Editorial
Nuevos paradigmas en el diagnóstico y la clasificación de las espondiloartritis
New paradigms in the diagnosis and classification of the spondylarthritis
Eduardo Collantes-Estevez
Unidad de Gestión Clínica y Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Reina Sofía/Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Universidad de Córdoba, Córdoba, España
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Conceptualmente el término espondiloartritis (EsA) sigue representando a un grupo heterogéneo de enfermedades interrelacionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que se denomina «espondiloartritis» (EsA), aunque frecuentemente se utiliza en su forma plural, «las espondiloartritis (EsAs)», lo que acentúa el sentido de grupo, más que el de una enfermedad con diferentes presentaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las ciencias médicas en general, y en reumatología en particular, los sistemas de criterios de diagnóstico o de clasificación, se usan indistintamente para la investigación y para la práctica clínica. Sin embargo, las diferencias entre ambos son sustanciales y deben conocerse antes de su aplicación. Los criterios <span class="elsevierStyleItalic">diagnósticos</span> se deben aplicar a pacientes individuales y deben ser especialmente sensibles (alta sensibilidad) para permitir la identificación de pacientes con la enfermedad desde las primeras etapas de esta. Dependen de la prevalencia de la enfermedad. Por el contrario, el propósito de los criterios de <span class="elsevierStyleItalic">clasificación</span> es diferenciar a pacientes con una enfermedad específica de pacientes con otra enfermedad diferente o de individuos de la población general, y se usan en investigación clínica o epidemiológica para crear grupos homogéneos de pacientes. Estos criterios deben tener una alta especificidad y exigen ser aplicados sobre pacientes «ya diagnosticados». Sus cualidades no dependen de la prevalencia y no deberían ser aplicados «automáticamente» para el diagnóstico, especialmente en poblaciones donde la prevalencia sea baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, como ocurre en las consultas de medicina general, donde la prevalencia de las EsAs es baja y la de la lumbalgia alta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de las EsA, a comienzos de los años noventa se desarrollaron casi simultáneamente 2 sistemas de criterios de clasificación, los de Amor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y los de Grupo Europeo para el Estudio de las Espondilartropatías (ESSG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que han sido muy útiles gracias a sus buenas cualidades en términos de sensibilidad (Amor 90,8% y ESSG 83,5%) y especificidad (Amor 96,2% y ESSG 95,2%). Sin embargo, la introducción de procedimientos diagnósticos por imagen, especialmente la resonancia magnética, capaz de detectar precozmente sacroilitis; la eficacia de los fármacos biológicos en estadios tempranos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la necesidad de reconocer a enfermos en estadios cada vez más precoces evidenciaron las carencias de estos criterios para el reconocimiento temprano (preradiológico) de la afectación inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas y de ahí surgió la necesidad de desarrollar un nuevo sistema de criterios de clasificación que obviara estas limitaciones, tarea que desarrolló ASAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente, fue necesario redefinir algunos conceptos. En primer lugar, se publicó una nueva definición de lumbalgia inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En segundo lugar, ASAS ha propuesto dividir a los pacientes con EsA en 2 subgrupos de acuerdo con la forma de presentación clínica: <span class="elsevierStyleItalic">EsA predominantemente axial</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (que incluiría a la EA y a las formas iniciales, actualmente denominadas EsA axial no radiográfica) y <span