Original
Factores motivadores y barreras para implantar una vía clínica de atención precoz de espondiloartritis: estudio cualitativo con médicos de atención primaria
Motivations and objections to implement a spondyloarthritis integrated care pathway. A qualitative study with primary care physicians
Virginia Villaverdea,
, Loreto Carmonab, Juan Carlos López Robledilloc, Serafina Serranod, Milena Gobboe, Grupo de Estudio Esperanza ◊
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Hospital de Móstoles, Madrid, España
b Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Camilo José Cela, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Niño Jesús, Madrid, España
d Nueva Investigación, Madrid, España
e Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España
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Además, hay evidencias derivadas de estudios en humanos y en modelos animales que sugieren la implicación de bacterias o productos bacterianos en su etiopatogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el grupo incluye a la espondilitis anquilosante (EA), las artritis reactivas, algunos subgrupos de artritis psoriásica, la artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, un subgrupo de la artritis idiopática juvenil y las espondiloartritis indiferenciadas. Su espectro clínico es amplio y heterogéneo, expresándose con mayor o menor intensidad, en cada una de las enfermedades que componen el grupo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de las EspA no es baja, pues afecta a un 1,9% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En España, el Estudio Nacional de Validación de Espondiloartropatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostró una prevalencia media del 13% en pacientes que consultaban servicios de reumatología, variando del 8 al 16% entre las diferentes regiones españolas. Se estima que la EA, una enfermedad de aparición en jóvenes, comporta una pérdida de trabajo anual medio de 62 días por paciente. Al 20% de los pacientes con EA, la enfermedad le lleva a cambiar de profesión, otro 20% abandona toda actividad profesional, llegando el 27% a situación de invalidez permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se trata pues de enfermedades de prevalencia relativamente elevada y con una carga sociosanitaria importante. Sin embargo, hasta el momento no se les ha prestado la misma atención que a otras enfermedades reumáticas, como la AR o la osteoporosis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hoy en día han surgido nuevos criterios de clasificación para diagnosticar las EspA de forma más precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, es cierto que hasta hace poco tiempo se aplicaban criterios diagnósticos que requerían la presencia de signos que, por su naturaleza, son tardíos, como la sacroileítis radiológica o la disminución de la movilidad en la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo que podía inducir retrasos diagnósticos y limitar su utilización para el diagnóstico precoz, entre otros problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El retraso medio diagnóstico de las EspA en España se conoce gracias al proyecto REGISPONSER y es de media superior a 6 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, fenómeno que afecta de modo similar a otros países de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Este retraso se debe tanto al inicio insidioso de la enfermedad como a la aplicación de criterios que requieren la presencia de «cambios avanzados» y al hecho de que las EspA no son bien conocidas por el médico no especialista, tanto por problemas derivados de la formación académica como porque en ocasiones no cuenta con el apoyo adecuado de consultores en reumatología. Hasta hace pocos años, el diagnóstico precoz quizá tuviera menos valor, habida cuenta de la ausencia de medidas eficaces. En la actualidad, la respuesta al tratamiento en la EA ha mejorado notablemente y se está extendiendo a las otras EspA. Además, existen tratamientos más eficaces y que podrían modificar las lesiones estructurales y la evolución hacia la anquilosis de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Fundación Española de Reumatología (FER) en 2009 diseñó el Programa Esperanza, una vía clínica (VC) para EspA precoz que integra primaria y especializada, cuyo objetivo es reducir la variabilidad en la práctica clínica, facilitar el diagnóstico precoz, mejorar la formación de médicos generales y especialistas, optimizar los recursos sanitarios y estimular la investigación. Previo al desarrollo de la VC, y tras los problemas detectados con la puesta en marcha de un programa similar en AR en el año 2004 (Programa SERAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>), la FER llevó a cabo un estudio cualitativo para explorar el grado de conocimiento de las VC en general entre los médicos de atención primaria (MAP), valorar las dificultades para su instauración, conocer las motivaciones y los frenos para la aceptación de una VC, evaluar los conocimientos del MAP en EspA y valorar las necesidades y expectativas de la atención primaria en estas enfermedades, para incorporar esta información al plan gestor del programa y aumentar así sus posibilidades de éxito.