferentes denominaciones. Si se revisan con cuidado los términos <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> (tratamiento hacia el objetivo) y la estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">«tight control»</span> (control estricto) describen el mismo tópico. Ambos tratan de llevar al paciente a un control adecuado de su enfermedad teniendo un objetivo terapéutico bien identificado. Si no se ha logrado el objetivo, el clínico idealmente en comunicación con el paciente debe hacer los ajustes terapéuticos apropiados en cada visita hasta lograrlo. No parece lo más adecuado que <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> se escriba en inglés, pero se ha comentado que mantenerlo así pudiera ser más claro que su traducción al español y a otros idiomas. El autor de esta revisión asume el error y la responsabilidad de utilizar el anglicismo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones metodológicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo internacional que diseñó inicialmente la propuesta tenía claro el concepto que deseaba investigar, sin embargo la literatura médica que revisaron tenía estudios con diferentes diseños. Sin duda, el mejor diseño para evaluar eficacia terapéutica es el ensayo clínico controlado por sorteo, o mejor aún los metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados. Este diseño compara 2 o más intervenciones, preferentemente de manera cegada y analiza los desenlaces en los grupos de pacientes. Una de las más importantes limitaciones para identificar estudios estratégicos es que el diseño tradicional asigna a los pacientes a una intervención que suele mantenerse estable a través del tiempo que dura el estudio. En algunos estudios el diseño permite maniobras de rescate terapéutico para los pacientes que no han logrado la meta deseada. Se analizan al final del proyecto el número de pacientes que alcanzó la meta (por ejemplo, respuesta ACR20) pero no se hace un esfuerzo en cada visita por modificar el esquema de tratamiento si dicha meta no se ha alcanzado. Se debe entender que la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> implica el utilizar un diseño metodológico dinámico, donde en cada visita se realicen ajustes terapéuticos si no se ha logrado la meta inicialmente propuesta. Debe además tener un grupo de comparación donde otros pacientes reciban el manejo clínico habitual. Los grupos de la intervención (control estricto) y el grupo de comparación deben ser similares y se busca que lo único que los distinga sea la intervención a la cual fueron asignados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen sin duda otras variables que se deben analizar: el tiempo de evolución de la enfermedad, el grado de intensidad de las intervenciones, la meta planteada, la frecuencia de las visitas médicas, la duración del estudio, el tiempo para alcanzar el objetivo, el mantenimiento de la meta a largo plazo y las consecuencias clínicas, funcionales y estructurales de la intervención.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elementos esenciales de la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicación original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> propone como elementos claves que el manejo del paciente con AR debe tener una meta clara y de común acuerdo entre el paciente y el reumatólogo. La meta a la que se debe aspirar es la remisión o en otros casos una meta alternativa aceptable es alcanzar un bajo nivel de actividad clínica. Para ello debe medirse en cada visita el grado de actividad de la enfermedad con índices compuestos que incluyan recuentos articulares y el clínico debe actuar en consecuencia si la meta no se ha alcanzado. La propuesta presenta un algoritmo donde se enfatiza la importancia de alcanzar la meta y sugiere la periodicidad de las visitas (cada mes en casos con mucha actividad clínica y cada 3 meses una vez que se alcanza la meta). El algoritmo puntualiza la importancia de alcanzar y mantener la meta. Esta estrategia es flexible pues en alguno de los puntos menciona la importancia de tomar en cuenta la comorbilidad que puede hacer que la meta estricta no se alcance en ciertos pacientes por el riesgo adicional que pudiera implicar la polifarmacia y los efectos secundarios. También enfatiza la importancia de medir funcionalidad y daño estructural.