Caso clínico
Síndrome hemofagocítico como manifestación clínica inicial del lupus eritematoso sistémico
Hemophagocytic syndrome as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus
César Antonio Egües Dubuc
, Miren Uriarte Ecenarro, Carlos Meneses Villalba, Vicente Aldasoro Cáceres, Iñaki Hernando Rubio, Joaquín Belzunegui Otano
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
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En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la clasificación de la LHH. La forma familiar es de herencia autosómica recesiva, por lo que la historia familiar a menudo es negativa. La incidencia estimada es de 1 en 50.000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La forma secundaria es el resultado de una reacción inmunológica intensa e incontrolable causada por una infección, exposición a fármacos u otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LHH se caracteriza por la proliferación y activación de células T y macrófagos, que producen una respuesta inflamatoria excesiva e hipersecreción de citocinas, como el interferón-gamma, factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 (IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, IL-18 y factor estimulante de colonias de macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. La etiología es desconocida, aunque algunos fármacos y virus se han postulado como posibles desencadenantes, como el virus de Epstein-Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además esta enfermedad puede ocurrir espontáneamente o como una complicación de la enfermedad de base, o puede ser provocada por una infección o un cambio en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente los pacientes presentan fiebre prolongada que no responde a antibióticos de amplio espectro, pancitopenia progresiva, organomegalia, disfunción hepática, coagulopatía e hiperferritinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. La diferencia que presenta el SH con el resto de las LHH es la marcada hiperferritinemia, que la citopenia al inicio suele ser leve y que la coagulopatía es más acentuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La característica patognomónica es la presencia de células macrofágicas fagocitando células hematopoyéticas en médula ósea (MO), bazo y/o ganglios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los criterios diagnósticos de LHH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SH puede aparecer en cualquier etapa de la vida. En la población pediátrica es más común en el lupus eritematoso sistémico (LES) juvenil y en la artritis idiopática juvenil (AIJ), sobre todo en la variedad sistémica. En la población adulta puede aparecer en la enfermedad de Still del adulto, durante el curso del LES y en varios síndrome de vasculíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La prevalencia del SH secundario a LES se estima entre el 0,9 y el 4,6%, sin embargo estas cifras están infraestimadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo describe las características clínicas, analíticas, tratamientos y evolución de 2 pacientes con LES que comenzaron con SH, ingresados en el Hospital Universitario de Donostia, España.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Casos clínicos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra un resumen de los datos hallados más importante de ambos pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caso clínico 1</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 57 años sin antecedentes de importancia, que comienza 2 meses antes del ingreso con malestar general, mialgias, dolor torácico en hemitórax izquierdo de características pleuríticas y tos con expectoración verdosa por lo que acude a su médico de familia, quien le instaura inicialmente tratamiento con amoxicilina e ibuprofeno con mejoría inicial. El paciente persiste con la sintomatología descrita además de fiebre sin tiritona y síndrome constitucional, perdiendo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, por lo que ingresa en una clínica privada (CP).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la CP se inicia antibioterapia (amoxicilina/ácido clavulánico y levofloxacino), y se descarta proceso infeccioso asociado (hemocultivos, urocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo y serologías para virus y bacterias negativos). Evoluciona desfavorablemente con persistencia de la fiebre, además se agregan adenopatías y esplenomegalia, analíticamente presentaba pancitopenia, hiperferritinemia, elevación de las enzimas hepáticas e insuficiencia renal, todas de forma progresivas; por estas razones se decide traslado a nuestro hospital, al servicio de Hematología.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital se continúa con antibióticos, pero sin remisión de la fiebre, continúa con empeoramiento progresivo de la pancitopenia, de la insuficiencia renal y hepatitis, además se agrega hipertrigliceridemia. Se realiza biopsia de una adenopatía donde no se evidencia signos de neoplasia y biopsia de MO, evidenciando células macrofágicas. Se diagnostica LHH de etiología incierta. Se inicia tratamiento con inmunoglobulinas y corticoides a dosis alta con mejoría al inicio. Posteriormente presenta anticuerpos antinucleares 1/640 con patrón homogéneo y anti-ADN a título alto, por lo que se realiza interconsulta a Reumatología.