Original
La ecografía en reumatología: dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos
Ultrasound in rheumatology: Where are we and where are we going?
Eugenio de Miguela,
, José Luis Andreub, Esperanza Naredoc, Ingrid Möllerd, Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER)
Autor para correspondencia
a Departamento de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Departamento de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
c Departamento de Reumatología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Departamento de Reumatología, Instituto Poal, Barcelona, España
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Aunque hay algunos antecedentes previos, la ecografía en nuestro medio comienza en la década de los noventa. Hoy en día, los reumatólogos muestran cada vez más interés en esta técnica. El número de artículos en las revistas de reumatología va en aumento y cada vez más asociaciones nacionales de Reumatología ofrecen programas de formación sobre ecografía todos los años. Al inicio de la formación, se enseña a los reumatólogos la correcta estandarización de la exploración de las distintas áreas anatómicas, así como el reconocimiento de los diferentes tejidos, tanto los normales como los patológicos. Sin embargo, con frecuencia los facultativos precisan saber no solo lo que pasa en una zona local, sino qué le pasa al paciente en general. Es decir, necesitan hallar respuestas a preguntas del tipo qué enfermedad presenta el paciente o cuál es el grado de actividad de la enfermedad. Publicaciones recientes respaldan la idea de que la ecografía tiene potencial para mejorar la evaluación diagnóstica y clínica de los pacientes. De ser así, la ecografía cambiará las prácticas clínicas habituales y, en un futuro cercano, los pacientes con enfermedades reumáticas serán diagnosticados y tratados con mayor precisión y efectividad, lo que supone una posibilidad de mejorar los estándares de atención sanitaria. La pregunta radica en si estamos ante una mera ilusión de un pequeño grupo de expertos o si se trata verdaderamente de una opinión generalizada y en alza entre los reumatólogos. Probablemente, la respuesta a esta pregunta resulte relevante, dado que podría cambiar el modelo sanitario y los programas de formación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos 15 años, la Sociedad Española de Reumatología ha desarrollado un programa de formación sistemático sobre ecografía y esta técnica se ha extendido e implantado en todo el país. De hecho, más de 800 reumatólogos han recibido formación a través de un programa educativo compuesto por 4 niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Gracias a una encuesta nacional reciente, sabemos que el 90% de los departamentos de reumatología de España cuenta con ecógrafo y que el 38,7% de los reumatólogos utiliza a esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este sentido, nuestro país podría ser un buen modelo para entender cómo se percibe la ecografía en la práctica clínica y cómo se utiliza en el proceso de toma de decisiones. El objetivo principal del presente estudio era conocer la opinión de los reumatólogos sobre la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual y en los procesos de toma de decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se creó un comité científico, integrado por los 4 primeros firmantes del trabajo, que elaboró las preguntas de la encuesta y marcó el universo de la misma, tras determinar que en España hay censados 277 centros hospitalarios con más de 200 camas. La invitación para participar se realizó por correo electrónico y se dirigió a las unidades de reumatología de 234 centros diferentes, ya que no se pudo localizar la totalidad de servicios de reumatología o sus direcciones de correo electrónico. El grupo de trabajo sobre ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER) envió por correo electrónico una carta personalizada invitando al responsable de cada unidad a que participara en la encuesta o a la persona a quien este designara como más idónea para contestarla. Una vez aceptada la invitación, se accedía a la encuesta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> mediante un nombre de usuario y una contraseña individuales. El formulario se componía de 3 partes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> datos generales; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> finalidad y áreas de exploración ecográfica más comunes, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> evaluación de la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual en general y en algunas enfermedades reumatológicas en particular. Solo se permitía una respuesta por centro, en un plazo comprendido entre el 15 de septiembre y el 20 de octubre del 2011. Los datos recogidos fueron tratados de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis descriptivo de cada variable, con análisis de las medias, medianas y desviaciones típicas en los casos necesarios.