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia de su utilidad en ensayos clínicos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisan 2 publicaciones con diferentes criterios de búsqueda, una que fundamenta la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y un metaanálisis que presenta datos sobre la utilidad de este enfoque terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios revisados para proponer la estrategia «treat to target»</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como elemento fundamental para proponer dicha estrategia se comisionó a Monika Schoels asesorada por 2 investigadores a realizar una búsqueda sistemática de la literatura médica para encontrar los elementos que pudieran apoyar la estrategia. Dicha búsqueda se hizo en Medline, Embase y Cochrane desde la fecha de su implementación hasta diciembre de 2008. También revisaron los libros de resúmenes de los Colegios Americano y Europeo de Reumatología de 2007 y 2008. La búsqueda se limitó a seres humanos, adultos y publicaciones en inglés. Obtuvieron inicialmente 5.881 títulos y de ellos 76 artículos fueron considerados potencialmente útiles. Posteriormente se analizaron 24 artículos o resúmenes que al parecer pudieran haber estudiado la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> y finalmente se detectaron 7 estudios con intervención estratégica: 4 de ellos aleatorizaron pacientes a un grupo con meta clara y otros pacientes a un grupo con el manejo habitual, 2 más compararon 2 metas diferentes asignadas de manera aleatoria y uno de ellos utilizó un control histórico. Describo únicamente los resultados de los estudios publicados en extenso, que no son estudios piloto, que compararon un grupo experimental frente a un grupo control de manera concurrente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TICORA <span class="elsevierStyleItalic">(TIght COntrol of Rheumatoid Arthritis)</span> es el estudio que ejemplifica de manera clara los beneficios de una estrategia de control estricto en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Grigor et al. asignaron de manera aleatoria a 110 pacientes con artritis reumatoide a 2 grupos de intervención de 55 pacientes cada uno que serían evaluados cada mes. El grupo de control estricto tenía un objetivo claro, alcanzar una calificación del DAS 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 y si no se llegaba a esa meta, el médico debería ajustar el tratamiento médico que incluía aumento de dosis de fármacos modificadores de la enfermedad (FARME), combinaciones de ellos (metotrexato, sulfazalacina, sales de oro) e incluso infiltraciones articulares de articulaciones inflamadas. El grupo control recibía el manejo médico habitual sin una meta clara. Los resultados de este estudio mostraron que a 18 meses se obtuvieron resultados a favor del grupo de control estricto:</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buena respuesta EULAR: 82% en grupo de control estricto frente a 44% en el grupo control, RM 5,8 (IC 95%: 2,4-13,9), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remisión: 64% en el grupo de control estricto frente a 16% en el grupo control, RM 9,7 (IC 95%: 3,9-23,9), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACR70: se alcanzó en 71% del grupo de control estricto frente a 18% en el grupo control, RM 11 (IC 95%: 4,5-27), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HAQ: disminuyó 0,97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 en el grupo de control estricto frente a −0,47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios radiológicos (mediana y rango intercuartil):</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calificación total: 4,5 (1-9,8) en el grupo de control estricto frente a 8,5 (2-15) en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución del espacio articular: 3,2 (1,1-7,5) en el grupo de control estricto frente a 4,5 (1,5-9), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Progresión radiológica de erosiones: 0,5 (0-3,3) en el grupo de control estricto versus 3 (0,5-8,5) en el control, p = 0,002.