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a trav&#233;s de los ped&#237;culos&#46; El cemento fluye por la v&#237;a de menor resistencia y el procedimiento es monitorizado por fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso de la cifoplastia&#44; se localiza una c&#225;nula en el cuerpo vertebral a trav&#233;s de la cual se insertan 2 balones&#44; que al inflarse compactan el hueso trabecular circundante y crean una cavidad cerrada&#46; Luego estos balones son removidos y la cavidad es rellenada por cemento&#46; Al igual que en la vertebroplastia&#44; todo el procedimiento es monitorizado fluorosc&#243;picamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha extendido la pr&#225;ctica de estas t&#233;cnicas debido a su potencial eficacia&#44; se deben tambi&#233;n tener en cuenta las complicaciones derivadas de las mismas&#44; algunas muy complejas&#44; como la refractura de v&#233;rtebras previamente estabilizadas&#44; las fracturas de v&#233;rtebras vecinas o la persistencia del dolor&#46; Sin embargo&#44; las complicaciones m&#225;s frecuentes para ambos procedimientos son las derivadas de la fuga del material de cementaci&#243;n&#44; especialmente en el caso de la vertebroplastia&#44; pudiendo ir desde peque&#241;as extravasaciones asintom&#225;ticas hacia el tejido circundante&#44; hasta embolismos a distancia a la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Presentamos el caso de un paciente que desarroll&#243; embolismo pulmonar por cemento &#40;EPC&#41; tras una vertebroplastia realizada para el tratamiento del dolor asociado a una fractura vertebral osteopor&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente var&#243;n de 74 a&#241;os desarroll&#243; dorsolumbalgia mec&#225;nica&#44; no irradiada&#44; de inicio brusco tras esfuerzo moderado en marzo del 2007&#44; lo que condujo al diagn&#243;stico de aplastamientos vertebrales m&#250;ltiples&#46; El paciente ten&#237;a como antecedentes ser exfumador de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a durante m&#225;s de 20 a&#241;os y haber sido diagnosticado en el a&#241;o previo de adenocarcinoma de colon&#44; que requiri&#243; colectom&#237;a m&#225;s colocaci&#243;n de colostom&#237;a permanente y quimioterapia por v&#237;a oral&#46; Manten&#237;a una adecuada ingesta de l&#225;cteos y exposici&#243;n solar&#44; realizaba vida activa y no ten&#237;a antecedentes de urolitiasis&#44; fracturas por fragilidad previas&#44; enfermedades tiroideas o ingesta de corticoides&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio radiol&#243;gico revel&#243; la presencia de aplastamientos vertebrales anteriores a nivel de D7&#44; D9 y L3&#44; sin desplazamiento del muro posterior&#44; y la resonancia magn&#233;tica mostraba adem&#225;s la presencia de edema &#243;seo en L3&#44; que correspond&#237;a al nivel m&#225;s doloroso&#46; Recibi&#243; tratamiento con analgesia de segundo escal&#243;n &#40;tramadol m&#225;s acetaminofen y antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; sin notar mejor&#237;a del dolor&#44; llegando a ser discapacitante y limitando la movilidad&#44; por lo que se decidi&#243; realizar vertebroplastia en L3&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vertebroplastia fue llevada a cabo en julio del 2007 y durante el procedimiento se detect&#243; una peque&#241;a fuga de cemento hacia la vena cava y la arteria pulmonar derecha&#46; El paciente permaneci&#243; asintom&#225;tico tras la vertebroplastia&#44; sin desarrollar hipoxemia ni signos de hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Sin embargo&#44; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax de control tras el procedimiento se evidenciaron lesiones radiopacas sobre los vasos del tercio inferior del campo pulmonar derecho&#44; que en la tomograf&#237;a computarizada correspond&#237;an a m&#250;ltiples &#233;mbolos de cemento en las ramas distales de la arteria pulmonar derecha a nivel de los l&#243;bulos medio e inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; La evoluci&#243;n del dolor tras el procedimiento fue excelente y durante el seguimiento ha continuado asintom&#225;tico desde el punto de vista respiratorio&#59; sin embargo&#44; los &#233;mbolos por cemento han permanecido sin cambios y se siguen observando en los controles radiol&#243;gicos realizados hasta la fecha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fugas del material de cementaci&#243;n vertebral ocurren m&#225;s frecuentemente durante la vertebroplastia &#40;del 30 al 75&#37;&#41; que con la cifoplastia &#40;del 8 al 33&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dichas fugas pueden originar complicaciones locales y sist&#233;micas&#44; incluy&#233;ndose el EPC en este &#250;ltimo grupo&#46; El EPC es un evento relativamente frecuente tras la vertebroplastia&#44; con una incidencia del 0 al 23&#37; en estudios observacionales&#44; mientras que en el ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico y aleatorizado VERTOS II &#40;que compar&#243; la eficacia y la seguridad de la vertebroplastia respecto al tratamiento conservador en pacientes con aplastamientos vertebrales osteopor&#243;ticos&#41; se encontr&#243; que pod&#237;a ocurrir hasta en un 26&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pacientes sometidos a cifoplastia desarrollan EPC con mucha menor frecuencia&#44; habiendo pocos casos publicados y algunas series que demuestran una incidencia del 0&#44;2 al 4&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Se considera que la diferencia en la incidencia de EPC entre ambos procedimientos es debida a factores biomec&#225;nicos&#44; ya que a diferencia de la vertebroplastia&#44; en la que el cemento es inyectado ejerciendo altas presiones en el cuerpo vertebral&#44; en la cifoplastia el bal&#243;n crea una cavidad de baja presi&#243;n y al dilatarse va comprimiendo el hueso esponjoso&#44; sellando de esta forma defectos &#243;seos o v&#237;as venosas que podr&#237;an permitir la fuga del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraci&#243;n del cemento a la circulaci&#243;n pulmonar ocurre por extravasaci&#243;n del mismo hacia el plexo venoso vertebral&#44; el cual se encuentra conectado con el sistema &#225;cigos&#44; alcanzando por esta v&#237;a la vena cava y el sistema arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En realidad&#44; el &#250;nico factor de riesgo identificado hasta la fecha para el desarrollo de EPC es la evidencia fluorosc&#243;pica de fuga de cemento hacia la vena &#225;cigos o la vena cava durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; Por tanto&#44; en los pacientes en los que se observan estas fugas&#44; deber&#237;a valorarse tambi&#233;n la circulaci&#243;n pulmonar para descartar un EPC&#46; Inversamente&#44; la ausencia aparente de fuga de cemento por fluoroscopia no excluye la migraci&#243;n del mismo hacia la circulaci&#243;n pulmonar&#44; ya que la mayor parte de fugas son peque&#241;as y no son detectadas durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes el EPC no constituye un evento cl&#237;nico&#46; En el estudio VERTOS II todos los pacientes estaban asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico&#44; el cual se hizo por los hallazgos de las pruebas de imagen&#46; Esto es debido a que los &#233;mbolos de cemento generalmente son peque&#241;os y se distribuyen de forma esparcida en zonas perif&#233;ricas de los pulmones&#44; sin una localizaci&#243;n lobar espec&#237;fica&#46; Adem&#225;s&#44; el cemento no suele depositarse en el coraz&#243;n o los grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los estudios de seguimientos realizados en pacientes con EPC demuestran que el dep&#243;sito de cemento tampoco se asocia a la aparici&#243;n de alteraciones estructurales en el par&#233;nquima pulmonar y los pacientes generalmente no desarrollan secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46; Esto se considera debido a que el cemento se comporta como una sustancia biol&#243;gicamente inerte&#44; sin provocar inflamaci&#243;n en el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la aparente seguridad de la vertebroplastia&#44; se han descrito casos graves de EPC&#44; incluso algunos fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a>&#46; Estos casos generalmente se asocian a grandes vol&#250;menes inyectados de cemento &#40;9-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; o a la producci&#243;n de fugas de cemento masivas hacia el coraz&#243;n o las arterias pulmonares centrales&#46; Cl&#237;nicamente&#44; nos puede orientar a sospechar EPC la aparici&#243;n brusca tras la vertebroplastia de s&#237;ntomas tales como disnea&#47;taquipnea&#44; taquicardia&#44; cianosis&#44; dolor tor&#225;cico&#44; tos&#44; hemoptisis y sudoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito infrecuentemente el desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar persistente tras EPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No existen gu&#237;as de manejo para el EPC&#46; En pacientes asintom&#225;ticos se recomienda no tratar y en aquellos sintom&#225;ticos