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicaciones de ultrasonido</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron al cuestionario 169 unidades de reumatología de las 234 contactadas (72%), distribuidas en 102 poblaciones. La disponibilidad de equipos de ecografía era alta (90%). Un porcentaje importante de reumatólogos (38,7%) utilizaba el ecógrafo y en la mitad de las unidades existía un reumatólogo ecografista con especial dedicación a esta técnica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi la mitad de las indicaciones (un 49,1%) hacía referencia a la exploración ecográfica de áreas concretas (articulaciones aisladas o tejidos blandos). Cabe destacar que el 50,9% de las exploraciones ecográficas estaba vinculado al proceso de toma de decisiones diagnósticas o de tratamiento como, por ejemplo, la monitorización por ultrasonido de la actividad inflamatoria sinovial (14,6%), la aspiración con aguja guiada por ultrasonido (11,4%), la detección temprana de erosión articular o sinovitis subclínica (10,3%), la detección temprana de la entesopatía (5,9%), la detección del síndrome del túnel carpiano u otras neuropatías periféricas (3,4%), la detección de depósitos de ácido úrico o de pirofosfatos (3%), la detección de la arteritis temporal (1%) y otros (1,1%).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Percepción de la utilidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado en el que se intentaba ver la opinión subjetiva sobre la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual, los encuestados señalaron que en una escala continua de 0 a 10 (siendo 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nula relevancia y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>máxima relevancia), la relevancia media que ha supuesto la incorporación del ecógrafo a la unidad de reumatología ha sido de 7,8.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro objetivo relevante de nuestra encuesta era conocer la opinión de los reumatólogos sobre el uso de la ecografía en diversas enfermedades. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge el nivel de consenso de los encuestados en una escala de Likert (1 = muy en desacuerdo, 5 = muy de acuerdo) sobre si debería utilizarse la ecografía en la práctica clínica en diferentes aspectos de la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas para diferentes enfermedades o estados del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando comenzó a utilizarse la ecografía en los departamentos de reumatología, las primeras indicaciones eran similares a las de los departamentos de imagen médica y llevábamos a cabo exámenes localizados de hombros, rodillas, manos o tejidos blandos. De hecho, la mayoría de las veces, solo se ecografiaba una región anatómica. Sin embargo, el patrón actual del examen mediante ecografía en reumatología podría estar cambiando y los reumatólogos están pasando a considerar no solo lo que le ocurre al paciente en una zona concreta, sino también a nivel general. Esto podría deberse a que, en los últimos años, se han publicado numerosos artículos sobre la validez del examen mediante ecografía en diferentes enfermedades y situaciones.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la pregunta radica en si tales estudios son solo representativos de un pequeño grupo de investigadores no vinculados a la práctica clínica habitual o si estos realmente ayudan a los reumatólogos a resolver las necesidades no satisfechas en su actividad y si están cambiando la rutina clínica. Dar respuesta a esta pregunta era el principal objetivo de nuestro estudio y pensamos que, en nuestro contexto, sería posible hacerlo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta pone de manifiesto que casi el 50% de los exámenes por ecografía se llevó a cabo para diagnosticar o conocer la actividad de la enfermedad de nuestros pacientes. Este patrón de uso de la ecografía es de conformidad con los datos preliminares descriptivos, que apuntan a que los reumatólogos recurrieron a esta técnica para examinar más áreas por paciente y que realizaron más ecografías de pequeñas articulaciones, así como que recurrían a esta técnica principalmente para contribuir al diagnóstico de la inflamación activa además de como guía para inyecciones, mientras que con menor frecuencia la utilizaban para contribuir al diagnóstico de una afección estructural y de tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nuestro estudio, llevado a cabo 5 años después, pone de manifiesto los avances de la ecografía y el uso de esta técnica por parte de los reumatólogos no solo para mejorar el diagnóstico de nuestros pacientes, sino también para perfeccionar las decisiones terapéuticas, incluyendo casi todo el conjunto de enfermedades reumatológicas como, por ejemplo, las enfermedades inflamatorias autoinmunes, las enfermedades de depósito articular, la vasculitis, las espondiloartritis, la esclerosis sistémica, las afecciones de la glándula salival, etc. Hasta donde sabemos, este aspecto no se había analizado anteriormente. Recientemente, el American College of Rheumatology (ACR) ha publicado un informe sobre el uso razonable de la ultrasonografía musculoesquelética en la práctica clínica reumatológica, recurriendo a una revisión de la literatura y a un panel de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Nuestro enfoque es diferente, ya que recurrimos a la opinión de reumatólogos generales en la práctica clínica y ambas