El uso de abatacept en artritis reumatoide: revisión de la evidencia y recomendaciones

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A ello ha contribuido además, la ausencia de estudios comparativos directos, aunque ya existen metaanálisis basados en los ensayos clínicos, que han aportado alguna luz sobre sus diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>.Abatacept es un fármaco de administración parenteral que se caracteriza por un mecanismo de acción diferente del resto de agentes biológicos. Se trata de una proteína de fusión formada por el dominio extracelular CTLA-4 que se expresa en el linfocito T y un fragmento modificado Fc de la inmunoglobulina humana IgG1. Esta proteína modula la coestimulación cuando la célula presentadora de antígeno se pone en contacto con el linfocito T.Las indicaciones de abatacept están restringidas a la artritis reumatoide (AR) y a la artritis idiopática juvenil (AIJ) poliarticular. Actualmente está aprobado para aquellos pacientes con respuesta inadecuada a un tratamiento previo con uno o más fármacos modificadores de enfermedad (FAME) o un inhibidor del TNF (al menos uno en el caso de la AIJ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Este documento tiene el objetivo de facilitar al clínico una revisión de la evidencia de este agente biológico, incidiendo especialmente en los aspectos más relevantes de su eficacia en la AR y en los datos existentes hasta la fecha sobre su seguridad. El documento presenta 21 enunciados centrados en evidencias o recomendaciones, cuya misión es tratar de resolver las dudas que se podrían plantear con su uso.MétodosEl responsable principal del proyecto (EMM) seleccionó a 7 reumatólogos expertos en AR. Todos ellos tenían una experiencia dilatada en el uso de terapias biológicas, además de ser autores de artículos científicos en esta materia. Además de estas características, los panelistas fueron elegidos en función de su distribución geográfica, que trató de ser lo más ajustada posible debido a su reducido número. Hubo 2 reuniones, una primera el 20 de mayo de 2011 y otra final el 14 de noviembre de 2011. En la primera reunión se consensuaron los aspectos, el alcance y el formato que debería tener el documento y se distribuyeron tareas. Todos los expertos llevaron a cabo una revisión no sistemática de la literatura de la parcela científica asignada y se encargaron de la redacción del documento. Además, 3 revisoras (LL, CP y LC) diferentes al grupo anterior e incorporadas al proyecto desde el principio, realizaron revisiones sistemáticas de preguntas consideradas por los panelistas como sujetas a controversia y no incluidas en el metaanálisis Cochrane sobre abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En la última reunión de consenso se redactaron los enunciados finales que resumían la evidencia y su aplicabilidad clínica. El nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) lo estableció una revisora (LC) en base a la escala del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Cuando el GR no se pudo emplear por no tratarse de una recomendación, se etiquetó como «no aplicable» (NA).ResultadosUn resumen tabulado de las evidencias y recomendaciones se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> junto con el nivel de evidencia y grado de recomendación si procede. A continuación se presenta la descripción de abatacept en sus distintos aspectos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Mecanismo de acciónAbatacept es el primer agente terapéutico aprobado para el tratamiento de la AR que actúa de forma selectiva bloqueando la activación de la célula T mediante la interrupción de la señal coestimuladora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La célula T juega un papel fundamental en la patogenia de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. De una forma resumida y simplificada, la activación de la célula T requiere de 2 señales fundamentales por parte de la célula presentadora de antígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La primera es la del antígeno presentado en la estructura del sistema mayor de histocompatibilidad, complejo reconocido por el receptor de la célula T. 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Abatacept es una proteína de fusión formada por el dominio extracelular del CTLA-4 humano unido a un fragmento Fc de la IgG1 humana que inhibe de forma selectiva la segunda señal, bloqueando la unión de CD80/CD86 a CD28 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se ha demostrado, en varios modelos in vitro y en animales, que el bloqueo selectivo de la coestimulación inducida por abatacept se acompaña de una regulación de la función de las células T CD4+, de una disminución de citocinas proinflamatorias, autoanticuerpos y metaloproteasas y de un aumento de la función de las células T reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–19</a>. Aunque los datos sobre el mecanismo de acción en pacientes con AR son limitados, se sabe que abatacept reduce el componente inflamatorio de la sinovial reumatoide y la expresión de genes implicados en la destrucción ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Además, CTLA-4 tiene un efecto antireabsortivo al unirse directamente a los precursores de los osteoclastos e inhibiendo su diferenciación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,20</a>.El fragmento Fc de abatacept está diseñado con varias mutaciones puntuales que lo inactivan. De esta manera, abatacept no se une a los receptores de baja afinidad CD16 y CD32 y lo hace de forma subóptima al receptor de alta afinidad CD64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Debido a esto, abatacept no se acompaña de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo ni del complemento.Modo de administración y particularidadesEvidencia/Recomendación 1. Abatacept se administra en forma de perfusión intravenosa de corta duración y tiene una baja incidencia de reacciones infusionales. (NE: 1b; GR: NA)Abatacept se administra en forma de perfusión intravenosa de corta duración a una dosis aproximada de 10mg/kg. Tras la primera infusión, abatacept se administra a las 2 y 4 semanas, y posteriormente cada 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los detalles sobre su posología, forma de administración, y precauciones que se deben tomar antes y durante la administración se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La administración intravenosa de abatacept tiene la característica de que se administra en 30 minutos y rara vez precisa del uso de premedicación, ya que las reacciones infusionales son muy poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,22,23</a>. En general, la dosis y los intervalos de administración de abatacept se suelen mantener constantes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Aunque se espera que abatacept sea aprobado para su administración subcutánea en los próximos meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>, en el momento actual en Europa solo existe disponible para administración intravenosa. La administración subcutánea ofrece al paciente la comodidad de administrarse la medicación en su domicilio. En cualquier caso, las preferencias del paciente al respecto de la vía de administración deben ser exploradas. Se ha comunicado que un 50% de los pacientes prefieren la vía de administración intravenosa a la subcutánea por el efecto tranquilizador de la presencia del médico, la seguridad del tratamiento en el hospital, la aversión por la autoadministración y la frecuencia de la administración, en general más espaciada que con las medicaciones subcutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Existe un subestudio del ensayo AGREE en el que los pacientes que habían alcanzado la remisión a los 2 años (DAS28 VSG< 2,6), se aleatorizaron con un diseño doble ciego para recibir abatacept a dosis de 10mg/kg o 5mg/kg. Al año de tratamiento la proporción de pacientes con reactivación de la enfermedad fue similar en los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.EficaciaLa eficacia de abatacept se ha demostrado tanto a corto como a largo plazo en ensayos clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) y sus estudios de extensión a largo plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), y su efectividad en condiciones de práctica clínica habitual en registros.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Evidencia/Recomendación 2 y 3. Abatacept es eficaz en la reducción de signos y síntomas de la artritis reumatoide en pacientes con fallo a FAME o inhibidores del TNF (NE: 1b; GR: NA). La eficacia de abatacept se mantiene a lo largo del tiempo. (NE: 2b; GR: NA)El metaanálisis de Maxwell et al. muestra una eficacia clara de abatacept frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Un ensayo clínico fase IIb en pacientes con AR establecida y respuesta insuficiente a metotrexato (MTX) demostró que abatacept más MTX era más eficaz que MTX en monoterapia, con porcentajes de respuesta ACR20 a los 6 meses del 60% con abatacept y 35% con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Esta mejoría clínica significativa persistió a los 12 meses de tratamiento, con índices de remisión DAS28-PCR (<2,6) más elevados en los pacientes tratados con abatacept que en los que recibieron placebo (35 frente a 10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. El estudio AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, un ensayo clínico aleatorizado fase iii multicéntrico y doble ciego, compara abatacept (+MTX) frente a placebo (+MTX) en 652 pacientes con respuesta insuficiente a MTX. La tasa de respuesta ACR20 a los 6 meses, objetivo primario del estudio, fue claramente superior en el grupo tratado con abatacept que en el grupo placebo (68 frente a 40%). Estas diferencias incluso se incrementaron ligeramente después de un año de tratamiento (73 frente a 40%). Las respuestas ACR50 y ACR70 también fueron significativamente más elevadas en el grupo tratado con abatacept que en el grupo placebo, tanto a los 6 como a los 12 meses. Las diferencias significativas entre ambos grupos se observaron a partir de los 30 días de tratamiento. También se observó una mejoría significativa de la discapacidad evaluada por el HAQ en el grupo de tratamiento activo frente al placebo, al año de seguimiento.El estudio ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, un ensayo doble ciego, analiza la eficacia por separado de abatacept e infliximab frente a placebo en pacientes con AR y respuesta insuficiente a MTX. A los 6 meses de tratamiento, ambos agentes biológicos son superiores a placebo. Se observa una mayor rapidez de acción de infliximab en los 3 primeros meses y mayores respuestas ACR20 con abatacept al año de seguimiento. Es importante resaltar que el estudio no se diseñó para evaluar específicamente la eficacia comparativa de los 2 agentes biológicos.El estudio ATTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> es un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que evalúa la eficacia de abatacept frente a placebo en pacientes con fracaso a inhibidores del TNF (infliximab o etanercept). Se incluyeron 393 pacientes con AR activa que después de un periodo de lavado de los inhibidores del TNF se aleatorizaron 2:1 a tratamiento con abatacept (+MTX y/o FAME) o placebo (+MTX y/o FAME). A los 6 meses de tratamiento, las tasas de respuesta ACR20, objetivo primario del estudio, fueron significativamente superiores en el grupo tratado con abatacept que en el grupo placebo (50 frente a 20%), al igual que las respuestas ACR50 (20 frente a 4%) y ACR70 (10 frente a 2%). Se observó también una mejoría significativa de la discapacidad (mejoría HAQ>0,3) en el grupo con abatacept con respecto a los tratados con placebo (47 frente a 23%).El estudio ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> es un ensayo abierto con abatacept en 1.046 pacientes con AR y fallo a inhibidores del TNF, cuyo objetivo primario fue evaluar la seguridad de abatacept administrado con o sin periodo de lavado de los inhibidores del TNF, pero que analiza también su efectividad, demostrando una mejoría significativa de la actividad clínica de la AR (reducción superior a 1,2 del DAS28- PCR) en más del 50% de los pacientes a los 6 meses de seguimiento.Evidencia/recomendación 4. Abatacept es eficaz en AR de inicio sin tratamiento previo con FAME y factores de mal pronóstico, aunque esta indicación no está aprobada. (NE: 1b; GR: NA)En el estudio AGREE, abatacept con MTX demuestra también ser más eficaz que MTX en monoterapia en pacientes con AR de reciente comienzo que no habían recibido MTX previamente y con factores de mal pronóstico, como son los autoanticuerpos positivos o las erosiones radiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La tasa de remisión (DAS28-PCR) a los 12 meses fue significativamente superior en los pacientes tratados con abatacept+MTX que en los asignados a placebo+MTX: 41 frente a 23%. Abatacept, no obstante, no tiene la indicación en la actualidad para el tratamiento de pacientes que no han recibido MTX o un FAME previo.Evidencia/Recomendación 5. Abatacept disminuye la progresión del daño estructural articular de forma mantenida en el tiempo. (NE: 2b; GR: NA)Antes de presentar los resultados de estudios, es importante reseñar que en la valoración del daño estructural con abatacept se ha utilizado el índice de Genant en vez del de Sharp modificado por van der Heijde, que es el que se utilizó habitualmente en los ensayos de inhibidores del TNF; el índice de Genant tiene una graduación del daño inferior (puntuación de 0 a 290) que el de van der Heijde (de 0 a 448), aunque ambos se correlacionan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En el estudio AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> la diferencia en el índice de Genant de erosiones y total al año de tratamiento frente al basal, fue significativamente menor con abatacept+MTX que con placebo+MTX (índice de erosiones: 0,63 con abatacept frente a 1,14 en placebo; p=0,029; índice de Genant total: 1,21 frente a 2,32; p=0,012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, lo que significa una reducción de la progresión radiológica del 45% para las erosiones y del 48% en el índice total. Esta reducción es inferior a la que se obtiene con los inhibidores del TNF, que se aproxima al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. La diferencia probablemente no se deba al uso del índice de Genant en lugar del de van der Heijde, sino a que con abatacept la mejoría es más lenta.Estos resultados se confirman en el estudio AGREE, en pacientes con AR sin tratamiento previo con MTX, en el que se demostró una reducción del 39% en la progresión del daño total y del 44% en el de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Al año del estudio, un 61% de los pacientes en tratamiento con abatacept+MTX no había progresado radiológicamente frente a un 53% entre los pacientes que recibieron MTX en monoterapia, lo que representa una diferencia estimada del 8% entre grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. No hay datos de progresión radiológica en pacientes con fallo previo a un inhibidor del TNF ni se sabe si existe progresión radiológica significativa en pacientes sin respuesta clínica a abatacept.En cuanto a la progresión a largo plazo, de los 547 pacientes que completaron el estudio AIM, 539 (83%) fueron tratados con abatacept durante el periodo abierto. La progresión radiológica media se redujo significativamente en los 2 grupos de pacientes, pero más en los tratados inicialmente con abatacept: 1,07 y 0,46 frente a 2,40 y 0,75 en el 1.o y 2.o año respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La tasa de progresión radiológica todavía se redujo más durante los 5 años de seguimiento en periodo abierto, sin embargo, hasta el 5.o año la tasa de progresión en el grupo inicialmente tratado con placebo no se igualó a los tratados inicialmente con abatacept (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Los datos del estudio AGREE a 2 años confirman estos resultados. La progresión del daño estructural en el 2.o año fue un 57% menor que la del primer año en los pacientes tratados inicialmente con abatacept. A los 2 años en los pacientes que habían sido tratados con abatacept+MTX la progresión radiológica fue menor que en los que habían sido tratados solo con MTX (0,84 frente a 1,75 en la puntuación total; p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Recientemente se ha publicado un estudio de todos los pacientes juntos, sin distinción del tratamiento de inicio, en el que la progresión radiológica total se redujo significativamente en el 3.er año de tratamiento comparado con el 2.o año (p=0,022)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Evidencia/Recomendación 6. Abatacept tiene altas tasas de retención en estudios a largo plazo. (NE: 2b; GR: NA)Tanto los ensayos fase IIb y AIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40–43</a>, como el ATTEST y el AGREE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a> tienen estudios de extensión a largo plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Es importante entender que no se hace un análisis por intención de tratar si no que se analizan los resultados de los pacientes que completan el estudio.En el fase IIb, de los 220 pacientes tratados con abatacept durante el periodo doble ciego, 152 entraron en la fase de extensión a largo plazo, en la que recibieron abatacept 10mg/kg cada 28 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>. De estos, 92 y 85 finalizaron el 5.° y 7.