Actualización del uso de los glucocorticoides en la artritis reumatoide

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Su excelente actividad supresora de la inflamación articular se vio pronto ensombrecida por la aparición de un amplio abanico de efectos secundarios asociados a su utilización prolongada a dosis medias y altas. Esto provocó que quedaran relegados a una auténtica medicación de rescate que se usaba, en cierta medida, asumiendo el fracaso terapéutico de no poder controlar la actividad de la enfermedad con fármacos modificadores de enfermedad (FAME) como sales de oro, antipalúdicos o sulfasalazina (SSZ). No obstante, algunos estudios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a> ya indicaron el papel modificador de la enfermedad de los GC.No sería hasta 1995 cuando se planteó la hipótesis sobre su capacidad para prevenir el daño radiológico y, en definitiva, su acción como FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. 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Sin embargo, el pequeño tamaño muestral no permitió alcanzar conclusiones sólidas.En 1995, Kirwan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> incluyeron a 128 pacientes con AR activa de menos de 2 años de evolución en un ensayo clínico doble-ciego que comparaba 7,5mg diarios de prednisolona frente a placebo añadidos a un tratamiento con FAME convencionales. La enfermedad progresó en el primer año una media de 0,73 unidades en el grupo de prednisolona, según el método radiológico de Larsen, frente a 3,63 unidades en el grupo placebo (p=0,052). Además, se evidenció una mejoría clínica significativa en el grupo tratado con prednisolona. Tras 2 años de seguimiento, solo un 22% de los pacientes que habían recibido prednisolona presentaba erosiones radiológicas frente a un 45% en el grupo placebo (p=0,007). Tras suspender el tratamiento con prednisolona a los 2 años, se evidenció que durante el tercero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> hubo un incremento del daño radiológico, a pesar de que la mayoría de los pacientes seguían recibiendo tratamiento de fondo con un FAME.Por el contrario, Van Gestel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> no encontraron datos que probaran que el tratamiento con GC disminuyera el daño radiológico, a pesar de evidenciarse una mejoría clínica inicial. Su estudio consistió en un ensayo aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo en el que incluyeron a 40 pacientes con AR tratados con sales de oro parenterales tras el fracaso de otro FAME. Veinte pacientes recibieron 7,5mg diarios de prednisona y 20 recibieron placebo durante 18 semanas. La duración media de la AR era de alrededor de 2 años en los 2 grupos.El estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> comparó, en AR de menos de 2 años de evolución con criterios de mal pronóstico, una combinación de SSZ, MTX y prednisolona —en pauta descendente, desde 60mg/día hasta 7,5mg/día y suspensión a la semana 28— frente a SSZ en monoterapia. Se observó que el índice modificado de Sharp era significativamente mayor en el grupo de SSZ a las 28 (p<0,0001), 56 (p=0,004) y 80 semanas (p=0,01). El menor deterioro radiológico en el grupo cuyo tratamiento incluía prednisolona se mantuvo a los 5 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Asumiendo que la SSZ en monoterapia y la combinación de MTX y SSZ tienen un efecto similar sobre la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, la diferencia entre los 2 grupos podría verosímilmente atribuirse a la administración de la prednisolona. Van Tuyl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> publicaron en 2009 un estudio que evaluaba la supervivencia, las comorbilidades y el daño estructural tras 11 años de seguimiento de los pacientes del estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Los autores encontraron una diferencia significativa de 3,1 puntos por año en la puntuación del índice radiológico de Sharp/van der Heijde favorable al grupo de tratamiento combinado. Además, se observó una reducción de la mortalidad en el grupo que recibió tratamiento combinado.Así mismo, se ha publicado un análisis del impacto de los diferentes regímenes de tratamiento del estudio BeSt a los 5 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. 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El grupo que recibió la pauta COBRA presentó un menor daño articular, probablemente debido a una respuesta inicial más rápida que la obtenida en los grupos de monoterapia con FAME o de adición escalonada de FAME convencionales.Sin embargo, Hansen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, en un estudio aleatorizado, sin enmascaramiento y no controlado con placebo, publicado en 1999, no fueron capaces de demostrar superioridad de la prednisolona a una dosis media de 6mg diarios frente a no añadir GC al FAME en la prevención del daño radiológico tras un año de tratamiento. Es posible que esta diferencia de resultados con respecto al estudio de Kirwan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> se deba en parte a que no se incluyeron pacientes con AR de reciente comienzo y a que los pacientes del grupo que recibió GC presentaban una AR con un tiempo de evolución significativamente menor (2,8 años frente a 8,5 años en el grupo sin GC), lo que pudo haber condicionado una mayor velocidad de progresión radiológica en el grupo tratado con GC.En otro estudio, publicado por Paulus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, un análisis post hoc tampoco demostró ninguna acción de la prednisona sobre la progresión radiológica, aunque dicho ensayo no se diseñó específicamente para estudiar los efectos del GC y se incluyó a pacientes con AR de 1 a 7 años de evolución.En cambio, Rau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> estudiaron una población con AR de menos de 2 años de evolución, encontrando diferencias significativas en los índices de daño radiológico a los 6, los 12 y los 24 meses entre 2 grupos (con o sin 5mg diarios de prednisolona, ambos con MTX o sales de oro parenterales). El grupo placebo cuadruplicó la progresión del grupo tratado con prednisolona, principalmente en los primeros 6 meses de tratamiento. Los autores recomendaban el tratamiento con dosis bajas de prednisolona durante los 12 primeros meses tras el diagnóstico de AR como terapia puente, en espera del efecto del FAME. Posteriormente, el mismo grupo publicó nuevos resultados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, esta vez incluyendo a 192 pacientes (94 en el grupo prednisolona 5mg/día y 98 en el grupo placebo) con AR de menos de 2 años de evolución, tratados con MTX o sales de oro parenterales. Las diferencias en la progresión radiológica según el índice de Ratingen entre ambos grupos fueron significativas a favor del grupo prednisolona durante todo el seguimiento de 24 meses, aunque mucho más marcadas durante los 6 primeros meses. Sin embargo, la mayor eficacia clínica de los GC no se mantuvo más allá de los 6 meses.En 2002 salieron a la luz los resultados del ensayo clínico controlado con placebo de van Everdingen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> en el que se incluyó a 81 pacientes con AR de menos de un año de evolución y que no habían recibido ningún FAME previamente. Se dividió a los pacientes en 2 grupos de tratamiento: 41 pacientes recibieron 10mg de prednisona diaria y 40 recibieron placebo durante 2 años. Se permitió el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en ambos grupos y el inicio de SSZ a dosis de 2g/día tras los 6 primeros meses de tratamiento, que fue introducida en los 2 grupos de forma homogénea. El grupo de prednisona mostró una mayor mejoría clínica en casi todas las variables medidas (principalmente, variables de valoración de la enfermedad por el paciente) pero esta diferencia no se mantuvo pasados 6 meses salvo en lo referente al recuento de articulaciones dolorosas y la fuerza de prensión. La progresión radiológica fue significativamente menor en el grupo de prednisona y esta diferencia sí persistió a los 2 años, con una puntuación del índice de Sharp de 16±23 en el grupo prednisona frente a 29±26 en el grupo placebo (p=0,007). En opinión de los autores del estudio, la discrepancia entre los resultados clínicos y radiológicos probablemente pudo atribuirse a un mayor uso de terapias complementarias en el grupo placebo. En el estudio de seguimiento a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (entre 2 y 3 años después de suspender el tratamiento) se encontró una menor progresión radiológica en el grupo de prednisona, en comparación con el grupo placebo, tanto en la puntuación total del índice radiológico de Sharp/van der Heijde (p=0,01) como en la puntuación de pinzamiento articular (p=0,02), No se encontraron diferencias en cuanto a las variables clínicas ni en el uso y duración del FAME.El estudio de Capell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> no puso de manifiesto diferencias significativas de los GC en la prevención del daño radiológico. Dicho ensayo clínico, aleatorizado doble ciego y controlado con placebo, incluyó a 167 pacientes con AR de menos de 3 años de evolución tratados con SSZ que fueron a aleatorizados a recibir 7mg diarios de prednisolona (84 pacientes) o placebo (83 pacientes) durante 2 años. El 