perspectivas pueden ser interesantes y complementarias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto interesante de esta investigación es que el nivel de utilidad percibido difiere entre las distintas enfermedades y, a excepción de algunas limitaciones mencionadas a continuación, coinciden con las evidencias.A modo de factor de limitación del estudio, hemos de mencionar que se trata de una encuesta de opinión, lo que implica un nivel de evidencia bajo, aunque se trata de un buen enfoque para entender lo que está ocurriendo. El análisis de los resultados podría presentar cierto sesgo. En algunos casos, los resultados son más optimistas que las evidencias publicadas pero, en otros, la evidencia es superior a la percepción de la utilidad manifestada por los participantes en la encuesta. Por último, otro posible sesgo reside en la influencia sobre los resultados del diferente grado de difusión en cursos y congresos del conocimiento de la ecografía en las distintas enfermedades.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad percibida es alta para la sinovitis, lo que coincide con la evidencia de numerosos estudios publicados sobre su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El examen ecográfico está aceptado incluso en los criterios más recientes de clasificación de la artritis reumatoide de ACR/EULAR como método válido para la detección de la sinovitis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También hay estudios que demuestran cómo la ecografía puede evidenciar actividad en pacientes en remisión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> y esto se refleja en las respuestas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la entesis, existen evidencias interesantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, incluyendo el ámbito del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> y la monitorización de la respuesta al tratamiento, y parece que los reumatólogos son conscientes de tales hechos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, aunque aún queda mucho por demostrar en este campo y es posible que las evidencias sean algo inferiores a las opiniones.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen ecográfico en enfermedades de depósito articular, en la arteritis de células gigantes y en la polimialgia reumática, también ha obtenido una puntuación positiva en escala de Likert —de entre 3 y 4— y se percibe como una herramienta útil para la práctica clínica. Quizás la percepción en la arteritis de células gigantes y en las enfermedades de depósito articular sea inferior a las evidencias publicadas. En el ámbito de la arteritis de células gigantes, existen 4 metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>, el nivel más alto de evidencia científica. La limitación podría deberse a la dificultad para impartir formación sobre esta técnica debido a la baja prevalencia de la enfermedad. En el ámbito de las enfermedades de depósito articular, la percepción de la utilidad es probablemente inferior a las evidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, incluso en el caso de la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. La nueva propuesta de criterios de clasificación EULAR para la enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico incluía la ecografía como un criterio válido con más evidencias que la radiología convencional aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El reducido nivel de utilidad percibido en los resultados para la arteriosclerosis vascular en enfermedades inflamatorias, la interrupción del tratamiento hipouricémico, el diagnóstico de la articulación sacroilíaca, la evaluación cutánea en la esclerosis sistémica y el examen de las glándulas salivales se debe, probablemente, a la necesidad de que se incorporen más estudios de validez a la práctica clínica en estos ámbitos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando analizamos el tiempo dedicado en los últimos años a impartir formación sobre la ecografía y extender esta técnica en nuestro país, percibimos una relación potencial entre el respaldo a dicha formación, los congresos nacionales y los eventos especiales con la percepción general. En los cursos avanzados, existe una formación especial sobre la cuantificación y la detección tanto de la sinovitis como de la entesis y, en nuestros congresos nacionales, prestamos especial atención a la sinovitis en la artritis reumatoide y a los diferentes hallazgos ecográficos en casos de espondiloartritis y de artritis psoriásica. La percepción de utilidad inferior en otras afecciones con sólidas evidencias, como las enfermedades de depósito articular y la arteritis de células gigantes podría deberse a una difusión insuficiente de la evidencia científica en estos campos. Quizás, de cara al futuro, los centros de enseñanza deberían avanzar en paralelo a los datos validados que se recogen en la literatura e impartir formación especial en cursos avanzados sobre los hallazgos ecográficos relativos a enfermedades reumáticas a nivel del paciente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la ecografía se está convirtiendo en una herramienta útil integrada en la práctica clínica y vinculada a la toma de decisiones en procesos de diagnóstico, actividad y tratamiento. Se han detectado algunas discrepancias entre la evidencia y el uso y resulta necesario mantener un plan de formación continuada. No obstante, no cabe duda de que la ecografía está cambiando la reumatología.