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras valoración por Reumatología y revisar la historia clínica, se observó sedimento de orina con hematuria, leucocituria, proteinuria y cilindros granulosos, hipocomplementemia, test de Coombs directo sin evidencia de hemolisis y derrame pericárdico en un ecocardiograma realizado en la CP. Se plantea el diagnostico de SH secundario a LES y el paciente es trasladado al servicio de Reumatología.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso en Reumatología, se evidencia artritis intermitente, eritema facial, úlceras orales, proteinuria de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día y persistencia de la pancitopenia, por lo que se agrega ciclosporina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con mejoría del cuadro. Se realiza biopsia renal antes del alta, evidenciando posteriormente una glomerulonefritis renal grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caso clínico 2</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 16 años que comienza 2 meses antes del ingreso con síndrome constitucional con pérdida 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, sudoración nocturna, febrícula vespertina, astenia intensa y rash no pruriginoso en tórax, por lo que ingresa en la Unidad de Enfermedades Infecciosas; previo al ingreso recibió tratamiento empírico con tetraciclinas sin mejoría.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso se observa un paciente febril y con adenopatías cervicales. Inicialmente se descarta <span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span> y se considera la posibilidad de un trastorno linfoproliferativo, por lo que se realiza biopsia de adenopatía y de MO con resultados negativos. Presenta serología positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> que se interpreta como un falso positivo y serología positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (IgG 1/256), iniciado anfotericina B durante 5 días a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con mejoría al inicio; pero presenta elevación de enzimas pancreáticas, por lo que se suspende por posible pancreatitis secundaria a anfotericina B. Además durante su ingreso presenta anticuerpos antinucleares a titulo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/1280, anti-ADN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600, anti-ENA, anti-SCL70 y antihistonas positivos, por lo que se realiza interconsulta a Reumatología. Se inicia tratamiento con corticoides a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día por sospecha de conectivopatía con mejoría inicial y remisión de la fiebre.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de suspender la anfotericina B y de continuar con corticoides presenta dolor abdominal, vómitos, empeoramiento de enzimas pancreáticas, nuevamente fiebre y convulsión generalizada. Se realiza TAC craneal con contraste que fue normal y TAC abdominal con contraste, observándose infartos esplénicos, hepatomegalia, aumento de las adenopatías abdominales y líquido peritoneal libre en saco de Douglas, por lo que es traslado al servicio de Cuidados de Medicina Intensiva (CMI). Durante su estancia en la Unidad de Enfermedades Infecciosas presenta anemia, leucopenia con linfopenia, hepatitis aguda e hipocomplementemia; además la biopsia de MO fue informada como ligeramente hipercelular sin evidencia de infiltración con aumento de macrófagos con alguna fagocitosis pero sin poder considerarse hemofagocítico; y además estuvo con antibioterapia con ceftriaxona y piperacilina-tazobactam.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en CMI se inició ciclosporina a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día ante la sospecha de LES o SH, con mejoría al inicio. La exploración general al ingreso evidenció atrofia muscular generalizada, adenopatías móviles no dolorosas, úlceras orales, el abdomen distendido pero sin defensa, a nivel cutáneo máculas en tronco y livedo reticular en extremidades inferiores y anuria. Analíticamente presentó empeoramiento de los datos descritos, además de hiperferritinemia y elevación del LDH. Los hemocultivos, coprocultivos, urocultivo y cultivo de líquido cefalorraquídeo fueron negativos; serológicamente negativo para virus y bacterias, además de presentar ADN para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> negativo en sangre.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostica de SH secundario a LES complicado con un síndrome de disfunción multiorgánica. Se continuó con antibióticos, corticoides, ciclosporina, inmunoglobulinas y se agregó anakinra. La evolución fue favorable, con recuperación neurológica completa y descenso progresivo de los parámetros analíticos. Posteriormente, durante su estancia en CMI presenta taquicardia sinusal y bradiarritmias que se atribuyen a cardiotoxicidad, suspendiéndose la ciclosporina.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al SH, evoluciona favorablemente, pero posteriormente presenta peritonitis bacteriana iniciando antibioterapia específica y suspendiendo el anakinra. El paciente al inicio mejora y es dado de alta de CMI, pero reingresa a los 7 días por empeoramiento del cuadro infeccioso, precisando 4 limpieza quirúrgicas con mejoría, por lo que es dado de alta al servicio de Cirugía General y posteriormente recibe el alta hospitalaria.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos pacientes presentaron fiebre prolongada que no respondía a antibioterapia de amplio espectro. Durante su ingreso se descartó cualquier proceso infeccioso asociado o desencadenante. Ambos pacientes cumplieron 7 de los 9 criterios para LHH. Las 2 pruebas que no cumplieron fueron la cuantificación de células natural killers y receptor de sIL-2, pruebas que no se realizan en nuestro centro.