59% de los pacientes con erosiones del grupo placebo y el 61% del grupo prednisolona presentaron progresión radiológica, sin diferencias entre los 2 grupos en ninguna de las variables radiológicas. Tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto a la eficacia clínica. Estos resultados contrastan enormemente con los obtenidos por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,16,18</a>. Diferencias entre las poblaciones estudiadas (genéticas y en el porcentaje de pacientes con enfermedad erosiva), el uso sistemático de SSZ como FAME y diferentes métodos para cuantificar el daño radiológico podrían explicar esta discrepancia.Svensson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> seleccionaron a 250 pacientes con AR activa de menos de un año de evolución, aleatorizando a 119 a recibir 7,5mg/día de prednisolona y 131 a no recibir tratamiento ni placebo. Todos los pacientes recibieron un FAME a elección de su médico, fundamentalmente MTX o SSZ. El cambio en la puntuación radiográfica total según el índice de Sharp/van der Heijde fue menos pronunciado en el grupo prednisolona tanto al año como a los 2 años, siendo significativas las diferencias entre ambos grupos. El índice de erosiones también fue significativamente menor en el grupo de prednisolona y se registró una tendencia similar, pero sin significación estadística, en las puntuaciones de pinzamiento articular. Con respecto a la eficacia clínica, cuantificada con el DAS28, se encontraron diferencias significativas a favor del grupo prednisolona desde los 3 meses de tratamiento; dichas diferencias se mantuvieron durante un seguimiento de 2 años.En 1997 se publicó el primer metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, en el que se incluyeron 9 estudios sobre el uso de GC, con un total de 472 pacientes con AR. Un primer análisis comparó la eficacia de la prednisona a una dosis media de 10,2mg/d frente a placebo, ácido acetilsalicílico, cloroquina y deflazacort. En el segundo, se comparó la prednisona frente a diversos FAME, entre los que se encontraban el MTX, la SSZ, la HCQ y las sales de oro parenterales. La prednisona resultó ser superior al placebo y aproximadamente igual de eficaz que los FAME convencionales con respecto a los parámetros clínicos y analíticos. No se estudió formalmente la evolución radiológica por la gran disparidad en la valoración de la progresión radiológica entre los diferentes estudios.En 2010, se publicó otro metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, que intentaba definir las diferencias respecto al daño articular entre diferentes estrategias de tratamiento: monoterapia con FAME, terapia combinada de FAME más GC, GC en monoterapia y agentes biológicos. Se analizaron los datos de 70 ensayos y compararon con placebo la velocidad de progresión radiológica anual. Se evidenció que todos los grupos reducían en el primer año el índice de progresión en un 48-84%. Comparado con el grupo de monoterapia, el ritmo de progresión radiológica anual fue un 0,62% menor en el grupo de 2 FAME más GC (p < 0,001) y un 0,61% menor en el grupo de biológico más MTX (p<0,00001). Los autores proponían reservar los agentes biológicos para pacientes que no responden al tratamiento combinado. Además, recomendaban futuros ensayos en los que se comparara directamente el tratamiento con un agente biológico más un FAME con 2 o 3 FAME y GC.En una revisión de la Cochrane Library<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> de 2006, en la que solo se tuvieron en cuenta estudios con GC a dosis bajas comparados con placebo o AINE y en seguimiento a corto plazo, se concluyó que dosis equivalentes o inferiores a 15mg de prednisolona diaria eran altamente efectivas en el control clínico de la AR. Este análisis excluyó la mayoría de los estudios anteriormente citados por tratarse de seguimientos a largo plazo.Un metaanálisis posterior de la Cochrane Library<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> sobre la eficacia de los corticoides para inhibir la progresión del daño radiológico identificó 15 estudios controlados y aleatorizados que incluían a 1.414 pacientes con AR, la mayoría de reciente comienzo, en los que se comparaba un GC con placebo o ausencia de tratamiento. En la mayoría de los casos, el GC se usó sobre un régimen estándar de un FAME convencional. Se evaluaron las radiografías de manos o manos y pies de una forma estandarizada y la diferencia en cuanto a la progresión radiológica fue significativa en todos los estudios, menos en uno. Este metaanálisis aporta una evidencia sólida y de calidad a favor del papel de los GC como FAME en la AR de menos de 2 años de evolución y añadidos a un FAME convencional.Por último, es de destacar los resultados del estudio CAMERA II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, que comparó directamente el tratamiento con MTX más 10mg/día de prednisona frente a MTX y placebo, dentro de un protocolo de escalada de dosis y tratamiento ajustado a objetivo prefijado con intensificación terapéutica protocolizada. En el grupo de MTX+GC, el 78% de los pacientes no presentaba erosiones a los 2 años de seguimiento frente al 67% en el otro grupo (p=0,022) y la puntuación de daño radiológico según el índice radiológico de Sharp/van der Heijde era 0,87 unidades menor en el grupo tratado con prednisona (p=0,001). Dicho grupo también presentaba una mejor y más rápida respuesta clínica, incluyendo capacidad funcional y calidad de vida. Otro dato de enorme relevancia farmacoeconómica fue que solo el 20% de los pacientes tratados con MTX+GC frente al 40% de los tratados con MTX+placebo necesitó añadir un agente antifactor de necrosis tumoral alfa para conseguir un buen control de la enfermedad, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).En resumen, la adición de dosis bajas de GC al FAME convencional, idealmente MTX, en la AR de menos de 2 años de evolución ha demostrado sólidamente reducir la progresión radiológica, mejorar los síntomas y signos de la enfermedad, mejorar el pronóstico funcional de los pacientes y reducir la necesidad de usar terapia biológica para mantener a los pacientes con un adecuado control clínico de la enfermedad.Seguridad de los glucocorticoides sistémicos en la artritis reumatoideTras más de 60 años de experiencia, no se ha clarificado totalmente en qué medida el riesgo de los principales efectos adversos (EA) derivados del uso de GC depende del régimen de tratamiento, qué probabilidad de EA presenta el uso de GC y si este riesgo se mantiene a largo plazo a pesar de su suspensión. Sigue existiendo desconfianza hacia sus efectos secundarios por parte de los médicos y pacientes a pesar de que los estudios controlados comentados anteriormente han puesto de manifiesto un perfil de seguridad excepcionalmente favorable. Además, hay que valorar las características del paciente, la enfermedad de base, las comorbilidades presentes, la dosis y el tiempo de uso para definir los riesgos de forma individualizada.Hoes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> demostraron en un metaanálisis que en la AR el riesgo de EA debidos al uso de GC es notablemente menor (43 EA de cada 100 paciente-años) que en la polimialgia reumática (88 EA de cada 100 paciente-años) o en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (550 EA de cada 100 paciente-años). En estos resultados parecen influir no solo el diseño del estudio (en la mayoría de los diseños de los estudios en AR no se recogen de forma sistematizada la frecuencia de EA al contrario que en EII), sino también las características de la población estudiada. En la AR es conocido que la mayoría de los EA de los GC se producen con dosis altas y que a largo plazo se produce un menor número de EA. En dicho metaanálisis cuantificaron el riesgo de EA con dosis medias o bajas de GC a partir del primer mes de tratamiento y seguían encontrando un riesgo bajo, confirmando el buen perfil de seguridad a corto plazo de las dosis bajas de GC descrito en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Los EA más frecuentes que encontraron fueron alteraciones psicológicas leves o del comportamiento, seguidos de problemas gastrointestinales menores, como dispepsia.En el seguimiento a 11 años del estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, los principales EA que se atribuyeron al uso de GC fueron la hipertensión, la hiperglucemia y las cataratas (p=0,02). Sin embargo, en el grupo tratado con GC, fueron menos frecuentes la hipercolesterolemia, el cáncer y las infecciones. Además, los pacientes tratados con GC no presentaron una mayor incidencia de problemas cardiovasculares u osteoporosis. De hecho, el tratamiento de la enfermedad, al reducir la actividad inflamatoria, podría revertir la alteración del perfil lipídico, actuando como cardioprotector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.En otro metaanálisis publicado en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, se encontró también un balance favorable entre el beneficio esperado y el riesgo de EA asociado al uso de dosis bajas GC a largo plazo —más de un año— en AR. Las mismas conclusiones pueden extraerse del estudio BeST tras 5 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, en el que no se evidenció que comenzar con una terapia combinada con GC aumentara el riesgo de toxicidad a largo plazo, siendo