o con embolismo central se recomienda seguir las gu&#237;as de tratamiento habituales para el tromboembolismo pulmonar&#44; incluyendo medidas como la heparinizaci&#243;n inicial y la terapia con cumar&#237;nicos durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que las t&#233;cnicas de cementaci&#243;n vertebral se llevan a cabo cada vez con mayor frecuencia&#44; se deber&#237;an plantear algunas estrategias orientadas a prevenir el desarrollo de EPC&#46; Algunos estudios han considerado la cantidad de cemento inyectado en el cuerpo vertebral&#44; la posici&#243;n de la aguja en el cuerpo vertebral&#44; el tipo de abordaje &#8212;unilateral vs&#46; bilateral&#8212; y el grado de prolimerizaci&#243;n del cemento en el momento de la inyecci&#243;n&#46; Se recomienda limitar el volumen de cemento inyectado a 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por cuerpo vertebral&#44; con especial cuidado cuando se realiza el procedimiento en varias v&#233;rtebras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Respecto a la posici&#243;n de la aguja&#44; se recomienda realizar una venograf&#237;a del cuerpo vertebral antes de inyectar el cemento&#44; ya que de esta forma se pueden detectar conexiones de flujo r&#225;pido entre el compartimento espinal epidural y la vena cava&#44; permitiendo redirigir la punta de la aguja y evitar su paso a la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se considera que el abordaje bilateral es m&#225;s seguro que el unilateral debido a que permite localizar la punta de cada aguja en la zona lateral del cuerpo vertebral&#44; evitando as&#237; la parte central que es en donde las fugas venosas ocurren con m&#225;s frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Finalmente se recomienda que el material de cementaci&#243;n tenga una consistencia muy viscosa&#44; similar al de una pasta dental&#44; ya que los materiales muy l&#237;quidos o aplicados con excesiva presi&#243;n pueden originar extravasaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el EPC tras vertebroplastia no es un evento infrecuente&#44; y a que la mayor&#237;a de casos se encuentran inicialmente asintom&#225;ticos&#44; se ha recomendado la realizaci&#243;n rutinaria de radiolog&#237;a simple de t&#243;rax tras el procedimiento&#44; e inclusive tomograf&#237;a computarizada&#44; para la detecci&#243;n temprana de &#233;mbolos de cemento en la circulaci&#243;n pulmonar&#46; En la radiolog&#237;a simple dichos &#233;mbolos se pueden observar como radiopacidades m&#250;ltiples de forma tubular o ramificada&#46; La tomograf&#237;a computarizada es la prueba de elecci&#243;n para confirmar su presencia&#44; distingui&#233;ndose de otras lesiones calcificadas debido su ubicaci&#243;n en zonas de ramificaci&#243;n y a que se acompa&#241;an de zonas de alta atenuaci&#243;n alrededor de las arterias pulmonares&#46; La ecocardiograf&#237;a podr&#237;a ser &#250;til en la valoraci&#243;n del desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar en pacientes sintom&#225;ticos o con m&#250;ltiples &#233;mbolos&#46; En estos pacientes&#44; las pruebas de funci&#243;n respiratoria podr&#237;an demostrar adem&#225;s disminuci&#243;n de la capacidad de difusi&#243;n pulmonar de CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el EPC ocurre com&#250;nmente tras la realizaci&#243;n de la vertebroplastia&#44; pero es infrecuente que tenga repercusi&#243;n cl&#237;nica o hemodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; los pacientes sometidos a este procedimiento deber&#237;an ser evaluados cuidadosamente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular tras su realizaci&#243;n&#44; especialmente aquellos con s&#237;ntomas indicativos&#46; Es conveniente&#44; adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen como la radiolog&#237;a simple en todos los casos y la tomograf&#237;a computarizada&#44; sobre todo aquellos en los que se detectan fugas de cemento durante el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Embolismo pulmonar por cemento tras vertebroplastia
Cement pulmonary embolism after vertebroplasty
Walter Alberto Sifuentes Giraldoa,
Autor para correspondencia
albertosifuentesg@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Ramón Lamúa Riazueloa, José Ignacio Gallego Riverab, Mónica Vázquez Díaza