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CAMERA <span class="elsevierStyleItalic">(Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este estudio controlado y abierto comparó 2 intervenciones: un grupo de 151 pacientes en control estricto que era evaluado cada mes en función de cuenta de articulaciones inflamadas, cuenta de articulaciones dolorosas, velocidad de sedimentación globular y evaluaciones globales del paciente. Si el paciente no había obtenido una mejoría de al menos el 20% en la cuenta de articulaciones inflamadas y al menos 2/3 de las otras mediciones, una computadora le indicaba al médico la necesidad de realizar un ajuste terapéutico. Se definió al final como fallo terapéutico el no haber alcanzado al menos un 50% de mejoría cuando se comparaba con las evaluaciones iniciales. El grupo control de 148 pacientes era seguido cada 3 meses y en función del juicio clínico el médico tratante realizaba ajustes terapéuticos. En ambos casos los elementos farmacológicos disponibles fueron metotrexato en dosis ascendentes, con administración subcutánea y el uso de ciclosporina A.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desenlace de interés fue alcanzar la remisión por 3 meses consecutivos. Los resultados de este estudio mostraron al año que el número de pacientes que alcanzó la remisión fue de 35% en el grupo de manejo intensivo y ajustes terapéuticos por computadora frente a 14% en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001. A los 2 años el grupo con ajustes terapéuticos por computadora alcanzó la remisión en el 50% frente a 37% en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo promedio para alcanzar la remisión fue de 10,4 meses (IC 95%: 9,1-11,7) en el grupo de la intervención frente a 14,3 meses (IC 95%: 12,6-16,1) en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración promedio de todos los periodos en remisión en meses fue de 11,6 (IC 95%: 10,1-13,1) en el grupo de la intervención frente a 9,1 meses (7,6-10,6) en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al año se alcanzó un ACR50 en el 58% de los pacientes en el grupo de la intervención frente a 43% en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01. A los 2 años no se encontró diferencia entre los grupos en esta variable.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no encontró diferencias en la capacidad funcional medida por el HAQ ni tampoco en la progresión radiológica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de Fransen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este estudio comparó 205 pacientes con tratamiento dirigido para lograr un DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,2 versus 179 pacientes quienes eran tratados en base a la opinión del médico reumatólogo. En ambos casos los pacientes fueron inicialmente re-evaluados al mes, a los dos meses, a los tres meses y posteriormente con seguimiento cada 3 meses y su tratamiento fue con FARME tradicionales. El desenlace de interés se midió a las 24 semanas. Se logró una disminución del DAS 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,2 en 31% del grupo de la intervención frente a 16% en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02. El promedio y la desviación estándar de disminución del DAS28 en el primer grupo fue de –0,4 ± 1 y de –0,14 ± 1,2 en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,36. El 20% de los pacientes en el grupo de la intervención modificaron los FARME y solamente el 9% en el grupo control, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01. No se encontró diferencia en la funcionalidad y no se evaluó la progresión radiológica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Symmons et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> estudiaron a 233 pacientes asignados al grupo de la intervención quienes eran evaluados al menos cada 4 meses con la meta de llevar al paciente a una cifra menor del doble del valor superior normal de proteína C reactiva y se buscaba también no tener ninguna articulación inflamada o dolorosa. El grupo control incluyó a 233 pacientes que fueron seguidos con la misma frecuencia, al menos cada 4 meses, buscaba el manejo habitual de control de los síntomas. Los resultados se reportan a 3 años y mostraron que las diferencias significativas presentadas en promedio e IC 95% se encontraron en la valoración global del evaluador: 3,76 (0,03-7,52); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,045 y la evaluación global de la artritis reumatoide: 0,41 (0,01-0,71); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,010.