la mortalidad y los EA similares en todos los grupos de tratamiento.El ensayo CAMERA II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> encontró incluso efectos beneficiosos en el grupo MTX+GC, con menos náuseas y menor alteración del perfil hepático. Sin embargo, encontraron mayor ganancia de peso y mayores niveles de glucemia tras los 2 años de tratamiento atribuibles al uso de GC. Un ligero aumento de peso es habitual, incluso con dosis bajas de GC, pero suele ser reversible tras la suspensión del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,17,18,20</a>.Otra de las grandes inquietudes respecto al uso crónico de GC es el aumento de la susceptibilidad a infecciones. El riesgo de infección aumenta con la dosis y la duración del tratamiento y es discreto en pacientes que usan dosis bajas, aunque la dosis acumulada sea elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> de 71 estudios, que incluía a 2.111 pacientes con diferentes afecciones y diferentes dosis de GC, se observó que el riesgo relativo de infección era de 2. Sin embargo, en los 5 estudios que incluían a pacientes tratados con GC indicados por enfermedades reumáticas no se encontró un riesgo de infección significativamente elevado, así como tampoco en el subgrupo de pacientes tratados con dosis inferiores a 20mg al día de prednisona, independientemente del proceso por el que se indicaba el GC.Sin embargo, Dixon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> encontraron, mediante un modelo en el que se usó la dosis acumulada de GC, que haber consumido GC en el pasado en una población con AR de más de 65 años también aumentaba el riesgo de infecciones a los 2-3 años tras su suspensión, si bien el riesgo era mucho mayor si el consumo de GC era actual o en los 6 meses previos. De 16.207 pacientes, 1.947 desarrollaron una infección grave en un seguimiento de 3,8 años. Los autores calcularon que un uso actual de 5mg diarios de prednisolona de forma continuada confería un aumento del riesgo de infección grave de un 30, un 46 y un 100% al tercer mes, sexto mes y tercer año, respectivamente. Obviamente, no es posible descartar un sesgo de indicación, al prescribirse los GC a pacientes con una AR con mayor actividad inflamatoria a pesar del tratamiento convencional, dado que la actividad inflamatoria de la AR también se ha implicado como un factor favorecedor del desarrollo de infecciones.Diversos estudios sobre la aparición de fracturas en la osteoporosis corticoidea han sugerido que dicho riesgo viene determinado por varios factores, como la densidad mineral ósea (DMO) antes y después del tratamiento, la dosis de GC, la duración del tratamiento, la enfermedad subyacente, el riesgo de caídas y, por último, la resistencia ósea, ya que se ha observado que los pacientes que reciben GC tienen fracturas con valores más elevados de DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33-36</a>. De todos estos factores, los más contrastados son la dosis y la duración del tratamiento, aunque no se ha logrado llegar a un consenso sobre la dosis que podría considerarse segura. A un subgrupo de 24 pacientes incluidos en el estudio de Kirwan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, se les realizó una DMO anual de columna lumbar y cuello femoral. Aunque el grupo prednisolona perdió más masa ósea en la columna lumbar durante el primer año de tratamiento, esta diferencia con el grupo placebo se compensó durante el segundo año y al final del mismo no había diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En esta misma línea, en una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> de Verhoeven y Boers se concluyó que la pérdida de masa ósea ocurría precozmente en el curso del tratamiento con dosis bajas de GC pero se estabilizaba con el tiempo en pacientes que recibían tratamiento prolongado e incluso se revertía al suspender el tratamiento. Estos hallazgos sugieren que el efecto perjudicial inicial de los GC sobre el remodelado óseo se vería compensado por la importante reducción en la carga inflamatoria, llegando incluso a proteger el hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,30</a>. Es necesario tener en cuenta que la actividad de la AR conlleva una reducción en la actividad física y una considerable elevación de citocinas inflamatorias que estimularían la diferenciación de los osteoclastos. Por ello, la disminución en la carga inflamatoria reduciría la pérdida de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,33</a>.La hiperglucemia puede aparecer con relativa rapidez tras el inicio de tratamiento con GC. Con dosis diarias inferiores a 8mg de prednisona, el riesgo de hiperglucemia se sitúa en 1,77 (IC del 95%, 1,54-2,02) y aumenta paralelamente a la dosis de GC usada, llegando a ser de 10,34 (IC del 95%, 3,16-33,90) para dosis superiores a 25mg de prednisona diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Los pacientes que previamente tienen factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus, como obesidad o antecedentes familiares, tienen a su vez un mayor riesgo de presentar hiperglucemia durante el tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Afortunadamente, la aparición de una diabetes mellitus franca con dosis bajas de GC es muy rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Los efectos secundarios de los GC a dosis bajas documentados por los diferentes estudios son mucho menos frecuentes que los observados con dosis elevadas de GC. Si además se tiene en cuenta el sesgo de indicación, es bastante probable que las complicaciones directamente relacionadas con el uso de GC a dosis bajas sean incluso menos frecuentes. Es necesario resaltar que los pacientes con enfermedad más grave y con más comorbilidades tienen una mayor probabilidad de recibir tratamiento con GC que los pacientes con AR bien controlada, por lo que la atribución de determinados acontecimientos adversos al uso de GC en los estudios observacionales no aleatorizados es cuestionable desde un punto de vista metodológico.ConclusionesExiste evidencia sólida, generada en ensayos clínicos de alta calidad metodológica, de que los GC a dosis bajas poseen un efecto modificador del daño estructural en la AR de corta evolución. Esto es debido probablemente a que los GC inhiben la producción de citocinas inducidas por el receptor del factor-κβ ligando, que activan los osteoclastos.No existen estudios que hayan evaluado si el efecto protector se sigue manteniendo a partir de los 2 años de uso continuado. No obstante, hay evidencia de que la mejoría producida en la AR temprana mejora el pronóstico tras 10 años de seguimiento. La recomendación sería interrumpirlos a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Por otra parte, los GC también han demostrado eficacia como terapia puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Nuestra recomendación es empezar tratamiento de forma temprana con una pauta ascendente de MTX más GC a dosis bajas durante los 2 primeros años de la enfermedad, como así postulan las últimas guías EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> en el tratamiento de la AR. La toxicidad no ha demostrado ser más elevada que la de otros FAME y su uso a dosis bajas durante los 2 primeros años de la enfermedad parece razonablemente seguro, en parte debido a los beneficios que provoca el lograr el control de la actividad inflamatoria sobre el metabolismo óseo y lipídico. Por tanto, los GC deberían posicionarse, junto al MTX adecuadamente escalado, como piedra angular en el tratamiento de la AR de reciente comienzo, atendiendo al aval de una evidencia científica firme, numerosa y de calidad. No se conocen con precisión las dosis óptimas, las pautas de descenso y el momento de la administración, así como de la eficacia de su utilización a largo plazo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres254128" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec241691" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres254127" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec241690" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Eficacia de los glucocorticoides sistémicos en la artritis reumatoide" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Seguridad de los glucocorticoides sistémicos en la artritis reumatoide" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-01-22" "fechaAceptado" => "2013-01-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec241691" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Glucocorticoides" 2 => "Fármacos modificadores de enfermedad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec241690" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Corticosteroids" 2 => "Disease-modifying anti-rheumatic drugs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los glucocorticoides son un componente fundamental en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FAME de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración radiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sales de oro o D-penicilamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 fracturas vertebrales asintomáticas en grupo prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kirwan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 7,5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo (durante el primer