° año del estudio, con tasas de retención del 60 y 52% respectivamente. De los 73 pacientes que se retiraron, 19 lo hicieron por ineficacia, siendo este un motivo raro de retirada a partir del 2.o año del estudio de extensión, con tan solo 9 pacientes abandonando el estudio en los 6 últimos años. La respuesta obtenida en la fase doble ciego: baja actividad y función física medida mediante mHAQ, se mantuvo hasta los 7 años en aquellos pacientes que completaron el estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,41,42</a>.De los 385 pacientes tratados inicialmente con abatacept que finalizaron la fase doble ciego en el AIM, 378 entraron en la fase de extensión, recibiendo todos ellos abatacept 10mg/kg cada 28 días y finalizando 266 a los 5 años de seguimiento, lo que representa una tasa de retención del 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. El 20% de los 112 pacientes que se retiraron lo hicieron por pérdida de eficacia. Las respuestas obtenidas en el resto de pacientes se mantuvieron hasta el 5.o año. Una elevada proporción de pacientes que consiguieron remisión o actividad baja de la enfermedad al final del periodo doble ciego, la mantuvieron a lo largo del período de extensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Al final del estudio doble ciego, 116 pacientes (31%) habían normalizado el HAQ. De ellos, un 74% lo mantuvo normal a lo largo de la extensión del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>.Tanto en el ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> como en el AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> la tasa de retención a un año fue superior al 90%. Las respuestas ACR20, 50 y 70 y el HAQ confirmaron la eficacia mantenida a lo largo de los 2 años en ambos estudios. Tras la fase doble ciego de 6 meses del ensayo ATTAIN, 317 pacientes entraron en la fase de extensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, de los cuales llegaron hasta el 5.o año 79 (25%) y 73 (23%). A lo largo del período de extensión, 165 pacientes salieron del estudio, 69 de ellos (22%) por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a>.Finalmente, en cuanto a la calidad de vida, tanto los estudios de extensión del AIM y del ATTAIN han demostrado mejoría sostenida en diversos aspectos de calidad del sueño mediante los cuestionarios MOS-Sleep y Sleep Problem Index, en las subescalas física y mental del SF36, una escala de fatiga, el número de días con actividad limitada y el «cuestionario de participación en actividades» (APaQ)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47–49</a>.Evidencia/recomendación 7. Los datos de efectividad de abatacept en práctica clínica en los registros son consistentes con los de los ensayos clínicos. (NE: 2b; GR NA)Los datos de abatacept sobre efectividad en la práctica clínica derivada de registros han aparecido fundamentalmente en estos 3 últimos años, siendo la mayoría resúmenes de congresos (ver material suplementario). En general se puede decir que los datos se corresponden con lo ya conocido por los ensayos clínicos, aunque en estas comparaciones siempre hay que tener en cuenta los sesgos que implica el tratamiento en la práctica clínica, con pacientes muy diferentes a los que habitualmente constituyen las poblaciones de los ensayos clínicos.Un estudio observacional retrospectivo analizó los resultados de la administración de abatacept en 100 pacientes de los cuales el 97% había recibido previamente algún inhibidor del TNF, mostrando que a los 6 meses el 80% seguía en tratamiento con abatacept y que el 44 y 34% habían alcanzado baja actividad y remisión, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. El registro francés ORA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a> comunicó los datos de efectividad en 133 pacientes tratados con abatacept, de los cuales solo el 9,5% no había recibido un biológico previo, mostrando que a los 6 meses el 66% había alcanzado una respuesta EULAR (buena o moderada). El registro danés DANBIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> presentó los datos de 150 pacientes tratados con abatacept. Como en el registro anterior, solo una pequeña proporción, 5%, no había recibido inhibidores del TNF previos. El DAS28PCR en la basal y a las 24 y 48 semanas fue del 5,3; 3,4 y 3,3 respectivamente. El registro estadounidense CORRONA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> analizó pacientes tratados con abatacept y con inhibidores del TNF, que no habían recibido previamente otros biológicos. Una vez ajustadas las poblaciones, el análisis a los 2 años de tratamiento demostró que la probabilidad de suspender el tratamiento debido a una pérdida de efectividad era similar en los pacientes que recibieron abatacept o anti-TNF (HR 0,88; 95% IC 0,51-1,52). Tampoco hubo diferencias en la respuesta clínica evaluada por el paciente en lo que concernía a su situación global y dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. El seguimiento de pacientes tratados con abatacept en este mismo registro también ha demostrado una mejoría gradual en el cansancio y los trastornos del sueño y una tendencia a reducir la media de los días de trabajo perdidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Asimismo, un registro canadiense demostró que un porcentaje significativo de pacientes tratados con abatacept alcanzaron una mejoría clínicamente significativa en la capacidad funcional valorada por el HAQ (≥ 0,3); esto se produjo alrededor de los 2 meses de tratamiento y no influyó el numero de inhibidores del TNF previos que los pacientes habían recibido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Finalmente, datos recientes del registro francés de pacientes tratados con abatacept, abogan por una respuesta superior en los pacientes que son FR/anti-CCP positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. No obstante, en un estudio anterior y con un análisis diferente, Buch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> no habían encontrado diferencias entre ambas poblaciones.Comparación de abatacept con otros biológicosNo hay estudios aleatorizados que permitan una comparación directa de abatacept con otros biológicos. Únicamente el estudio ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, en el cual abatacept e infliximab se comparan de forma individual con placebo, permite extraer algunos datos comparativos.En la revisión sistemática que hemos realizado (disponible en material suplementario) incluimos y analizamos 7 estudios comparativos de eficacia o seguridad de abatacept con otros biológicos en AR. Entre estos estudios se encontraba el ATTEST, en el que la eficacia parece similar entre abatacept e infliximab (3mg/kg), con un perfil de seguridad favorable a abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Además incluyó revisiones sistemáticas con metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,59,60</a> y una revisión de revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. De estas revisiones se puede concluir que abatacept no parece muy distinto desde el punto de vista de eficacia a otros biológicos. En términos de seguridad, el metaanálisis de Singh de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, que además de abatacept incluye infliximab, adalimumab, etanercept, anakinra, rituximab y tocilizumab, realiza comparaciones indirectas en los casos en los que un modelo estadístico asegura poder comparar. El resultado obtenido es que tanto abatacept como anakinra se asocian significativamente con menos efectos adversos graves en comparación con los restantes; abatacept se asoció también con un número significativamente menor de infecciones graves frente a infliximab y tocilizumab.En cuanto a las posibles comparaciones de coste-eficacia, tal como López-Olivo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> ponen de manifiesto en un trabajo presentado en el congreso ACR de 2010, el 80% de los estudios financiados por la industria farmacéutica llega a la conclusión de que su intervención es rentable, en contraposición con el 54% de los estudios financiados por las agencias.Seguridad y gestión del riesgo de abataceptEvidencia/Recomendación 8. Antes de administrar abatacept y durante la monitorización del mismo se deben seguir las recomendaciones generales propuestas para las terapias biológicas. (NE: 5; GR: D)Siguiendo las recomendaciones de la SER para la gestión de riesgos de terapias biológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, en todos los pacientes en los que se considere iniciar tratamiento con abatacept se debe realizar una historia clínica y exploración física detalladas en las que se incluyan datos de comorbilidades relevantes, procesos infecciosos de repetición, e infección activa (incluyendo TBC). De forma rutinaria, se debe realizar una analítica habitual además de serología de virus hepáticos, radiografía de tórax y Mantoux (+ booster) de acuerdo a las recomendaciones ya conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>). Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar vacunar a los pacientes con la vacuna antigripal y antineumocócica, y otras vacunas de acuerdo a la situación de cada paciente. Se debe evitar la vacunación con gérmenes atenuados o vivos. En las pacientes en edad reproductiva se debe desaconsejar el embarazo mientras se administre abatacept. Durante el tratamiento con abatacept se debe vigilar la aparición de infecciones, cáncer, o el empeoramiento de la función respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (para una revisión detallada sobre EPOC, ver más adelante, en su recomendación correspondiente). En caso de cirugía mayor electiva, se debe suspender abatacept durante el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Las comorbilidades son muy frecuentes en pacientes con AR y pueden condicionar el tratamiento con fármacos biológicos, como abatacept.Recomendación/Evidencia 9. El perfil de seguridad de ABA y su tolerabilidad son satisfactorios. (NE: 1b; GR: NA)En los ensayos clínicos de abatacept controlados con placebo (AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, ATTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, ASSURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> y ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>) se notificaron reacciones adversas con abatacept en proporciones similares a pacientes tratados con placebo, entre el 55 y el 80%. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia (≥ 5%) fueron las cefaleas y náuseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El metaanálisis Cochrane de Maxwell y Singh muestra que los eventos adversos totales fueron significativamente mayores en el grupo con abatacept comparado con el grupo con placebo, pero el riesgo relativo fue bajo (RR 1,05; IC del 95%: 1,01 a 1,08)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Se han visto en ensayos clínicos unas tasas de reacciones relacionadas con la administración de alrededor de 7,7 (3,8 a 13,8) por 100 pacientes años, que es inferior a la de otros biológicos administrados por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los acontecimientos agudos relacionados con la perfusión, con una frecuencia de 0,1 a 1% de los pacientes, incluían síntomas cardiopulmonares como hipotensión, aumento o descenso de la presión arterial, disnea, náuseas, rubor, urticaria, tos, hipersensibilidad, prurito, erupción cutánea y sibilancias. La mayoría de estas reacciones fueron de leves a moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En un ensayo clínico, 2 pacientes con abatacept interrumpieron el tratamiento debido a reacciones adversas graves que se produjeron en la primera hora de infusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En general, la proporción de pacientes que suspendieron el tratamiento fue ligeramente superior en los pacientes tratados con abatacept que con placebo (5 frente a 2,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En otro ensayo, en el que un número significativo de pacientes no fueron tratados de forma concomitante con MTX, las reacciones adversas relacionadas con la infusión en la primera hora de infusión fueron más frecuentes en el grupo de abatacept, aunque estas solo tuvieron intensidad leve a moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Solo un paciente desarrolló anafilaxia de 2.688 pacientes tratados con abatacept durante 4.764 pacientes-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.Recomendación/Evidencia 10. En los ensayos clínicos las tasas de infecciones con abatacept son similares a las de los pacientes tratados con MTX y numéricamente inferiores a las de otros biológicos. (NE: 1b; GR: NA)En los ensayos clínicos de abatacept, las tasas de infecciones varían entre un 3,2 y un 89,4%, y las de las infecciones graves entre el 0,01 y el 7,8% (o 1,8 a 5 episodios por 100 pacientes-año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Estas cifras reflejan la heterogeneidad de las poblaciones incluidas en los estudios. En un metaanálisis de ensayos clínicos de biológicos, el riesgo de infecciones graves con abatacept era numéricamente inferior al del resto, y significativamente inferior en las comparaciones con infliximab, tocilizumab y certolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En general, parece que el riesgo de infecciones graves es menor con abatacept que con otros biológicos. Esta apreciación viene apoyada además por un trabajo que muestra que las tasas de incidencia de infecciones globales y neumonías que requirieron hospitalización, son similares en los pacientes de ensayos clínicos con abatacept que en las cohortes tratadas con FAME no biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. En el metaanálisis de Singh et al., el odds ratio de infecciones graves con abatacept frente a placebo es de 0,57 (IC 95% 0,30 a 1,08)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Como sucede con el resto de medicamentos biológicos, las neumonías son las infecciones graves más frecuentes en los pacientes con AR tratados con abatacept. Aparecen en unas tasas que varían entre 0,36 y 1,43 por 100 pacientes-año en relación al perfil del paciente (ver revisión en documento suplementario). En cualquier caso son mayores en los enfermos que han fracasado previamente al tratamiento con inhibidores del TNF, lo que probablemente refleja tasas en pacientes con una enfermedad más grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66–68</a>. Las tasas de infecciones oportunistas por 100 pacientes-año se encuentran entre 0,01 y 0,36 y varían según la terapia previa al uso de abatacept.Evidencia/Recomendación 11. La tasa de tuberculosis en pacientes tratados con abatacept parece inferior a la de los inhibidores del TNF (NE: 2b; GR: NA). No obstante, en los pacientes que van a ser tratados con abatacept se debe hacer una búsqueda de infección tuberculosa latente de acuerdo con las recomendaciones de la SER. (NE: 5; GR: D)En un estudio llevado a cabo en ratones a los cuales se les había provocado una infección por M tuberculosis, evocando un modelo de infección crónica tuberculosa, les fue administrado abatacept o un anticuerpo murino anti-TNF, siendo el objetivo primario del estudio la supervivencia. Mientras que todos los ratones tratados con abatacept sobrevivieron, todos los que recibieron anti-TNF fallecieron debido a una exacerbación de la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.En todos los ensayos clínicos, con un total de 4.149 pacientes y una exposición de 12.132 pacientes por año, se encontraron 8 casos de tuberculosis, lo que refleja una tasa de incidencia de 0,07 [0,03–0,13] por 100 pacientes años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Estos casos fueron: una infección con linfadenitis cervical por tuberculosis, 3 casos de tuberculosis pulmonar, un caso de enfermedad de Pott torácica, un caso de linfadenitis submandibular, 1 caso de tuberculosis latente, un caso de presunta tuberculosis con placebo y 1 caso de «sospecha» de tuberculosis. Esto representa una tasa inferior a la que aparece en los pacientes con AR tratados con inhibidores de TNF. No obstante, el número de pacientes tratados hasta el momento con abatacept y el momento en que se han tratado—después de la implantación de guías para la prevención de la reactivación de TBC— impide sacar conclusiones más contundentes.Evidencia/Recomendación 12. Se desconoce la seguridad de abatacept en pacientes con hepatitis B o C (NE: 5; GR: NA). Su uso debe guiarse por un control estrecho de la función hepática y la carga viral. (NE: 5; GR: D)La seguridad del abatacept en pacientes con infección crónica por los virus de la hepatitis B y C no se ha estudiado en profundidad, ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos, y no existen guías de consenso para su uso en estas situaciones. Existen tan solo algunas referencias a casos clínicos aislados en los que abatacept se ha utilizado en pacientes con infección no activa por el virus de la hepatitis B, en los que generalmente se asoció tratamiento profiláctico. También hay casos aislados de AR asociada a hepatitis C y tratada con abatacept, sin que se haya descrito un deterioro significativo de la función hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70–72</a>. Dada la falta de recomendaciones específicas para el tratamiento con abatacept en pacientes con infección crónica por los virus de la hepatitis B y C no se recomienda su uso a menos que no existan otras opciones disponibles y siempre con un control estrecho de la función hepática y la carga viral.Evidencia/Recomendación 13. El riesgo de aparición de tumores en pacientes tratados con abatacept no es superior a lo esperado en pacientes con AR. (NE: 2b; GR: NA)En el desarrollo clínico de abatacept se excluyeron pacientes con antecedentes de cáncer en los 5 años previos y se realizaron mamografías para excluir cáncer de mama. Por otro lado es conocido que los pacientes con AR tienen un riesgo más elevado de padecer linfoma y cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Simon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a> realizaron un análisis comparativo de todos los pacientes tratados con abatacept durante su desarrollo clínico (4.134 pacientes procedentes de 7 ensayos clínicos) frente a pacientes con AR procedentes de 5 cohortes (41.529 AR, con una mediana de seguimiento entre 1,8 y 9,3 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. En la población que fue tratada con abatacept, una vez excluidos los cánceres cutáneos diferentes del melanoma, se encontraron un total de 51 tumores: 7 cánceres de mama, 2 colorectales, 13 pulmonares y 5 linfomas, mientras que en la población control aparecieron 522 cánceres de mama, 275 colorectales, 470 de pulmón y 184 linfomas. Una vez hecho el ajuste correspondiente, se vio que el número de cánceres en los pacientes tratados con abatacept estaban dentro del rango esperado a lo que aconteció en las cohortes con AR. La tasa de incidencia de cáncer de pulmón con abatacept (0,15/100 personas-años) es similar a la de las distintas cohortes de AR (0,09-0,26); ocurre igual para el linfoma: 0,06/100 personas-año frente a 0,06-0,11. Por lo tanto, los datos no sugieren que el riesgo de estos tumores con abatacept sea distinto del esperado para una población con AR.Evidencia/Recomendación 14. El uso de abatacept en pacientes con insuficiencia cardiaca grado iv debe hacerse con precaución. (NE: 5; GR: D)En los ensayos clínicos se excluyó a los pacientes con cardiopatía clase iv de la NYHA. En el resto de los pacientes sin cardiopatía o inferior a clase iv no existe evidencia de empeoramiento o aparición de insuficiencia cardiaca «de novo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Evidencia/Recomendación 15. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, abatacept debe administrarse solo tras un análisis riguroso del balance riesgo-beneficio. (NE: 1b; GR: A)En el estudio ASSURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tratados con abatacept desarrollaron más reacciones adversas relacionadas con el aparato respiratorio que los tratados con placebo: 43 frente a 24%. Así mismo, los acontecimientos adversos graves de origen respiratorio fueron más frecuentes en los pacientes tratados con abatacept que en los que recibieron placebo: 10 frente a 0%. Entre las reacciones adversas destacaron: 2 EPOC reagudizadas, una bronquitis y una neumonía. Por tanto en estos pacientes en la práctica clínica debería indicarse abatacept solo después de un balance riguroso del riesgo/beneficio.Evidencia/Recomendación 16. No se han descrito casos de aparición de enfermedad intersticial pulmonar en pacientes tratados con abatacept (NE: 4; GR: NA). Se desconoce su seguridad en casos de afectación preexistente. (NE: 5; GR: NA)Dos revisiones sistemáticas de la literatura dirigidas a evaluar la aparición de enfermedad intersticial pulmonar (EIP) tras la administración de distintos biológicos, no encontraron casos publicados con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75,76</a>. Por otro lado, se desconoce el efecto que abatacept tendría en pacientes con neumopatía intersticial previa. No obstante todo ello, y dada la experiencia previa con terapias biológicas, la administración de abatacept habría que hacerla con un seguimiento muy estrecho de los síntomas respiratorios y la función pulmonar del paciente.Evidencia/Recomendación 17. En los pacientes que padecen enfermedades desmielinizantes no está contraindicado el uso de abatacept; en caso de utilizarse, se requiere un seguimiento neurológico estrecho. (NE: 2b; GR: D)Hasta el momento solo se ha comunicado un caso de enfermedad desmielinizante en AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a> y otro en artritis crónica juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a> en el conjunto de ensayos clínicos con abatacept, sin existir un claro aumento con respecto a las tasas esperadas de enfermedad desmielinizante. Además, el tratamiento con abatacept es seguro y pudiera ser eficaz en la esclerosis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. No obstante, tendremos que esperar a los resultados de farmacovigilancia a más largo plazo para precisar esta afirmación.Evidencia/Recomendación 18. Abatacept administrado por vía intravenosa es un medicamento poco inmunogénico. (NE: 4; GR: NA)En 3.985 pacientes con AR tratados con abatacept durante periodos de hasta 8 años el 4,8% desarrolló anticuerpos contra abatacept durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En los pacientes en los que se evaluaron los anticuerpos después de interrumpir abatacept (> 42 días después de la última dosis) el 5,5% fueron positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La presencia de anticuerpos no se asoció con reacciones adversas, incluidas las relacionadas con la administración, ni con cambios en la eficacia o concentraciones de abatacept en suero. Las tasas de ANA y anti-DNA en los ensayos clínicos no fueron diferentes de las del grupo tratado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En ensayos clínicos con abatacept se han descrito casos de psoriasis (tasa de 0,57 por 100 (IC95% 0,44–0,72), síndrome