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de las técnicas de investigación cualitativa no es demostrar empíricamente los hechos, sino analizar e interpretar el sentido, las motivaciones y los comportamientos vinculados a tales hechos. Para el objetivo de este estudio, dado su carácter exploratorio, se consideró que la técnica más adecuada era la realización de grupos focales. Se elaboró un casillero tipológico para identificar los perfiles de los médicos participantes que garantizaran la diversidad de puntos de vista, así como el número de grupos que serían necesarios. Se estableció que el perfil de los participantes sería MAP que pasaran consulta en el sistema nacional de salud, con perfiles que incluyeran distintos grupos de edad, diferente número de años en ejercicio, distintos sexos y diversidad de ámbitos poblacionales (rural y urbano). Asimismo, se consideró necesario realizar grupos que permitieran conocer la distinta situación en función del ámbito geográfico, ya que existen diferencias en este aspecto tras las transferencias de la gestión del sistema de salud a las autonomías. Concretamente, se consideró importante conocer aspectos diferenciales de los sistemas vasco, catalán y andaluz. Se realizaron 5 grupos de discusión (2 en Madrid, 2 en Barcelona y 1 en Sevilla).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos focales estuvieron formados por entre 6 y 8 MAP, y se celebraron en el plazo de una semana, de forma consecutiva, en salas que reunían los requisitos habituales para este tipo de grupos, con un ambiente neutro en lo estructural y en lo simbólico. El discurso fue grabado íntegramente en audio y vídeo, transcrito de forma literal y analizado semiológicamente. En Bilbao, dada la dificultad de organizar grupos de discusión con grabación audiovisual, se seleccionaron 3 informantes clave que permitían completar el perfil del casillero tipológico en cuanto a edad, años de experiencia, participación en VC y colaboración con reumatología. Los entrevistadores eran expertos y siguieron un guión que reproducía los términos del mapa de discusión. Tanto en los grupos como en las entrevistas, se finalizó la recogida de la información cuando se confirmó que se había saturado el discurso, es decir, cuando los nuevos comentarios eran redundantes y no aportaban nada nuevo. La moderación de los grupos y la realización de las entrevistas se llevaron a cabo por sociólogos ajenos al proyecto y expertos en técnicas cualitativas, tanto de recogida de datos como de análisis. Se realizó un análisis semiológico con la ayuda del programa <span class="elsevierStyleItalic">Nudist Vivo</span> para la identificación de categorías y códigos, utilizando el método inductivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapa de discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogió información sobre los siguientes aspectos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> conocimientos actuales de los MAP sobre EspA; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> interés y conocimientos generales sobre los programas de VC; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> resistencias potenciales al programa: posibles dificultades en la implantación como una adecuada vía jerárquica para garantizar la factibilidad, saturación de los centros de atención primaria (CAP), disponibilidad de recursos (tiempo, ordenadores, etc.); <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> aspectos motivadores del programa: extrínsecos (remuneración, reconocimiento profesional, premios, currículum, etc.); intrínsecos (aumento de conocimientos, satisfacción por el trabajo bien hecho, posibilidad de investigación, etc.); trascendentes (mejora en la atención a los pacientes, mejora en las relaciones atención primaria-especializada, etc.), y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> expectativas ante el programa: deficiencias a cubrir, mejoras potenciales en la atención y en las vías de comunicación, etc.