año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Van Gestel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media de 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 10mg/día en descenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sales de oro parenterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> (1997) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 60mg/día en descenso hasta suspensión a la semana 28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SSZ±MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56/80 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo (semana 40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo (semana 80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo aumento de infeccionesDisminución DMO los primeros 6m (después se recupera) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hansen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AleatorizadoSin placeboSin enmascaramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable (media 2,8 años en grupo GC y 8,5 en grupo no GC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 6mg/día (como media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir GC al FAME no consigue mejores resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir GC al FAME no consigue mejores resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución DMO columna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paulus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">824 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aleatorizado No controladoSin enmascaramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-7 años (media 3,6 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona ≤ 5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna ventaja de añadir GC al AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna ventaja de añadir GC al AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">196 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sales de oro o MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No descrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No descrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Van Everdingen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> (2002) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 10mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No.Rescate con SSZ en 6 meses; 50% de los pacientes en ambos grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de peso.Fx vertebral: 5 pacientes en el grupo GC y 2 pacientes en el grupo placebo (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> (2004) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 7mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SSZ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de pesoDensitometría sin diferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goekoop-Ruiterman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> (2005) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">508 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, controlado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 60mg/día en pauta descendente (pauta COBRA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a no añadirlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a no añadirlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias significativas respecto a los demás grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Svensson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (2005) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, no usan placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 7,5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MTX o SSZ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a no añadirlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a no añadirlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Densitometría sin diferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wassenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (2005) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">192 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble-ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MTX o Sales de oro parenterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC similar a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de pesoGlaucomaHTAÚlcera gástrica (sin alcanzar significación estadística) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bakker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">236 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorizado, doble-ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 10mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC superior a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganancia de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab355950.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos que evalúan el efecto de los glucocorticoides en la artritis reumatoide" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of cortisone acetate and pituitary ACTH on rheumatoid arthritis, rheumatic fever and certain other conditions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.S. 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Estadísticas

Revisión

Actualización del uso de los glucocorticoides en la artritis reumatoide

Update on the use of steroids in rheumatoid arthritis

Blanca García-Magallóna, Lucía Silva-Fernándezb, José Luis Andreu-Sáncheza,

Autor para correspondencia

jlandreu@arrakis.es
jlandreus@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

b Sección de Reumatología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España

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No obstante&#44; algunos estudios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> ya indicaron el papel modificador de la enfermedad de los GC&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ser&#237;a hasta 1995 cuando se plante&#243; la hip&#243;tesis sobre su capacidad para prevenir el da&#241;o radiol&#243;gico y&#44; en definitiva&#44; su acci&#243;n como FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis que han estudiado el papel de los GC a dosis bajas como FAME en la AR&#44; as&#237; como su perfil de seguridad&#46; Las principales caracter&#237;sticas y conclusiones de estos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados aparecen resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Eficacia de los glucocorticoides sist&#233;micos en la artritis reumatoide</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicaron en 1983 el primer estudio que sugiri&#243; un posible efecto de los GC sobre el da&#241;o estructural en la AR&#46; Era un estudio aleatorizado y controlado con placebo en el que se trat&#243; a 18 pacientes con AR activa con dosis bajas de prednisona &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; durante 24 semanas&#44; frente a 16 pacientes con placebo&#44; objetiv&#225;ndose al final del seguimiento erosiones en un paciente del grupo de prednisona y en 4 pacientes del grupo placebo&#46; Sin embargo&#44; el peque&#241;o tama&#241;o muestral no permiti&#243; alcanzar conclusiones s&#243;lidas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1995&#44; Kirwan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> incluyeron a 128 pacientes con AR activa de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n en un ensayo cl&#237;nico doble-ciego que comparaba 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisolona frente a placebo a&#241;adidos a un tratamiento con FAME convencionales&#46; La enfermedad progres&#243; en el primer a&#241;o una media de 0&#44;73 unidades en el grupo de prednisolona&#44; seg&#250;n el m&#233;todo radiol&#243;gico de Larsen&#44; frente a 3&#44;63 unidades en el grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;052&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se evidenci&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica significativa en el grupo tratado con prednisolona&#46; Tras 2 a&#241;os de seguimiento&#44; solo un 22&#37; de los pacientes que hab&#237;an recibido prednisolona presentaba erosiones radiol&#243;gicas frente a un 45&#37; en el grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46; Tras suspender el tratamiento con prednisolona a los 2 a&#241;os&#44; se evidenci&#243; que durante el tercero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hubo un incremento del da&#241;o radiol&#243;gico&#44; a pesar de que la mayor&#237;a de los pacientes segu&#237;an recibiendo tratamiento de fondo con un FAME&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; Van Gestel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no encontraron datos que probaran que el tratamiento con GC disminuyera el da&#241;o radiol&#243;gico&#44; a pesar de evidenciarse una mejor&#237;a cl&#237;nica inicial&#46; Su estudio consisti&#243; en un ensayo aleatorizado&#44; doble-ciego y controlado con placebo en el que incluyeron a 40 pacientes con AR tratados con sales de oro parenterales tras el fracaso de otro FAME&#46; Veinte pacientes recibieron 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona y 20 recibieron placebo durante 18 semanas&#46; La duraci&#243;n media de la AR era de alrededor de 2 a&#241;os en los 2 grupos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> compar&#243;&#44; en