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del SH secundario a LES es complicado, ya que ambos comparten algunas características en común como fiebre, pancitopenia, adenopatías, manifestaciones neurológicas, articulares, dermatológicas, renales y cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran los criterios diagnósticos preliminares para el síndrome de activación macrofágica como complicación de LES juvenil propuesto por Parodi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos presentan una sensibilidad y especificidad del 92,1 y 90,9% respectivamente y una OR de 116,7% con un intervalo de confianza entre 21,9-621,6 al 95% de confianza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos criterios presentan ventajas y desventajas respecto a los criterios propuestos para la LHH. Como ventajas presentan que la biopsia de MO se debe realizar en caso de dudas del diagnóstico, lo cual parece razonable al ser un método muy invasivo y muchas veces retrasa el diagnóstico y el inicio del tratamiento. La desventaja más importante es que estos criterios no son capaces de distinguir de una complicación infecciosa.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertos parámetros de laboratorio que nos ayudan a discernir entre el SH y un LES activo. La trombocitopenia es un mejor indicador de SH que la leucopenia o anemia. La hiperferritinemia parece tener la capacidad más fuerte para discriminar entre estas 2 posibilidades con una sensibilidad y especificidad de casi el 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SH es más común en poblaciones pediátricas con enfermedades reumáticas sobre todo con AIJ. Sin embargo, en los últimos años cada vez es más frecuente en el LES, probablemente porque antes se infradiagnosticaba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,10</span></a>. El SH en el LES en la población adulta se asocia con la aparición de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, como en el caso de los nuestros; diferencia importante con la AIJ sistémica, que aparece en fases más avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es detener la excesiva respuesta inflamatoria. El tratamiento en el SH secundario a LES no está bien establecido, como lo está en la AIJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,12</span></a>. El tratamiento inicial son los corticoides parenterales. Las inmunoglobulinas intravenosas son una opción, especialmente cuando se sospecha una infección viral asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La introducción temprana de ciclofosfamida también es una opción, ya que los corticoides parecen ser insuficientes y dado que es un fármaco que se utiliza en el LES grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>. En casos refractarios a corticoides, la ciclosporina oral o parenteral se puede asociar; esto ha sido efectivo en pacientes con AIJ sistémica y LES juvenil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,14</span></a>. La ciclofosfamida y la ciclosporina no han mostrado diferencias significativas en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los tratamientos biológicos se utilizan cuando el proceso inflamatorio no está controlado adecuadamente con esteroides y/o inmunosupresores sintéticos. Dentro las opciones de tratamiento biológico se podría utilizar infliximab, que ha demostrado ser eficaz en un paciente con SH asociado a LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otra opción podría ser rituximab, que ha demostrado ser eficaz en pacientes con pancitopenia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En uno de nuestros pacientes se utilizó anakinra, tratamiento que ha demostrado ser eficaz en SH secundario a AIJ sistémica; además es un fármaco de uso diario, por lo que se podría suspender en cualquier momento ante cualquier complicación infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,16</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras medidas a tener en cuenta durante el tratamiento inmunosupresor son: gastroprotección, profilaxis con cotrimoxazol, antifúngicos orales y la evaluación del uso de los antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el caso de reactivación se debe iniciar la antibioterapia de amplio espectro, aunque algunos autores mencionan que esta se debe comenzar con la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SH puede ser la manifestación clínica inicial del LES y debe sospecharse en pacientes con organomegalias, citopenias, trastornos en la coagulación, alteraciones hepáticas y fiebre prolongada que no responde a antibióticos de amplio espectro.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anakinra puede ser una opción de tratamiento en el SH secundario LES adulto refractario a corticoides, inmunoglobulinas y ciclosporina.