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres312351" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec295452" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres312352" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec295453" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Indicaciones de ultrasonido" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Percepción de la utilidad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack74116" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-03-01" "fechaAceptado" => "2013-04-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec295452" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ecografía" 1 => "Reumatología" 2 => "Diagnóstico" 3 => "Utilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec295453" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ultrasound" 1 => "Rheumatology" 2 => "Diagnosis" 3 => "Utility" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conocer la opinión de los reumatólogos sobre la utilidad de la ecografía en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en reumatología.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Encuesta nacional, dirigida a todas las unidades de reumatología de hospitales con más de 200 camas. El cuestionario incluía: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> datos generales; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> finalidad y áreas de exploración ecográfica más comunes, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> evaluación de la utilidad de la ecografía en la práctica clínica habitual en general y en algunas enfermedades reumatológicas en particular.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respondieron al cuestionario 169 unidades de reumatología de las 234 consultadas. La utilidad se valoró en 7,8 (escala 0-10). La mitad de las indicaciones (50,9%) se relacionaban con el diagnóstico de enfermedades o toma de decisiones terapéuticas (monitorización de sinovitis: 14,6%; punción guiada: 11,4%; detección temprana de erosión articular o sinovitis: 10,3%; detección temprana de la entesopatía: 5,9%; síndrome del túnel carpiano u otras neuropatías periféricas: 3,4%; detección de depósitos de ácido úrico o pirofosfatos: 3%; vasculitis: 1%, y otros: 1,1%). En una escala de Likert de 1-5, la mayoría de las respuestas respalda el uso de la ecografía en la práctica clínica, especialmente en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas para la detección de sinovitis subclínica, erosiones y decisiones de tratamiento en casos de artritis reumatoide, diagnóstico de entesitis, enfermedades de depósito articular, polimialgia reumática y arteritis de células gigantes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía se está convirtiendo en una herramienta útil integrada en la práctica clínica y vinculada a la toma de decisiones en procesos diagnósticos y terapéuticos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To know rheumatologists’ opinion on the usefulness of ultrasound in diagnostic and therapeutic decision making as applied to rheumatic diseases.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A National survey was sent to all rheumatology units in hospitals with at least 200 beds. The questionnaire included: a) general data, b) purpose and most common areas of ultrasound exploration and c) assessment of the usefulness of ultrasound in routine clinical practice in general and in some rheumatologic diseases.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One-hundred-sixty-nine out of 234 rheumatology units contacted answered the questionnaire. The utility in routine clinical practice was scored at 7.8 (scale 0-10) and ultrasound was integrated in making diagnostic and therapeutic decisions. Half of the indications (50.9%) were ultrasound related to the process of diagnosis of diseases or treatment decision making (monitoring synovitis 14.6%, guided puncture 11.4%, early detection of joint erosion or synovitis 10.3%, early detection of enthesopathy 5.9%, carpal tunnel syndrome or other peripheral neuropathies 3.4%, detection of uric acid or pyrophosphate deposits 3%, vasculitis 1% and others 1.1%. On a 1-5 Likert, scale most of the answers support the use of ultrasound in clinical practice, especially in diagnostic and therapeutic decision making for detection of subclinical synovitis, erosions and treatment decisions in rheumatoid arthritis, enthesitis diagnosis, crystal diseases, polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasound is becoming a useful tool integrated into clinical practice and is linked to the decision making processes in the areas of diagnosis, activity and treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Likert 5 (muy de acuerdo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Likert 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Likert 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Likert 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Likert 