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vertebroplastia y la cifoplastia son t&#233;cnicas percut&#225;neas de cementaci&#243;n vertebral&#44; cuyo uso se ha extendido ampliamente en los &#250;ltimos a&#241;os en el tratamiento del dolor asociado a fracturas vertebrales&#44; especialmente las de origen osteopor&#243;tico&#46; Estos procedimientos&#44; adem&#225;s de aliviar el dolor&#44; estabilizan el aplastamiento y previenen una mayor p&#233;rdida de la altura vertebral o progresi&#243;n de la deformidad cif&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el caso de la vertebroplastia&#44; el cemento &#40;generalmente polimetilmetacrilato o fosfato de calcio&#41; es inyectado a trav&#233;s de una aguja en el hueso esponjoso del cuerpo vertebral&#44; a trav&#233;s de los ped&#237;culos&#46; El cemento fluye por la v&#237;a de menor resistencia y el procedimiento es monitorizado por fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso de la cifoplastia&#44; se localiza una c&#225;nula en el cuerpo vertebral a trav&#233;s de la cual se insertan 2 balones&#44; que al inflarse compactan el hueso trabecular circundante y crean una cavidad cerrada&#46; Luego estos balones son removidos y la cavidad es rellenada por cemento&#46; Al igual que en la vertebroplastia&#44; todo el procedimiento es monitorizado fluorosc&#243;picamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha extendido la pr&#225;ctica de estas t&#233;cnicas debido a su potencial eficacia&#44; se deben tambi&#233;n tener en cuenta las complicaciones derivadas de las mismas&#44; algunas muy complejas&#44; como la refractura de v&#233;rtebras previamente estabilizadas&#44; las fracturas de v&#233;rtebras vecinas o la persistencia del dolor&#46; Sin embargo&#44; las complicaciones m&#225;s frecuentes para ambos procedimientos son las derivadas de la fuga del material de cementaci&#243;n&#44; especialmente en el caso de la vertebroplastia&#44; pudiendo ir desde peque&#241;as extravasaciones asintom&#225;ticas hacia el tejido circundante&#44; hasta embolismos a distancia a la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Presentamos el caso de un paciente que desarroll&#243; embolismo pulmonar por cemento &#40;EPC&#41; tras una vertebroplastia realizada para el tratamiento del dolor asociado a una fractura vertebral osteopor&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente var&#243;n de 74 a&#241;os desarroll&#243; dorsolumbalgia mec&#225;nica&#44; no irradiada&#44; de inicio brusco tras esfuerzo moderado en marzo del 2007&#44; lo que condujo al diagn&#243;stico de aplastamientos vertebrales m&#250;ltiples&#46; El paciente ten&#237;a como antecedentes ser exfumador de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a durante m&#225;s de 20 a&#241;os y haber sido diagnosticado en el a&#241;o previo de adenocarcinoma de colon&#44; que requiri&#243; colectom&#237;a m&#225;s colocaci&#243;n de colostom&#237;a permanente y quimioterapia por v&#237;a oral&#46; Manten&#237;a una adecuada ingesta de l&#225;cteos y exposici&#243;n solar&#44; realizaba vida activa y no ten&#237;a antecedentes de urolitiasis&#44; fracturas por fragilidad previas&#44; enfermedades tiroideas o ingesta de corticoides&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio radiol&#243;gico revel&#243; la presencia de aplastamientos vertebrales anteriores a nivel de D7&#44; D9 y L3&#44; sin desplazamiento del muro posterior&#44; y la resonancia magn&#233;tica mostraba adem&#225;s la presencia de edema &#243;seo en L3&#44; que correspond&#237;a al nivel m&#225;s doloroso&#46; Recibi&#243; tratamiento con analgesia de segundo escal&#243;n &#40;tramadol m&#225;s acetaminofen y antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; sin notar mejor&#237;a del dolor&#44; llegando a ser discapacitante y limitando la movilidad&#44; por lo que se decidi&#243; realizar vertebroplastia en L3&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vertebroplastia fue llevada a cabo en julio del 2007 y durante el procedimiento se detect&#243; una peque&#241;a fuga de cemento hacia la vena cava y la arteria pulmonar derecha&#46; El paciente permaneci&#243; asintom&#225;tico tras la vertebroplastia&#44; sin desarrollar hipoxemia ni signos de hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Sin embargo&#44; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax de control tras el procedimiento se evidenciaron lesiones radiopacas sobre los vasos del tercio inferior del campo pulmonar derecho&#44; que en la tomograf&#237;a computarizada correspond&#237;an a m&#250;ltiples &#233;mbolos de cemento en las ramas distales de la arteria pulmonar derecha a nivel de los l&#243;bulos medio e inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; La evoluci&#243;n del dolor tras el procedimiento