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias en el número de articulaciones inflamadas, dolorosas, velocidad de sedimentación globular ni en la evaluación global del médico. Tampoco se encontraron diferencias en la capacidad funcional a 3 años de seguimiento. La progresión radiológica ocurrió en ambos grupos y fue significativa solamente en el grupo control (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados de un meta-análisis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schipper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron en el 2010 los resultados de un meta-análisis de 6 estudios clínicos que compararon un grupo con estrategia de control estricto frente a un grupo control que seguía el manejo médico habitual del reumatólogo. Se incluyeron estudios identificados de enero de 1995 hasta agosto de 2009. Los criterios de selección de los artículos fueron los siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> que compararan una estrategia de control estricto versus el manejo habitual; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> que incluyeran a pacientes con artritis reumatoide de acuerdo a los criterios de la ACR de 1987; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> que el tratamiento utilizado incluyera al menos FARME, anti-TNF o glucocorticoides; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> que el estudio midiera la eficacia clínica, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> que el desenlace primario o secundario incluyera el DAS o el DAS28.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus objetivos fueron evaluar si el tratamiento estricto ofrecía ventajas terapéuticas sobre el tratamiento habitual y conocer si el grupo de control estricto con un tratamiento protocolizado tenía mejores resultados que el tratamiento no protocolizado.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante comentar que no todos los estudios descritos en el trabajo de Schoels se incluyen en el meta-análisis, ya que los criterios de selección fueron distintos. Los autores describen de una manera cuidadosa las características de 6 estudios clínicos, 3 de ellos con tratamiento intenso protocolizado. Los resultados son concluyentes en el sentido de que el tratamiento intensivo es mejor que el manejo habitual ya que la diferencia promedio fue de 0,59 en DAS28, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001. También mostraron que este beneficio es mayor cuando se lleva a cabo un tratamiento protocolizado con una diferencia de 0,97 en los valores del DAS28 frente a 0,25 en el tratamiento no protocolizado, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores discuten que todos los estudios realizados en el grupo de manejo protocolizado fueron hechos en pacientes con artritis reumatoide temprana, con poca duración de la enfermedad, vírgenes a FARME y con niveles altos de actividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8,11</span></a> y que los estudios de manejo no protocolizado fueron hechos en pacientes con artritis reumatoide establecida, de larga duración, con varios tratamientos previos con FARME y menor nivel de actividad clínica. Esto sin duda implica que probablemente las diferentes poblaciones influyen directamente en los resultados y limita la extrapolación de resultados a todos los pacientes con artritis reumatoide. Comentan la importancia de utilizar tratamientos protocolizados en artritis reumatoide establecida.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos 6 estudios, 4 de ellos fueron aleatorizados y 4 de estos estudios fueron hechos en Holanda. Sus comentarios elevan una nota de precaución en relación con la heterogeneidad de estos 6 estudios. Se mencionan los resultados especialmente importantes en todos los desenlaces del estudio TICORA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y se postula que probablemente la infiltración de esteroides en las articulaciones inflamadas, en cada visita y su seguimiento mensual, podrían explicar estos resultados. La mejoría radiológica se observó en dos de los 6 estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores concluyen que la medición de la actividad clínica y el ajuste terapéutico protocolizado mejoran los desenlaces clínicos en artritis reumatoide. Esto es especialmente cierto en artritis reumatoide temprana. Cuestionan cuál sería la mejor estrategia terapéutica para ser propuesta en el tratamiento protocolizado.