AR de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n con criterios de mal pron&#243;stico&#44; una combinaci&#243;n de SSZ&#44; MTX y prednisolona &#8212;en pauta descendente&#44; desde 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y suspensi&#243;n a la semana 28&#8212; frente a SSZ en monoterapia&#46; Se observ&#243; que el &#237;ndice modificado de Sharp era significativamente mayor en el grupo de SSZ a las 28 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; 56 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y 80 semanas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El menor deterioro radiol&#243;gico en el grupo cuyo tratamiento inclu&#237;a prednisolona se mantuvo a los 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Asumiendo que la SSZ en monoterapia y la combinaci&#243;n de MTX y SSZ tienen un efecto similar sobre la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la diferencia entre los 2 grupos podr&#237;a veros&#237;milmente atribuirse a la administraci&#243;n de la prednisolona&#46; Van Tuyl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> publicaron en 2009 un estudio que evaluaba la supervivencia&#44; las comorbilidades y el da&#241;o estructural tras 11 a&#241;os de seguimiento de los pacientes del estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los autores encontraron una diferencia significativa de 3&#44;1 puntos por a&#241;o en la puntuaci&#243;n del &#237;ndice radiol&#243;gico de Sharp&#47;van der Heijde favorable al grupo de tratamiento combinado&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad en el grupo que recibi&#243; tratamiento combinado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; se ha publicado un an&#225;lisis del impacto de los diferentes reg&#237;menes de tratamiento del estudio BeSt a los 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el estudio BeSt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se comparaba la pauta combinada del estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> con otros reg&#237;menes de tratamiento &#40;monoterapia secuencial con diversos FAME&#44; adici&#243;n escalonada de MTX&#44; SSZ e HCQ y tratamiento de inicio con MTX m&#225;s infliximab&#41; en 508 pacientes con AR de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Se observ&#243; que los pacientes que hab&#237;an recibido la pauta COBRA o la terapia combinada con MTX e infliximab experimentaron una mejor&#237;a funcional m&#225;s r&#225;pida y una menor progresi&#243;n radiol&#243;gica al a&#241;o de tratamiento que los pacientes de los grupos de monoterapia secuencial o de adici&#243;n escalonada de FAME convencionales&#46; El grupo que recibi&#243; la pauta COBRA present&#243; un menor da&#241;o articular&#44; probablemente debido a una respuesta inicial m&#225;s r&#225;pida que la obtenida en los grupos de monoterapia con FAME o de adici&#243;n escalonada de FAME convencionales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; Hansen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en un estudio aleatorizado&#44; sin enmascaramiento y no controlado con placebo&#44; publicado en 1999&#44; no fueron capaces de demostrar superioridad de la prednisolona a una dosis media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios frente a no a&#241;adir GC al FAME en la prevenci&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico tras un a&#241;o de tratamiento&#46; Es posible que esta diferencia de resultados con respecto al estudio de Kirwan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se deba en parte a que no se incluyeron pacientes con AR de reciente comienzo y a que los pacientes del grupo que recibi&#243; GC presentaban una AR con un tiempo de evoluci&#243;n significativamente menor &#40;2&#44;8 a&#241;os frente a 8&#44;5 a&#241;os en el grupo sin GC&#41;&#44; lo que pudo haber condicionado una mayor velocidad de progresi&#243;n radiol&#243;gica en el grupo tratado con GC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio&#44; publicado por Paulus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> tampoco demostr&#243; ninguna acci&#243;n de la prednisona sobre la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; aunque dicho ensayo no se dise&#241;&#243; espec&#237;ficamente para estudiar los efectos del GC y se incluy&#243; a pacientes con AR de 1 a 7 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; Rau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> estudiaron una poblaci&#243;n con AR de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; encontrando diferencias significativas en los &#237;ndices de da&#241;o radiol&#243;gico a los 6&#44; los 12 y los 24 meses entre 2 grupos &#40;con o sin 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisolona&#44; ambos con MTX o sales de oro parenterales&#41;&#46; El grupo placebo cuadruplic&#243; la progresi&#243;n del grupo tratado con prednisolona&#44; principalmente en los primeros 6 meses de tratamiento&#46; Los autores recomendaban el tratamiento con dosis bajas de prednisolona durante los 12 primeros meses tras el diagn&#243;stico de AR como terapia puente&#44; en espera del efecto del FAME&#46; Posteriormente&#44; el mismo grupo public&#243; nuevos resultados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; esta vez incluyendo a 192 pacientes &#40;94 en el grupo prednisolona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y 98 en el grupo placebo&#41; con AR de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; tratados con MTX o sales de oro parenterales&#46; Las diferencias en la progresi&#243;n radiol&#243;gica seg&#250;n el &#237;ndice de Ratingen entre ambos grupos fueron significativas a favor del grupo prednisolona durante todo el seguimiento de 24 meses&#44; aunque mucho m&#225;s marcadas durante los 6 primeros meses&#46; Sin embargo&#44; la mayor eficacia cl&#237;nica de los GC no se mantuvo m&#225;s all&#225; de los 6 meses&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2002 salieron a la luz los resultados del ensayo cl&#237;nico controlado con placebo de van Everdingen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el que se incluy&#243; a 81 pacientes con AR de menos de un a&#241;o de evoluci&#243;n y que no hab&#237;an recibido ning&#250;n FAME previamente&#46; Se dividi&#243; a los pacientes en 2 grupos de tratamiento&#58; 41 pacientes recibieron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona diaria y 40 recibieron placebo durante 2 a&#241;os&#46; Se permiti&#243; el uso de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; en ambos grupos y el inicio de SSZ a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a tras los 6 primeros meses de tratamiento&#44; que fue introducida en los 2 grupos de forma homog&#233;nea&#46; El grupo de prednisona mostr&#243; una mayor mejor&#237;a cl&#237;nica en casi todas las variables medidas &#40;principalmente&#44; variables de valoraci&#243;n de la enfermedad por el paciente&#41; pero esta diferencia no se mantuvo pasados 6 meses salvo en lo referente al recuento de articulaciones dolorosas y la fuerza de prensi&#243;n&#46; La progresi&#243;n radiol&#243;gica fue significativamente menor en el grupo de prednisona y esta diferencia s&#237; persisti&#243; a los 2 a&#241;os&#44; con una puntuaci&#243;n del &#237;ndice de Sharp de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 en el grupo prednisona frente a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 en el grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46; En opini&#243;n de los autores del estudio&#44; la discrepancia entre los resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos probablemente pudo atribuirse a un mayor uso de terapias complementarias en el grupo placebo<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En el estudio de seguimiento a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;entre 2 y 3 a&#241;os despu&#233;s de suspender el tratamiento&#41; se encontr&#243; una menor progresi&#243;n radiol&#243;gica en el grupo de prednisona&#44; en comparaci&#243;n con el grupo placebo&#44; tanto en la puntuaci&#243;n total del &#237;ndice radiol&#243;gico de Sharp&#47;van der Heijde &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; como en la puntuaci&#243;n de pinzamiento articular &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; No se encontraron diferencias en cuanto a las variables cl&#237;nicas ni en el uso y duraci&#243;n del FAME&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Capell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no puso de manifiesto diferencias significativas de los GC en la prevenci&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico&#46; Dicho ensayo cl&#237;nico&#44; aleatorizado doble ciego y controlado con placebo&#44; incluy&#243; a 167 pacientes con AR de menos de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n tratados con SSZ que fueron a aleatorizados a recibir 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisolona &#40;84 pacientes&#41; o placebo &#40;83 pacientes&#41; durante 2 a&#241;os&#46; El 59&#37; de los pacientes con erosiones del grupo placebo y el 61&#37; del grupo prednisolona presentaron progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; sin diferencias entre los 2 grupos en ninguna