fue excelente y durante el seguimiento ha continuado asintom&#225;tico desde el punto de vista respiratorio&#59; sin embargo&#44; los &#233;mbolos por cemento han permanecido sin cambios y se siguen observando en los controles radiol&#243;gicos realizados hasta la fecha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fugas del material de cementaci&#243;n vertebral ocurren m&#225;s frecuentemente durante la vertebroplastia &#40;del 30 al 75&#37;&#41; que con la cifoplastia &#40;del 8 al 33&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dichas fugas pueden originar complicaciones locales y sist&#233;micas&#44; incluy&#233;ndose el EPC en este &#250;ltimo grupo&#46; El EPC es un evento relativamente frecuente tras la vertebroplastia&#44; con una incidencia del 0 al 23&#37; en estudios observacionales&#44; mientras que en el ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico y aleatorizado VERTOS II &#40;que compar&#243; la eficacia y la seguridad de la vertebroplastia respecto al tratamiento conservador en pacientes con aplastamientos vertebrales osteopor&#243;ticos&#41; se encontr&#243; que pod&#237;a ocurrir hasta en un 26&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pacientes sometidos a cifoplastia desarrollan EPC con mucha menor frecuencia&#44; habiendo pocos casos publicados y algunas series que demuestran una incidencia del 0&#44;2 al 4&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Se considera que la diferencia en la incidencia de EPC entre ambos procedimientos es debida a factores biomec&#225;nicos&#44; ya que a diferencia de la vertebroplastia&#44; en la que el cemento es inyectado ejerciendo altas presiones en el cuerpo vertebral&#44; en la cifoplastia el bal&#243;n crea una cavidad de baja presi&#243;n y al dilatarse va comprimiendo el hueso esponjoso&#44; sellando de esta forma defectos &#243;seos o v&#237;as venosas que podr&#237;an permitir la fuga del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraci&#243;n del cemento a la circulaci&#243;n pulmonar ocurre por extravasaci&#243;n del mismo hacia el plexo venoso vertebral&#44; el cual se encuentra conectado con el sistema &#225;cigos&#44; alcanzando por esta v&#237;a la vena cava y el sistema arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En realidad&#44; el &#250;nico factor de riesgo identificado hasta la fecha para el desarrollo de EPC es la evidencia fluorosc&#243;pica de fuga de cemento hacia la vena &#225;cigos o la vena cava durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; Por tanto&#44; en los pacientes en los que se observan estas fugas&#44; deber&#237;a valorarse tambi&#233;n la circulaci&#243;n pulmonar para descartar un EPC&#46; Inversamente&#44; la ausencia aparente de fuga de cemento por fluoroscopia no excluye la migraci&#243;n del mismo hacia la circulaci&#243;n pulmonar&#44; ya que la mayor parte de fugas son peque&#241;as y no son detectadas durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes el EPC no constituye un evento cl&#237;nico&#46; En el estudio VERTOS II todos los pacientes estaban asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico&#44; el cual se hizo por los hallazgos de las pruebas de imagen&#46; Esto es debido a que los &#233;mbolos de cemento generalmente son peque&#241;os y se distribuyen de forma esparcida en zonas perif&#233;ricas de los pulmones&#44; sin una localizaci&#243;n lobar espec&#237;fica&#46; Adem&#225;s&#44; el cemento no suele depositarse en el coraz&#243;n o los grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los estudios de seguimientos realizados en pacientes con EPC demuestran que el dep&#243;sito de cemento tampoco se asocia a la aparici&#243;n de alteraciones estructurales en el par&#233;nquima pulmonar y los pacientes generalmente no desarrollan secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46; Esto se considera debido a que el cemento se comporta como una sustancia biol&#243;gicamente inerte&#44; sin provocar inflamaci&#243;n en el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la aparente seguridad de la vertebroplastia&#44; se han descrito casos graves de EPC&#44; incluso algunos fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a>&#46; Estos casos generalmente se asocian a grandes vol&#250;menes inyectados de cemento &#40;9-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; o a la producci&#243;n de fugas de cemento masivas hacia el coraz&#243;n o las arterias pulmonares centrales&#46; Cl&#237;nicamente&#44; nos puede orientar a sospechar EPC la aparici&#243;n brusca tras la vertebroplastia