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protección de personas y animales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres364238" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Observaciones clínicas" 3 => "Discusión" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343863" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres364237" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Clinical observations" 3 => "Discussion" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec343862" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-02" "fechaAceptado" => "2013-09-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec343863" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome de activación macrofágica" 1 => "Síndrome hemofagocítico" 2 => "Lupus eritematoso sistémico" 3 => "Linfohistiocitocis hemofagocítica" 4 => "Anakinra" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec343862" "palabras" => array:4 [ 0 => "Macrophage activation syndrome" 1 => "Hemophagocytic syndrome" 2 => "Systemic lupus erythematosus" 3 => "Hemophagocytic lymphohistiocytosis ;Anakinra" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al grupo de enfermedades linfohistiocitosis hemofagocítica. El presente trabajo describe las características de 2 pacientes con lupus eritematoso sistemico (LES) que comenzaron con SH.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Observaciones clínicas</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ambos pacientes presentaron fiebre prolongada no asociada a proceso infeccioso y que no respondía a antibióticos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico de SH secundario a LES es complicado, ya que presentan características comunes; sin embargo, el SH presenta hiperferritinemia, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia y descenso de la velocidad de sedimentación globular a diferencia del LES. El tratamiento no está bien establecido, pero los corticoides y/o inmunoglobulinas son efectivos en el tratamiento inicial, y en casos refractarios la ciclosporina o la ciclofosfamida se pueden asociar.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El SH puede ser la manifestación inicial del LES y debe sospecharse en pacientes con organomegalias, citopenias, trastornos en la coagulación, alteraciones hepáticas y fiebre prolongada que no responde a antibióticos. Anakinra puede ser una opción de tratamiento en el SH secundario al LES adulto.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemophagocytic syndrome (HS) occurs in autoimmune diseases and belongs to the hemophagocytic lymphohistiocytosis group of diseases. This paper describes the features of 2 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) who presented HS as the initial clinical manifestation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clinical observations</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Both patients had prolonged fever not associated to an infectious process and did not respond to broad-spectrum antibiotics.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussion</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The diagnosis of HS secondary to SLE is complicated, because it has some features in common, but HS is characterized by hyperferritinemia, hipofibrinogemia, hypertriglyceridemia and a decrease in the erythrocyte sedimentation rate, unlike SLE. HS treatment when associated to SLE is not well established, but steroids and/or immunoglobulins are effective as the initial treatment, and in refractory cases, cyclosporine or cyclophosphamide may be associated.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HS can be the initial manifestation of SLE and should be suspected in patients with organ enlargement, cytopenias, clotting disorders, liver disorders and prolonged fever unresponsive to antibiotics. Anakinra may be a treatment option in adult HS associated to SLE.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">LHH genética o primaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LHH familiar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos genéticos conocidos: por ejemplo, perforina u otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos genéticos desconocidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Deficiencias inmunológicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Chediak-Higashi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Griscelli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">LHH adquirida o secundaria</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secundaria a infecciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secundaria a productos endógenos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secundaria a enfermedades reumáticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secundaria a neoplasias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab546533.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la LHH</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para el diagnostico de LHH debe cumplir por lo menos 5 criterios.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100.000/uL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutrófilos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000/uL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertrigliceridemia (></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">160 mg/dl) o hipofibrinogenemia (<</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">150 mg/dl)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ferritina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">≥</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">500 ug/l</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CD 25 soluble (receptor de sIL-2)</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2.400</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">UI/ml</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disminución o ausencia de actividad de