de las variables radiol&#243;gicas&#46; Tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto a la eficacia cl&#237;nica&#46; Estos resultados contrastan enormemente con los obtenidos por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;18</span></a>&#46; Diferencias entre las poblaciones estudiadas &#40;gen&#233;ticas y en el porcentaje de pacientes con enfermedad erosiva&#41;&#44; el uso sistem&#225;tico de SSZ como FAME y diferentes m&#233;todos para cuantificar el da&#241;o radiol&#243;gico podr&#237;an explicar esta discrepancia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Svensson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> seleccionaron a 250 pacientes con AR activa de menos de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; aleatorizando a 119 a recibir 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisolona y 131 a no recibir tratamiento ni placebo&#46; Todos los pacientes recibieron un FAME a elecci&#243;n de su m&#233;dico&#44; fundamentalmente MTX o SSZ&#46; El cambio en la puntuaci&#243;n radiogr&#225;fica total seg&#250;n el &#237;ndice de Sharp&#47;van der Heijde fue menos pronunciado en el grupo prednisolona tanto al a&#241;o como a los 2 a&#241;os&#44; siendo significativas las diferencias entre ambos grupos&#46; El &#237;ndice de erosiones tambi&#233;n fue significativamente menor en el grupo de prednisolona y se registr&#243; una tendencia similar&#44; pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; en las puntuaciones de pinzamiento articular&#46; Con respecto a la eficacia cl&#237;nica&#44; cuantificada con el DAS28&#44; se encontraron diferencias significativas a favor del grupo prednisolona desde los 3 meses de tratamiento&#59; dichas diferencias se mantuvieron durante un seguimiento de 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997 se public&#243; el primer metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en el que se incluyeron 9 estudios sobre el uso de GC&#44; con un total de 472 pacientes con AR&#46; Un primer an&#225;lisis compar&#243; la eficacia de la prednisona a una dosis media de 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d frente a placebo&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; cloroquina y deflazacort&#46; En el segundo&#44; se compar&#243; la prednisona frente a diversos FAME&#44; entre los que se encontraban el MTX&#44; la SSZ&#44; la HCQ y las sales de oro parenterales&#46; La prednisona result&#243; ser superior al placebo y aproximadamente igual de eficaz que los FAME convencionales con respecto a los par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; No se estudi&#243; formalmente la evoluci&#243;n radiol&#243;gica por la gran disparidad en la valoraci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica entre los diferentes estudios&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; se public&#243; otro metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que intentaba definir las diferencias respecto al da&#241;o articular entre diferentes estrategias de tratamiento&#58; monoterapia con FAME&#44; terapia combinada de FAME m&#225;s GC&#44; GC en monoterapia y agentes biol&#243;gicos&#46; Se analizaron los datos de 70 ensayos y compararon con placebo la velocidad de progresi&#243;n radiol&#243;gica anual&#46; Se evidenci&#243; que todos los grupos reduc&#237;an en el primer a&#241;o el &#237;ndice de progresi&#243;n en un 48-84&#37;&#46; Comparado con el grupo de monoterapia&#44; el ritmo de progresi&#243;n radiol&#243;gica anual fue un 0&#44;62&#37; menor en el grupo de 2 FAME m&#225;s GC &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y un 0&#44;61&#37; menor en el grupo de biol&#243;gico m&#225;s MTX &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41;&#46; Los autores propon&#237;an reservar los agentes biol&#243;gicos para pacientes que no responden al tratamiento combinado&#46; Adem&#225;s&#44; recomendaban futuros ensayos en los que se comparara directamente el tratamiento con un agente biol&#243;gico m&#225;s un FAME con 2 o 3 FAME y GC&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> de 2006&#44; en la que solo se tuvieron en cuenta estudios con GC a dosis bajas comparados con placebo o AINE y en seguimiento a corto plazo&#44; se concluy&#243; que dosis equivalentes o inferiores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisolona diaria eran altamente efectivas en el control cl&#237;nico de la AR&#46; Este an&#225;lisis excluy&#243; la mayor&#237;a de los estudios anteriormente citados por tratarse de seguimientos a largo plazo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis posterior de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> sobre la eficacia de los corticoides para inhibir la progresi&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico identific&#243; 15 estudios controlados y aleatorizados que inclu&#237;an a 1&#46;414 pacientes con AR&#44; la mayor&#237;a de reciente comienzo&#44; en los que se comparaba un GC con placebo o ausencia de tratamiento&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el GC se us&#243; sobre un r&#233;gimen est&#225;ndar de un FAME convencional&#46; Se evaluaron las radiograf&#237;as de manos o manos y pies de una forma estandarizada y la diferencia en cuanto a la progresi&#243;n radiol&#243;gica fue significativa en todos los estudios&#44; menos en uno&#46; Este metaan&#225;lisis aporta una evidencia s&#243;lida y de calidad a favor del papel de los GC como FAME en la AR de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n y a&#241;adidos a un FAME convencional&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es de destacar los resultados del estudio CAMERA II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; un ensayo aleatorizado&#44; controlado con placebo&#44; que compar&#243; directamente el tratamiento con MTX m&#225;s 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona frente a MTX y placebo&#44; dentro de un protocolo de escalada de dosis y tratamiento ajustado a objetivo prefijado con intensificaci&#243;n terap&#233;utica protocolizada&#46; En el grupo de MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GC&#44; el 78&#37; de los pacientes no presentaba erosiones a los 2 a&#241;os de seguimiento frente al 67&#37; en el otro grupo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41; y la puntuaci&#243;n de da&#241;o radiol&#243;gico seg&#250;n el &#237;ndice radiol&#243;gico de Sharp&#47;van der Heijde era 0&#44;87 unidades menor en el grupo tratado con prednisona &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Dicho grupo tambi&#233;n presentaba una mejor y m&#225;s r&#225;pida respuesta cl&#237;nica&#44; incluyendo capacidad funcional y calidad de vida&#46; Otro dato de enorme relevancia farmacoecon&#243;mica fue que solo el 20&#37; de los pacientes tratados con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GC frente al 40&#37; de los tratados con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo necesit&#243; a&#241;adir un agente antifactor de necrosis tumoral alfa para conseguir un buen control de la enfermedad&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la adici&#243;n de dosis bajas de GC al FAME convencional&#44; idealmente MTX&#44; en la AR de menos de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n ha demostrado s&#243;lidamente reducir la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; mejorar los s&#237;ntomas y signos de la enfermedad&#44; mejorar el pron&#243;stico funcional de los pacientes y reducir la necesidad de usar terapia biol&#243;gica para mantener a los pacientes con un adecuado control cl&#237;nico de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Seguridad de los glucocorticoides sist&#233;micos en la artritis reumatoide</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras m&#225;s de 60 a&#241;os de experiencia&#44; no se ha clarificado totalmente en qu&#233; medida el riesgo de los principales efectos adversos &#40;EA&#41; derivados del uso de GC depende del r&#233;gimen de tratamiento&#44; qu&#233; probabilidad de EA presenta el uso de GC y si este riesgo se mantiene a largo plazo a pesar de su suspensi&#243;n&#46; Sigue existiendo desconfianza hacia sus efectos secundarios por parte de los m&#233;dicos y pacientes a pesar de que los estudios controlados comentados anteriormente han puesto de manifiesto un perfil de seguridad excepcionalmente favorable&#46; Adem&#225;s&#44; hay que valorar las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la enfermedad de base&#44; las comorbilidades presentes&#44; la dosis y el tiempo de uso para definir los riesgos de forma individualizada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron en un metaan&#225;lisis que en la AR el riesgo de EA debidos al uso de GC es notablemente menor &#40;43 EA de cada 100 paciente-a&#241;os&#41; que en la polimialgia reum&#225;tica &#40;88 EA de cada 100 paciente-a&#241;os&#41; o en la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; &#40;550 EA de cada 100 paciente-a&#241;os&#41;&#46; En estos resultados parecen influir no solo el dise&#241;o del estudio &#40;en la mayor&#237;a de los dise&#241;os de los estudios en AR no se recogen de forma sistematizada la frecuencia de EA al contrario que en EII&#41;&#44; sino tambi&#233;n las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada&#46; En