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exfumador desde hac&#237;a 17 a&#241;os de 30 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; exbebedor moderado&#44; diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica tipo enfisema centroacinar en tratamiento broncodilatador y de queratodermia palmar psori&#225;sica sin datos de artropat&#237;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero del 2007 el paciente consult&#243; por dolor en ambos hombros y la columna cervical&#44; sin dolor en cintura pelviana ni p&#233;rdida de fuerza&#44; acompa&#241;ado de p&#233;rdida de peso de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y fiebre ocasional no cuantificada&#46; Negaba anorexia&#44; alteraciones del tr&#225;nsito gastrointestinal&#44; empeoramiento de su cl&#237;nica respiratoria u otra cl&#237;nica asociada&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#44; a excepci&#243;n de dolor con la movilizaci&#243;n de ambos hombros&#44; con disminuci&#243;n de sus arcos de movimiento y sugestivo de tendinitis del supraespinoso bilateral&#46; No presentaba p&#233;rdida de fuerza a ning&#250;n nivel y ten&#237;a una dudosa tumefacci&#243;n de interfal&#225;ngicas distales y proximales de las manos&#46; Asimismo&#44; presentaba lesiones ungueales sugestivas de onicodistrofia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una anal&#237;tica&#44; con hemograma y coagulaci&#243;n dentro de l&#237;mites normales&#46; La bioqu&#237;mica b&#225;sica mostr&#243; como &#250;nicas alteraciones una m&#237;nima elevaci&#243;n de aspartato aminotransferasa y de alanina aminotransferasa &#40;50 U&#47;l y 61 U&#47;l&#44; respectivamente&#41;&#44; creatincinasa &#40;CK&#41; de 478 U&#47;l y lactato deshidrogenasa de 736 U&#47;l&#46; El proteinograma&#44; las inmunoglobulinas&#44; la prote&#237;na C reactiva&#44; el factor reumatoide&#44; el complemento&#44; los anticuerpos antinucleares&#44; los anticuerpos antimitocondriales&#44; los antim&#250;sculo liso y antic&#233;lulas parietales g&#225;stricas&#44; las alfa-1 antitripsina y la hormona tiroestimulante eran negativos o estaban dentro de los l&#237;mites normales&#44; excepto positividad del anticuerpo anti Jo-1&#46; Presentaba una elevaci&#243;n del CA 15&#46;3 de 93&#44;1 U&#47;ml&#44; siendo los valores del resto de los marcadores tumorales realizados &#40;alfafetoprote&#237;na&#44; ant&#237;geno carcioembrionario&#44; CA125&#44; CA 19&#46;9 y ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#41; normales&#46; Las serolog&#237;as para los virus de las hepatitis B y C y el l&#250;es&#44; el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y citomegalovirus fueron negativas&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; elongaci&#243;n a&#243;rtica e im&#225;genes compatibles con bronquiectasias en l&#243;bulo medio y l&#237;ngula&#44; y ambos l&#243;bulos inferiores&#46; Una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de abdomen no evidenci&#243; alteraciones&#46; Una TC toraco-abdomino-p&#233;lvica puso de manifiesto signos radiol&#243;gicos de enfisema centroacinar y adenopat&#237;as en el l&#237;mite de la significaci&#243;n radiol&#243;gica de localizaci&#243;n retrocava y subcarinal&#44; sin otras alteraciones significativas&#46; El electromiograma mostr&#243; un aumento moderado de polifasia en el deltoides y el b&#237;ceps como hallazgos inespec&#237;ficos&#44; sin potenciales de fibrilaci&#243;n y con amplitud de los potenciales de unidad motora normales&#46; Una biopsia muscular mostr&#243; variabilidad en el tama&#241;o de las fibras musculares&#44; infiltrados inflamatorios intersticiales con linfocitos T y B y expresi&#243;n de ant&#237;genos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>en las fibras musculares y atrofia de fibras tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; todo ello compatible con miopat&#237;a inflamatoria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la existencia de una biopsia muscular compatible con polimiositis &#40;PM&#41;&#44; el aumento de la CK y las transaminasas y la positividad de los anticuerpos anti Jo1&#44; el paciente fue diagnosticado de s&#237;ndrome antisintetasa&#44; recibiendo tratamiento con prednisona a dosis iniciales de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; que se fueron disminuyendo progresivamente hasta dosis de