células NK</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Células hemofagocíticas en médula ósea, bazo o en ganglios linfáticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab546530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de diagnóstico de LHH</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">General</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes personales previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial y dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable desencadenante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La propia enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La propia enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas (/ul) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucocitos (/ul) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.660 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutrófilos (/ul) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">580 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">650 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Triglicéridos (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">417 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">412 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrinógeno (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se realizó la prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ferritina (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15.300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15.359 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transaminasa glutámicooxalacética (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.080 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">512 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transaminasa glutamicopirúvica (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">608 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">199 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lactato deshidrogenasa (IU/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">824 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">993 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteínas totales (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Células hemofagocíticas en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Incidencias durante el ingreso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Días de hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingreso en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, 2 veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anakinra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Curación o muerte</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab546532.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas, clínicas, analíticas y tratamientos de ambos pacientes</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para el diagnóstico se requiere la presencia simultánea de al menos un criterio clínico y al menos 2 criterios de laboratorio. La biopsia de médula ósea puede ser necesaria solo en casos dudosos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios clínicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatomegalia (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde costal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esplenomegalia (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde costal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manifestaciones hemorrágicas (púrpura, fácil aparición de moretones o gingivorragia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunción del sistema nervioso central (irritabilidad, desorientación, letargo, dolor de cabeza, convulsiones o estado de coma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Citopenia en 2 o más líneas celulares (leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l o plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento del aspartato aminotransferasa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 unidades/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento del lactato deshidrogenasa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>567<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipofibrinogenemia (fibrinógeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertrigliceridemia (triglicéridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperferritinemia (ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio histopatológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evidencia de macrófagos hemofagocíticos en médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab546531.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de diagnósticos preliminares para el síndrome de activación macrofágica como complicación de LES</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.I. Henter" 1 => "A. Horne" 2 => "M. Aricó" 3 => "R.M. Egeler" 4 => "A.H. Filipovich" 5 => "S. Imashuku" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/pbc.21039" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer" "fecha" => "2007" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "124" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16937360" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence in Sweden and clinical features of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.I. Henter" 1 => "G. Elinder" 2 => "O. Söder" 3 => "A. Ost" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Paediatr