de Sjögren (tasa 0,19 (IC95% 0,12–0,29) y vasculitis (tasa 0,18 (IC95% 0,11–0,28)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. No se han descrito casos de LES inducido.Evidencia/Recomendación 19. En pacientes tratados con abatacept la respuesta de anticuerpos a vacunas con gérmenes inactivados o componentes celulares es inferior a la de la población general; las vacunas con gérmenes vivos atenuados deben evitarse. (NE: 4; GR: C)La información sobre la eficacia y seguridad de diferentes vacunaciones con abatacept es limitada. No existen datos, debido a su riesgo potencial, sobre vacunaciones con gérmenes vivos atenuados como por ejemplo polio oral, triple vírica, varicela o fiebre amarilla. Sí existen algunos datos sobre vacunas con gérmenes inactivados o componentes celulares. En un ensayo a doble ciego en voluntarios sanos, se observó una respuesta a la vacunación con toxoide tetánico y neumococo algo inferior tras la administración de una dosis de abatacept que en controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. En un subestudio del ensayo ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> se evaluó la eficacia de la vacunación con 7 cepas de neumococo en 21 pacientes con AR. La respuesta fue positiva al menos a una cepa en el 81% de los casos, y en el 48% a 3 cepas o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. El estudio ARRIVE también analizó la respuesta a la vacunación de la gripe (cepas H1N1, H3N2 e Influenza B) en 20 pacientes con AR; el 50% respondió al menos a 2 de estas 3 cepas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. Además, en un estudio observacional en Brasil, la tasa de seroconversión en un grupo de 11 pacientes con abatacept, comparada a la de 33 pacientes con AR tratados con MTX y 33 controles sanos, fue significativamente inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. Por todo ello, las vacunaciones con gérmenes vivos atenuados se consideran contraindicadas hasta 3 meses después de la suspensión del tratamiento con abatacept, o como mínimo, 2 semanas antes del inicio o la reintroducción del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Las vacunas con gérmenes inactivados o componentes celulares se pueden administrar en cualquier momento, si bien su eficacia puede estar algo disminuida. Por esta razón, en caso de que sea posible, también se recomienda su administración 3 meses después de la suspensión del mismo.Evidencia/Recomendación 20. Abatacept se puede administrar sin realizar un periodo de lavado tras el uso de anti-TNF, pero no se debe administrar en combinación con otro agente biológico. (NE: 1b; GR: A)La administración secuencial de abatacept después del fracaso de un inhibidor del TNF no se asocia a un aumento de las tasas de acontecimientos adverso incluyendo las infecciones graves, tras 6 meses de administración del fármaco. Esto fue demostrado en el estudio ARRIVE, donde antes de administrar abatacept se realizó un periodo de lavado a antagonistas del TNF durante al menos 2 meses en 449 pacientes y no se hizo en 597, no encontrándose diferencias en las tasas de infecciones graves entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. No obstante, siempre que se lleve a cabo la transición del tratamiento con un inhibidor del TNF a abatacept, los pacientes deben ser controlados estrechamente por si hubiera signos de infección.Como es el caso con otros biológicos, el tratamiento combinado de abatacept y un inhibidor del TNF se asocia con un aumento importante de infecciones en general y de infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,85</a> por lo cual está contraindicado este tipo de administración. No existe evidencia sobre la seguridad y eficacia de abatacept en combinación con anakinra o rituximab. En cuanto a la combinación con otros medicamentos, abatacept se puede combinar de forma segura con MTX, AINE, glucocorticoides, sulfasalazina, hidroxicloroquina o leflunomida, dado que en los análisis farmacocinéticos poblacionales no se detectó ningún efecto de los mismos sobre el aclaramiento de abatacept, ni se detectaron problemas de seguridad importantes con el uso de abatacept en combinación con FAME durante el desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. No es necesario ajustar la dosis cuando se utiliza en combinación con otros FAME, glucocorticoides, salicilatos, AINE o analgésicos.Evidencia/Recomendación 21. Abatacept debería suspenderse al menos 3 meses antes del inicio de un embarazo. (NE: 5; GR: D)Abatacept cruza la barrera placentaria, si bien en estudios preclínicos no se observaron efectos indeseables embriofetales a dosis hasta 29 veces superiores a la dosis humana de 10mg/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los datos sobre mujeres que accidentalmente se quedaron embarazadas recibiendo tratamiento con abatacept son muy limitados. De 8 mujeres en los 5 estudios pivotales, 7 recibían MTX concomitante y otra leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En 3 casos se produjeron abortos espontáneos en el primer trimestre (2 de ellas habían tenido abortos previamente) y en 2 se interrumpió el embarazo voluntariamente. En el estudio AGREE, 2 embarazos accidentales terminaron en aborto espontáneo e inducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Por lo tanto, el embarazo en mujeres tratadas con abatacept debe evitarse hasta 3 meses después de la suspensión del mismo.Otros aspectos interesantes relacionados con Abatacept:Perfil lipídicoEn un trabajo presentado como resumen a congreso se observó un aumento en el colesterol HDL medio a las 24 semanas de iniciar el tratamiento con abatacept en 17 pacientes: 1,7 a 2,1mmol/l (p=0,008) y una disminución en el índice aterogénico desde 3,0 a 2,7 (p=0,03), sin cambios en el colesterol total, triglicéridos o colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86,87</a>. El aumento de los lípidos sin aumento significativo del índice aterogénico parece un hecho común a infliximab, etanercept, adalimumab, abatacept, rituximab y tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.DiscusiónEl documento presenta 21 enunciados resumen de la evidencia encontrada o recomendaciones sobre abatacept (14 enunciados y 9 recomendaciones). El nivel de evidencia es superior a 2b según la escala de Oxford del Centro de Medicina Basada en la Evidencia en 14 ocasiones. No obstante, se consideró importante realizar recomendaciones precisamente en los aspectos con menor grado de evidencia, de ahí que a pesar de un nivel de evidencia bueno en los enunciados sin recomendación, el grado de apoyo de las recomendaciones es A en 2 recomendaciones, C en una y D en el resto. De muchos enunciados de evidencia no se extrajeron recomendaciones con objeto de que el clínico las utilice para su propia decisión; por ejemplo, el hecho de indicar que abatacept ha demostrado su eficacia en determinadas situaciones no significa que se recomiende abatacept de forma específica. Pensamos que para ciertas recomendaciones es importante tener en cuenta el arsenal terapéutico global, las características individuales del paciente y las indicaciones y secuencias terapéuticas aprobadas.La evidencia 1 corresponde a la administración de abatacept en un corto periodo de tiempo (30 minutos) así como a la baja incidencia de reacciones infusionales. El nivel de evidencia es elevado (1b). La administración en este plazo de tiempo supone una gran ventaja debido a la sobrecarga asistencial que sufrimos y contribuiría a un uso más racional de los recursos hospitalarios de que disponemos. Además, el escaso número de reacciones infusionales supone una ventaja añadida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a> que ha quedado detallada en la evidencia número 8. Conviene recordar además, que abatacept ha sido también desarrollado para ser utilizado por vía subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a> y que su uso por esta vía está aprobado en EE. UU.El desarrollo clínico de abatacept [evidencias 2 (NE: 1b) y 3 (NE: 2b)] se ha llevado a cabo mediante diversos estudios clínicos, entre los que cabe destacar el AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> en pacientes con respuesta insuficiente a MTX y el estudio ATTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> en pacientes con fracaso previo a anti-TNF en el cual el brazo control era además de placebo, MTX u otros FAME. En ambos ensayos, abatacept se mostró significativamente superior en las variables de eficacia estudiadas con respecto al brazo control, lo cual corrobora la eficacia del fármaco. En el estudio ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, abatacept e infliximab (a la dosis fija de 3mg/kg) combinados con MTX fueron comparados con placebo (+ MTX). El objetivo de este estudio era valorar la magnitud de la respuesta de cada uno de los 2 agentes biológicos comparados con placebo (+ MTX). A los 6 meses el estudio demostró que ambos eran superiores al placebo con un tamaño de respuesta muy similar de los dos. El hecho de no poder aumentar la dosis de infliximab a 5mg/kg en aquellos pacientes no respondedores, práctica habitual en la clínica diaria, se podría considerar una de las limitaciones del estudio, pero el diseño del ensayo solo contempló administrar infliximab a la dosis aprobada, que contempla la ficha técnica; al año de tratamiento abatacept presentaba un perfil de seguridad global superior al infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Otro interesante estudio llevado a cabo en pacientes con AR precoz y factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> demostró una tasa de remisión significativamente superior en los pacientes tratados con abatacept y MTX con respecto a los que fueron tratados únicamente con MTX [evidencia 4 (NE: 2b)]. Este estudio pone de relieve la utilidad teórica que tendría el uso de este agente biológico en fases tempranas de enfermedad. No obstante, es necesario recordar que abatacept no tiene indicación de tratamiento en estas fases de la enfermedad.Abatacept combinado con MTX ha demostrado reducir significativamente el daño estructural a medio y largo plazo [evidencia 5 (NE: 2b)]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,38,39,41</a>. La reducción global se estima alrededor del 48% al año de tratamiento y la disminución del daño aumenta progresivamente en los estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>. Se ha especulado con que abatacept tuviera un impacto menor que los anti-TNF sobre el daño radiológico, ya que con estos se estima una reducción global del 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Es muy posible que ese menor impacto en el daño estructural tenga escasa o nula traducción clínica, ya que la progresión radiológica en cualquiera de los casos es muy pequeña.Los estudios de extensión después de varios años de tratamiento con abatacept han demostrado unas tasas de retención elevadas [evidencia 6 (NE: 2b)]. Así, en el estudio AIM a los 5 años de tratamiento, el 70% de los pacientes seguían recibiendo abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. En otros estudios con periodos de extensión más cortos (un año) la tasa de retención ha llegado hasta el 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>, mientras que en el estudio ATTAIN, en el cual, como criterio de inclusión los pacientes tenían que haber fracasado a los inhibidores del TNF y por tanto se trataba de pacientes graves y con mala respuesta terapéutica, la tasa de retención llegó al 25% al 5.o año de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. No obstante, hay que ser cautos al interpretar las tasas de retención en los ensayos clínicos ya que existen muchos factores externos, entre ellos la accesibilidad a los agentes biológicos, que pueden influir tanto en un sentido como en otro.La mayor parte de los datos sobre efectividad en la práctica clínica [evidencia 7 (NE: 2b)] proceden de registros que hasta la fecha solo han sido publicados en forma de resúmenes de congresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,52–56</a>. La lectura de los resultados confirma la eficacia del fármaco, especialmente en una población con AR grave, ya que en la mayoría de los casos abatacept fue utilizado en pacientes que habían fracasado a anti-TNF.Por otro lado abatacept es un fármaco bien tolerado y que raras veces presenta reacciones infusionales, siendo en general leves (ver comentarios de la evidencia 1 y 8). Además en un metaanálisis publicado recientemente y que incluyó a todos los agentes biológicos comercializados con un total de 163 ensayos clínicos y 46 extensiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, abatacept era el agente biológico, junto con anakinra, que presentaba el número menor de acontecimientos adversos graves, aunque sin significación estadística, comparado con su brazo control [Evidencia 9 (NE: 1b)]. El mismo metaanálisis también demostró que cuando el fármaco activo se comparó con su brazo control, abatacept fue el agente biológico que se asoció con el menor número de infecciones graves, significativamente menor cuando se compara con certolizumab pegol, infliximab y tocilizumab [Evidencia 10 (NE: 1b)].Con respecto a la tuberculosis [evidencia 11 (NE: 2b)] hasta la fecha solo se han descrito 8 casos en las fases de extensión del programa de desarrollo clínico de abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Cuando se llevó a cabo la investigación clínica con abatacept ya se conocía la probabilidad de que la tuberculosis latente se reactivara tras administrar un anti-TNF. Ello hizo que en los estudios clínicos con este fármaco se hiciera un despistaje escrupuloso de la existencia de esta infección. Hasta qué punto estas medidas han podido determinar la disminución de tuberculosis no se conoce. No obstante, y como en todo paciente que va a ser tratado con agentes biológicos, la Sociedad Española de Reumatología recomienda que el despistaje para tuberculosis sea idéntico al que se hace cuando se va a administrar un antagonista del TNF, lo cual este panel apoya. [Segunda parte de evidencia 11 (NE: 5)].No existen datos concluyentes sobre la seguridad del abatacept en pacientes con infección por virus B o C [evidencia 12 (NE: 5)] ni en los pacientes que presentan un grado de insuficiencia cardiaca avanzado [recomendación 14 (NE: 5)]. En estos casos el nivel de evidencia es 5 y tiene que ser el reumatólogo el que decida en base al riesgo/beneficio que representaría la administración de abatacept. Con respecto al incremento del riesgo de cáncer [evidencia 13 (NE: 2b)], abatacept, al igual que el resto de los agentes biológicos, no ha demostrado un incremento de nuevos tumores al recibir este agente biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>; no obstante, no existen datos acerca de la seguridad de administrar abatacept en pacientes con antecedentes de un tumor.Los pacientes con EPOC tratados con abatacept tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior que los pacientes tratados con placebo [evidencia 15 (NE: 1b)]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,89</a>, por ello, en todos los pacientes con esta patología hay que valorar detenidamente el riesgo/beneficio que supone administrar abatacept.Uno de los problemas al que se enfrenta el clínico cuando tiene que administrar un agente biológico es el riesgo de agravamiento de una EIP previa o, incluso, el riesgo que dicho fármaco podría tener como agente inductor de dicha patología [evidencia 16 (NE: 4 y 5)]. Hasta la fecha se ha descrito EIP con los anti-TNF, tocilizumab e incluso con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75,76,90</a>. Sin embargo, ni nosotros ni otros autores que han llevado a cabo una extensa revisión de la literatura han encontrado casos similares con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75,76</a>. Por esto mismo, abatacept podría ser un candidato como alternativa terapéutica en aquellos pacientes con EIP previa. No obstante, cualquier paciente en esta situación debe ser objeto de una monitorización estrecha de la función pulmonar.Abatacept no está formalmente contraindicado en los pacientes con enfermedad desmielinizante [evidencia 17 (NE: 2b)] y de hecho se han llevado a cabo ensayos clínicos en fases muy iniciales en pacientes con esclerosis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Asimismo, abatacept administrado por vía intravenosa es poco inmunógeno [evidencia 18 (NE: 4)] ya que tras 8 años de tratamiento los anticuerpos solo habían aparecido en un 4,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Tampoco se ha detectado mayor incidencia de ANA o anti-DNA que en la población control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Uno de los problemas más habituales en la práctica diaria es todo lo concerniente a la vacunación de los pacientes que van a recibir un biológico [evidencia 19 (NE: 4)]. Con abatacept, como con el resto de terapias biológicas, no existen estudios con vacunas con virus vivos atenuados. Por otro lado, distintos estudios han demostrado una respuesta ligeramente disminuida con el toxoide tetánico, con el neumococo y con la vacuna de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81–83</a>. Por todo ello, al margen de estar contraindicada la vacunación con gérmenes vivos atenuados, la vacunación con neumococo debe realizarse preferiblemente, antes de la administración del abatacept. Con respecto a la vacuna de la gripe, al tratarse de una administración estacional hay que hacerla cuando corresponda, asumiendo que su eficacia puede ser menor.Otra situación clínica muy frecuente es el paciente que precisa un cambio de terapia biológica. En el caso de que la situación que se plantee sea la de sustituir un anti-TNF por abatacept [evidencia 20 (NE: 1b)], el estudio ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> demostró que se puede administrar abatacept de forma segura sin necesidad de período de lavado en los pacientes a los que se les ha suspendido un anti-TNF.Finalmente en lo que concierne al embarazo [evidencia 21 (NE: 5)] únicamente se hace una recomendación basada en la prudencia y el sentido común. La evidencia sobre este aspecto, como era de esperar, es nula. Solo existen descritos algunos casos clínicos en los que el embarazo ocurrió de forma accidental y que no aportan ninguna luz sobre el posible efecto teratógeno del abatacept.Este panel de expertos ha intentado realizar un documento práctico con un resumen comentado de las pruebas existentes con abatacept al que se han añadido recomendaciones en aspectos que aún tras revisión exhaustiva no existe un respaldo concluyente de la evidencia. Pensamos que puede ser un buen complemento a la información disponible en ficha técnica para guiar a los reumatólogos en el uso de abatacept.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste documento se ha financiado a través de una donación sin restricciones realizada al Servicio de Reumatología del Hospital Universitario La Paz (AREPAZ) por Bristol Myers Squibb (España). La elección de los expertos fue responsabilidad exclusiva del coordinador del proyecto (EMM). Ningún empleado de la compañía participó en las reuniones científicas ni conoció su desarrollo hasta que el proyecto estuvo finalizado.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Su uso debe guiarse por un control estrecho de la función hepática y la carga viral. (NE: 5; GR: D)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 13. El riesgo de aparición de tumores en pacientes tratados con abatacept no es superior a lo esperado en pacientes con AR. (NE: 2b; GR: NA)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 14. El uso de abatacept en pacientes con insuficiencia cardiaca grado iv debe hacerse con precaución. (NE: 5; GR: D)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 15. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, abatacept debe administrarse solo tras un análisis riguroso del balance riesgo-beneficio. (NE: 1b; GR: A)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 16. No se han descrito casos de aparición de enfermedad intersticial pulmonar en pacientes tratados con abatacept (NE: 4; GR: NA). Se desconoce su seguridad en casos de afectación preexistente. (NE: 5; GR: NA)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 17. En los pacientes que padecen enfermedades desmielinizantes no está contraindicado el uso de abatacept; en caso de utilizarse, se requiere un seguimiento neurológico estrecho. (NE: 2b; GR: D)" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 18. Abatacept administrado por vía intravenosa es un medicamento poco inmunogénico. (NE: 4; GR: NA)" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 19. En pacientes tratados con abatacept la respuesta de anticuerpos a vacunas con gérmenes inactivados o componentes celulares es inferior a la de la población general; las vacunas con gérmenes vivos atenuados deben evitarse. (NE: 4; GR: C)" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Evidencia/Recomendación 20. 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MétodoUn panel de expertos reumatólogos resumió de forma objetiva las pruebas existentes sobre el mecanismo de acción, modo de uso, eficacia y seguridad de abatacept y emitió recomendaciones de uso en situaciones concretas, previa revisión de la bibliografía. Se estableció el nivel de evidencia de las pruebas y el grado de apoyo de dichos datos a las recomendaciones emitidas. ResultadosEl documento presenta 21 enunciados resumen de la evidencia encontrada o recomendaciones sobre abatacept (14 enunciados y 9 recomendaciones). El nivel de evidencia es superior a 2b según la escala de Oxford del Centro de Medicina Basada en la Evidencia en 14 ocasiones. El grado de apoyo de las recomendaciones es A en 2 recomendaciones, C en una y D en el resto. Se consideró importante realizar recomendaciones precisamente en los aspectos con menor grado de evidencia. ConclusionesSe trata de un documento práctico como complemento a la información en ficha técnica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo review the clinical evidence on abatacept and to formulate recommendations in order to clear up points related to its use in rheumatology. MethodAn expert panel of rheumatologists objectively summarized the evidence on the mechanism of action, practicalities, effectiveness and safety of abatacept, and formulated recommendations following a literature review. The level of evidence and degree of recommendation was established. ResultsThe document presents 21 statements focused on evidence or recommendations on abatacept (14 evidence summaries and 9 recommendations). The level of evidence was 2b or higher according to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine scale on 14 occasions. The degree of the recommendation was A in two recommendations, C in one, and D in the rest. It was considered important to make recommendations on aspects with lower levels of evidence. ConclusionsThis is a practical document to supplement the summary of product characteristics." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0170" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1712 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 194768 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción del abatacept. Abatacept es una proteína de fusión, formada por el dominio extracelular CTLA-4 que se expresa en el linfocito-T y un fragmento modificado Fc de la inmunoglobulina humana IgG1, que modula la coestimulación al ponerse en contacto la célula presentadora de antígeno con el linfocito T." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1049 "Ancho" => 2134 "Tamanyo" => 99392 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambio medio en la puntuación radiológica de Genant hasta los 5 años en el estudio AIM. En el eje de ordenadas cambio absoluto en el índice de Genant respecto a los periodos de tiempo del estudio. En el primer año periodo ciego abatacept o placebo y a partir del primer año los pacientes en placebo pasan a tratamiento abierto con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "A: aplicabilidad; GA: grado de acuerdo; NE: nivel de evidencia; GR: grado de recomendación; NA: no aplicable (por no tratarse de una recomendación)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia o recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept se administra en forma de perfusión intravenosa de corta duración y tiene una baja incidencia de reacciones infusionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept es eficaz en la reducción de signos y síntomas de la artritis reumatoide en pacientes con fallo a FAME o inhibidores del TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La eficacia de abatacept se mantiene a lo largo del tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept es eficaz en AR de inicio sin tratamiento previo con FAME y factores de mal pronóstico, aunque esta indicación no está aprobada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept disminuye la progresión del daño estructural articular de forma mantenida en el tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept tiene altas tasas de retención en estudios a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los datos de efectividad de abatacept en práctica clínica en los registros son consistentes con los de los ensayos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antes de administrar abatacept y durante la monitorización del mismo se deben seguir las recomendaciones generales propuestas para las terapias biológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El perfil de seguridad de abatacept y su tolerabilidad son satisfactorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los ensayos clínicos las tasas de infecciones con abatacept son similares a las de los pacientes tratados con MTX y numéricamente inferiores a las de otros biológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La tasa de tuberculosis en pacientes tratados con abatacept parece inferior a la de los inhibidores del TNF. No obstante, en los pacientes que van a ser tratados con abatacept se debe hacer una búsqueda de infección tuberculosa latente de acuerdo con las recomendaciones de la SER \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b; 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA; D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se desconoce la seguridad de abatacept en pacientes con hepatitis B o C. Su uso debe guiarse por un control estrecho de la función hepática y la carga viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5; 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA; D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El riesgo de aparición de tumores en pacientes tratados con abatacept no es superior a lo esperado en pacientes con AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El uso de abatacept en pacientes con insuficiencia cardiaca grado iv debe hacerse con precaución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con EPOC, abatacept debe administrarse solo tras un análisis riguroso del balance riesgo-beneficio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se han descrito casos de aparición de enfermedad intersticial pulmonar (EIP) en pacientes tratados con abatacept. Se desconoce su seguridad en casos de afectación preexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4; 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes que padecen enfermedades desmielinizantes no está contraindicado el uso de abatacept; en caso de utilizarse, se requiere un seguimiento neurológico estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept administrado por vía intravenosa es un medicamento poco inmunogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes tratados con abatacept la respuesta de anticuerpos a vacunas con gérmenes inactivados o componentes celulares es inferior a la de la población general; las vacunas con gérmenes vivos atenuados deben evitarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept se puede administrar sin realizar un periodo de lavado tras el uso de anti-TNF, pero no se debe administrar en combinación con otro agente biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abatacept debería suspenderse al menos 3 meses antes del inicio de un embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211438.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evidencias y recomendaciones de uso de abatacept en artritis reumatoide con nivel de evidencia, grado de recomendación, acuerdo y aplicabilidad" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Composición: cada vial contiene 250mg de abatacept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Forma de administración: perfusión intravenosa. Cada vial se debe reconstituir con 10ml de agua para preparaciones inyectables. Posteriormente la solución reconstituida de debe diluir hasta 100ml con cloruro de sodio 9mg/ml (0,9%) solución inyectable, antes de la perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Duración de la perfusión: 30 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Premedicación antes de la perfusión: no precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dosificación: la dosis de abatacept es aproximadamente de 10mg/kg. Abatacept se administra en las semanas 0, 2 y 4, y posteriormente cada 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211434.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de viales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 60kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 60kg hasta ≤ 100kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">750mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211433.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Periodo de validez: del vial cerrado: 3 años. Después de la reconstitución y dilución: 24 horas entre 2°C y 8°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Precauciones en poblaciones especiales: no precisa ajuste de dosis en pacientes ancianos. No se dispone de información en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211435.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Administración de abatacept: posología, forma de administración y precauciones" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "A: abierto; ABA: abatacept; AR: artritis reumatoide; DC: doble ciego; ECA: ensayo clínico aleatorizado; FAME: fármaco modificador de la enfermedad; m: meses; MTX: metotrexato; PBO: placebo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población incluida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comparador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces medidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase IIb Kremer, 2003 y 2005<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">339 AR con respuesta insuficiente a MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 2mg/kg+MTX (n=105)ABA 10mg/kg+MTX (n=115) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBO+MTX (n=119) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACR20 a 6 meses - ACR50 y 70 - CV por SF-36–Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AIM Kremer, 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">652 AR con respuesta insuficiente a MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg+MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBO+MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACR20 a 6 meses y 1 año - ACR50 y 70 - HAQ-DI - Progresión Rx (Genant-modiﬁed Sharp) - DAS28 a 6 y 12 meses - CV por SF-36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATTAIN Genovese, 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">393 AR con respuesta insuficiente a anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg+MTX (n=258) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBO+MTX (n=133) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACR 20, 50, 70DAS28HAQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASSURE Weinblatt, 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1441 AR con respuesta insuficiente a FAME, biológico o no.Se incluyeron pacientes con enfermedades crónicas estables (ICC, EPOC, DM y asma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg (n=959)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBO (n=482)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad mediante reacciones infusionales, efectos adversos y autoinmunidad.HAQValoración global de la enfermedad y del dolor, referido por el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATTEST Schiff, 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">431 AR con respuesta insuficiente a MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg/4s+MTX (n=156) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IFX 3mg/kg+MTX (n=165)Placebo+MTX (n=110) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DAS28-VSGCriterios de respuesta EULARHAQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AGREE Westhovens, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">509 AR sin tratamiento previo con MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg/4 sem+MTX (n=256) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBO+MTX (n=253) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresión radiológica (Genant Score)DAS28-PCRACR 50, 70 y 90HAQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARRIVE Schiff, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.046 AR con respuesta insuficiente a inhibidores del TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg/4s sin periodo lavado (n=517) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABA 10mg/kg/4s con periodo lavado (n=449) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad–DAS28-PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211437.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Todos los pacientes continuaron con su tratamiento FAME (incluyendo biológicos) excepto micofenolato, ciclosporina, inhibidores de calcineurina, penicilamina, ciclofosfamida y terapia de inmunoadsorción." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de los ensayos clínicos de abatacept" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ECA, ensayo clínico; ELP: extensión a largo plazo; FAME: fármaco modificador de la enfermedad; MTX, metotrexato." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin MTX previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fallo a FAME</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo a anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AGREE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ATTEST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ATTAIN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo extensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N inicial/n final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">459/433 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">219/114 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">539/390 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">372/344 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">317/79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de retención en el último año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACR 20/50/70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/57/32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77/53/29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82/54/32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67/40/25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/20/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-/60/50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84/68/51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84/61/40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87/61/41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta HAQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211436.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Pacientes que inician y finalizan el periodo de extensión independientemente del tratamiento recibido en el ensayo clínico." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "24,9% completan 5 años, 23% restante siguen en el estudio." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Disponibles solo respuestas ACR50 y 70." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de eficacia de abatacept en los estudios de extensión a largo plazo. 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Original

El uso de abatacept en artritis reumatoide: revisión de la evidencia y recomendaciones

Abatacept use in rheumatoid arthritis: Evidence review and recommendations

Emilio Martín Molaa,

Autor para correspondencia

emartinmola.hulp@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Alejandro Balsaa, Víctor Martínez Taboadab, Raimon Sanmartíc, José Luis Marencod, Federico Navarro Sarabiae, Juan Gómez-Reinof,g, José María Álvaro-Graciah, José Andrés Román Ivorrai, Leticia Lojoa, Chamaida Plasenciaa, Loreto Carmonaf,j

a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España

b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

c Servicio de Reumatología, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, España

d Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España

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i Servicio de Reumatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

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que han aportado alguna luz sobre sus diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept es un f&#225;rmaco de administraci&#243;n parenteral que se caracteriza por un mecanismo de acci&#243;n diferente del resto de agentes biol&#243;gicos&#46; Se trata de una prote&#237;na de fusi&#243;n formada por el dominio extracelular CTLA-4 que se expresa en el linfocito T y un fragmento modificado Fc de la inmunoglobulina humana IgG1&#46; Esta prote&#237;na modula la coestimulaci&#243;n cuando la c&#233;lula presentadora de ant&#237;geno se pone en contacto con el linfocito T&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de abatacept est&#225;n restringidas a la artritis reumatoide &#40;AR&#41; y a la artritis idiop&#225;tica juvenil &#40;AIJ&#41; poliarticular&#46; Actualmente est&#225; aprobado para aquellos pacientes con respuesta inadecuada a un tratamiento previo con uno o m&#225;s f&#225;rmacos modificadores de enfermedad &#40;FAME&#41; o un inhibidor del TNF &#40;al menos uno en el caso de la AIJ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento tiene el objetivo de facilitar al cl&#237;nico una revisi&#243;n de la evidencia de este agente biol&#243;gico&#44; incidiendo especialmente en los aspectos m&#225;s relevantes de su eficacia en la AR y en los datos existentes hasta la fecha sobre su seguridad&#46; El documento presenta 21 enunciados centrados en evidencias o recomendaciones&#44; cuya misi&#243;n es tratar de resolver las dudas que se podr&#237;an plantear con su uso&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El responsable principal del proyecto &#40;EMM&#41; seleccion&#243; a 7 reumat&#243;logos expertos en AR&#46; Todos ellos ten&#237;an una experiencia dilatada en el uso de terapias biol&#243;gicas&#44; adem&#225;s de ser autores de art&#237;culos cient&#237;ficos en esta materia&#46; Adem&#225;s de estas caracter&#237;sticas&#44; los panelistas fueron elegidos en funci&#243;n de su distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#44; que trat&#243; de ser lo m&#225;s ajustada posible debido a su reducido n&#250;mero&#46; Hubo 2 reuniones&#44; una primera el 20 de mayo de 2011 y otra final el 14 de noviembre de 2011&#46; En la primera reuni&#243;n se consensuaron los aspectos&#44; el alcance y el formato que deber&#237;a tener el documento y se distribuyeron tareas&#46; Todos los expertos llevaron a cabo una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de la literatura de la parcela cient&#237;fica asignada y se encargaron de la redacci&#243;n del documento&#46; Adem&#225;s&#44; 3 revisoras &#40;LL&#44; CP y LC&#41; diferentes al grupo anterior e incorporadas al proyecto desde el principio&#44; realizaron revisiones sistem&#225;ticas de preguntas consideradas por los panelistas como sujetas a controversia y no incluidas en el metaan&#225;lisis Cochrane sobre abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la &#250;ltima reuni&#243;n de consenso se redactaron los enunciados finales que resum&#237;an la evidencia y su aplicabilidad cl&#237;nica&#46; El nivel de evidencia &#40;NE&#41; y grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; lo estableci&#243; una revisora &#40;LC&#41; en base a la escala del <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence-Based Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cuando