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conocimiento de las vías clínicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los MAP no conocen las VC, salvo en Andalucía, donde se asociaron con programas del Servicio Andaluz de Salud. Se consideraron dificultades para su implantación: la falta de colaboración de atención especializada, la insuficiente informatización de las consultas de atención especializada, posibles problemas con la protección de datos de los pacientes y la compatibilidad con los programas informáticos, ya en uso en atención primaria.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«En atención primaria, no usamos esa nomenclatura» (Madrid); «Nunca he oído hablar de ello» (Bilbao).</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Las VC son herramientas que ayudan a trabajar mediante protocolos» (Sevilla); «Esto está pensado para unificar criterios» (Sevilla); «Es más hospitalario que ambulatorio» (Sevilla); «Hay un «referente» con el que puedes consultar. Trabaja en su especialidad y, además, está a disposición del MAP para facilitar la comunicación entre atención primaria y especializada» (Sevilla); «¿Van a querer los especialistas estos planes? Los mayores se negarían seguro» (Madrid/Barcelona/Bilbao); «Los especialistas no están informatizados» (Madrid/Barcelona/Sevilla/Bilbao); «Cada área es diferente en la informatización. No hay un programa único. Yo esto lo veo inviable» (Madrid); «En teoría, todo es muy bonito, pero luego hay muchas dificultades en la práctica» (Barcelona).</span></p></span></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivaciones para aceptar la vía clínica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes motivaciones para acogerse a los planes de VC, relacionadas con la edad de los MAP y su experiencia, que determinan 2 perfiles de profesionales bien diferenciados: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> los jóvenes: proactivos, emprendedores, interesados en la formación y en las actividades que les sirvan para mejorar su currículo, interesados por las nuevas propuestas dirigidas a mejorar la asistencia sanitaria y con una actitud desinteresada hacia las retribuciones económicas, y) los veteranos: actitud pasiva, desengañados frente a las nuevas propuestas de las reformas sanitarias, desinteresados por la formación y tan solo incentivados por las retribuciones económicas. La «juventud<span class="elsevierStyleItalic">»</span> y la «veteranía<span class="elsevierStyleItalic">»</span> se identificaron más por las motivaciones que mueven al MAP y su grado de «<span class="elsevierStyleItalic">burn out»</span> que por la edad biológica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las motivaciones para acogerse a dichos planes eran de diferentes tipos, según se relacionasen con aspectos trascendentes, intrínsecos, extrínsecos y/o de gestión.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivos trascendentes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos trascendentes se valoraron de una forma similar en ambos perfiles de MAP: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> mejorar la atención de los pacientes, disminuyendo tiempos de espera, número de visitas, pruebas diagnósticas y fármacos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> mayor contacto con el paciente y mayor implicación en el seguimiento, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> disponer de un consultor especialista con el que intercambiar información y con el que establecer una relación fluida de retroalimentación.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Se mejora la atención al paciente, se agiliza y se ahorran recursos» (Barcelona); «Ahorraría tiempos de espera para el paciente» (Madrid); «Habría un feed-back con el especialista» (Barcelona/Sevilla/Madrid); «Tener un consultor que pase visita en el ambulatorio, que coordine y con el que poder intercambiar opinión» (Barcelona); «Se ahorrarían pruebas diagnósticas. Muchas veces se duplican» (Madrid).</span></p></span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivos intrínsecos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos intrínsecos tenían un especial valor en el perfil de los «jóvenes<span class="elsevierStyleItalic">»</span> MAP y suponían la posibilidad de formación y de investigación, la posibilidad de rotar un mes al año en un servicio del hospital y la satisfacción propia por el trabajo bien hecho; <span class="elsevierStyleItalic">«Sería muy interesante poder hacer formación» (Barcelona/Madrid).