mantenimiento de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Dos meses despu&#233;s de iniciar el tratamiento esteroideo&#44; el paciente present&#243; lesiones hiperquerat&#243;sicas y fisuras en las caras lateral y palmar de los dedos&#44; compatible con &#171;manos de mec&#225;nico&#187;&#44; caracter&#237;sticas del s&#237;ndrome antisintetasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; se observ&#243; la aparici&#243;n de lesiones purp&#250;ricas en el paladar blando primero y&#44; posteriormente&#44; en el dorso del pie izquierdo&#44; que se biopsiaron&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico fue compatible con SK &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y el estudio inmunohistoqu&#237;mico result&#243; positivo para virus herpes humano tipo 8 &#40;VHH-8&#41;&#46; Los estudios complementarios descartaron afectaci&#243;n visceral&#46; Se repiti&#243; la serolog&#237;a para VIH&#44; que fue negativa&#46; En marzo del 2009&#44; el paciente inici&#243; tratamiento con quimioterapia &#40;doxorubicina&#41;&#44; reduci&#233;ndose la dosis de prednisona y consigui&#233;ndose la mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas&#46; En la TC tor&#225;cica de enero del 2009 se observaron m&#250;ltiples im&#225;genes nodulares pulmonares que no aparec&#237;an en estudios previos&#44; por lo que se realiz&#243; biopsia pulmonar abierta&#44; con el resultado de fibrosis intersticial inespec&#237;fica con cambios enfisematosos y alteraciones vasculares en peque&#241;as arteriolas&#46; Ante el resultado de la biopsia pulmonar y el deterioro funcional del paciente&#44; fue necesario aumentar la dosis de esteroides y se decidi&#243; a&#241;adir ciclosporina al tratamiento&#44; sin que con ello se modificase el aspecto radiol&#243;gico de las lesiones pulmonares&#44; aunque se produjo mejor&#237;a en la cl&#237;nica y en la espirometr&#237;a&#46; Posteriormente&#44; a principios del a&#241;o 2012&#44; el paciente present&#243; recidiva del SK&#44; con aumento de lesiones cut&#225;neas en los miembros inferiores&#44; por lo que se administr&#243; nuevamente quimioterapia con betaxolol&#46; Cabe destacar que todos los intentos por disminuir el tratamiento esteroideo por debajo de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a han resultado infructuosos por empeoramiento de la cl&#237;nica respiratoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK es un tumor vascular maligno del que se distinguen 4 variedades cl&#237;nicas&#58; cl&#225;sico&#44; end&#233;mico o africano&#44; epid&#233;mico o asociado al VIH e iatrog&#233;nico&#46; Este &#250;ltimo est&#225; relacionado con terapias inmunosupresoras&#44; afectando principalmente a pacientes receptores de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;especialmente el renal&#41;&#44; pero tambi&#233;n a pacientes que reciben inmunosupresores como tratamiento de otras afecciones&#44; entre las que se incluyen las enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; las leucemias y los linfomas&#44; la enfermedad inflamatoria intestinal o el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; el riesgo de aparici&#243;n de SK es de 2 a 4 veces menor que en el trasplante renal y la aparici&#243;n del tumor tras el inicio del tratamiento inmunosupresor es m&#225;s tard&#237;a &#40;media de 60 meses frente a los 20 meses en el trasplante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es dif&#237;cil discernir la importancia del papel de la terapia inmunosupresora en la aparici&#243;n del SK en este tipo de pacientes&#44; ya que se han publicado casos de SK asociado a enfermedades autoinmunitarias sin tratamiento inmunosupresor previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; o bien relacionado con otros tratamientos &#40;captopril&#44; infliximab y leflunomida&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK iatrog&#233;nico tiene un curso cl&#237;nico similar al del SK cl&#225;sico cuando la inmunosupresi&#243;n no es severa&#44; aunque est&#225; descrita una evoluci&#243;n m&#225;s agresiva con afectaci&#243;n visceral hasta en un 45&#37; de los casos frente a un 10&#37; en el SK cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha encontrado una relaci&#243;n tan clara con factores &#233;tnicos como ocurre en el SK cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aunque&#44; dado