el GR no se pudo emplear por no tratarse de una recomendaci&#243;n&#44; se etiquet&#243; como &#171;no aplicable&#187; &#40;NA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen tabulado de las evidencias y recomendaciones se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> junto con el nivel de evidencia y grado de recomendaci&#243;n si procede&#46; A continuaci&#243;n se presenta la descripci&#243;n de abatacept en sus distintos aspectos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept es el primer agente terap&#233;utico aprobado para el tratamiento de la AR que act&#250;a de forma selectiva bloqueando la activaci&#243;n de la c&#233;lula T mediante la interrupci&#243;n de la se&#241;al coestimuladora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La c&#233;lula T juega un papel fundamental en la patogenia de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; De una forma resumida y simplificada&#44; la activaci&#243;n de la c&#233;lula T requiere de 2 se&#241;ales fundamentales por parte de la c&#233;lula presentadora de ant&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La primera es la del ant&#237;geno presentado en la estructura del sistema mayor de histocompatibilidad&#44; complejo reconocido por el receptor de la c&#233;lula T&#46; La segunda se&#241;al es la que proporcionan las mol&#233;culas coestimuladoras&#44; como CD80 y CD86&#44; claves en la uni&#243;n a CD28 en la c&#233;lula T&#46; Esta uni&#243;n a CD28 conduce a la proliferaci&#243;n de la c&#233;lula T y a la producci&#243;n de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; CTLA-4&#44; expresado fisiol&#243;gicamente en la superficie de la c&#233;lula T activada&#44; tiene como misi&#243;n fundamental el competir con CD28 en la uni&#243;n a CD80&#47;CD86&#44; y por ende suprimir la activaci&#243;n de la c&#233;lula T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Abatacept es una prote&#237;na de fusi&#243;n formada por el dominio extracelular del CTLA-4 humano unido a un fragmento Fc de la IgG1 humana que inhibe de forma selectiva la segunda se&#241;al&#44; bloqueando la uni&#243;n de CD80&#47;CD86 a CD28 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado&#44; en varios modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en animales&#44; que el bloqueo selectivo de la coestimulaci&#243;n inducida por abatacept se acompa&#241;a de una regulaci&#243;n de la funci&#243;n de las c&#233;lulas T CD4&#43;&#44; de una disminuci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#44; autoanticuerpos y metaloproteasas y de un aumento de la funci&#243;n de las c&#233;lulas T reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Aunque los datos sobre el mecanismo de acci&#243;n en pacientes con AR son limitados&#44; se sabe que abatacept reduce el componente inflamatorio de la sinovial reumatoide y la expresi&#243;n de genes implicados en la destrucci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; CTLA-4 tiene un efecto antireabsortivo al unirse directamente a los precursores de los osteoclastos e inhibiendo su diferenciaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fragmento Fc de abatacept est&#225; dise&#241;ado con varias mutaciones puntuales que lo inactivan&#46; De esta manera&#44; abatacept no se une a los receptores de baja afinidad CD16 y CD32 y lo hace de forma sub&#243;ptima al receptor de alta afinidad CD64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Debido a esto&#44; abatacept no se acompa&#241;a de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo ni del complemento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modo de administraci&#243;n y particularidades</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 1&#46; Abatacept se administra en forma de perfusi&#243;n intravenosa de corta duraci&#243;n y tiene una baja incidencia de reacciones infusionales&#46; &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept se administra en forma de perfusi&#243;n intravenosa de corta duraci&#243;n a una dosis aproximada de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Tras la primera infusi&#243;n&#44; abatacept se administra a las 2 y 4 semanas&#44; y posteriormente cada 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los detalles sobre su posolog&#237;a&#44; forma de administraci&#243;n&#44; y precauciones que se deben tomar antes y durante la administraci&#243;n se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La administraci&#243;n intravenosa de abatacept tiene la caracter&#237;stica de que se administra en 30 minutos y rara vez precisa del uso de premedicaci&#243;n&#44; ya que las reacciones infusionales son muy poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span></a>&#46; En general&#44; la dosis y los intervalos de administraci&#243;n de abatacept se suelen mantener constantes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se espera que abatacept sea aprobado para su administraci&#243;n subcut&#225;nea en los pr&#243;ximos meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; en el momento actual en Europa solo existe disponible para administraci&#243;n intravenosa&#46; La administraci&#243;n subcut&#225;nea ofrece al paciente la comodidad de administrarse la medicaci&#243;n en su domicilio&#46; En cualquier caso&#44; las preferencias del paciente al respecto de la v&#237;a de administraci&#243;n deben ser exploradas&#46; Se ha comunicado que un 50&#37; de los pacientes prefieren la v&#237;a de administraci&#243;n intravenosa a la subcut&#225;nea por el efecto tranquilizador de la presencia del m&#233;dico&#44; la seguridad del tratamiento en el hospital&#44; la aversi&#243;n por la autoadministraci&#243;n y la frecuencia de la administraci&#243;n&#44; en general m&#225;s espaciada que con las medicaciones subcut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un subestudio del ensayo AGREE en el que los pacientes que hab&#237;an alcanzado la remisi&#243;n a los 2 a&#241;os &#40;DAS28 VSG&#60; 2&#44;6&#41;&#44; se aleatorizaron con un dise&#241;o doble ciego para recibir abatacept a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Al a&#241;o de tratamiento la proporci&#243;n de pacientes con reactivaci&#243;n de la enfermedad fue similar en los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de abatacept se ha demostrado tanto a corto como a largo plazo en ensayos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; y sus estudios de extensi&#243;n a largo plazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; y su efectividad en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en registros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 2 y 3&#46; Abatacept es eficaz en la reducci&#243;n de signos y s&#237;ntomas de la artritis reumatoide en pacientes con fallo a FAME o inhibidores del TNF &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; NA&#41;&#46; La eficacia de abatacept se mantiene a lo largo del tiempo&#46; &#40;NE&#58; 2b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Maxwell et al&#46; muestra una eficacia clara de abatacept frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico fase IIb en pacientes con AR establecida y respuesta insuficiente a metotrexato &#40;MTX&#41; demostr&#243; que abatacept m&#225;s MTX era m&#225;s eficaz que MTX en monoterapia&#44; con porcentajes de respuesta ACR20 a los 6 meses del 60&#37; con abatacept y 35&#37; con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esta mejor&#237;a cl&#237;nica significativa persisti&#243; a los 12 meses de tratamiento&#44; con &#237;ndices de remisi&#243;n DAS28-PCR &#40;&#60;2&#44;6&#41; m&#225;s elevados en los pacientes tratados con abatacept que en los que recibieron placebo &#40;35 frente a 10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El estudio AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> multic&#233;ntrico y doble ciego&#44; compara abatacept &#40;&#43;MTX&#41; frente a placebo &#40;&#43;MTX&#41; en 652 pacientes con respuesta insuficiente a MTX&#46; La tasa de respuesta ACR20 a los 6 meses&#44; objetivo primario del estudio&#44; fue claramente superior en el grupo tratado con abatacept que en el grupo placebo &#40;68 frente a 40&#37;&#41;&#46; Estas diferencias incluso se incrementaron ligeramente despu&#233;s de un a&#241;o de tratamiento &#40;73 frente a 40&#37;&#41;&#46; Las respuestas ACR50 y ACR70 tambi&#233;n fueron significativamente m&#225;s elevadas en el grupo tratado con abatacept que en el grupo placebo&#44; tanto a los 6 como a los 12 meses&#46; Las diferencias significativas entre ambos grupos se observaron a partir de los 30 d&#237;as de tratamiento&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una mejor&#237;a significativa de la discapacidad evaluada por el HAQ en el grupo de tratamiento activo frente al placebo&#44; al a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; un ensayo doble ciego&#44; analiza la eficacia por separado de abatacept e infliximab frente a placebo en pacientes con AR y respuesta insuficiente a MTX&#46; A los 6 meses de tratamiento&#44; ambos agentes biol&#243;gicos son superiores a placebo&#46; Se observa una mayor rapidez de acci&#243;n de infliximab en los 3 primeros meses y mayores respuestas ACR20 con abatacept al a&#241;o de seguimiento&#46; Es importante resaltar que el estudio no se dise&#241;&#243; para evaluar espec&#237;ficamente la eficacia comparativa de los 2 agentes biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ATTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> es un ensayo cl&#237;nico doble ciego&#44; aleatorizado y controlado con placebo que eval&#250;a la eficacia de abatacept frente a placebo en pacientes con fracaso a inhibidores del TNF &#40;infliximab o etanercept&#41;&#46; Se incluyeron 393 pacientes con AR activa que despu&#233;s de un periodo de lavado de los inhibidores del TNF se aleatorizaron 2&#58;1 a tratamiento con abatacept &#40;&#43;MTX y&#47;o FAME&#41; o placebo &#40;&#43;MTX y&#47;o FAME&#41;&#46; A los 6 meses de tratamiento&#44; las tasas de respuesta ACR20&#44; objetivo primario del estudio&#44; fueron significativamente superiores en el grupo tratado con abatacept que en el grupo placebo &#40;50 frente a 20&#37;&#41;&#44; al igual que las respuestas ACR50 &#40;20 frente a 4&#37;&#41; y ACR70 &#40;10 frente a 2&#37;&#41;&#46; Se observ&#243; tambi&#233;n una mejor&#237;a significativa de la discapacidad &#40;mejor&#237;a HAQ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#41; en el grupo con abatacept con respecto a los tratados con placebo &#40;47 frente a 23&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> es un ensayo abierto con abatacept en 1&#46;046 pacientes con AR y fallo a inhibidores del TNF&#44; cuyo objetivo primario fue evaluar la seguridad de abatacept administrado con o sin periodo de lavado de los inhibidores del TNF&#44; pero que analiza tambi&#233;n su efectividad&#44; demostrando una mejor&#237;a significativa de la actividad cl&#237;nica de la AR &#40;reducci&#243;n superior a 1&#44;2 del DAS28- PCR&#41; en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes a los 6 meses de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n 4&#46; Abatacept es eficaz en AR de inicio sin tratamiento previo con FAME y factores de mal pron&#243;stico&#44; aunque esta indicaci&#243;n no est&#225; aprobada&#46; &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio AGREE&#44; abatacept con MTX demuestra tambi&#233;n ser m&#225;s eficaz que MTX en monoterapia en pacientes con AR de reciente comienzo que no hab&#237;an recibido MTX previamente y con factores de mal pron&#243;stico&#44; como son los autoanticuerpos positivos o las erosiones radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La tasa de remisi&#243;n &#40;DAS28-PCR&#41; a los 12 meses fue significativamente superior en los pacientes tratados con abatacept<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX que en los asignados a placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#58; 41 frente a 23&#37;&#46; Abatacept&#44; no obstante&#44; no tiene la indicaci&#243;n en la actualidad para el tratamiento de pacientes que no han recibido MTX o un FAME previo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 5&#46; Abatacept disminuye la progresi&#243;n del da&#241;o estructural articular de forma mantenida en el tiempo&#46; &#40;NE&#58; 2b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de presentar los resultados de estudios&#44; es importante rese&#241;ar que en la valoraci&#243;n del da&#241;o estructural con abatacept se ha utilizado el &#237;ndice de Genant en vez del de Sharp modificado por van der Heijde&#44; que es el que se utiliz&#243; habitualmente en los ensayos de inhibidores del TNF&#59; el &#237;ndice de Genant tiene una graduaci&#243;n del da&#241;o inferior &#40;puntuaci&#243;n de 0 a 290&#41; que el de van der Heijde &#40;de 0 a 448&#41;&#44; aunque ambos se correlacionan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> la diferencia en el &#237;ndice de Genant de erosiones y total al a&#241;o de tratamiento frente al basal&#44; fue significativamente menor con abatacept<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX que con placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;&#237;ndice de erosiones&#58; 0&#44;63 con abatacept frente a 1&#44;14 en placebo&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#59; &#237;ndice de Genant total&#58; 1&#44;21 frente a 2&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; lo que significa una reducci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica del 45&#37; para las erosiones y del 48&#37; en el &#237;ndice total&#46; Esta reducci&#243;n es inferior a la que se obtiene con los inhibidores del TNF&#44; que se aproxima al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La diferencia probablemente no se deba al uso del &#237;ndice de Genant en lugar del de van der Heijde&#44; sino a que con abatacept la mejor&#237;a es m&#225;s lenta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados se confirman en el estudio AGREE&#44; en pacientes con AR sin tratamiento previo con MTX&#44; en el que se demostr&#243; una reducci&#243;n del 39&#37; en la progresi&#243;n del da&#241;o total y del 44&#37; en el de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Al a&#241;o del estudio&#44; un 61&#37; de los pacientes en tratamiento con abatacept<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX no hab&#237;a progresado radiol&#243;gicamente frente a un 53&#37; entre los pacientes que recibieron MTX en monoterapia&#44; lo que representa una diferencia estimada del 8&#37; entre grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; No hay datos de progresi&#243;n radiol&#243;gica en pacientes con fallo previo a un inhibidor del TNF ni se sabe si existe progresi&#243;n radiol&#243;gica significativa en pacientes sin respuesta cl&#237;nica a abatacept&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la progresi&#243;n a largo plazo&#44; de los 547 pacientes que completaron el estudio AIM&#44; 539 &#40;83&#37;&#41; fueron tratados con abatacept durante el periodo abierto&#46; La progresi&#243;n radiol&#243;gica media se redujo significativamente en los 2 grupos de pacientes&#44; pero m&#225;s en los tratados inicialmente con abatacept&#58; 1&#44;07 y 0&#44;46 frente a 2&#44;40 y 0&#44;75 en el 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La tasa de progresi&#243;n radiol&#243;gica todav&#237;a se redujo m&#225;s durante los 5 a&#241;os de seguimiento en periodo abierto&#44; sin embargo&#44; hasta el 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o la tasa de progresi&#243;n en el grupo inicialmente tratado con placebo no se igual&#243; a los tratados inicialmente con abatacept &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los datos del estudio AGREE a 2 a&#241;os confirman estos resultados&#46; La progresi&#243;n del da&#241;o estructural en el 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o fue un 57&#37; menor que la del primer a&#241;o en los pacientes tratados inicialmente con abatacept&#46; A los 2 a&#241;os en los pacientes que hab&#237;an sido tratados con abatacept<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX la progresi&#243;n radiol&#243;gica fue menor que en los que hab&#237;an sido tratados solo con MTX &#40;0&#44;84 frente a 1&#44;75 en la puntuaci&#243;n total&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un estudio de todos los pacientes juntos&#44; sin distinci&#243;n del tratamiento de inicio&#44; en el que la progresi&#243;n radiol&#243;gica total se redujo significativamente en el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o de tratamiento comparado con el 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 6&#46; Abatacept tiene altas tasas de retenci&#243;n en estudios a largo plazo<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> &#40;NE&#58; 2b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los ensayos fase IIb y AIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;43</span></a>&#44; como el ATTEST y el AGREE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> tienen estudios de extensi&#243;n a largo plazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Es importante entender que no se hace un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar si no que se analizan los resultados de los pacientes que completan el estudio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el fase IIb&#44; de los 220 pacientes tratados con abatacept durante el periodo doble ciego&#44; 152 entraron en la fase de extensi&#243;n a largo plazo&#44; en la que recibieron abatacept 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; De estos&#44; 92 y 85 finalizaron el 5&#46;&#176; y 7&#46;&#176; a&#241;o del estudio&#44; con tasas de retenci&#243;n del 60 y 52&#37; respectivamente&#46; De los 73 pacientes que se retiraron&#44; 19 lo hicieron por ineficacia&#44; siendo este un motivo raro de retirada a partir del 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o del estudio de extensi&#243;n&#44; con tan solo 9 pacientes abandonando el estudio en los 6 &#250;ltimos a&#241;os&#46; La respuesta obtenida en la fase doble ciego&#58; baja actividad y funci&#243;n f&#237;sica medida mediante mHAQ&#44; se mantuvo hasta los 7 a&#241;os en aquellos pacientes que completaron el estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 385 pacientes tratados inicialmente con abatacept que finalizaron la fase doble ciego en el AIM&#44; 378 entraron en la fase de extensi&#243;n&#44; recibiendo todos ellos abatacept 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 28 d&#237;as y finalizando 266 a los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; lo que representa una tasa de retenci&#243;n del 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El 20&#37; de los 112 pacientes que se retiraron lo hicieron por p&#233;rdida de eficacia&#46; Las respuestas obtenidas en el resto de pacientes se mantuvieron hasta el 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o&#46; Una elevada proporci&#243;n de pacientes que consiguieron remisi&#243;n o actividad baja de la enfermedad al final del periodo doble ciego&#44; la mantuvieron a lo largo del per&#237;odo de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Al final del estudio doble ciego&#44; 116 pacientes &#40;31&#37;&#41; hab&#237;an normalizado el HAQ&#46; De ellos&#44; un 74&#37; lo mantuvo normal a lo largo de la extensi&#243;n del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> como en el AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> la tasa de retenci&#243;n a un a&#241;o fue superior al 90&#37;&#46; Las respuestas ACR20&#44; 50 y 70 y el HAQ confirmaron la eficacia mantenida a lo largo de los 2 a&#241;os en ambos estudios&#46; Tras la fase doble ciego de 6 meses del ensayo ATTAIN&#44; 317 pacientes entraron en la fase de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; de los cuales llegaron hasta el 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o 79 &#40;25&#37;&#41; y 73 &#40;23&#37;&#41;&#46; A lo largo del per&#237;odo de extensi&#243;n&#44; 165 pacientes salieron del estudio&#44; 69 de ellos &#40;22&#37;&#41; por falta de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en cuanto a la calidad de vida&#44; tanto los estudios de extensi&#243;n del AIM y