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia de su implementación</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información disponible en la literatura médica que menciona que el diagnóstico oportuno y un tratamiento temprano e intenso mejoran los desenlaces en la artritis reumatoide llevó al diseño de una cohorte holandesa, el estudio DREAM <span class="elsevierStyleItalic">(Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring Remission Induction Cohort Study)</span> con el objetivo de lograr la remisión clínica. En el estudio publicado en el 2011 se presentan los resultados de esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 534 pacientes de 5 hospitales, con el diagnóstico de artritis reumatoide de menos de un año de evolución, mayores de 18 años, con DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 y vírgenes a tratamiento con FARME o esteroides. Estos pacientes eran evaluados de acuerdo a un protocolo cada 4, 8 o 12 semanas. El trabajo presenta los resultados de las tasas de remisión (en función de DAS28, criterios de remisión de la ARA modificados) y buena respuesta de acuerdo a EULAR, a los 6 y a los 12 meses.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron tratados siguiendo un algoritmo de manejo que inicia con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metotrexato, que se escala a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si no se logra la remisión, posteriormente se agrega sulfazalacina, en caso de falla se cambia a biológico anti-TNF y se establecen criterios de falla en cada visita para el escenario de FARME (DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6) y anti-TNF (DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,2).</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos muestran que a los 6 meses (491 pacientes) del manejo hacia la meta o <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> se alcanzó remisión con DAS28 en el 47% y esta cifra llegó al 58,1% a los 12 meses (389 pacientes). En cuanto a la respuesta EULAR, a los 6 meses se observó una buena respuesta en el 57,6% de los casos y esta cifra llegó al 67,9% a los 12 meses. Datos con esa misma tendencia se observaron con la antigua definición de la ARA modificada por los autores (32% a los 6 meses y 46,4% al año).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores concluyen que la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> es factible y que los resultados que ofrece esta cohorte de pacientes con artritis reumatoide temprana son muy alentadores.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una publicación reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> comparó 2 cohortes holandesas, de diferentes regiones del país, de pacientes con artritis reumatoide temprana que cumplían los criterios del Colegio Americano de Reumatología. Una de ellas incluyó a 126 pacientes y tenía como objetivo lograr la remisión clínica (DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6) e incluyó un tratamiento protocolizado y escalonado con metotrexato, sulfazalacina y sustitución de sulfazalacina por terapia anti-TNF en caso de falla. La segunda cohorte incluyó a 126 pacientes que eran tratados con metotrexato o sulfazalacina sin tener como meta terapéutica un DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6. El desenlace de interés al año fue el porcentaje de pacientes que alcanzó la remisión clínica en cada grupo y el tiempo para lograr la remisión fue considerado un desenlace secundario. Se encontró que el 55% de los pacientes en la estrategia de control estricto alcanzó la remisión frente al 30% de los pacientes en la cohorte de manejo habitual (RM: 3,1; IC 95% 1,8-5,2). La mediana de tiempo para lograr la remisión fue de 25 semanas en el grupo de control estricto frente a 52 semanas en el grupo de manejo habitual (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). El DAS28 disminuyó 2,5 en el grupo de control estricto frente a -1,5 en el grupo de manejo habitual (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Los autores concluyen que el control estricto logra de una manera más rápida y con mayor frecuencia la remisión clínica en pacientes con artritis reumatoide temprana.