1 (muy en desacuerdo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de sinovitis subclínica en escala de grises \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de sinovitis subclínica mediante Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de erosión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones terapéuticas en casos de artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión de artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de sacroiliitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración con aguja guiada en la articulación sacroilíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de gota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización de tofos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada del tratamiento para la hipouricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de enfermedad por depósitos de dihidrato de pirofosfato cálcico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimialgia reumática con sinovitis/bursitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteritis de células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso de glándula salival \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación cutánea en la esclerosis sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de arteriosclerosis subclínica en enfermedades inflamatorias crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab458590.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilidad de la ecografía para su uso en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica habitual en diferentes afecciones</p>" ] ] ] 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| 2024 Octubre | 215 | 53 | 268 |
| 2024 Septiembre | 205 | 32 | 237 |
| 2024 Agosto | 232 | 68 | 300 |
| 2024 Julio | 179 | 44 | 223 |
| 2024 Junio | 195 | 55 | 250 |
| 2024 Mayo | 176 | 43 | 219 |
| 2024 Abril | 178 | 43 | 221 |
| 2024 Marzo | 133 | 58 | 191 |
| 2024 Febrero | 147 | 31 | 178 |
| 2024 Enero | 127 | 26 | 153 |
| 2023 Diciembre | 128 | 34 | 162 |
| 2023 Noviembre | 156 | 73 | 229 |
| 2023 Octubre | 177 | 64 | 241 |
| 2023 Septiembre | 193 | 49 | 242 |
| 2023 Agosto | 104 | 27 | 131 |
| 2023 Julio | 132 | 36 | 168 |
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| 2023 Mayo | 172 | 30 | 202 |
| 2023 Abril | 93 | 24 | 117 |
| 2023 Marzo | 170 | 41 | 211 |
| 2023 Febrero | 141 | 39 | 180 |
| 2023 Enero | 129 | 28 | 157 |
| 2022 Diciembre | 115 | 56 | 171 |
| 2022 Noviembre | 201 | 47 | 248 |
| 2022 Octubre | 150 | 58 | 208 |
| 2022 Septiembre | 162 | 44 | 206 |
| 2022 Agosto | 119 | 60 | 179 |
| 2022 Julio | 93 | 50 | 143 |
| 2022 Junio | 81 | 41 | 122 |
| 2022 Mayo | 94 | 58 | 152 |
| 2022 Abril | 94 | 50 | 144 |
| 2022 Marzo | 104 | 77 | 181 |
| 2022 Febrero | 120 | 41 | 161 |
| 2022 Enero | 114 | 51 | 165 |
| 2021 Diciembre | 90 | 51 | 141 |
| 2021 Noviembre | 134 | 54 | 188 |
| 2021 Octubre | 105 | 62 | 167 |
| 2021 Septiembre | 109 | 73 | 182 |
| 2021 Agosto | 124 | 57 | 181 |
| 2021 Julio | 116 | 53 | 169 |
| 2021 Junio | 139 | 60 | 199 |
| 2021 Mayo | 118 | 57 | 175 |
| 2021 Abril | 238 | 81 | 319 |
| 2021 Marzo | 196 | 20 | 216 |
| 2021 Febrero | 127 | 29 | 156 |
| 2021 Enero | 131 | 39 | 170 |
| 2020 Diciembre | 103 | 20 | 123 |
| 2020 Noviembre | 106 | 30 | 136 |
| 2020 Octubre | 74 | 23 | 97 |
| 2020 Septiembre | 98 | 13 | 111 |
| 2020 Agosto | 101 | 29 | 130 |
| 2020 Julio | 117 | 26 | 143 |
| 2020 Junio | 110 | 27 | 137 |
| 2020 Mayo | 91 | 21 | 112 |
| 2020 Abril | 83 | 20 | 103 |
| 2020 Marzo | 121 | 20 | 141 |
| 2020 Febrero | 120 | 42 | 162 |
| 2020 Enero | 122 | 30 | 152 |
| 2019 Diciembre | 110 | 33 | 143 |
| 2019 Noviembre | 127 | 28 | 155 |
| 2019 Octubre | 169 | 25 | 194 |
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| 2019 Junio | 102 | 65 | 167 |
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| 2019 Enero | 93 | 68 | 161 |
| 2018 Diciembre | 146 | 55 | 201 |
| 2018 Noviembre | 143 | 14 | 157 |
| 2018 Octubre | 111 | 10 | 121 |
| 2018 Septiembre | 75 | 17 | 92 |
| 2018 Agosto | 72 | 31 | 103 |
| 2018 Julio | 50 | 9 | 59 |
| 2018 Mayo | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Abril | 74 | 35 | 109 |
| 2018 Marzo | 84 | 19 | 103 |
| 2018 Febrero | 68 | 7 | 75 |
| 2018 Enero | 58 | 14 | 72 |
| 2017 Diciembre | 76 | 15 | 91 |
| 2017 Noviembre | 65 | 18 | 83 |
| 2017 Octubre | 69 | 12 | 81 |
| 2017 Septiembre | 71 | 18 | 89 |
| 2017 Agosto | 88 | 28 | 116 |
| 2017 Julio | 79 | 11 | 90 |
| 2017 Junio | 102 | 30 | 132 |
| 2017 Mayo | 165 | 19 | 184 |
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| 2017 Enero | 67 | 15 | 82 |
| 2016 Diciembre | 114 | 21 | 135 |
| 2016 Noviembre | 114 | 8 | 122 |
| 2016 Octubre | 162 | 15 | 177 |
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| 2016 Agosto | 110 | 14 | 124 |
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| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
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| 2015 Julio | 66 | 7 | 73 |
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| 2014 Diciembre | 70 | 21 | 91 |
| 2014 Noviembre | 63 | 28 | 91 |
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| 2014 Febrero | 418 | 106 | 524 |
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