</span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«La satisfacción propia de hacer un buen trabajo como médico y pensando en el bien del paciente» (Barcelona/Madrid); «Estaría muy bien poder rotar un mes al año en un servicio del hospital, si te buscan un sustituto para tu consulta» (Barcelona).</span></p></span></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivos extrínsecos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los aspectos extrínsecos, de nuevo hubo diferencias según el perfil de MAP. Los «veteranos<span class="elsevierStyleItalic">»</span> valoraron la remuneración por la participación en el programa, mientras que los «jóvenes<span class="elsevierStyleItalic">»</span> se mostraron interesados por el reconocimiento profesional y la valoración curricular. En el único aspecto en el que coincidieron ambos perfiles fue en la falta de interés por los premios que se pudieran otorgar al centro.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«El reconocimiento es importante de cara a la carrera profesional» (Madrid/«jóvenes»); «Para mí el currículum es muy importante» (Madrid/«jóvenes»); «El currículum me da exactamente igual» (Madrid/«veteranos»).</span></p></span></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivos de gestión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos de gestión resultaron de especial interés para ambos perfiles de MAP, por cuanto que se relacionaban con el trabajo cotidiano. La VC constituiría una herramienta para facilitar el trabajo del MAP, siempre y cuando el diseño del programa garantice su implantación en tiempos razonables sin coste para el sistema sanitario. Además, debería ser una aplicación de fácil acceso, funcionamiento sencillo e intuitivo, e idealmente con acceso directo en la red a la información relevante. Por último, el apoyo de una sociedad científica al programa garantizaría seriedad y contenido científico.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Esto te podría facilitar el trabajo» (Barcelona); «Es muy importante que esté bien hecho, bien diseñado. Esto es para facilitar el trabajo» (Madrid/Sevilla); «Tener toda la información del paciente es importante» (Madrid/Barcelona).</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«El apoyo de una sociedad científica le daría un contenido más serio, más científico» (Madrid);«Tiene que ser algo sencillo de manejar y que no se cuelgue cada 2 por 3» (Sevilla).</span></p></span></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Frenos para aceptar la vía clínica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los frenos comentados para que los MAP aceptasen una VC fueron menos numerosos que las motivaciones, tenían gran importancia: requerimiento de tiempo o trabajo adicionales, burocratización excesiva, falta de percepción de utilidad práctica real, falta de respuesta por parte del especialista o consultor, desconocimiento informático y falta de remuneración. De todos ellos, el más importante, y el que sería más limitante para acogerse a los planes de la VC, fue el requerimiento de tiempo o trabajo adicional.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Si no conlleva más tiempo y más trabajo, y favorece al paciente…» (Madrid/Barcelona/Sevilla/Bilbao); «Si no le ves la utilidad real y te lleva tiempo…» (Madrid/Barcelona); «Estoy solo y tengo 4-5 minutos por paciente. Si esto requiere tiempo, sería imposible» (Bilbao); «Hay muchos programas que han empezado y se han terminado a los 2-3 años» (Barcelona); «Si de repente el especialista se empieza a interesar por patologías que antes no le importaban, piensas: ¿qué habrá detrás?» (Madrid/Barcelona); «¿Hay intereses políticos y económicos? Probablemente…» (Madrid).</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0045"><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Si es de los de arriba (gestores), será para darte más trabajo. Si viene de la SEMFyC/otra sociedad, habrá que ver quién lo implanta y por qué» (Madrid/Barcelona/Sevilla); «¿Quién se beneficia con esto?» (Madrid);«¿Va a tener tratamientos penalizados en atención primaria?» (Madrid/Barcelona/Sevilla).</span></p></span></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conocimientos de espondiloartritis en atención primaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MAP asociaban simultáneamente «espondilitis: EA, artritis psoriásica, etc.<span class="elsevierStyleItalic">»</span> con otras afecciones musculo esqueléticas muy frecuentes, como la artrosis y la lumbalgia; de hecho, el término «espondilitis<span class="elsevierStyleItalic">»</span> resultó en exceso inespecífico para los MAP. Los MAP solo derivaban a los pacientes al especialista cuando necesitaban pruebas diagnósticas que no se pueden solicitar desde atención primaria, cuando lo demandaba el paciente o cuando el tratamiento era ineficaz. Por último, los MAP se cuestionaron la utilidad de una VC en una enfermedad que consideraban muy poco frecuente, que no amenaza la vida del paciente y que tiene un tratamiento poco agradecido, por lo que reconocieron que no suelen derivar a este tipo de paciente al especialista.