que la incidencia de SK es muy baja en relaci&#243;n con la gran cantidad de pacientes en tratamiento inmunosupresor&#44; hemos de pensar que varios factores&#44; incluido &#233;ste&#44; desempe&#241;en un papel en su etiopatogenia&#46; En este sentido&#44; en los escasos pacientes en los que se midi&#243; la relaci&#243;n de linfocitos CD4&#47;CD8 no se pudo comprobar un descenso significativo de la misma&#44; pese a que el estado de inmunosupresi&#243;n debe ser un factor fundamental en la patog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHH-8 se ha identificado en m&#225;s del 95&#37; de las lesiones de SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> asociado a todos los subtipos cl&#237;nicos&#44; incluido el SK iatrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; consider&#225;ndose factor necesario pero no suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un estudio reciente ha mostrado que el n&#250;mero de receptores de glucocorticoides est&#225; significativamente aumentado en los tejidos del SK&#44; tanto en el citoplasma como en el n&#250;cleo&#46; Adem&#225;s&#44; los corticoides tienen la capacidad de inducir la replicaci&#243;n y activaci&#243;n del ciclo l&#237;tico del VHH-8&#46; Estos hallazgos refuerzan la teor&#237;a de que el VHH-8 se activa en pacientes tratados con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido una clara relaci&#243;n entre la duraci&#243;n o la dosis del tratamiento inmunosupresor y la aparici&#243;n del SK&#44; aunque la mayor&#237;a de los pacientes han recibido el tratamiento durante al menos 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los corticoides podr&#237;an actuar como inductores o como desencadenantes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; lo que explicar&#237;a por qu&#233; solo en el primer caso el SK remite tras la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el caso concreto de la PM y la dermatomiositis &#40;DM&#41;&#44; habr&#237;a que evaluar si el SK precede a la enfermedad&#44; desencadenando un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#44; o bien es secundaria al tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico del SK iatrog&#233;nico es variable&#44; con aproximadamente un 50&#37; de remisi&#243;n tras el descenso o retirada del tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En otros casos con afectaci&#243;n severa o visceral&#44; se har&#225; necesario el uso de radioterapia y&#47;o quimioterapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica hemos encontrado 36 casos de SK en pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas&#58; 10 de artritis reumatoide &#40;2 de ellas con PM asociada&#41;&#44; 7 de PM&#47;DM&#44; 6 de arteritis de la temporal&#44; 4 de lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; 2 de polimialgia reum&#225;tica&#44; 2 de enfermedad de Wegener&#44; 2 de Beh&#231;et&#44; 1 de artritis psori&#225;sica&#44; 1 de arteritis al&#233;rgica y 1 de conectivopat&#237;a indiferenciada&#44; siendo el nuestro el octavo caso descrito de SK en PM&#47;DM desde 1982<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se describe un nuevo caso de SK iatrog&#233;nico en un paciente en tratamiento corticoideo cr&#243;nico por una enfermedad reumatol&#243;gica&#46; A pesar de que la incidencia sigue siendo baja en comparaci&#243;n con el n&#250;mero de pacientes que se encuentran en tratamiento inmunosupresor&#44; es importante recordar que se trata de una poblaci&#243;n de riesgo para desarrollar SK&#46; Mantener un importante grado de sospecha cl&#237;nica facilitar&#225; el diagn&#243;stico de las lesiones cut&#225;neas&#44; que podr&#237;an confundirse inicialmente con lesiones de vasculitis cut&#225;nea&#44; lo que puede retrasar su tratamiento y&#44; por lo tanto&#44; empeorar el pron&#243;stico&#46; Debemos destacar la necesidad de encontrar un equilibrio entre el tratamiento inmunosupresor y el quimioter&#225;pico en aquellos pacientes en los que no es posible suspender el primero&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Sarcoma de Kaposi en paciente con síndrome antisintetasa en tratamiento corticoideo
Kaposi's sarcoma in a steroid-treated antisynthethase antibody syndrome patient
Laura Bragadoa, Lucía Ruiz Gutiérrezb, Eduardo Cuendeb,
Autor para correspondencia