class="elsevierStyleItalic">EsA predominantemente periférica</span> (incluye la artritis reactiva, la artritis psoriásica, la artritis asociada a enfermedad inflamatoria crónica intestinal y la EsAInd)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Y en tercer lugar, se acuñó el término de <span class="elsevierStyleItalic">«espondiloartropatía axial preradiográfica» o «espondiloartritis axial no radiográfica (EsAax/pnRx)»</span>, que se refiere a pacientes con forma clínica predominantemente axial en los que no se detecta daño estructural radiográfico en las articulaciones sacroilíacas y que, por tanto, no podrían ser diagnosticados de EA, aunque clínicamente sean indistinguibles; ambas (EsAaxnRx y EA) representan una única enfermedad en distintos estadios evolutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estas premisas, ASAS ha desarrollado y validado unos nuevos criterios para clasificar a los pacientes de acuerdo con su forma de expresión clínica (axial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> o periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>). En el subtipo axial, un paciente puede clasificarse si presenta dolor lumbar de más de 3 meses de evolución, inicio antes de los 45 años de edad y que presente imagen de sacroilitis (radiografía o RM) definida más, al menos, una de las 11 características de EsA que se especifican; o bien (si no tienen el criterio de SI) que sea HLA-B27 positivo y, al menos, 2 de estas características. Para el subtipo periférico, se requiere la presencia de artritis o entesitis o dactilitis como criterio de entrada, y una o 2 de las características que se definen. La sensibilidad y la especificidad de los nuevos criterios son: para los criterios de EsA axial, el 82,9 y el 84,4%, respectivamente, y para los criterios de EsA periférica, el 78,0 y el 82,2%.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los anteriores, los criterios ASAS informan del tipo de sintomatología predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y presentan unas cualidades ligeramente mejores; incluso cuando se modifican estos añadiéndoles la RM. Sin embargo, algunas consideraciones merecen ser tenidas en cuenta. Estos sistemas de clasificación (axial y periférica) no deberían ser excluyentes entre sí, ya que es frecuente el cambio en el patrón fenotípico a lo largo del proceso evolutivo de la enfermedad. Por otro lado, estos criterios, aparentemente, están restringidos a pacientes menores de 45 años y limitarían la capacidad de incluir algunos pacientes con formas periféricas, particularmente artritis reactiva o artritis psoriásica, que frecuentemente comienzan por encima de este límite. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han destacado las diferencias en el acceso a la RM en diferentes países, lo que puede condicionar la aplicabilidad de los criterios en la práctica clínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios ASAS se han desarrollado como criterios de clasificación, pero, si se aplican en un escenario en el que la prevalencia de la enfermedad sea alta (consulta de reumatología atendiendo a pacientes con sospecha de EsA), pueden también ser usados como criterios diagnósticos. En otros escenarios, como en medicina general, no se disponen de datos suficientes para ser usados para el diagnóstico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, los nuevos criterios ASAS suponen un paso adelante en el objetivo de una mejor clasificación de los pacientes con EsA axial y periférica que los anteriormente desarrollados, en especial en fases iniciales de la enfermedad. Otro de los potenciales objetivos de estos criterios es facilitar la realización de ensayos clínicos y estudios de observación en pacientes con EsA axial preradiográfica; pero probablemente la más importante aportación que puedan hacer estos criterios sea que permitan ampliar el espectro de indicación terapéutica, vía autorización de las agencias competentes Agencia Europea de Medicamentos y Food and Drug Administration con fármacos bloqueantes del TNF a pacientes con formas muy tempranas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y por fin veamos confirmado (o no) que la actitud terapéutica enérgica sobre las EsAaxnRx cambia el curso de la enfermedad o, incluso, que se consigan remisiones permanentes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spondyloarthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 13 | 29 |