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0050"><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«¿Es E. anquilopoyética?, porque espondiloartropatías en general, es todo: artrosis y cualquier patología de la columna» (Madrid); «Afortunadamente, tampoco tenemos tantas, son poco frecuentes» (Sevilla/Madrid); «Espondilitis y fibromialgia son patologías que interesan poco o nada al especialista» (Barcelona); «No hay problema para derivar al paciente al reumatólogo, los ve rápido. El problema es que ellos no tienen armas terapéuticas» (Madrid).</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0055"><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«¿Qué sentido tiene hacer esto para patologías en las que se da un caso entre 2 millones de habitantes?» (Madrid); «Con esto no se salvarían vidas» (Barcelona); «Esta patología ósea poco la derivaríamos al especialista» (Barcelona); «Es una patología muy poco frecuente, poco agradecida, que no la quiere nadie: ni los traumas, ni los reumas ni nosotros» (Barcelona/Madrid).</span></p></span></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cualitativo pone de manifiesto aspectos muy relevantes para la implantación de una VC que desee contar con la colaboración de atención primaria y, en concreto, una VC dedicada a los pacientes con EspA. Por un lado, destaca la falta de conocimiento, pero sobre todo de expectativas, de los MAP en las EspA, hecho que sospechábamos como causa del retraso diagnóstico en la EA, pero que se compensa por una disposición muy positiva ante la formación y la colaboración al respecto. Por otro lado, se observa una disposición ambivalente hacia las VC, aportando datos sobre las motivaciones y barreras para su implantación. En concreto, entendimos que los MAP encontrarían dificultades para aceptar una VC que incrementara su carga de trabajo y que no fuese ágil e intuitiva, pero a la vez colaborarían en el caso que su participación redundara en el beneficio real del paciente y estuviera aprobado por sus superiores.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resultado reseñable de este estudio es que puso de manifiesto un aspecto clave que ya habíamos detectado previamente como fundamental para el establecimiento de VC eficientes, la retroalimentación. En el programa SERAP, mediante el cual se establecieron 34 unidades de artritis precoz (UAP), identificamos este factor como el de mayor asociación con una buena derivación desde primaria, por encima incluso de los esfuerzos de las unidades de reumatología en la formación de los MAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El contacto mantenido entre los médicos responsables de dichas unidades y los médicos de atención primaria, especialmente con los facultativos que no derivaban bien a los pacientes, era fundamental para mejorar la eficiencia de la derivación a la UAP. De nuevo, en este estudio cualitativo se pone de manifiesto el descontento de los MAP, ante la ausencia de información por parte del especialista de los pacientes derivados a programas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo destaca la importancia de la facilidad de uso y la operatividad de cualquier VC con los sistemas informáticos en uso, locales o a nivel de comunidad autónoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio fueron utilizados para el diseño de una VC en EspA en 25 áreas de salud, como piloto para su implantación a nivel nacional. Cada una de las barreras fue analizada y varias soluciones propuestas, adoptando finalmente la más factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, si el objetivo es implantar una VC de EspA, con colaboración óptima de atención primaria es necesario: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> formalizar los procesos a través de un programa sencillo y aprobado por gerencia, que facilite al máximo la interacción con el especialista sin aumentar la carga de trabajo y que garantice la confidencialidad; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> permitir una retroalimentación de seguimiento del paciente a lo largo de todo el proceso, que incluya informes y recomendaciones sobre tratamiento y bajas, además de un consultor permanente, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> proporcionar formación en EspA a los MAP, preferentemente acreditada y con valor curricular.