ecuende.hupa@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, José Luis López Gonzálezb
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
b Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune Reumatología/Oncología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
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exfumador desde hac&#237;a 17 a&#241;os de 30 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; exbebedor moderado&#44; diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica tipo enfisema centroacinar en tratamiento broncodilatador y de queratodermia palmar psori&#225;sica sin datos de artropat&#237;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero del 2007 el paciente consult&#243; por dolor en ambos hombros y la columna cervical&#44; sin dolor en cintura pelviana ni p&#233;rdida de fuerza&#44; acompa&#241;ado de p&#233;rdida de peso de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y fiebre ocasional no cuantificada&#46; Negaba anorexia&#44; alteraciones del tr&#225;nsito gastrointestinal&#44; empeoramiento de su cl&#237;nica respiratoria u otra cl&#237;nica asociada&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#44; a excepci&#243;n de dolor con la movilizaci&#243;n de ambos hombros&#44; con disminuci&#243;n de sus arcos de movimiento y sugestivo de tendinitis del supraespinoso bilateral&#46; No presentaba p&#233;rdida de fuerza a ning&#250;n nivel y ten&#237;a una dudosa tumefacci&#243;n de interfal&#225;ngicas distales y proximales de las manos&#46; Asimismo&#44; presentaba lesiones ungueales sugestivas de onicodistrofia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una anal&#237;tica&#44; con hemograma y coagulaci&#243;n dentro de l&#237;mites normales&#46; La bioqu&#237;mica b&#225;sica mostr&#243; como &#250;nicas alteraciones una m&#237;nima elevaci&#243;n de aspartato aminotransferasa y de alanina aminotransferasa &#40;50 U&#47;l y 61 U&#47;l&#44; respectivamente&#41;&#44; creatincinasa &#40;CK&#41; de 478 U&#47;l y lactato deshidrogenasa de 736 U&#47;l&#46; El proteinograma&#44; las inmunoglobulinas&#44; la prote&#237;na C reactiva&#44; el factor reumatoide&#44; el complemento&#44; los anticuerpos antinucleares&#44; los anticuerpos antimitocondriales&#44; los antim&#250;sculo liso y antic&#233;lulas parietales g&#225;stricas&#44; las alfa-1 antitripsina y la hormona tiroestimulante eran negativos o estaban dentro de los l&#237;mites normales&#44; excepto positividad del anticuerpo anti Jo-1&#46; Presentaba una elevaci&#243;n del CA 15&#46;3 de 93&#44;1 U&#47;ml&#44; siendo los valores del resto de los marcadores tumorales realizados &#40;alfafetoprote&#237;na&#44; ant&#237;geno carcioembrionario&#44; CA125&#44; CA 19&#46;9 y ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#41; normales&#46; Las serolog&#237;as para los virus de las hepatitis B y C y el l&#250;es&#44; el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y citomegalovirus fueron negativas&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; elongaci&#243;n a&#243;rtica e im&#225;genes compatibles con bronquiectasias en l&#243;bulo medio y l&#237;ngula&#44; y ambos l&#243;bulos inferiores&#46; Una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de abdomen no evidenci&#243; alteraciones&#46; Una TC toraco-abdomino-p&#233;lvica puso de manifiesto signos radiol&#243;gicos de enfisema centroacinar y adenopat&#237;as en el l&#237;mite de la significaci&#243;n radiol&#243;gica de localizaci&#243;n retrocava y subcarinal&#44; sin otras alteraciones significativas&#46; El electromiograma mostr&#243; un aumento moderado de polifasia en el deltoides y el b&#237;ceps como hallazgos inespec&#237;ficos&#44; sin potenciales de fibrilaci&#243;n y con amplitud de los potenciales de unidad motora normales&#46; Una biopsia muscular mostr&#243; variabilidad en el tama&#241;o de las fibras musculares&#44; infiltrados inflamatorios intersticiales con linfocitos T y B y expresi&#243;n de ant&#237;genos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>en las fibras musculares y atrofia de fibras tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; todo ello compatible con miopat&#237;a inflamatoria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la existencia de una biopsia muscular compatible con polimiositis &#40;PM&#41;&#44; el aumento de la CK y las transaminasas y la positividad de los anticuerpos anti Jo1&#44; el