del ATTAIN han demostrado mejor&#237;a sostenida en diversos aspectos de calidad del sue&#241;o mediante los cuestionarios <span class="elsevierStyleItalic">MOS-Sleep</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Problem Index</span>&#44; en las subescalas f&#237;sica y mental del SF36&#44; una escala de fatiga&#44; el n&#250;mero de d&#237;as con actividad limitada y el &#171;cuestionario de participaci&#243;n en actividades&#187; &#40;APaQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n 7&#46; Los datos de efectividad de abatacept en pr&#225;ctica cl&#237;nica en los registros son consistentes con los de los ensayos cl&#237;nicos&#46; &#40;NE&#58; 2b&#59; GR NA&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de abatacept sobre efectividad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica derivada de registros han aparecido fundamentalmente en estos 3 &#250;ltimos a&#241;os&#44; siendo la mayor&#237;a res&#250;menes de congresos &#40;ver material suplementario&#41;&#46; En general se puede decir que los datos se corresponden con lo ya conocido por los ensayos cl&#237;nicos&#44; aunque en estas comparaciones siempre hay que tener en cuenta los sesgos que implica el tratamiento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; con pacientes muy diferentes a los que habitualmente constituyen las poblaciones de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio observacional retrospectivo analiz&#243; los resultados de la administraci&#243;n de abatacept en 100 pacientes de los cuales el 97&#37; hab&#237;a recibido previamente alg&#250;n inhibidor del TNF&#44; mostrando que a los 6 meses el 80&#37; segu&#237;a en tratamiento con abatacept y que el 44 y 34&#37; hab&#237;an alcanzado baja actividad y remisi&#243;n&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El registro franc&#233;s ORA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> comunic&#243; los datos de efectividad en 133 pacientes tratados con abatacept&#44; de los cuales solo el 9&#44;5&#37; no hab&#237;a recibido un biol&#243;gico previo&#44; mostrando que a los 6 meses el 66&#37; hab&#237;a alcanzado una respuesta EULAR &#40;buena o moderada&#41;&#46; El registro dan&#233;s DANBIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> present&#243; los datos de 150 pacientes tratados con abatacept&#46; Como en el registro anterior&#44; solo una peque&#241;a proporci&#243;n&#44; 5&#37;&#44; no hab&#237;a recibido inhibidores del TNF previos&#46; El DAS28PCR en la basal y a las 24 y 48 semanas fue del 5&#44;3&#59; 3&#44;4 y 3&#44;3 respectivamente&#46; El registro estadounidense CORRONA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> analiz&#243; pacientes tratados con abatacept y con inhibidores del TNF&#44; que no hab&#237;an recibido previamente otros biol&#243;gicos&#46; Una vez ajustadas las poblaciones&#44; el an&#225;lisis a los 2 a&#241;os de tratamiento demostr&#243; que la probabilidad de suspender el tratamiento debido a una p&#233;rdida de efectividad era similar en los pacientes que recibieron abatacept o anti-TNF &#40;HR 0&#44;88&#59; 95&#37; IC 0&#44;51-1&#44;52&#41;&#46; Tampoco hubo diferencias en la respuesta cl&#237;nica evaluada por el paciente en lo que concern&#237;a a su situaci&#243;n global y dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El seguimiento de pacientes tratados con abatacept en este mismo registro tambi&#233;n ha demostrado una mejor&#237;a gradual en el cansancio y los trastornos del sue&#241;o y una tendencia a reducir la media de los d&#237;as de trabajo perdidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Asimismo&#44; un registro canadiense demostr&#243; que un porcentaje significativo de pacientes tratados con abatacept alcanzaron una mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa en la capacidad funcional valorada por el HAQ &#40;&#8805; 0&#44;3&#41;&#59; esto se produjo alrededor de los 2 meses de tratamiento y no influy&#243; el numero de inhibidores del TNF previos que los pacientes hab&#237;an recibido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Finalmente&#44; datos recientes del registro franc&#233;s de pacientes tratados con abatacept&#44; abogan por una respuesta superior en los pacientes que son FR&#47;anti-CCP positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; No obstante&#44; en un estudio anterior y con un an&#225;lisis diferente&#44; Buch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> no hab&#237;an encontrado diferencias entre ambas poblaciones&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comparaci&#243;n de abatacept con otros biol&#243;gicos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios aleatorizados que permitan una comparaci&#243;n directa de abatacept con otros biol&#243;gicos&#46; &#218;nicamente el estudio ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en el cual abatacept e infliximab se comparan de forma individual con placebo&#44; permite extraer algunos datos comparativos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n sistem&#225;tica que hemos realizado &#40;disponible en material suplementario&#41; incluimos y analizamos 7 estudios comparativos de eficacia o seguridad de abatacept con otros biol&#243;gicos en AR&#46; Entre estos estudios se encontraba el ATTEST&#44; en el que la eficacia parece similar entre abatacept e infliximab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; con un perfil de seguridad favorable a abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s incluy&#243; revisiones sistem&#225;ticas con metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;59&#44;60</span></a> y una revisi&#243;n de revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De estas revisiones se puede concluir que abatacept no parece muy distinto desde el punto de vista de eficacia a otros biol&#243;gicos&#46; En t&#233;rminos de seguridad&#44; el metaan&#225;lisis de Singh de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que adem&#225;s de abatacept incluye infliximab&#44; adalimumab&#44; etanercept&#44; anakinra&#44; rituximab y tocilizumab&#44; realiza comparaciones indirectas en los casos en los que un modelo estad&#237;stico asegura poder comparar&#46; El resultado obtenido es que tanto abatacept como anakinra se asocian significativamente con menos efectos adversos graves en comparaci&#243;n con los restantes&#59; abatacept se asoci&#243; tambi&#233;n con un n&#250;mero significativamente menor de infecciones graves frente a infliximab y tocilizumab&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las posibles comparaciones de coste-eficacia&#44; tal como L&#243;pez-Olivo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> ponen de manifiesto en un trabajo presentado en el congreso ACR de 2010&#44; el 80&#37; de los estudios financiados por la industria farmac&#233;utica llega a la conclusi&#243;n de que su intervenci&#243;n es rentable&#44; en contraposici&#243;n con el 54&#37; de los estudios financiados por las agencias&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad y gesti&#243;n del riesgo de abatacept</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 8&#46; Antes de administrar abatacept y durante la monitorizaci&#243;n del mismo se deben seguir las recomendaciones generales propuestas para las terapias biol&#243;gicas&#46; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la SER para la gesti&#243;n de riesgos de terapias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; en todos los pacientes en los que se considere iniciar tratamiento con abatacept se debe realizar una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica detalladas en las que se incluyan datos de comorbilidades relevantes&#44; procesos infecciosos de repetici&#243;n&#44; e infecci&#243;n activa &#40;incluyendo TBC&#41;&#46; De forma rutinaria&#44; se debe realizar una anal&#237;tica habitual adem&#225;s de serolog&#237;a de virus hep&#225;ticos&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y Mantoux &#40;&#43; booster&#41; de acuerdo a las recomendaciones ya conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#41;&#46; Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar vacunar a los pacientes con la vacuna antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; y otras vacunas de acuerdo a la situaci&#243;n de cada paciente&#46; Se debe evitar la vacunaci&#243;n con g&#233;rmenes atenuados o vivos&#46; En las pacientes en edad reproductiva se debe desaconsejar el embarazo mientras se administre abatacept&#46; Durante el tratamiento con abatacept se debe vigilar la aparici&#243;n de infecciones&#44; c&#225;ncer&#44; o el empeoramiento de la funci&#243;n respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; &#40;para una revisi&#243;n detallada sobre EPOC&#44; ver m&#225;s adelante&#44; en su recomendaci&#243;n correspondiente&#41;&#46; En caso de cirug&#237;a mayor electiva&#44; se debe suspender abatacept durante el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Las comorbilidades son muy frecuentes en pacientes con AR y pueden condicionar el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; como abatacept&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaci&#243;n&#47;Evidencia 9&#46; El perfil de seguridad de ABA y su tolerabilidad son satisfactorios&#46; &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos de abatacept controlados con placebo &#40;AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; ATTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; ASSURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> y ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41; se notificaron reacciones adversas con abatacept en proporciones similares a pacientes tratados con placebo&#44; entre el 55 y el 80&#37;&#46; Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia &#40;&#8805; 5&#37;&#41; fueron las cefaleas y n&#225;useas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El metaan&#225;lisis Cochrane de Maxwell y Singh muestra que los eventos adversos totales fueron significativamente mayores en el grupo con abatacept comparado con el grupo con placebo&#44; pero el riesgo relativo fue bajo &#40;RR 1&#44;05&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;01 a 1&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han visto en ensayos cl&#237;nicos unas tasas de reacciones relacionadas con la administraci&#243;n de alrededor de 7&#44;7 &#40;3&#44;8 a 13&#44;8&#41; por 100 pacientes a&#241;os&#44; que es inferior a la de otros biol&#243;gicos administrados por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los acontecimientos agudos relacionados con la perfusi&#243;n&#44; con una frecuencia de 0&#44;1 a 1&#37; de los pacientes&#44; inclu&#237;an s&#237;ntomas cardiopulmonares como hipotensi&#243;n&#44; aumento o descenso de la presi&#243;n arterial&#44; disnea&#44; n&#225;useas&#44; rubor&#44; urticaria&#44; tos&#44; hipersensibilidad&#44; prurito&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea y sibilancias&#46; La mayor&#237;a de estas reacciones fueron de leves a moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico&#44; 2 pacientes con abatacept interrumpieron el tratamiento debido a reacciones adversas graves que se produjeron en la primera hora de infusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En general&#44; la proporci&#243;n de pacientes que suspendieron el tratamiento fue ligeramente superior en los pacientes tratados con abatacept que con placebo &#40;5 frente a 2&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En otro ensayo&#44; en el que un n&#250;mero significativo de pacientes no fueron tratados de forma concomitante con MTX&#44; las reacciones adversas relacionadas con la infusi&#243;n en la primera hora de infusi&#243;n fueron m&#225;s frecuentes en el grupo de abatacept&#44; aunque estas solo tuvieron intensidad leve a moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Solo un paciente desarroll&#243; anafilaxia de 2&#46;688 pacientes tratados con abatacept durante 4&#46;764 pacientes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaci&#243;n&#47;Evidencia 10&#46; En los ensayos cl&#237;nicos las tasas de infecciones con abatacept son similares a las de los pacientes tratados con MTX y num&#233;ricamente inferiores a las de otros biol&#243;gicos&#46; &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos de abatacept&#44; las tasas de infecciones var&#237;an entre un 3&#44;2 y un 89&#44;4&#37;&#44; y las de las infecciones graves entre el 0&#44;01 y el 7&#44;8&#37; &#40;o 1&#44;8 a 5 episodios por 100 pacientes-a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas cifras reflejan la heterogeneidad de las poblaciones incluidas en los estudios&#46; En un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos de biol&#243;gicos&#44; el riesgo de infecciones graves con abatacept era num&#233;ricamente inferior al del resto&#44; y significativamente inferior en las comparaciones con infliximab&#44; tocilizumab y certolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En general&#44; parece que el riesgo de infecciones graves es menor con abatacept que con otros biol&#243;gicos&#46; Esta apreciaci&#243;n viene apoyada adem&#225;s por un trabajo que muestra que las tasas de incidencia de infecciones globales y neumon&#237;as que requirieron hospitalizaci&#243;n&#44; son similares en los pacientes de ensayos cl&#237;nicos con abatacept que en las cohortes tratadas con FAME no biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En el metaan&#225;lisis de Singh et al&#46;&#44; el odds ratio de infecciones graves con abatacept frente a placebo es de 0&#44;57 &#40;IC 95&#37; 0&#44;30 a 1&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Como sucede con el resto de medicamentos biol&#243;gicos&#44; las neumon&#237;as son las infecciones graves m&#225;s frecuentes en los pacientes con AR tratados con abatacept&#46; Aparecen en unas tasas que var&#237;an entre 0&#44;36 y 1&#44;43 por 100 pacientes-a&#241;o en relaci&#243;n al perfil del paciente &#40;ver revisi&#243;n en documento suplementario&#41;&#46; En cualquier caso son mayores en los enfermos que han fracasado previamente al tratamiento con inhibidores del TNF&#44; lo que probablemente refleja tasas en pacientes con una enfermedad m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46; Las tasas de infecciones oportunistas por 100 pacientes-a&#241;o se encuentran entre 0&#44;01 y 0&#44;36 y var&#237;an seg&#250;n la terapia previa al uso de abatacept&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 11&#46; La tasa de tuberculosis en pacientes tratados con abatacept parece inferior a la de los inhibidores del TNF &#40;NE&#58; 2b&#59; GR&#58; NA&#41;&#46; No obstante&#44; en los pacientes que van a ser tratados con abatacept se debe hacer una b&#250;squeda de infecci&#243;n tuberculosa latente de acuerdo con las recomendaciones de la SER&#46; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio llevado a cabo en ratones a los cuales se les hab&#237;a provocado una infecci&#243;n por M tuberculosis&#44; evocando un modelo de infecci&#243;n cr&#243;nica tuberculosa&#44; les fue administrado abatacept o un anticuerpo murino anti-TNF&#44; siendo el objetivo primario del estudio la supervivencia&#46; Mientras que todos los ratones tratados con abatacept sobrevivieron&#44; todos los que recibieron anti-TNF fallecieron debido a una exacerbaci&#243;n de la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los ensayos cl&#237;nicos&#44; con un total de 4&#46;149 pacientes y una exposici&#243;n de 12&#46;132 pacientes por a&#241;o&#44; se encontraron 8 casos de tuberculosis&#44; lo que refleja una tasa de incidencia de 0&#44;07 &#91;0&#44;03&#8211;0&#44;13&#93; por 100 pacientes a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Estos casos fueron&#58; una infecci&#243;n con linfadenitis cervical por tuberculosis&#44; 3 casos de tuberculosis pulmonar&#44; un caso de enfermedad de Pott tor&#225;cica&#44; un caso de linfadenitis submandibular&#44; 1 caso de tuberculosis latente&#44; un caso de presunta tuberculosis con placebo y 1 caso de &#171;sospecha&#187; de tuberculosis&#46; Esto representa una tasa inferior a la que aparece en los pacientes con AR tratados con inhibidores de TNF&#46; No obstante&#44; el n&#250;mero de pacientes tratados hasta el momento con abatacept y el momento en que se han tratado&#8212;despu&#233;s de la implantaci&#243;n de gu&#237;as para la prevenci&#243;n de la reactivaci&#243;n de TBC&#8212; impide sacar conclusiones m&#225;s contundentes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 12&#46; Se desconoce la seguridad de abatacept en pacientes con hepatitis B o C &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; NA&#41;&#46; Su uso debe guiarse por un control estrecho de la funci&#243;n hep&#225;tica y la carga viral&#46; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad del abatacept en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por los virus de la hepatitis B y C no se ha estudiado en profundidad&#44; ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos cl&#237;nicos&#44; y no existen gu&#237;as de consenso para su uso en estas situaciones&#46; Existen tan solo algunas referencias a casos cl&#237;nicos aislados en los que abatacept se ha utilizado en pacientes con infecci&#243;n no activa por el virus de la hepatitis B&#44; en los que generalmente se asoci&#243; tratamiento profil&#225;ctico&#46; Tambi&#233;n hay casos aislados de AR asociada a hepatitis C y tratada con abatacept&#44; sin que se haya descrito un deterioro significativo de la funci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a>&#46; Dada la falta de recomendaciones espec&#237;ficas para el tratamiento con abatacept en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por los virus de la hepatitis B y C no se recomienda su uso a menos que no existan otras opciones disponibles y siempre con un control estrecho de la funci&#243;n hep&#225;tica y la carga viral&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 13&#46; El riesgo de aparici&#243;n de tumores en pacientes tratados con abatacept no es superior a lo esperado en pacientes con AR&#46; &#40;NE&#58; 2b&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo cl&#237;nico de abatacept se excluyeron pacientes con antecedentes de c&#225;ncer en los 5 a&#241;os previos y se realizaron mamograf&#237;as para excluir c&#225;ncer de mama&#46; Por otro lado es conocido que los pacientes con AR tienen un riesgo m&#225;s elevado de padecer linfoma y c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Simon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> realizaron un an&#225;lisis comparativo de todos los pacientes tratados con abatacept durante su desarrollo cl&#237;nico &#40;4&#46;134 pacientes procedentes de 7 ensayos cl&#237;nicos&#41; frente a pacientes con AR procedentes de 5 cohortes &#40;41&#46;529 AR&#44; con una mediana de seguimiento entre 1&#44;8 y 9&#44;3 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n que fue tratada con abatacept&#44; una vez excluidos los c&#225;nceres cut&#225;neos diferentes del melanoma&#44; se encontraron un total de 51 tumores&#58; 7 c&#225;nceres de mama&#44; 2 colorectales&#44; 13 pulmonares y 5 linfomas&#44; mientras que en la poblaci&#243;n control aparecieron 522 c&#225;nceres de mama&#44; 275 colorectales&#44; 470 de pulm&#243;n y 184 linfomas&#46; Una vez hecho el ajuste correspondiente&#44; se vio que el n&#250;mero de c&#225;nceres en los pacientes tratados con abatacept estaban dentro del rango esperado a lo que aconteci&#243; en las cohortes con AR&#46; La tasa de incidencia de c&#225;ncer de pulm&#243;n con abatacept &#40;0&#44;15&#47;100 personas-a&#241;os&#41; es similar a la de las distintas cohortes de AR &#40;0&#44;09-0&#44;26&#41;&#59; ocurre igual para el linfoma&#58; 0&#44;06&#47;100 personas-a&#241;o frente a 0&#44;06-0&#44;11&#46; Por lo tanto&#44; los datos no sugieren que el riesgo de estos tumores con abatacept sea distinto del esperado para una poblaci&#243;n con AR&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 14&#46; El uso de abatacept en pacientes con insuficiencia cardiaca grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> debe hacerse con precauci&#243;n&#46; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos se excluy&#243; a los pacientes con cardiopat&#237;a clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la NYHA&#46; En el resto de los pacientes sin cardiopat&#237;a o inferior a clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> no existe evidencia de empeoramiento o aparici&#243;n de insuficiencia cardiaca &#171;<span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 15&#46; En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; abatacept debe administrarse solo tras un an&#225;lisis riguroso del balance riesgo-beneficio&#46; &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; A&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ASSURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; tratados con abatacept desarrollaron m&#225;s reacciones adversas relacionadas con el aparato respiratorio que los tratados con placebo&#58; 43 frente a 24&#37;&#46; As&#237; mismo&#44; los acontecimientos adversos graves de origen respiratorio fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes tratados con abatacept que en los que recibieron placebo&#58; 10 frente a 0&#37;&#46; Entre las reacciones adversas destacaron&#58; 2 EPOC reagudizadas&#44; una bronquitis y una neumon&#237;a&#46; Por tanto en estos pacientes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica deber&#237;a indicarse abatacept solo despu&#233;s de un balance riguroso del riesgo&#47;beneficio&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 16&#46; No se han descrito casos de aparici&#243;n de enfermedad intersticial pulmonar en pacientes tratados con abatacept &#40;NE&#58; 4&#59; GR&#58; NA&#41;&#46; Se desconoce su seguridad en casos de afectaci&#243;n preexistente&#46; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos revisiones sistem&#225;ticas de la literatura dirigidas a evaluar la aparici&#243;n de enfermedad intersticial pulmonar &#40;EIP&#41; tras la administraci&#243;n de distintos biol&#243;gicos&#44; no encontraron casos publicados con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se desconoce el efecto que abatacept tendr&#237;a en pacientes con neumopat&#237;a intersticial previa&#46; No obstante todo ello&#44; y dada la experiencia previa con terapias biol&#243;gicas&#44; la administraci&#243;n de abatacept habr&#237;a que hacerla con un seguimiento muy estrecho de los s&#237;ntomas respiratorios y la funci&#243;n pulmonar del paciente&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 17&#46; En los pacientes que padecen enfermedades desmielinizantes no est&#225; contraindicado el uso de abatacept&#59; en caso de utilizarse&#44; se requiere un seguimiento neurol&#243;gico estrecho&#46; &#40;NE&#58; 2b&#59; GR&#58; D&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento solo se ha comunicado un caso de enfermedad desmielinizante en AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y otro en artritis cr&#243;nica juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> en el conjunto de ensayos cl&#237;nicos con abatacept&#44; sin existir un claro aumento con respecto a las tasas esperadas de enfermedad desmielinizante&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento con abatacept es seguro y pudiera ser eficaz en la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; No obstante&#44; tendremos que esperar a los resultados de farmacovigilancia a m&#225;s largo plazo para precisar esta afirmaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 18&#46; Abatacept administrado por v&#237;a intravenosa es un medicamento poco inmunog&#233;nico&#46; &#40;NE&#58; 4&#59; GR&#58; NA&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3&#46;985 pacientes con AR tratados con abatacept durante periodos de hasta 8 a&#241;os el 4&#44;8&#37; desarroll&#243; anticuerpos contra abatacept durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los pacientes en los que se evaluaron los anticuerpos despu&#233;s de interrumpir abatacept &#40;&#62; 42 d&#237;as despu&#233;s de la &#250;ltima dosis&#41; el 5&#44;5&#37; fueron positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La presencia de anticuerpos no se asoci&#243; con reacciones adversas&#44; incluidas las relacionadas con la administraci&#243;n&#44; ni con cambios en la eficacia o concentraciones de abatacept en suero&#46; Las tasas de ANA y anti-DNA en los ensayos cl&#237;nicos no fueron diferentes de las del grupo tratado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ensayos cl&#237;nicos con abatacept se han descrito casos de psoriasis &#40;tasa de 0&#44;57 por 100 &#40;IC95&#37; 0&#44;44&#8211;0&#44;72&#41;&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren &#40;tasa 0&#44;19 &#40;IC95&#37; 0&#44;12&#8211;0&#44;29&#41; y vasculitis &#40;tasa 0&#44;18 &#40;IC95&#37; 0&#44;11&#8211;0&#44;28&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; No se han descrito casos de LES inducido&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 19&#46; En pacientes tratados con abatacept la respuesta de anticuerpos a vacunas con g&#233;rmenes inactivados o componentes celulares es inferior a la de la poblaci&#243;n general&#59; las vacunas con g&#233;rmenes vivos atenuados deben evitarse&#46; &#40;NE&#58; 4&#59; GR&#58; C&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre la eficacia y seguridad de diferentes vacunaciones con abatacept es limitada&#46; No existen datos&#44; debido a su riesgo potencial&#44; sobre vacunaciones con g&#233;rmenes vivos atenuados como por ejemplo polio oral&#44; triple v&#237;rica&#44; varicela o fiebre amarilla&#46; S&#237; existen algunos datos sobre vacunas con g&#233;rmenes inactivados o componentes celulares&#46; En un ensayo a doble ciego en voluntarios sanos&#44; se observ&#243; una respuesta a la vacunaci&#243;n con toxoide tet&#225;nico y neumococo algo inferior tras la administraci&#243;n de una dosis de abatacept que en controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En un subestudio del ensayo ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se evalu&#243; la eficacia de la vacunaci&#243;n con 7 cepas de neumococo en 21 pacientes con AR&#46; La respuesta fue positiva al menos a una cepa en el 81&#37; de los casos&#44; y en el 48&#37; a 3 cepas o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; El estudio ARRIVE tambi&#233;n analiz&#243; la respuesta a la vacunaci&#243;n de la gripe &#40;cepas H1N1&#44; H3N2 e Influenza B&#41; en 20 pacientes con AR&#59; el 50&#37; respondi&#243; al menos a 2 de estas 3 cepas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio observacional en Brasil&#44; la tasa de seroconversi&#243;n en un grupo de 11 pacientes con abatacept&#44; comparada a la de 33 pacientes con AR tratados con MTX y 33 controles sanos&#44; fue significativamente inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Por todo ello&#44; las vacunaciones con g&#233;rmenes vivos atenuados se consideran contraindicadas hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento con abatacept&#44; o como m&#237;nimo&#44; 2 semanas antes del inicio o la reintroducci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las vacunas con g&#233;rmenes inactivados o componentes celulares se pueden administrar en cualquier momento&#44; si bien su eficacia puede estar algo disminuida&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en caso de que sea posible&#44; tambi&#233;n se recomienda su administraci&#243;n 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 20&#46; Abatacept se puede administrar sin realizar un periodo de lavado tras el uso de anti-TNF&#44; pero no se debe administrar en combinaci&#243;n con otro agente biol&#243;gico&#46; &#40;NE&#58; 1b&#59; GR&#58; A&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n secuencial de abatacept despu&#233;s del fracaso de un inhibidor del TNF no se asocia a un aumento de las tasas de acontecimientos adverso incluyendo las infecciones graves&#44; tras 6 meses de administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Esto fue demostrado en el estudio ARRIVE&#44; donde antes de administrar abatacept se realiz&#243; un periodo de lavado a antagonistas del TNF durante al menos 2 meses en 449 pacientes y no se hizo en 597&#44; no encontr&#225;ndose diferencias en las tasas de infecciones graves entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No obstante&#44; siempre que se lleve a cabo la transici&#243;n del tratamiento con un inhibidor del TNF a abatacept&#44; los pacientes deben ser controlados estrechamente por si hubiera signos de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es el caso con otros biol&#243;gicos&#44; el tratamiento combinado de abatacept y un inhibidor del TNF se asocia con un aumento importante de infecciones en general y de infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;85</span></a> por lo cual est&#225; contraindicado este tipo de administraci&#243;n&#46; No existe evidencia sobre la seguridad y eficacia de abatacept en combinaci&#243;n con anakinra o rituximab&#46; En cuanto a la combinaci&#243;n con otros medicamentos&#44; abatacept se puede combinar de forma segura con MTX&#44; AINE&#44; glucocorticoides&#44; sulfasalazina&#44; hidroxicloroquina o leflunomida&#44; dado que en los an&#225;lisis farmacocin&#233;ticos poblacionales no se detect&#243; ning&#250;n efecto de los mismos sobre el aclaramiento de abatacept&#44; ni se detectaron problemas de seguridad importantes con el uso de abatacept en combinaci&#243;n con FAME durante el desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No es necesario ajustar la dosis cuando se utiliza en combinaci&#243;n con otros FAME&#44; glucocorticoides&#44; salicilatos&#44; AINE o analg&#233;sicos&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia&#47;Recomendaci&#243;n 21&#46; Abatacept deber&#237;a suspenderse al menos 3 meses antes del inicio de un embarazo&#46; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept cruza la barrera placentaria&#44; si bien en estudios precl&#237;nicos no se observaron efectos indeseables embriofetales a dosis hasta 29 veces superiores a la dosis humana de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los datos sobre mujeres que accidentalmente se quedaron embarazadas recibiendo tratamiento con abatacept son muy limitados&#46; De 8 mujeres en los 5 estudios pivotales&#44; 7 recib&#237;an MTX concomitante y otra leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En 3 casos se produjeron abortos espont&#225;neos en el primer trimestre &#40;2 de ellas hab&#237;an tenido abortos previamente&#41; y en 2 se interrumpi&#243; el embarazo voluntariamente&#46; En el estudio AGREE&#44; 2 embarazos accidentales terminaron en aborto espont&#225;neo e inducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el embarazo en mujeres tratadas con abatacept debe evitarse hasta 3 meses despu&#233;s de la suspensi&#243;n del mismo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros aspectos interesantes relacionados con Abatacept&#58;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfil lip&#237;dico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo presentado como resumen a congreso se observ&#243; un aumento en el colesterol HDL medio a las 24 semanas de iniciar el tratamiento con abatacept en 17 pacientes&#58; 1&#44;7 a 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y una disminuci&#243;n en el &#237;ndice aterog&#233;nico desde 3&#44;0 a 2&#44;7 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; sin cambios en el colesterol total&#44; triglic&#233;ridos o colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; El aumento de los l&#237;pidos sin aumento significativo del &#237;ndice aterog&#233;nico parece un hecho com&#250;n a infliximab&#44; etanercept&#44; adalimumab&#44; abatacept&#44; rituximab y tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento presenta 21 enunciados resumen de la evidencia encontrada o recomendaciones sobre abatacept &#40;14 enunciados y 9 recomendaciones&#41;&#46; El nivel de evidencia es superior a 2b seg&#250;n la escala de Oxford del Centro de Medicina Basada en la Evidencia en 14 ocasiones&#46; No obstante&#44; se consider&#243; importante realizar recomendaciones precisamente en los aspectos con menor grado de evidencia&#44; de ah&#237; que a pesar de un nivel de evidencia bueno en los enunciados sin recomendaci&#243;n&#44; el grado de apoyo de las recomendaciones es A en 2 recomendaciones&#44; C en una y D en el resto&#46; De muchos enunciados de evidencia no se extrajeron recomendaciones con objeto de que el cl&#237;nico las utilice para su propia decisi&#243;n&#59; por ejemplo&#44; el hecho de indicar que abatacept ha demostrado su eficacia en determinadas situaciones no significa que se recomiende abatacept de forma espec&#237;fica&#46; Pensamos que para ciertas recomendaciones es importante tener en cuenta el arsenal terap&#233;utico global&#44; las caracter&#237;sticas individuales del paciente y las indicaciones y secuencias terap&#233;uticas aprobadas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia 1 corresponde a la administraci&#243;n de abatacept en un corto periodo de tiempo &#40;30 minutos&#41; as&#237; como a la baja incidencia de reacciones infusionales&#46; El nivel de evidencia es elevado &#40;1b&#41;&#46; La administraci&#243;n en este plazo de tiempo supone una gran ventaja debido a la sobrecarga asistencial que sufrimos y contribuir&#237;a a un uso m&#225;s racional de los recursos hospitalarios de que disponemos&#46; Adem&#225;s&#44; el escaso n&#250;mero de reacciones infusionales supone una ventaja a&#241;adida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> que ha quedado detallada en la evidencia n&#250;mero 8&#46; Conviene recordar adem&#225;s&#44; que abatacept ha sido tambi&#233;n desarrollado para ser utilizado por v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> y que su uso por esta v&#237;a est&#225; aprobado en EE&#46; UU&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo cl&#237;nico de abatacept &#91;evidencias 2 &#40;NE&#58; 1b&#41; y 3 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93; se ha llevado a cabo mediante diversos estudios cl&#237;nicos&#44; entre los que cabe destacar el AIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en pacientes con respuesta insuficiente a MTX y el estudio ATTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> en pacientes con fracaso previo a anti-TNF en el cual el brazo control era adem&#225;s de placebo&#44; MTX u otros FAME&#46; En ambos ensayos&#44; abatacept se mostr&#243; significativamente superior en las variables de eficacia estudiadas con respecto al brazo control&#44; lo cual corrobora la eficacia del f&#225;rmaco&#46; En el estudio ATTEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; abatacept e infliximab &#40;a la dosis fija de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; combinados con MTX fueron comparados con placebo &#40;&#43; MTX&#41;&#46; El objetivo de este estudio era valorar la magnitud de la respuesta de cada uno de los 2 agentes biol&#243;gicos comparados con placebo &#40;&#43; MTX&#41;&#46; A los 6 meses el estudio demostr&#243; que ambos eran superiores al placebo con un tama&#241;o de respuesta muy similar de los dos&#46; El hecho de no poder aumentar la dosis de infliximab a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en aquellos pacientes no respondedores&#44; pr&#225;ctica habitual en la cl&#237;nica diaria&#44; se podr&#237;a considerar una de las limitaciones del estudio&#44; pero el dise&#241;o del ensayo solo contempl&#243; administrar infliximab a la dosis aprobada&#44; que contempla la ficha t&#233;cnica&#59; al a&#241;o de tratamiento abatacept presentaba un perfil de seguridad global superior al infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Otro interesante estudio llevado a cabo en pacientes con AR precoz y factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> demostr&#243; una tasa de remisi&#243;n significativamente superior en los pacientes tratados con abatacept y MTX con respecto a los que fueron tratados &#250;nicamente con MTX &#91;evidencia 4 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93;&#46; Este estudio pone de relieve la utilidad te&#243;rica que tendr&#237;a el uso de este agente biol&#243;gico en fases tempranas de enfermedad&#46; No obstante&#44; es necesario recordar que abatacept no tiene indicaci&#243;n de tratamiento en estas fases de la enfermedad&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept combinado con MTX ha demostrado reducir significativamente el da&#241;o estructural a medio y largo plazo &#91;evidencia 5 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;38&#44;39&#44;41</span></a>&#46; La reducci&#243;n global se estima alrededor del 48&#37; al a&#241;o de tratamiento y la disminuci&#243;n del da&#241;o aumenta progresivamente en los estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Se ha especulado con que abatacept tuviera un impacto menor que los anti-TNF sobre el da&#241;o radiol&#243;gico&#44; ya que con estos se estima una reducci&#243;n global del 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Es muy posible que ese menor impacto en el da&#241;o estructural tenga escasa o nula traducci&#243;n cl&#237;nica&#44; ya que la progresi&#243;n radiol&#243;gica en cualquiera de los casos es muy peque&#241;a&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de extensi&#243;n despu&#233;s de varios a&#241;os de tratamiento con abatacept han demostrado unas tasas de retenci&#243;n elevadas &#91;evidencia 6 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93;&#46; As&#237;&#44; en el estudio AIM a los 5 a&#241;os de tratamiento&#44; el 70&#37; de los pacientes segu&#237;an recibiendo abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En otros estudios con periodos de extensi&#243;n m&#225;s cortos &#40;un a&#241;o&#41; la tasa de retenci&#243;n ha llegado hasta el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; mientras que en el estudio ATTAIN&#44; en el cual&#44; como criterio de inclusi&#243;n los pacientes ten&#237;an que haber fracasado a los inhibidores del TNF y por tanto se trataba de pacientes graves y con mala respuesta terap&#233;utica&#44; la tasa de retenci&#243;n lleg&#243; al 25&#37; al 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que ser cautos al interpretar las tasas de retenci&#243;n en los ensayos cl&#237;nicos ya que existen muchos factores externos&#44; entre ellos la accesibilidad a los agentes biol&#243;gicos&#44; que pueden influir tanto en un sentido como en otro&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los datos sobre efectividad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#91;evidencia 7 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93; proceden de registros que hasta la fecha solo han sido publicados en forma de res&#250;menes de congresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;52&#8211;56</span></a>&#46; La lectura de los resultados confirma la eficacia del f&#225;rmaco&#44; especialmente en una poblaci&#243;n con AR grave&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos abatacept fue utilizado en pacientes que hab&#237;an fracasado a anti-TNF&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado abatacept es un f&#225;rmaco bien tolerado y que raras veces presenta reacciones infusionales&#44; siendo en general leves &#40;ver comentarios de la evidencia 1 y 8&#41;&#46; Adem&#225;s en un metaan&#225;lisis publicado recientemente y que incluy&#243; a todos los agentes biol&#243;gicos comercializados con un total de 163 ensayos cl&#237;nicos y 46 extensiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; abatacept era el agente biol&#243;gico&#44; junto con anakinra&#44; que presentaba el n&#250;mero menor de acontecimientos adversos graves&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; comparado con su brazo control &#91;Evidencia 9 &#40;NE&#58; 1b&#41;&#93;&#46; El mismo metaan&#225;lisis tambi&#233;n demostr&#243; que cuando el f&#225;rmaco activo se compar&#243; con su brazo control&#44; abatacept fue el agente biol&#243;gico que se asoci&#243; con el menor n&#250;mero de infecciones graves&#44; significativamente menor cuando se compara con certolizumab pegol&#44; infliximab y tocilizumab &#91;Evidencia 10 &#40;NE&#58; 1b&#41;&#93;&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la tuberculosis &#91;evidencia 11 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93; hasta la