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue apoyado por la Fundación Española de Reumatología y una subvención de Pfizer Laboratorios.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres124252" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Fundamento y objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111534" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres124251" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background and objectives" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111535" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => 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Barcelona y 1 en Sevilla) y 3 entrevistas en Bilbao. Se incluyeron MAP con perfiles que garantizaran la diversidad de puntos de vista. Tanto grupos como entrevistas fueron realizados por expertos en metodología cualitativa.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En general, los MAP no conocen las VC. Se consideraron motivaciones para su implantación: mejorar la atención de los pacientes, disponibilidad de un consultor especialista, posibilidad de formación e investigación, remuneración y reconocimiento profesional. Se consideraron dificultades para su implantación: trabajo adicional, burocratización excesiva, falta de respuesta del especialista, desconocimiento informático y la no remuneración. El conocimiento de las EspA por los MAP fue deficiente: se asociaba simultáneamente «espondilitis» con artrosis, lumbalgia, espondilitis anquilosante y artritis psoriásica. Solo derivaban al especialista para confirmar el diagnóstico, lo demandaba el paciente o el tratamiento era ineficaz.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para implantar una VC de EspA, con colaboración óptima de primaria es necesario: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> formalizar los procesos a través de un programa sencillo, práctico y aprobado por gerencia, que facilite la interacción con el especialista sin aumentar la carga de trabajo; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> permitir una retroalimentación de seguimiento del paciente a lo largo de todo el proceso, además de un consultor permanente, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> proporcionar formación en EspA a los MAP.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Previous to the development of a clinical pathway (CP) for early spondyloarthritis (SpA), a qualitative study was performed to know the attitude of primary care physicians (PCP) with respect to CP implementation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">5 discussion groups (2 in Madrid, 2 in Barcelona and 1 in Sevilla) and 3 interviews in Bilbao, were performed. PCP with different profiles were included. Groups and interviews were carried out by experts on qualitative methodology.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCP know little about CP. Motivations of professionals to work on a SpA CP were: to improve patients care, availability of a specialist consultant, possibility of learning and doing research, remuneration, and professional recognition. Objections to CP implementation were: extra work, excessive bureaucracy, absence of a specialist consultant, computer difficulties, and no remuneration. SpA knowledge by PCP was defective. PCP associated the term «spondylitis» with osteoarthritis, low-back pain, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. They only referred patients to the rheumatologist to confirm the diagnosis, when patients complained and when treatment was ineffective.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">For an optimal CP implementation, the following is deemed necessary: 1) a practical, simple program that eases the interaction with the rheumatologist without an increase on the PCP work load; 2) to provide continuous feedback by the specialist and 3) to provide knowledge on SpA to PCP.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los nombres de los componentes del Grupo de Estudio Esperanza están relacionados en el anexo 1.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Coordinador</span></p> <p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Collantes E, H. Reina Sofía, Córdoba</p> <p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Investigadores</span></p> <p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mulero J, H. Puerta de Hierro, Madrid</p> <p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Miguel E, H. U. La Paz, Madrid</p> <p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muñoz Fernández S, H. Infanta Sofía, Madrid</p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zarco P, F. H. Alcorcón, Madrid</p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivera J, H. 