de s&#237;ntomas tales como disnea&#47;taquipnea&#44; taquicardia&#44; cianosis&#44; dolor tor&#225;cico&#44; tos&#44; hemoptisis y sudoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito infrecuentemente el desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar persistente tras EPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No existen gu&#237;as de manejo para el EPC&#46; En pacientes asintom&#225;ticos se recomienda no tratar y en aquellos sintom&#225;ticos o con embolismo central se recomienda seguir las gu&#237;as de tratamiento habituales para el tromboembolismo pulmonar&#44; incluyendo medidas como la heparinizaci&#243;n inicial y la terapia con cumar&#237;nicos durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que las t&#233;cnicas de cementaci&#243;n vertebral se llevan a cabo cada vez con mayor frecuencia&#44; se deber&#237;an plantear algunas estrategias orientadas a prevenir el desarrollo de EPC&#46; Algunos estudios han considerado la cantidad de cemento inyectado en el cuerpo vertebral&#44; la posici&#243;n de la aguja en el cuerpo vertebral&#44; el tipo de abordaje &#8212;unilateral vs&#46; bilateral&#8212; y el grado de prolimerizaci&#243;n del cemento en el momento de la inyecci&#243;n&#46; Se recomienda limitar el volumen de cemento inyectado a 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por cuerpo vertebral&#44; con especial cuidado cuando se realiza el procedimiento en varias v&#233;rtebras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Respecto a la posici&#243;n de la aguja&#44; se recomienda realizar una venograf&#237;a del cuerpo vertebral antes de inyectar el cemento&#44; ya que de esta forma se pueden detectar conexiones de flujo r&#225;pido entre el compartimento espinal epidural y la vena cava&#44; permitiendo redirigir la punta de la aguja y evitar su paso a la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se considera que el abordaje bilateral es m&#225;s seguro que el unilateral debido a que permite localizar la punta de cada aguja en la zona lateral del cuerpo vertebral&#44; evitando as&#237; la parte central que es en donde las fugas venosas ocurren con m&#225;s frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Finalmente se recomienda que el material de cementaci&#243;n tenga una consistencia muy viscosa&#44; similar al de una pasta dental&#44; ya que los materiales muy l&#237;quidos o aplicados con excesiva presi&#243;n pueden originar extravasaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el EPC tras vertebroplastia no es un evento infrecuente&#44; y a que la mayor&#237;a de casos se encuentran inicialmente asintom&#225;ticos&#44; se ha recomendado la realizaci&#243;n rutinaria de radiolog&#237;a simple de t&#243;rax tras el procedimiento&#44; e inclusive tomograf&#237;a computarizada&#44; para la detecci&#243;n temprana de &#233;mbolos de cemento en la circulaci&#243;n pulmonar&#46; En la radiolog&#237;a simple dichos &#233;mbolos se pueden observar como radiopacidades m&#250;ltiples de forma tubular o ramificada&#46; La tomograf&#237;a computarizada es la prueba de elecci&#243;n para confirmar su presencia&#44; distingui&#233;ndose de otras lesiones calcificadas debido su ubicaci&#243;n en zonas de ramificaci&#243;n y a que se acompa&#241;an de zonas de alta atenuaci&#243;n alrededor de las arterias pulmonares&#46; La ecocardiograf&#237;a podr&#237;a ser &#250;til en la valoraci&#243;n del desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar en pacientes sintom&#225;ticos o con m&#250;ltiples &#233;mbolos&#46; En estos pacientes&#44; las pruebas de funci&#243;n respiratoria podr&#237;an demostrar adem&#225;s disminuci&#243;n de la capacidad de difusi&#243;n pulmonar de CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el EPC ocurre com&#250;nmente tras la realizaci&#243;n de la vertebroplastia&#44; pero es infrecuente que tenga repercusi&#243;n cl&#237;nica o hemodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; los pacientes sometidos a este procedimiento deber&#237;an ser evaluados cuidadosamente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular tras su realizaci&#243;n&#44; especialmente aquellos con s&#237;ntomas indicativos&#46; Es conveniente&#44; adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen como la radiolog&#237;a simple en todos los casos y la tomograf&#237;a computarizada&#44; sobre todo aquellos en los que se detectan fugas de cemento durante el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 217 44 261
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