paciente fue diagnosticado de s&#237;ndrome antisintetasa&#44; recibiendo tratamiento con prednisona a dosis iniciales de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; que se fueron disminuyendo progresivamente hasta dosis de mantenimiento de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Dos meses despu&#233;s de iniciar el tratamiento esteroideo&#44; el paciente present&#243; lesiones hiperquerat&#243;sicas y fisuras en las caras lateral y palmar de los dedos&#44; compatible con &#171;manos de mec&#225;nico&#187;&#44; caracter&#237;sticas del s&#237;ndrome antisintetasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; se observ&#243; la aparici&#243;n de lesiones purp&#250;ricas en el paladar blando primero y&#44; posteriormente&#44; en el dorso del pie izquierdo&#44; que se biopsiaron&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico fue compatible con SK &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y el estudio inmunohistoqu&#237;mico result&#243; positivo para virus herpes humano tipo 8 &#40;VHH-8&#41;&#46; Los estudios complementarios descartaron afectaci&#243;n visceral&#46; Se repiti&#243; la serolog&#237;a para VIH&#44; que fue negativa&#46; En marzo del 2009&#44; el paciente inici&#243; tratamiento con quimioterapia &#40;doxorubicina&#41;&#44; reduci&#233;ndose la dosis de prednisona y consigui&#233;ndose la mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas&#46; En la TC tor&#225;cica de enero del 2009 se observaron m&#250;ltiples im&#225;genes nodulares pulmonares que no aparec&#237;an en estudios previos&#44; por lo que se realiz&#243; biopsia pulmonar abierta&#44; con el resultado de fibrosis intersticial inespec&#237;fica con cambios enfisematosos y alteraciones vasculares en peque&#241;as arteriolas&#46; Ante el resultado de la biopsia pulmonar y el deterioro funcional del paciente&#44; fue necesario aumentar la dosis de esteroides y se decidi&#243; a&#241;adir ciclosporina al tratamiento&#44; sin que con ello se modificase el aspecto radiol&#243;gico de las lesiones pulmonares&#44; aunque se produjo mejor&#237;a en la cl&#237;nica y en la espirometr&#237;a&#46; Posteriormente&#44; a principios del a&#241;o 2012&#44; el paciente present&#243; recidiva del SK&#44; con aumento de lesiones cut&#225;neas en los miembros inferiores&#44; por lo que se administr&#243; nuevamente quimioterapia con betaxolol&#46; Cabe destacar que todos los intentos por disminuir el tratamiento esteroideo por debajo de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a han resultado infructuosos por empeoramiento de la cl&#237;nica respiratoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK es un tumor vascular maligno del que se distinguen 4 variedades cl&#237;nicas&#58; cl&#225;sico&#44; end&#233;mico o africano&#44; epid&#233;mico o asociado al VIH e iatrog&#233;nico&#46; Este &#250;ltimo est&#225; relacionado con terapias inmunosupresoras&#44; afectando principalmente a pacientes receptores de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;especialmente el renal&#41;&#44; pero tambi&#233;n a pacientes que reciben inmunosupresores como tratamiento de otras afecciones&#44; entre las que se incluyen las enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; las leucemias y los linfomas&#44; la enfermedad inflamatoria intestinal o el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; el riesgo de aparici&#243;n de SK es de 2 a 4 veces menor que en el trasplante renal y la aparici&#243;n del tumor tras el inicio del tratamiento inmunosupresor es m&#225;s tard&#237;a &#40;media de 60 meses frente a los 20 meses en el trasplante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es dif&#237;cil discernir la importancia del papel de la terapia inmunosupresora en la aparici&#243;n del SK en este tipo de pacientes&#44; ya que se han publicado casos de SK asociado a enfermedades autoinmunitarias sin tratamiento inmunosupresor previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; o bien relacionado con otros tratamientos &#40;captopril&#44; infliximab y leflunomida&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK iatrog&#233;nico tiene un curso cl&#237;nico similar al del SK cl&#225;sico cuando la inmunosupresi&#243;n no es severa&#44; aunque est&#225; descrita una evoluci&#243;n m&#225;s agresiva con afectaci&#243;n visceral hasta en un 45&#37; de los casos