Las espondiloartritis (EspA) son un grupo de enfermedades reumáticas que comparten gran cantidad de características clínicas, radiológicas, epidemiológicas y genéticas, que las distinguen claramente de otras enfermedades inflamatorias del aparato locomotor, especialmente de la artritis reumatoide (AR), de la que se diferencia por tener distinto patrón articular y extraarticular, ausencia de factor reumatoide sérico (seronegativas) y fuerte asociación con el antígeno de histocompatibilidad de clase I, HLA-B27, en la mayoría de los casos. Además, hay evidencias derivadas de estudios en humanos y en modelos animales que sugieren la implicación de bacterias o productos bacterianos en su etiopatogenia1.

Actualmente, el grupo incluye a la espondilitis anquilosante (EA), las artritis reactivas, algunos subgrupos de artritis psoriásica, la artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, un subgrupo de la artritis idiopática juvenil y las espondiloartritis indiferenciadas. Su espectro clínico es amplio y heterogéneo, expresándose con mayor o menor intensidad, en cada una de las enfermedades que componen el grupo.

La prevalencia de las EspA no es baja, pues afecta a un 1,9% de la población general2. En España, el Estudio Nacional de Validación de Espondiloartropatías3 demostró una prevalencia media del 13% en pacientes que consultaban servicios de reumatología, variando del 8 al 16% entre las diferentes regiones españolas. Se estima que la EA, una enfermedad de aparición en jóvenes, comporta una pérdida de trabajo anual medio de 62 días por paciente. Al 20% de los pacientes con EA, la enfermedad le lleva a cambiar de profesión, otro 20% abandona toda actividad profesional, llegando el 27% a situación de invalidez permanente4. Se trata pues de enfermedades de prevalencia relativamente elevada y con una carga sociosanitaria importante. Sin embargo, hasta el momento no se les ha prestado la misma atención que a otras enfermedades reumáticas, como la AR o la osteoporosis.

Aunque hoy en día han surgido nuevos criterios de clasificación para diagnosticar las EspA de forma más precoz5,6, es cierto que hasta hace poco tiempo se aplicaban criterios diagnósticos que requerían la presencia de signos que, por su naturaleza, son tardíos, como la sacroileítis radiológica o la disminución de la movilidad en la EA7, lo que podía inducir retrasos diagnósticos y limitar su utilización para el diagnóstico precoz, entre otros problemas8. El retraso medio diagnóstico de las EspA en España se conoce gracias al proyecto REGISPONSER y es de media superior a 6 años9, fenómeno que afecta de modo similar a otros países de nuestro entorno10. Este retraso se debe tanto al inicio insidioso de la enfermedad como a la aplicación de criterios que requieren la presencia de «cambios avanzados» y al hecho de que las EspA no son bien conocidas por el médico no especialista, tanto por problemas derivados de la formación académica como porque en ocasiones no cuenta con el apoyo adecuado de consultores en reumatología. Hasta hace pocos años, el diagnóstico precoz quizá tuviera menos valor, habida cuenta de la ausencia de medidas eficaces. En la actualidad, la respuesta al tratamiento en la EA ha mejorado notablemente y se está extendiendo a las otras EspA. Además, existen tratamientos más eficaces y que podrían modificar las lesiones estructurales y la evolución hacia la anquilosis de la enfermedad11.

La Fundación Española de Reumatología (FER) en 2009 diseñó el Programa Esperanza, una vía clínica (VC) para EspA precoz que integra primaria y especializada, cuyo objetivo es reducir la variabilidad en la práctica clínica, facilitar el diagnóstico precoz, mejorar la formación de médicos generales y especialistas, optimizar los recursos sanitarios y estimular la investigación. Previo al desarrollo de la VC, y tras los problemas detectados con la puesta en marcha de un programa similar en AR en el año 2004 (Programa SERAP12), la FER llevó a cabo un estudio cualitativo para explorar el grado de conocimiento de las VC en general entre los médicos de atención primaria (MAP), valorar las dificultades para su instauración, conocer las motivaciones y los frenos para la aceptación de una VC, evaluar los conocimientos del MAP en EspA y valorar las necesidades y expectativas de la atención primaria en estas enfermedades, para incorporar esta información al plan gestor del programa y aumentar así sus posibilidades de éxito.