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones para su implementación</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión presenta elementos suficientes para concluir que la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«Treat to target»</span> tiene una especial utilidad en pacientes con artritis reumatoide temprana. Resalta la importancia de la medición de la actividad clínica en cada visita y el ajuste terapéutico protocolizado que se traducen en mejores desenlaces clínicos, funcionales y radiológicos. El clínico y los diferentes sistemas de salud deberán analizar en su medio laboral cuál es el mejor protocolo de manejo. Es importante comentar que la mayoría de los estudios revisados alcanzaron muy buenos resultados sin el uso de agentes biológicos y que los estudios más recientes ya los incluyen en su algoritmo terapéutico. Falta información para concluir si la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> con manejo protocolizado tendrá los mismos resultados en pacientes con artritis reumatoide establecida y en otros escenarios sin la organización de los estudios holandeses. La difusión y aceptación de la estrategia, el análisis de obstáculos, las estrategias para su implementación y los alcances de la misma en los diferentes sistemas de salud deberán revisarse periódicamente.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres124227" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111508" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres124226" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111507" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones operacionales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Consideraciones metodológicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Elementos esenciales de la estrategia «treat to target»" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Evidencia de su utilidad en ensayos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudios revisados para proponer la estrategia «treat to target»" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados de un meta-análisis" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Evidencia de su implementación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Limitaciones para su implementación" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-20" "fechaAceptado" => "2012-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111508" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Tratamiento" 2 => "Remisión clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111507" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Treatment" 2 => "Remission" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento de la artritis reumatoide con un objetivo o estrategia <span class="elsevierStyleItalic">«treat to target»</span> es una propuesta importada de la literatura cardiovascular y endocrina. Se propone que la meta terapéutica en artritis reumatoide debería ser la remisión clínica o alternativamente un estado de bajo nivel de actividad clínica. El reumatólogo debería medir y documentar la actividad de la enfemedad en cada visita y, si el paciente no ha alcanzado la meta deseada, deberían hacerse los ajustes terapéuticos para lograrla. Las evidencias actuales en ensayos clínicos y meta-análisis apoyan que esta estrategia tiene beneficios clínicos importantes en pacientes con artritis reumatoide temprana cuando se compara con el tratamiento médico habitual. También se describe que el utilizar un tratamiento protocolizado reporta mayores beneficios. Se presentan elementos de una implementación exitosa en cohortes de artritis reumatoide temprana en Holanda. Se discute la necesidad de tener más información del beneficio en pacientes con artritis reumatoide establecida.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treating rheumatoid arthritis (RA) with a goal or «Treat to target» strategy is a therapeutic proposal taken from cardiovascular and endocrine literature. It proposes that the therapeutic target in RA should be a state of remission, or an alternative goal could be a low disease activity. Rheumatologists should measure and register disease activity in every clinical visit and if the goal has not been reached, therapeutic adjustments should be made. Current evidence from clinical trials and a meta-analysis supports the notion that this strategy has important clinical benefits in patients with early RA when compared with routine care. It is also described that using protocolized treatment offers greater benefits. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 37 | 13 | 50 |
| 2024 Octubre | 292 | 38 | 330 |
| 2024 Septiembre | 298 | 38 | 336 |
| 2024 Agosto | 219 | 50 | 269 |
| 2024 Julio | 221 | 37 | 258 |
| 2024 Junio | 260 | 51 | 311 |
| 2024 Mayo | 263 | 31 | 294 |
| 2024 Abril | 197 | 29 | 226 |