la AR es conocido que la mayor&#237;a de los EA de los GC se producen con dosis altas y que a largo plazo se produce un menor n&#250;mero de EA&#46; En dicho metaan&#225;lisis cuantificaron el riesgo de EA con dosis medias o bajas de GC a partir del primer mes de tratamiento y segu&#237;an encontrando un riesgo bajo&#44; confirmando el buen perfil de seguridad a corto plazo de las dosis bajas de GC descrito en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los EA m&#225;s frecuentes que encontraron fueron alteraciones psicol&#243;gicas leves o del comportamiento&#44; seguidos de problemas gastrointestinales menores&#44; como dispepsia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento a 11 a&#241;os del estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; los principales EA que se atribuyeron al uso de GC fueron la hipertensi&#243;n&#44; la hiperglucemia y las cataratas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo tratado con GC&#44; fueron menos frecuentes la hipercolesterolemia&#44; el c&#225;ncer y las infecciones&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes tratados con GC no presentaron una mayor incidencia de problemas cardiovasculares u osteoporosis&#46; De hecho&#44; el tratamiento de la enfermedad&#44; al reducir la actividad inflamatoria&#44; podr&#237;a revertir la alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; actuando como cardioprotector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro metaan&#225;lisis publicado en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; se encontr&#243; tambi&#233;n un balance favorable entre el beneficio esperado y el riesgo de EA asociado al uso de dosis bajas GC a largo plazo &#8212;m&#225;s de un a&#241;o&#8212; en AR&#46; Las mismas conclusiones pueden extraerse del estudio BeST tras 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en el que no se evidenci&#243; que comenzar con una terapia combinada con GC aumentara el riesgo de toxicidad a largo plazo&#44; siendo la mortalidad y los EA similares en todos los grupos de tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo CAMERA II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> encontr&#243; incluso efectos beneficiosos en el grupo MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GC&#44; con menos n&#225;useas y menor alteraci&#243;n del perfil hep&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; encontraron mayor ganancia de peso y mayores niveles de glucemia tras los 2 a&#241;os de tratamiento atribuibles al uso de GC&#46; Un ligero aumento de peso es habitual&#44; incluso con dosis bajas de GC&#44; pero suele ser reversible tras la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las grandes inquietudes respecto al uso cr&#243;nico de GC es el aumento de la susceptibilidad a infecciones&#46; El riesgo de infecci&#243;n aumenta con la dosis y la duraci&#243;n del tratamiento y es discreto en pacientes que usan dosis bajas&#44; aunque la dosis acumulada sea elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> de 71 estudios&#44; que inclu&#237;a a 2&#46;111 pacientes con diferentes afecciones y diferentes dosis de GC&#44; se observ&#243; que el riesgo relativo de infecci&#243;n era de 2&#46; Sin embargo&#44; en los 5 estudios que inclu&#237;an a pacientes tratados con GC indicados por enfermedades reum&#225;ticas no se encontr&#243; un riesgo de infecci&#243;n significativamente elevado&#44; as&#237; como tampoco en el subgrupo de pacientes tratados con dosis inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de prednisona&#44; independientemente del proceso por el que se indicaba el GC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; Dixon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> encontraron&#44; mediante un modelo en el que se us&#243; la dosis acumulada de GC&#44; que haber consumido GC en el pasado en una poblaci&#243;n con AR de m&#225;s de 65 a&#241;os tambi&#233;n aumentaba el riesgo de infecciones a los 2-3 a&#241;os tras su suspensi&#243;n&#44; si bien el riesgo era mucho mayor si el consumo de GC era actual o en los 6 meses previos&#46; De 16&#46;207 pacientes&#44; 1&#46;947 desarrollaron una infecci&#243;n grave en un seguimiento de 3&#44;8 a&#241;os&#46; Los autores calcularon que un uso actual de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisolona de forma continuada confer&#237;a un aumento del riesgo de infecci&#243;n grave de un 30&#44; un 46 y un 100&#37; al tercer mes&#44; sexto mes y tercer a&#241;o&#44; respectivamente&#46; Obviamente&#44; no es posible descartar un sesgo de indicaci&#243;n&#44; al prescribirse los GC a pacientes con una AR con mayor actividad inflamatoria a pesar del tratamiento convencional&#44; dado que la actividad inflamatoria de la AR tambi&#233;n se ha implicado como un factor favorecedor del desarrollo de infecciones&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios sobre la aparici&#243;n de fracturas en la osteoporosis corticoidea han sugerido que dicho riesgo viene determinado por varios factores&#44; como la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; antes y despu&#233;s del tratamiento&#44; la dosis de GC&#44; la duraci&#243;n del tratamiento&#44; la enfermedad subyacente&#44; el riesgo de ca&#237;das y&#44; por &#250;ltimo&#44; la resistencia &#243;sea&#44; ya que se ha observado que los pacientes que reciben GC tienen fracturas con valores m&#225;s elevados de DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>&#46; De todos estos factores&#44; los m&#225;s contrastados son la dosis y la duraci&#243;n del tratamiento&#44; aunque no se ha logrado llegar a un consenso sobre la dosis que podr&#237;a considerarse segura&#46; A un subgrupo de 24 pacientes incluidos en el estudio de Kirwan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se les realiz&#243; una DMO anual de columna lumbar y cuello femoral&#46; Aunque el grupo prednisolona perdi&#243; m&#225;s masa &#243;sea en la columna lumbar durante el primer a&#241;o de tratamiento&#44; esta diferencia con el grupo placebo se compens&#243; durante el segundo a&#241;o y al final del mismo no hab&#237;a diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; en una revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> de Verhoeven y Boers se concluy&#243; que la p&#233;rdida de masa &#243;sea ocurr&#237;a precozmente en el curso del tratamiento con dosis bajas de GC pero se estabilizaba con el tiempo en pacientes que recib&#237;an tratamiento prolongado e incluso se revert&#237;a al suspender el tratamiento<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Estos hallazgos sugieren que el efecto perjudicial inicial de los GC sobre el remodelado &#243;seo se ver&#237;a compensado por la importante reducci&#243;n en la carga inflamatoria&#44; llegando incluso a proteger el hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;30</span></a>&#46; Es necesario tener en cuenta que la actividad de la AR conlleva una reducci&#243;n en la actividad f&#237;sica y una considerable elevaci&#243;n de citocinas inflamatorias que estimular&#237;an la diferenciaci&#243;n de los osteoclastos&#46; Por ello&#44; la disminuci&#243;n en la carga inflamatoria reducir&#237;a la p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia puede aparecer con relativa rapidez tras el inicio de tratamiento con GC&#46; Con dosis diarias inferiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#44; el riesgo de hiperglucemia se sit&#250;a en 1&#44;77 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;54-2&#44;02&#41; y aumenta paralelamente a la dosis de GC usada&#44; llegando a ser de 10&#44;34 &#40;IC del 95&#37;&#44; 3&#44;16-33&#44;90&#41; para dosis superiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los pacientes que previamente tienen factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus&#44; como obesidad o antecedentes familiares&#44; tienen a su vez un mayor riesgo de presentar hiperglucemia durante el tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Afortunadamente&#44; la aparici&#243;n de una diabetes mellitus franca con dosis bajas de GC es muy rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de los GC a dosis bajas documentados por los diferentes estudios son mucho menos frecuentes que los observados con dosis elevadas de GC&#46; Si adem&#225;s se tiene en cuenta el sesgo de indicaci&#243;n&#44; es bastante probable que las complicaciones directamente relacionadas con el uso de GC a dosis bajas sean incluso menos frecuentes&#46; Es necesario resaltar que los pacientes con enfermedad m&#225;s grave y con m&#225;s comorbilidades tienen una mayor probabilidad de recibir tratamiento con GC que los pacientes con AR bien controlada&#44; por lo que la atribuci&#243;n de determinados acontecimientos adversos al uso de GC en los estudios observacionales no aleatorizados es cuestionable desde un punto de vista metodol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia s&#243;lida&#44; generada en ensayos cl&#237;nicos de alta calidad metodol&#243;gica&#44; de que los GC a dosis bajas poseen un efecto modificador del da&#241;o estructural en la AR de corta evoluci&#243;n&#46; Esto es debido probablemente a que los GC inhiben la producci&#243;n de citocinas inducidas por el receptor del factor-&#954;&#946; ligando&#44; que activan