frente a un 10&#37; en el SK cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha encontrado una relaci&#243;n tan clara con factores &#233;tnicos como ocurre en el SK cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aunque&#44; dado que la incidencia de SK es muy baja en relaci&#243;n con la gran cantidad de pacientes en tratamiento inmunosupresor&#44; hemos de pensar que varios factores&#44; incluido &#233;ste&#44; desempe&#241;en un papel en su etiopatogenia&#46; En este sentido&#44; en los escasos pacientes en los que se midi&#243; la relaci&#243;n de linfocitos CD4&#47;CD8 no se pudo comprobar un descenso significativo de la misma&#44; pese a que el estado de inmunosupresi&#243;n debe ser un factor fundamental en la patog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHH-8 se ha identificado en m&#225;s del 95&#37; de las lesiones de SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> asociado a todos los subtipos cl&#237;nicos&#44; incluido el SK iatrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; consider&#225;ndose factor necesario pero no suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un estudio reciente ha mostrado que el n&#250;mero de receptores de glucocorticoides est&#225; significativamente aumentado en los tejidos del SK&#44; tanto en el citoplasma como en el n&#250;cleo&#46; Adem&#225;s&#44; los corticoides tienen la capacidad de inducir la replicaci&#243;n y activaci&#243;n del ciclo l&#237;tico del VHH-8&#46; Estos hallazgos refuerzan la teor&#237;a de que el VHH-8 se activa en pacientes tratados con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido una clara relaci&#243;n entre la duraci&#243;n o la dosis del tratamiento inmunosupresor y la aparici&#243;n del SK&#44; aunque la mayor&#237;a de los pacientes han recibido el tratamiento durante al menos 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los corticoides podr&#237;an actuar como inductores o como desencadenantes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; lo que explicar&#237;a por qu&#233; solo en el primer caso el SK remite tras la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el caso concreto de la PM y la dermatomiositis &#40;DM&#41;&#44; habr&#237;a que evaluar si el SK precede a la enfermedad&#44; desencadenando un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#44; o bien es secundaria al tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico del SK iatrog&#233;nico es variable&#44; con aproximadamente un 50&#37; de remisi&#243;n tras el descenso o retirada del tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En otros casos con afectaci&#243;n severa o visceral&#44; se har&#225; necesario el uso de radioterapia y&#47;o quimioterapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica hemos encontrado 36 casos de SK en pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas&#58; 10 de artritis reumatoide &#40;2 de ellas con PM asociada&#41;&#44; 7 de PM&#47;DM&#44; 6 de arteritis de la temporal&#44; 4 de lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; 2 de polimialgia reum&#225;tica&#44; 2 de enfermedad de Wegener&#44; 2 de Beh&#231;et&#44; 1 de artritis psori&#225;sica&#44; 1 de arteritis al&#233;rgica y 1 de conectivopat&#237;a indiferenciada&#44; siendo el nuestro el octavo caso descrito de SK en PM&#47;DM desde 1982<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se describe un nuevo caso de SK iatrog&#233;nico en un paciente en tratamiento corticoideo cr&#243;nico por una enfermedad reumatol&#243;gica&#46; A pesar de que la incidencia sigue siendo baja en comparaci&#243;n con el n&#250;mero de pacientes que se encuentran en tratamiento inmunosupresor&#44; es importante recordar que se trata de una poblaci&#243;n de riesgo para desarrollar SK&#46; Mantener un importante grado de sospecha cl&#237;nica facilitar&#225; el diagn&#243;stico de las lesiones cut&#225;neas&#44; que podr&#237;an confundirse inicialmente con lesiones de vasculitis cut&#225;nea&#44; lo que puede retrasar su tratamiento y&#44; por lo tanto&#44; empeorar el pron&#243;stico&#46; Debemos destacar la necesidad de encontrar un equilibrio entre el tratamiento inmunosupresor y el quimioter&#225;pico en aquellos pacientes en los que no es posible suspender el primero&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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