El objetivo principal de las técnicas de investigación cualitativa no es demostrar empíricamente los hechos, sino analizar e interpretar el sentido, las motivaciones y los comportamientos vinculados a tales hechos. Para el objetivo de este estudio, dado su carácter exploratorio, se consideró que la técnica más adecuada era la realización de grupos focales. Se elaboró un casillero tipológico para identificar los perfiles de los médicos participantes que garantizaran la diversidad de puntos de vista, así como el número de grupos que serían necesarios. Se estableció que el perfil de los participantes sería MAP que pasaran consulta en el sistema nacional de salud, con perfiles que incluyeran distintos grupos de edad, diferente número de años en ejercicio, distintos sexos y diversidad de ámbitos poblacionales (rural y urbano). Asimismo, se consideró necesario realizar grupos que permitieran conocer la distinta situación en función del ámbito geográfico, ya que existen diferencias en este aspecto tras las transferencias de la gestión del sistema de salud a las autonomías. Concretamente, se consideró importante conocer aspectos diferenciales de los sistemas vasco, catalán y andaluz. Se realizaron 5 grupos de discusión (2 en Madrid, 2 en Barcelona y 1 en Sevilla).

Los grupos focales estuvieron formados por entre 6 y 8 MAP, y se celebraron en el plazo de una semana, de forma consecutiva, en salas que reunían los requisitos habituales para este tipo de grupos, con un ambiente neutro en lo estructural y en lo simbólico. El discurso fue grabado íntegramente en audio y vídeo, transcrito de forma literal y analizado semiológicamente. En Bilbao, dada la dificultad de organizar grupos de discusión con grabación audiovisual, se seleccionaron 3 informantes clave que permitían completar el perfil del casillero tipológico en cuanto a edad, años de experiencia, participación en VC y colaboración con reumatología. Los entrevistadores eran expertos y siguieron un guión que reproducía los términos del mapa de discusión. Tanto en los grupos como en las entrevistas, se finalizó la recogida de la información cuando se confirmó que se había saturado el discurso, es decir, cuando los nuevos comentarios eran redundantes y no aportaban nada nuevo. La moderación de los grupos y la realización de las entrevistas se llevaron a cabo por sociólogos ajenos al proyecto y expertos en técnicas cualitativas, tanto de recogida de datos como de análisis. Se realizó un análisis semiológico con la ayuda del programa Nudist Vivo para la identificación de categorías y códigos, utilizando el método inductivo13.

Existen diferentes motivaciones para acogerse a los planes de VC, relacionadas con la edad de los MAP y su experiencia, que determinan 2 perfiles de profesionales bien diferenciados: a) los jóvenes: proactivos, emprendedores, interesados en la formación y en las actividades que les sirvan para mejorar su currículo, interesados por las nuevas propuestas dirigidas a mejorar la asistencia sanitaria y con una actitud desinteresada hacia las retribuciones económicas, y) los veteranos: actitud pasiva, desengañados frente a las nuevas propuestas de las reformas sanitarias, desinteresados por la formación y tan solo incentivados por las retribuciones económicas. La «juventud» y la «veteranía» se identificaron más por las motivaciones que mueven al MAP y su grado de «burn out» que por la edad biológica.

Las motivaciones para acogerse a dichos planes eran de diferentes tipos, según se relacionasen con aspectos trascendentes, intrínsecos, extrínsecos y/o de gestión.

Los aspectos intrínsecos tenían un especial valor en el perfil de los «jóvenes» MAP y suponían la posibilidad de formación y de investigación, la posibilidad de rotar un mes al año en un servicio del hospital y la satisfacción propia por el trabajo bien hecho; «Sería muy interesante poder hacer formación» (Barcelona/Madrid).

«La satisfacción propia de hacer un buen trabajo como médico y pensando en el bien del paciente» (Barcelona/Madrid); «Estaría muy bien poder rotar un mes al año en un servicio del hospital, si te buscan un sustituto para tu consulta» (Barcelona).