los osteoclastos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que hayan evaluado si el efecto protector se sigue manteniendo a partir de los 2 a&#241;os de uso continuado&#46; No obstante&#44; hay evidencia de que la mejor&#237;a producida en la AR temprana mejora el pron&#243;stico tras 10 a&#241;os de seguimiento&#46; La recomendaci&#243;n ser&#237;a interrumpirlos a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los GC tambi&#233;n han demostrado eficacia como terapia puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra recomendaci&#243;n es empezar tratamiento de forma temprana con una pauta ascendente de MTX m&#225;s GC a dosis bajas durante los 2 primeros a&#241;os de la enfermedad&#44; como as&#237; postulan las &#250;ltimas gu&#237;as EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en el tratamiento de la AR&#46; La toxicidad no ha demostrado ser m&#225;s elevada que la de otros FAME y su uso a dosis bajas durante los 2 primeros a&#241;os de la enfermedad parece razonablemente seguro&#44; en parte debido a los beneficios que provoca el lograr el control de la actividad inflamatoria sobre el metabolismo &#243;seo y lip&#237;dico&#46; Por tanto&#44; los GC deber&#237;an posicionarse&#44; junto al MTX adecuadamente escalado&#44; como piedra angular en el tratamiento de la AR de reciente comienzo&#44; atendiendo al aval de una evidencia cient&#237;fica firme&#44; numerosa y de calidad&#46; No se conocen con precisi&#243;n las dosis &#243;ptimas&#44; las pautas de descenso y el momento de la administraci&#243;n&#44; as&#237; como de la eficacia de su utilizaci&#243;n a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autores &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FAME de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Harris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;1983&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble-ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 1 a&#241;o &#40;media 7&#44;4 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sales de oro o D-penicilamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC similar a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 fracturas vertebrales asintom&#225;ticas en grupo prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kirwan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;1995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo &#40;durante el primer a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Van Gestel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;1995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media de 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en descenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sales de oro parenterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC similar a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC similar a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No valorados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;1997&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en descenso hasta suspensi&#243;n a la semana 28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#47;80 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo &#40;semana 40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo &#40;semana 80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#237;nimo aumento de infeccionesDisminuci&#243;n DMO los primeros 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;despu&#233;s se recupera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hansen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AleatorizadoSin placeboSin enmascaramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable &#40;media 2&#44;8 a&#241;os en grupo GC y 8&#44;5 en grupo no GC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;como media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir GC al FAME no consigue mejores resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir GC al FAME no consigue mejores resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n DMO columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paulus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">824&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aleatorizado No controladoSin enmascaramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-7 a&#241;os &#40;media 3&#44;6 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona &#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna ventaja de a&#241;adir GC al AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna ventaja de a&#241;adir GC al AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No valorados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">196&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sales de oro o MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No descrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No descrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Van Everdingen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#46;Rescate con SSZ en 6 meses&#59; 50&#37; de los pacientes en ambos grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC similar a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de peso&#46;Fx vertebral&#58; 5 pacientes en el grupo GC y 2 pacientes en el grupo placebo &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSZ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC similar a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC similar a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de pesoDensitometr&#237;a sin diferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Goekoop-Ruiterman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;2005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">508&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804; 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en pauta descendente &#40;pauta COBRA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a no a&#241;adirlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a no a&#241;adirlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias significativas respecto a los dem&#225;s grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Svensson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;2005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; no usan placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MTX o SSZ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a no a&#241;adirlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC superior a no a&#241;adirlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Densitometr&#237;a sin diferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wassenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;2005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">192&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aleatorizado&#44; doble-ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MTX o Sales de oro parenterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de pesoGlaucomaHTA&#218;lcera g&#225;strica &#40;sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2013.01.010

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	104	14	118
2024 Octubre	838	75	913
2024 Septiembre	821	52	873
2024 Agosto	1217	55	1272
2024 Julio	993	69	1062
2024 Junio	1028	56	1084
2024 Mayo	1252	92	1344
2024 Abril	1226	63	1289
2024 Marzo	1109	84	1193
2024 Febrero	1170	49	1219
2024 Enero	1207	62	1269
2023 Diciembre	838	87	925
2023 Noviembre	1025	81	1106
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2023 Agosto	1280	62	1342
2023 Julio	1172	84	1256
2023 Junio	1209	69	1278
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2023 Abril	905	40	945
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2023 Enero	963	28	991
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2022 Noviembre	1499	74	1573
2022 Octubre	1365	98	1463
2022 Septiembre	1529	85	1614
2022 Agosto	1150	99	1249
2022 Julio	939	92	1031
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2022 Mayo	957	114	1071
2022 Abril	1129	94	1223
2022 Marzo	1098	151	1249
2022 Febrero	752	93	845
2022 Enero	742	94	836
2021 Diciembre	723	76	799
2021 Noviembre	776	97	873
2021 Octubre	891	108	999
2021 Septiembre	800	109	909
2021 Agosto	874	108	982
2021 Julio	733	90	823
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2021 Mayo	812	104	916
2021 Abril	1485	151	1636
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2021 Febrero	806	58	864
2021 Enero	693	88	781
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2020 Noviembre	747	81	828
2020 Octubre	742	59	801
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2020 Agosto	664	89	753
2020 Julio	725	101	826
2020 Junio	798	65	863
2020 Mayo	897	86	983
2020 Abril	805	58	863
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2020 Febrero	563	61	624
2020 Enero	671	63	734
2019 Diciembre	583	46	629
2019 Noviembre	543	58	601
2019 Octubre	578	75	653
2019 Septiembre	541	75	616
2019 Agosto	571	91	662
2019 Julio	444	83	527
2019 Junio	559	72	631
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2016 Agosto	262	27	289
2016 Julio	100	23	123
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2013 Diciembre	90	26	116
2013 Noviembre	111	56	167
2013 Octubre	357	167	524
2013 Septiembre	363	184	547
2013 Agosto	312	398	710

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