| 2024 Marzo | 216 | 53 | 269 |
| 2024 Febrero | 242 | 33 | 275 |
| 2024 Enero | 256 | 25 | 281 |
| 2023 Diciembre | 258 | 25 | 283 |
| 2023 Noviembre | 320 | 45 | 365 |
| 2023 Octubre | 292 | 46 | 338 |
| 2023 Septiembre | 272 | 47 | 319 |
| 2023 Agosto | 213 | 20 | 233 |
| 2023 Julio | 231 | 38 | 269 |
| 2023 Junio | 271 | 35 | 306 |
| 2023 Mayo | 201 | 36 | 237 |
| 2023 Abril | 157 | 23 | 180 |
| 2023 Marzo | 262 | 32 | 294 |
| 2023 Febrero | 166 | 32 | 198 |
| 2023 Enero | 166 | 34 | 200 |
| 2022 Diciembre | 180 | 49 | 229 |
| 2022 Noviembre | 235 | 70 | 305 |
| 2022 Octubre | 231 | 66 | 297 |
| 2022 Septiembre | 175 | 63 | 238 |
| 2022 Agosto | 166 | 57 | 223 |
| 2022 Julio | 166 | 61 | 227 |
| 2022 Junio | 147 | 87 | 234 |
| 2022 Mayo | 168 | 97 | 265 |
| 2022 Abril | 122 | 57 | 179 |
| 2022 Marzo | 194 | 83 | 277 |
| 2022 Febrero | 175 | 46 | 221 |
| 2022 Enero | 145 | 61 | 206 |
| 2021 Diciembre | 146 | 64 | 210 |
| 2021 Noviembre | 141 | 59 | 200 |
| 2021 Octubre | 144 | 51 | 195 |
| 2021 Septiembre | 176 | 82 | 258 |
| 2021 Agosto | 141 | 67 | 208 |
| 2021 Julio | 129 | 73 | 202 |
| 2021 Junio | 162 | 73 | 235 |
| 2021 Mayo | 161 | 71 | 232 |
| 2021 Abril | 369 | 144 | 513 |
| 2021 Marzo | 235 | 47 | 282 |
| 2021 Febrero | 197 | 43 | 240 |
| 2021 Enero | 146 | 30 | 176 |
| 2020 Diciembre | 156 | 31 | 187 |
| 2020 Noviembre | 165 | 66 | 231 |
| 2020 Octubre | 138 | 23 | 161 |
| 2020 Septiembre | 187 | 36 | 223 |
| 2020 Agosto | 150 | 47 | 197 |
| 2020 Julio | 151 | 50 | 201 |
| 2020 Junio | 147 | 24 | 171 |
| 2020 Mayo | 165 | 36 | 201 |
| 2020 Abril | 166 | 35 | 201 |
| 2020 Marzo | 187 | 57 | 244 |
| 2020 Febrero | 162 | 35 | 197 |
| 2020 Enero | 183 | 24 | 207 |
| 2019 Diciembre | 119 | 36 | 155 |
| 2019 Noviembre | 171 | 20 | 191 |
| 2019 Octubre | 190 | 52 | 242 |
| 2019 Septiembre | 172 | 80 | 252 |
| 2019 Agosto | 144 | 57 | 201 |
| 2019 Julio | 174 | 49 | 223 |
| 2019 Junio | 264 | 81 | 345 |
| 2019 Mayo | 271 | 134 | 405 |
| 2019 Abril | 239 | 92 | 331 |
| 2019 Marzo | 193 | 59 | 252 |
| 2019 Febrero | 189 | 58 | 247 |
| 2019 Enero | 135 | 47 | 182 |
| 2018 Diciembre | 237 | 63 | 300 |
| 2018 Noviembre | 325 | 17 | 342 |
| 2018 Octubre | 184 | 13 | 197 |
| 2018 Septiembre | 150 | 27 | 177 |
| 2018 Agosto | 108 | 39 | 147 |
| 2018 Julio | 62 | 17 | 79 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 17 | 13 | 30 |
| 2018 Abril | 148 | 26 | 174 |
| 2018 Marzo | 182 | 24 | 206 |
| 2018 Febrero | 99 | 13 | 112 |
| 2018 Enero | 107 | 18 | 125 |
| 2017 Diciembre | 112 | 18 | 130 |
| 2017 Noviembre | 127 | 34 | 161 |
| 2017 Octubre | 52 | 34 | 86 |
| 2017 Septiembre | 100 | 32 | 132 |
| 2017 Agosto | 172 | 47 | 219 |
| 2017 Julio | 141 | 45 | 186 |
| 2017 Junio | 194 | 55 | 249 |
| 2017 Mayo | 179 | 55 | 234 |
| 2017 Abril | 160 | 33 | 193 |
| 2017 Marzo | 157 | 61 | 218 |
| 2017 Febrero | 107 | 64 | 171 |
| 2017 Enero | 106 | 34 | 140 |
| 2016 Diciembre | 185 | 32 | 217 |
| 2016 Noviembre | 181 | 30 | 211 |
| 2016 Octubre | 285 | 50 | 335 |
| 2016 Septiembre | 338 | 32 | 370 |
| 2016 Agosto | 250 | 47 | 297 |
| 2016 Julio | 91 | 32 | 123 |
| 2016 Junio | 0 | 30 | 30 |
| 2016 Mayo | 1 | 35 | 36 |
| 2016 Abril | 0 | 43 | 43 |
| 2016 Marzo | 1 | 32 | 33 |
| 2016 Febrero | 5 | 43 | 48 |
| 2016 Enero | 1 | 48 | 49 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 0 | 26 | 26 |
| 2015 Septiembre | 2 | 30 | 32 |
| 2015 Agosto | 2 | 27 | 29 |
| 2015 Julio | 92 | 11 | 103 |
| 2015 Junio | 138 | 24 | 162 |
| 2015 Mayo | 188 | 58 | 246 |
| 2015 Abril | 143 | 48 | 191 |
| 2015 Marzo | 88 | 26 | 114 |
| 2015 Febrero | 103 | 29 | 132 |
| 2015 Enero | 139 | 24 | 163 |
| 2014 Diciembre | 97 | 22 | 119 |
| 2014 Noviembre | 141 | 32 | 173 |
| 2014 Octubre | 137 | 26 | 163 |
| 2014 Septiembre | 140 | 26 | 166 |
| 2014 Agosto | 120 | 26 | 146 |
| 2014 Julio | 139 | 31 | 170 |
| 2014 Junio | 164 | 25 | 189 |
| 2014 Mayo | 169 | 36 | 205 |
| 2014 Abril | 158 | 27 | 185 |
| 2014 Marzo | 155 | 42 | 197 |
| 2014 Febrero | 114 | 20 | 134 |
| 2014 Enero | 153 | 22 | 175 |
| 2013 Diciembre | 123 | 12 | 135 |
| 2013 Noviembre | 155 | 20 | 175 |
| 2013 Octubre | 152 | 38 | 190 |
| 2013 Septiembre | 162 | 40 | 202 |
| 2013 Agosto | 138 | 56 | 194 |
| 2013 Julio | 156 | 63 | 219 |
| 2013 Junio | 161 | 57 | 218 |
| 2013 Mayo | 189 | 101 | 290 |
| 2013 Abril | 220 | 148 | 368 |
| 2013 Marzo | 191 | 153 | 344 |
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