Scand" "fecha" => "1991" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "428" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2058392" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Histiocyte Society Review HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.I. Henter" 1 => "A.C. Horne" 2 => "M. Arico" 3 => "M. Egeler" 4 => "A.H. Filipovich" 5 => "S. Imashuku" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2006" "editorial" => "Wiley-Liss, Inc" "editorialLocalizacion" => "Stockholm" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Síndrome de activación macrofágica y artritis idiopática juvenil. Resultados de un estudio multicéntrico" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo de Estudio del Síndrome de Activación Macrofágica y Artritis Idiopática Juvenil de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. García-Consuegra Molina" 1 => "R. 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Magni-Manzoni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.24883" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2009" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "3388" "paginaFinal" => "3399" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19877067" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features of haemophagocytic syndrome in patients with systemic autoimmune diseases: analysis of 30 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Fukaya" 1 => "S. Yasuda" 2 => "T. Hashimoto" 3 => "K. Oku" 4 => "H. Kataoka" 5 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 5 | 17 |
| 2024 Octubre | 309 | 72 | 381 |
| 2024 Septiembre | 367 | 66 | 433 |
| 2024 Agosto | 447 | 80 | 527 |
| 2024 Julio | 553 | 85 | 638 |
| 2024 Junio | 757 | 81 | 838 |
| 2024 Mayo | 748 | 89 | 837 |
| 2024 Abril | 584 | 78 | 662 |
| 2024 Marzo | 504 | 71 | 575 |
| 2024 Febrero | 615 | 48 | 663 |
| 2024 Enero | 733 | 58 | 791 |
| 2023 Diciembre | 429 | 61 | 490 |
| 2023 Noviembre | 397 | 52 | 449 |
| 2023 Octubre | 638 | 52 | 690 |
| 2023 Septiembre | 692 | 66 | 758 |
| 2023 Agosto | 643 | 36 | 679 |
| 2023 Julio | 827 | 65 | 892 |
| 2023 Junio | 615 | 50 | 665 |
| 2023 Mayo | 585 | 61 | 646 |
| 2023 Abril | 505 | 77 | 582 |
| 2023 Marzo | 779 | 94 | 873 |
| 2023 Febrero | 645 | 58 | 703 |
| 2023 Enero | 517 | 52 | 569 |
| 2022 Diciembre | 728 | 81 | 809 |
| 2022 Noviembre | 1344 | 78 | 1422 |
| 2022 Octubre | 826 | 61 | 887 |
| 2022 Septiembre | 3288 | 96 | 3384 |
| 2022 Agosto | 689 | 87 | 776 |
| 2022 Julio | 536 | 68 | 604 |
| 2022 Junio | 384 | 67 | 451 |
| 2022 Mayo | 345 | 69 | 414 |
| 2022 Abril | 363 | 71 | 434 |
| 2022 Marzo | 325 | 82 | 407 |
| 2022 Febrero | 358 | 46 | 404 |
| 2022 Enero | 308 | 62 | 370 |
| 2021 Diciembre | 350 | 93 | 443 |
| 2021 Noviembre | 299 | 85 | 384 |
| 2021 Octubre | 448 | 92 | 540 |
| 2021 Septiembre | 292 | 71 | 363 |
| 2021 Agosto | 532 | 67 | 599 |
| 2021 Julio | 215 | 62 | 277 |
| 2021 Junio | 302 | 78 | 380 |
| 2021 Mayo | 387 | 84 | 471 |
| 2021 Abril | 979 | 194 | 1173 |
| 2021 Marzo | 687 | 83 | 770 |
| 2021 Febrero | 329 | 62 | 391 |
| 2021 Enero | 373 | 61 | 434 |
| 2020 Diciembre | 370 | 54 | 424 |
| 2020 Noviembre | 397 | 47 | 444 |
| 2020 Octubre | 282 | 43 | 325 |
| 2020 Septiembre | 379 | 60 | 439 |
| 2020 Agosto | 319 | 40 | 359 |
| 2020 Julio | 383 | 57 | 440 |
| 2020 Junio | 503 | 54 | 557 |
| 2020 Mayo | 591 | 77 | 668 |
| 2020 Abril | 705 | 110 | 815 |
| 2020 Marzo | 646 | 98 | 744 |
| 2020 Febrero | 628 | 66 | 694 |
| 2020 Enero | 671 | 80 | 751 |
| 2019 Diciembre | 460 | 70 | 530 |
| 2019 Noviembre | 473 | 68 | 541 |
| 2019 Octubre | 542 | 76 | 618 |
| 2019 Septiembre | 593 | 103 | 696 |
| 2019 Agosto | 538 | 78 | 616 |
| 2019 Julio | 500 | 79 | 579 |
| 2019 Junio | 641 | 114 | 755 |
| 2019 Mayo | 809 | 193 | 1002 |
| 2019 Abril | 748 | 151 | 899 |
| 2019 Marzo | 500 | 89 | 589 |
| 2019 Febrero | 376 | 69 | 445 |
| 2019 Enero | 385 | 91 | 476 |
| 2018 Diciembre | 440 | 78 | 518 |
| 2018 Noviembre | 412 | 16 | 428 |
| 2018 Octubre | 508 | 19 | 527 |
| 2018 Septiembre | 555 | 18 | 573 |
| 2018 Agosto | 388 | 48 | 436 |
| 2018 Julio | 219 | 18 | 237 |
| 2018 Mayo | 55 | 5 | 60 |
| 2018 Abril | 492 | 43 | 535 |
| 2018 Marzo | 400 | 31 | 431 |
| 2018 Febrero | 288 | 20 | 308 |
| 2018 Enero | 391 | 27 | 418 |
| 2017 Diciembre | 457 | 19 | 476 |
| 2017 Noviembre | 554 | 13 | 567 |
| 2017 Octubre | 651 | 23 | 674 |
| 2017 Septiembre | 538 | 36 | 574 |
| 2017 Agosto | 750 | 44 | 794 |
| 2017 Julio | 696 | 23 | 719 |
| 2017 Junio | 821 | 39 | 860 |
| 2017 Mayo | 1081 | 30 | 1111 |
| 2017 Abril | 1085 | 37 | 1122 |
| 2017 Marzo | 916 | 73 | 989 |
| 2017 Febrero | 886 | 46 | 932 |
| 2017 Enero | 650 | 35 | 685 |
| 2016 Diciembre | 772 | 51 | 823 |
| 2016 Noviembre | 1073 | 39 | 1112 |
| 2016 Octubre | 1648 | 68 | 1716 |
| 2016 Septiembre | 1423 | 78 | 1501 |
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| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Noviembre | 1 | 95 | 96 |
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| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2015 Julio | 465 | 36 | 501 |
| 2015 Junio | 809 | 50 | 859 |
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| 2015 Abril | 538 | 52 | 590 |
| 2015 Marzo | 602 | 26 | 628 |
| 2015 Febrero | 493 | 19 | 512 |
| 2015 Enero | 292 | 25 | 317 |
| 2014 Diciembre | 245 | 17 | 262 |
| 2014 Noviembre | 198 | 37 | 235 |
| 2014 Octubre | 240 | 83 | 323 |
| 2014 Septiembre | 181 | 89 | 270 |
| 2014 Agosto | 53 | 53 | 106 |
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