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Juan Canalejo, La Coruña</p> <p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">González Díaz de Rabago E, H. U. Juan Canalejo, La Coruña</p> <p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Montilla C, H. U. de Salamanca, Salamanca</p> <p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gómez Castro S, H. U. de Salamanca, Salamanca</p> <p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">López R, H. U. de Salamanca, Salamanca</p> <p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del Pino Montes J, H. U. de Salamanca, Salamanca</p> <p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granados Bautista IP, H. Virgen de la Salud, Toledo</p> <p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hernández Sanz A, H. Virgen de la Salud, Toledo</p> <p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sanz Sanz J, H. Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid</p> <p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernández Prada M, H. 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| 2021 Diciembre | 60 | 43 | 103 |
| 2021 Noviembre | 74 | 39 | 113 |
| 2021 Octubre | 61 | 47 | 108 |
| 2021 Septiembre | 46 | 40 | 86 |
| 2021 Agosto | 52 | 47 | 99 |
| 2021 Julio | 42 | 46 | 88 |
| 2021 Junio | 39 | 41 | 80 |
| 2021 Mayo | 48 | 28 | 76 |
| 2021 Abril | 99 | 52 | 151 |
| 2021 Marzo | 66 | 38 | 104 |
| 2021 Febrero | 35 | 27 | 62 |
| 2021 Enero | 26 | 22 | 48 |
| 2020 Diciembre | 37 | 25 | 62 |
| 2020 Noviembre | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Octubre | 19 | 22 | 41 |
| 2020 Septiembre | 41 | 22 | 63 |
| 2020 Agosto | 28 | 22 | 50 |
| 2020 Julio | 30 | 21 | 51 |
| 2020 Junio | 23 | 25 | 48 |
| 2020 Mayo | 33 | 12 | 45 |
| 2020 Abril | 35 | 26 | 61 |
| 2020 Marzo | 58 | 20 | 78 |
| 2020 Febrero | 28 | 28 | 56 |
| 2020 Enero | 54 | 21 | 75 |
| 2019 Diciembre | 21 | 13 | 34 |
| 2019 Noviembre | 24 | 7 | 31 |
| 2019 Octubre | 39 | 21 | 60 |
| 2019 Septiembre | 28 | 11 | 39 |
| 2019 Agosto | 27 | 19 | 46 |
| 2019 Julio | 68 | 19 | 87 |
| 2019 Junio | 62 | 29 | 91 |
| 2019 Mayo | 73 | 69 | 142 |
| 2019 Abril | 28 | 33 | 61 |
| 2019 Marzo | 23 | 27 | 50 |
| 2019 Febrero | 27 | 19 | 46 |
| 2019 Enero | 29 | 27 | 56 |
| 2018 Diciembre | 91 | 55 | 146 |
| 2018 Noviembre | 126 | 14 | 140 |
| 2018 Octubre | 86 | 11 | 97 |
| 2018 Septiembre | 40 | 7 | 47 |
| 2018 Agosto | 31 | 10 | 41 |
| 2018 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2018 Mayo | 5 | 5 | 10 |
| 2018 Abril | 33 | 6 | 39 |
| 2018 Marzo | 55 | 5 | 60 |
| 2018 Febrero | 29 | 3 | 32 |
| 2018 Enero | 18 | 6 | 24 |
| 2017 Diciembre | 34 | 12 | 46 |
| 2017 Noviembre | 30 | 14 | 44 |
| 2017 Octubre | 48 | 6 | 54 |
| 2017 Septiembre | 44 | 29 | 73 |
| 2017 Agosto | 28 | 11 | 39 |
| 2017 Julio | 39 | 13 | 52 |
| 2017 Junio | 48 | 43 | 91 |
| 2017 Mayo | 59 | 11 | 70 |
| 2017 Abril | 32 | 8 | 40 |
| 2017 Marzo | 41 | 41 | 82 |
| 2017 Febrero | 25 | 16 | 41 |
| 2017 Enero | 27 | 17 | 44 |
| 2016 Diciembre | 66 | 17 | 83 |
| 2016 Noviembre | 51 | 6 | 57 |
| 2016 Octubre | 69 | 21 | 90 |
| 2016 Septiembre | 63 | 8 | 71 |
| 2016 Agosto | 64 | 11 | 75 |
| 2016 Julio | 33 | 13 | 46 |
| 2016 Junio | 1 | 8 | 9 |
| 2016 Abril | 1 | 8 | 9 |
| 2016 Marzo | 1 | 24 | 25 |
| 2016 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Enero | 2 | 18 | 20 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 0 | 18 | 18 |
| 2015 Octubre | 1 | 16 | 17 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 5 | 14 | 19 |
| 2015 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2015 Junio | 59 | 15 | 74 |
| 2015 Mayo | 81 | 15 | 96 |
| 2015 Abril | 52 | 16 | 68 |
| 2015 Marzo | 58 | 9 | 67 |
| 2015 Febrero | 28 | 14 | 42 |
| 2015 Enero | 51 | 14 | 65 |
| 2014 Diciembre | 43 | 9 | 52 |
| 2014 Noviembre | 55 | 18 | 73 |
| 2014 Octubre | 64 | 16 | 80 |
| 2014 Septiembre | 42 | 18 | 60 |
| 2014 Agosto | 49 | 15 | 64 |
| 2014 Julio | 56 | 17 | 73 |
| 2014 Junio | 80 | 15 | 95 |
| 2014 Mayo | 63 | 21 | 84 |
| 2014 Abril | 75 | 22 | 97 |
| 2014 Marzo | 73 | 16 | 89 |
| 2014 Febrero | 60 | 12 | 72 |
| 2014 Enero | 52 | 14 | 66 |
| 2013 Diciembre | 53 | 6 | 59 |
| 2013 Noviembre | 55 | 15 | 70 |
| 2013 Octubre | 74 | 23 | 97 |
| 2013 Septiembre | 76 | 21 | 97 |
| 2013 Agosto | 77 | 23 | 100 |
| 2013 Julio | 88 | 32 | 120 |
| 2013 Junio | 83 | 26 | 109 |
| 2013 Mayo | 105 | 52 | 157 |
| 2013 Abril | 211 | 84 | 295 |
| 2013 Marzo | 142 | 89 | 231 |
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