| 2024 Octubre | 79 | 36 | 115 |
| 2024 Septiembre | 69 | 23 | 92 |
| 2024 Agosto | 98 | 35 | 133 |
| 2024 Julio | 61 | 32 | 93 |
| 2024 Junio | 82 | 24 | 106 |
| 2024 Mayo | 81 | 39 | 120 |
| 2024 Abril | 77 | 32 | 109 |
| 2024 Marzo | 95 | 43 | 138 |
| 2024 Febrero | 95 | 28 | 123 |
| 2024 Enero | 77 | 29 | 106 |
| 2023 Diciembre | 84 | 25 | 109 |
| 2023 Noviembre | 78 | 49 | 127 |
| 2023 Octubre | 105 | 44 | 149 |
| 2023 Septiembre | 101 | 48 | 149 |
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| 2023 Abril | 83 | 16 | 99 |
| 2023 Marzo | 138 | 45 | 183 |
| 2023 Febrero | 137 | 40 | 177 |
| 2023 Enero | 87 | 31 | 118 |
| 2022 Diciembre | 79 | 28 | 107 |
| 2022 Noviembre | 117 | 39 | 156 |
| 2022 Octubre | 108 | 47 | 155 |
| 2022 Septiembre | 88 | 38 | 126 |
| 2022 Agosto | 82 | 53 | 135 |
| 2022 Julio | 72 | 47 | 119 |
| 2022 Junio | 95 | 59 | 154 |
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| 2022 Abril | 91 | 48 | 139 |
| 2022 Marzo | 126 | 85 | 211 |
| 2022 Febrero | 84 | 57 | 141 |
| 2022 Enero | 98 | 50 | 148 |
| 2021 Diciembre | 78 | 59 | 137 |
| 2021 Noviembre | 130 | 72 | 202 |
| 2021 Octubre | 128 | 69 | 197 |
| 2021 Septiembre | 127 | 67 | 194 |
| 2021 Agosto | 100 | 60 | 160 |
| 2021 Julio | 91 | 59 | 150 |
| 2021 Junio | 102 | 48 | 150 |
| 2021 Mayo | 170 | 51 | 221 |
| 2021 Abril | 309 | 119 | 428 |
| 2021 Marzo | 300 | 58 | 358 |
| 2021 Febrero | 185 | 45 | 230 |
| 2021 Enero | 542 | 39 | 581 |
| 2020 Diciembre | 150 | 32 | 182 |
| 2020 Noviembre | 233 | 47 | 280 |
| 2020 Octubre | 226 | 40 | 266 |
| 2020 Septiembre | 141 | 37 | 178 |
| 2020 Agosto | 84 | 39 | 123 |
| 2020 Julio | 76 | 31 | 107 |
| 2020 Junio | 96 | 40 | 136 |
| 2020 Mayo | 105 | 38 | 143 |
| 2020 Abril | 99 | 21 | 120 |
| 2020 Marzo | 106 | 20 | 126 |
| 2020 Febrero | 52 | 34 | 86 |
| 2020 Enero | 60 | 32 | 92 |
| 2019 Diciembre | 49 | 26 | 75 |
| 2019 Noviembre | 42 | 19 | 61 |
| 2019 Octubre | 61 | 22 | 83 |
| 2019 Septiembre | 68 | 21 | 89 |
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| 2018 Noviembre | 122 | 10 | 132 |
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| 2018 Marzo | 123 | 10 | 133 |
| 2018 Febrero | 60 | 4 | 64 |
| 2018 Enero | 50 | 4 | 54 |
| 2017 Diciembre | 76 | 9 | 85 |
| 2017 Noviembre | 68 | 14 | 82 |
| 2017 Octubre | 77 | 12 | 89 |
| 2017 Septiembre | 57 | 23 | 80 |
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| 2017 Julio | 66 | 43 | 109 |
| 2017 Junio | 79 | 25 | 104 |
| 2017 Mayo | 97 | 31 | 128 |
| 2017 Abril | 78 | 36 | 114 |
| 2017 Marzo | 120 | 81 | 201 |
| 2017 Febrero | 223 | 88 | 311 |
| 2017 Enero | 82 | 39 | 121 |
| 2016 Diciembre | 114 | 29 | 143 |
| 2016 Noviembre | 117 | 53 | 170 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 29 | 30 |
| 2015 Octubre | 1 | 33 | 34 |
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| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 48 | 13 | 61 |
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| 2015 Abril | 76 | 60 | 136 |
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| 2015 Febrero | 63 | 32 | 95 |
| 2015 Enero | 67 | 44 | 111 |
| 2014 Diciembre | 56 | 28 | 84 |
| 2014 Noviembre | 57 | 34 | 91 |
| 2014 Octubre | 88 | 38 | 126 |
| 2014 Septiembre | 65 | 29 | 94 |
| 2014 Agosto | 64 | 21 | 85 |
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| 2013 Diciembre | 62 | 19 | 81 |
| 2013 Noviembre | 86 | 28 | 114 |
| 2013 Octubre | 103 | 36 | 139 |
| 2013 Septiembre | 122 | 53 | 175 |
| 2013 Agosto | 140 | 102 | 242 |
| 2013 Julio | 378 | 335 | 713 |
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