fecha solo se han descrito 8 casos en las fases de extensi&#243;n del programa de desarrollo cl&#237;nico de abatacept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Cuando se llev&#243; a cabo la investigaci&#243;n cl&#237;nica con abatacept ya se conoc&#237;a la probabilidad de que la tuberculosis latente se reactivara tras administrar un anti-TNF&#46; Ello hizo que en los estudios cl&#237;nicos con este f&#225;rmaco se hiciera un despistaje escrupuloso de la existencia de esta infecci&#243;n&#46; Hasta qu&#233; punto estas medidas han podido determinar la disminuci&#243;n de tuberculosis no se conoce&#46; No obstante&#44; y como en todo paciente que va a ser tratado con agentes biol&#243;gicos&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a recomienda que el despistaje para tuberculosis sea id&#233;ntico al que se hace cuando se va a administrar un antagonista del TNF&#44; lo cual este panel apoya&#46; &#91;Segunda parte de evidencia 11 &#40;NE&#58; 5&#41;&#93;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos concluyentes sobre la seguridad del abatacept en pacientes con infecci&#243;n por virus B o C &#91;evidencia 12 &#40;NE&#58; 5&#41;&#93; ni en los pacientes que presentan un grado de insuficiencia cardiaca avanzado &#91;recomendaci&#243;n 14 &#40;NE&#58; 5&#41;&#93;&#46; En estos casos el nivel de evidencia es 5 y tiene que ser el reumat&#243;logo el que decida en base al riesgo&#47;beneficio que representar&#237;a la administraci&#243;n de abatacept&#46; Con respecto al incremento del riesgo de c&#225;ncer &#91;evidencia 13 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93;&#44; abatacept&#44; al igual que el resto de los agentes biol&#243;gicos&#44; no ha demostrado un incremento de nuevos tumores al recibir este agente biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#59; no obstante&#44; no existen datos acerca de la seguridad de administrar abatacept en pacientes con antecedentes de un tumor&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC tratados con abatacept tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior que los pacientes tratados con placebo &#91;evidencia 15 &#40;NE&#58; 1b&#41;&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;89</span></a>&#44; por ello&#44; en todos los pacientes con esta patolog&#237;a hay que valorar detenidamente el riesgo&#47;beneficio que supone administrar abatacept&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas al que se enfrenta el cl&#237;nico cuando tiene que administrar un agente biol&#243;gico es el riesgo de agravamiento de una EIP previa o&#44; incluso&#44; el riesgo que dicho f&#225;rmaco podr&#237;a tener como agente inductor de dicha patolog&#237;a &#91;evidencia 16 &#40;NE&#58; 4 y 5&#41;&#93;&#46; Hasta la fecha se ha descrito EIP con los anti-TNF&#44; tocilizumab e incluso con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76&#44;90</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ni nosotros ni otros autores que han llevado a cabo una extensa revisi&#243;n de la literatura han encontrado casos similares con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; Por esto mismo&#44; abatacept podr&#237;a ser un candidato como alternativa terap&#233;utica en aquellos pacientes con EIP previa&#46; No obstante&#44; cualquier paciente en esta situaci&#243;n debe ser objeto de una monitorizaci&#243;n estrecha de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept no est&#225; formalmente contraindicado en los pacientes con enfermedad desmielinizante &#91;evidencia 17 &#40;NE&#58; 2b&#41;&#93; y de hecho se han llevado a cabo ensayos cl&#237;nicos en fases muy iniciales en pacientes con esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Asimismo&#44; abatacept administrado por v&#237;a intravenosa es poco inmun&#243;geno &#91;evidencia 18 &#40;NE&#58; 4&#41;&#93; ya que tras 8 a&#241;os de tratamiento los anticuerpos solo hab&#237;an aparecido en un 4&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tampoco se ha detectado mayor incidencia de ANA o anti-DNA que en la poblaci&#243;n control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas m&#225;s habituales en la pr&#225;ctica diaria es todo lo concerniente a la vacunaci&#243;n de los pacientes que van a recibir un biol&#243;gico &#91;evidencia 19 &#40;NE&#58; 4&#41;&#93;&#46; Con abatacept&#44; como con el resto de terapias biol&#243;gicas&#44; no existen estudios con vacunas con virus vivos atenuados&#46; Por otro lado&#44; distintos estudios han demostrado una respuesta ligeramente disminuida con el toxoide tet&#225;nico&#44; con el neumococo y con la vacuna de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;83</span></a>&#46; Por todo ello&#44; al margen de estar contraindicada la vacunaci&#243;n con g&#233;rmenes vivos atenuados&#44; la vacunaci&#243;n con neumococo debe realizarse preferiblemente&#44; antes de la administraci&#243;n del abatacept&#46; Con respecto a la vacuna de la gripe&#44; al tratarse de una administraci&#243;n estacional hay que hacerla cuando corresponda&#44; asumiendo que su eficacia puede ser menor&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra situaci&#243;n cl&#237;nica muy frecuente es el paciente que precisa un cambio de terapia biol&#243;gica&#46; En el caso de que la situaci&#243;n que se plantee sea la de sustituir un anti-TNF por abatacept &#91;evidencia 20 &#40;NE&#58; 1b&#41;&#93;&#44; el estudio ARRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> demostr&#243; que se puede administrar abatacept de forma segura sin necesidad de per&#237;odo de lavado en los pacientes a los que se les ha suspendido un anti-TNF&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente en lo que concierne al embarazo &#91;evidencia 21 &#40;NE&#58; 5&#41;&#93; &#250;nicamente se hace una recomendaci&#243;n basada en la prudencia y el sentido com&#250;n&#46; La evidencia sobre este aspecto&#44; como era de esperar&#44; es nula&#46; Solo existen descritos algunos casos cl&#237;nicos en los que el embarazo ocurri&#243; de forma accidental y que no aportan ninguna luz sobre el posible efecto terat&#243;geno del abatacept&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este panel de expertos ha intentado realizar un documento pr&#225;ctico con un resumen comentado de las pruebas existentes con abatacept al que se han a&#241;adido recomendaciones en aspectos que a&#250;n tras revisi&#243;n exhaustiva no existe un respaldo concluyente de la evidencia&#46; Pensamos que puede ser un buen complemento a la informaci&#243;n disponible en ficha t&#233;cnica para guiar a los reumat&#243;logos en el uso de abatacept&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento se ha financiado a trav&#233;s de una donaci&#243;n sin restricciones realizada al Servicio de Reumatolog&#237;a del Hospital Universitario La Paz &#40;AREPAZ&#41; por Bristol Myers Squibb &#40;Espa&#241;a&#41;&#46; La elecci&#243;n de los expertos fue responsabilidad exclusiva del coordinador del proyecto &#40;EMM&#41;&#46; Ning&#250;n empleado de la compa&#241;&#237;a particip&#243; en las reuniones cient&#237;ficas ni conoci&#243; su desarrollo hasta que el proyecto estuvo finalizado&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar la evidencia cl&#237;nica sobre abatacept y emitir recomendaciones con objeto de aclarar su uso en Reumatolog&#237;a&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un panel de expertos reumat&#243;logos resumi&#243; de forma objetiva las pruebas existentes sobre el mecanismo de acci&#243;n&#44; modo de uso&#44; eficacia y seguridad de abatacept y emiti&#243; recomendaciones de uso en situaciones concretas&#44; previa revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a&#46; Se estableci&#243; el nivel de evidencia de las pruebas y el grado de apoyo de dichos datos a las recomendaciones emitidas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El documento presenta 21 enunciados resumen de la evidencia encontrada o recomendaciones sobre abatacept &#40;14 enunciados y 9 recomendaciones&#41;&#46; El nivel de evidencia es superior a 2b seg&#250;n la escala de Oxford del Centro de Medicina Basada en la Evidencia en 14 ocasiones&#46; El grado de apoyo de las recomendaciones es A en 2 recomendaciones&#44; C en una y D en el resto&#46; Se consider&#243; importante realizar recomendaciones precisamente en los aspectos con menor grado de evidencia&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un documento pr&#225;ctico como complemento a la informaci&#243;n en ficha t&#233;cnica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia o recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept se administra en forma de perfusi&#243;n intravenosa de corta duraci&#243;n y tiene una baja incidencia de reacciones infusionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept es eficaz en la reducci&#243;n de signos y s&#237;ntomas de la artritis reumatoide en pacientes con fallo a FAME o inhibidores del TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La eficacia de abatacept se mantiene a lo largo del tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept es eficaz en AR de inicio sin tratamiento previo con FAME y factores de mal pron&#243;stico&#44; aunque esta indicaci&#243;n no est&#225; aprobada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept disminuye la progresi&#243;n del da&#241;o estructural articular de forma mantenida en el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept tiene altas tasas de retenci&#243;n en estudios a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los datos de efectividad de abatacept en pr&#225;ctica cl&#237;nica en los registros son consistentes con los de los ensayos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes de administrar abatacept y durante la monitorizaci&#243;n del mismo se deben seguir las recomendaciones generales propuestas para las terapias biol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El perfil de seguridad de abatacept y su tolerabilidad son satisfactorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los ensayos cl&#237;nicos las tasas de infecciones con abatacept son similares a las de los pacientes tratados con MTX y num&#233;ricamente inferiores a las de otros biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La tasa de tuberculosis en pacientes tratados con abatacept parece inferior a la de los inhibidores del TNF&#46; No obstante&#44; en los pacientes que van a ser tratados con abatacept se debe hacer una b&#250;squeda de infecci&#243;n tuberculosa latente de acuerdo con las recomendaciones de la SER&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&#59; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&#59; D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se desconoce la seguridad de abatacept en pacientes con hepatitis B o C&#46; Su uso debe guiarse por un control estrecho de la funci&#243;n hep&#225;tica y la carga viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#59; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&#59; D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El riesgo de aparici&#243;n de tumores en pacientes tratados con abatacept no es superior a lo esperado en pacientes con AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso de abatacept en pacientes con insuficiencia cardiaca grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> debe hacerse con precauci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con EPOC&#44; abatacept debe administrarse solo tras un an&#225;lisis riguroso del balance riesgo-beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se han descrito casos de aparici&#243;n de enfermedad intersticial pulmonar &#40;EIP&#41; en pacientes tratados con abatacept&#46; Se desconoce su seguridad en casos de afectaci&#243;n preexistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#59; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes que padecen enfermedades desmielinizantes no est&#225; contraindicado el uso de abatacept&#59; en caso de utilizarse&#44; se requiere un seguimiento neurol&#243;gico estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept administrado por v&#237;a intravenosa es un medicamento poco inmunog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes tratados con abatacept la respuesta de anticuerpos a vacunas con g&#233;rmenes inactivados o componentes celulares es inferior a la de la poblaci&#243;n general&#59; las vacunas con g&#233;rmenes vivos atenuados deben evitarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept se puede administrar sin realizar un periodo de lavado tras el uso de anti-TNF&#44; pero no se debe administrar en combinaci&#243;n con otro agente biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept deber&#237;a suspenderse al menos 3 meses antes del inicio de un embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Composici&#243;n</span>&#58; cada vial contiene 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de abatacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Forma de administraci&#243;n</span>&#58; perfusi&#243;n intravenosa&#46; Cada vial se debe reconstituir con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua para preparaciones inyectables&#46; Posteriormente la soluci&#243;n reconstituida de debe diluir hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con cloruro de sodio 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;0&#44;9&#37;&#41; soluci&#243;n inyectable&#44; antes de la perfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Duraci&#243;n de la perfusi&#243;n</span>&#58; 30 minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Premedicaci&#243;n antes de la perfusi&#243;n</span>&#58; no precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Dosificaci&#243;n</span>&#58; la dosis de abatacept es aproximadamente de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Abatacept se administra en las semanas 0&#44; 2 y 4&#44; y posteriormente cada 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de viales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg hasta &#8804; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Periodo de validez</span>&#58; del vial cerrado&#58; 3 a&#241;os&#46; Despu&#233;s de la reconstituci&#243;n y diluci&#243;n&#58; 24 horas entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleUnderline">Precauciones en poblaciones especiales</span>&#58; no precisa ajuste de dosis en pacientes ancianos&#46; No se dispone de informaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal y&#47;o hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n incluida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comparador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces medidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase IIb</span> Kremer&#44; 2003 y 2005<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">339 AR con respuesta insuficiente a MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105&#41;ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>119&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACR20 a 6 meses - ACR50 y 70 - CV por SF-36&#8211;Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">AIM</span> Kremer&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">652 AR con respuesta insuficiente a MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACR20 a 6 meses y 1 a&#241;o - ACR50 y 70 - HAQ-DI - Progresi&#243;n Rx &#40;Genant-modi&#64257;ed Sharp&#41; - DAS28 a 6 y 12 meses - CV por SF-36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">ATTAIN</span> Genovese&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">393 AR con respuesta insuficiente a anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>258&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACR 20&#44; 50&#44; 70DAS28HAQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">ASSURE</span> Weinblatt&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1441 AR con respuesta insuficiente a FAME&#44; biol&#243;gico o no&#46;Se incluyeron pacientes con enfermedades cr&#243;nicas estables &#40;ICC&#44; EPOC&#44; DM y asma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>959&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBO &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>482&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad mediante reacciones infusionales&#44; efectos adversos y autoinmunidad&#46;HAQValoraci&#243;n global de la enfermedad y del dolor&#44; referido por el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">ATTEST</span> Schiff&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">431 AR con respuesta insuficiente a MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFX 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>165&#41;Placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAS28-VSGCriterios de respuesta EULARHAQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">AGREE</span> Westhovens&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">509 AR sin tratamiento previo con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4 sem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>256&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>253&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresi&#243;n radiol&#243;gica &#40;Genant Score&#41;DAS28-PCRACR 50&#44; 70 y 90HAQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">ARRIVE</span> Schiff&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;046 AR con respuesta insuficiente a inhibidores del TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4s sin periodo lavado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>517&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4s con periodo lavado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>449&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguridad&#8211;DAS28-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin MTX previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fallo a FAME</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo a anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AGREE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ATTEST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ATTAIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo extensi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N inicial&#47;n final</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">459&#47;433&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">219&#47;114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">539&#47;390&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">372&#47;344&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">317&#47;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de retenci&#243;n en el &#250;ltimo a&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ACR 20&#47;50&#47;70</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&#47;57&#47;32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#47;53&#47;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#47;54&#47;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#47;40&#47;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#47;20&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ELP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&#47;60&#47;50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#47;68&#47;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#47;61&#47;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#47;61&#47;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ELP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Remisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ELP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta HAQ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2012.05.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	84	17	101
2024 Octubre	1332	60	1392
2024 Septiembre	1014	52	1066
2024 Agosto	981	74	1055
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2024 Junio	1035	70	1105
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2014 Enero	140	14	154
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2013 Octubre	204	40	244
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2013 Agosto	188	53	241
2013 Julio	180	33	213
2013 Junio	163	36	199
2013 Mayo	145	39	184
2013 Abril	133	52	185
2013 Marzo	168	108	276
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