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La fractura de mu&#241;eca&#44; por ejemplo&#44; incrementa el riesgo de padecer fractura de f&#233;mur y de v&#233;rtebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se estima que uno de cada 4 pacientes con fractura vertebral sufrir&#225; una segunda fractura vertebral durante los 2 a&#241;os siguientes y el 26&#37; sufrir&#225; una fractura no vertebral durante el a&#241;o siguiente&#46; Al mismo tiempo&#44; la fractura de f&#233;mur es la principal causa de discapacidad y mortalidad en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En t&#233;rminos de costes&#44; un estudio estim&#243; que la fractura de cadera supone en los 5 a&#241;os siguientes un coste de 36&#46;929 d&#243;lares USA para las mujeres y 39&#46;479 d&#243;lares para los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las consecuencias de la fractura de cadera fueron en un estudio comparables a las del infarto agudo de miocardio y a las del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos justifican la necesidad de programas efectivos de prevenci&#243;n de la fractura por fragilidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento de los pacientes con fractura OP es coste efectivo para prevenir nuevas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; menos del 20&#37; de los pacientes que ha sufrido una fractura por fragilidad recibe tratamiento antirresortivo como bisfosfonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el 60&#37; de los casos de fractura vertebral diagnosticada en atenci&#243;n primaria no recibe ning&#250;n tratamiento para prevenir nuevas fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha comprobado una elevada tasa de abandono del tratamiento con bisfosfonatos y otros antirresortivos en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ello&#44; son necesarios programas de detecci&#243;n y estudio de los pacientes con fractura&#44; establecer gu&#237;as de manejo y realizar un seguimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n entre el hospital y la atenci&#243;n primaria es muy importante en estos casos ya que una vez consolidada la fractura no existe una clara referencia de qui&#233;n debe encargarse del estudio y seguimiento de los pacientes&#46; Los modelos existentes para prevenci&#243;n secundaria de fractura provienen en su mayor&#237;a de pa&#237;ses anglosajones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y deben adaptarse a nuestro entorno sanitario&#46; En el presente estudio presentamos los resultados de una estrategia de prevenci&#243;n secundaria de la fractura osteopor&#243;tica&#44; la primera con car&#225;cter multidisciplinar en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional llevado a cabo en el &#225;rea Gran Canaria norte con 2 partes bien diferenciadas&#59; 1&#41; estudio prospectivo de intervenci&#243;n y 2&#41; estudio retrospectivo&#46; La estructura del &#225;rea de salud en el a&#241;o 2012 era la siguiente&#58; 332&#46;650 habitantes mayores de 14 a&#241;os&#44; 21 centros de salud y 255 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio prospectivo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Plan formativo en los centros de salud</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; un plan de formaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria del &#225;rea sanitaria mediante una sesi&#243;n de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sobre OP y fractura por fragilidad impartida por los coordinadores reumat&#243;logos&#46; Los puntos clave de la sesi&#243;n fueron&#58; 1&#41; la necesidad de tratar a los pacientes con alto riesgo de fractura y de mantener el tratamiento&#59; 2&#41; explicaci&#243;n del protocolo de estudio y flujo de pacientes desde la unidad de densitometr&#237;a hacia atenci&#243;n primaria&#59; y 3&#41; presentaci&#243;n del modelo de informe emitido por la unidad de fracturas y oferta de v&#237;as de comunicaci&#243;n para solucionar dudas &#40;tel&#233;fono&#44; fax y correo electr&#243;nico&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del hospital entre marzo de 2012 y marzo de 2013 con el diagn&#243;stico de fractura&#46; El primer paso consisti&#243; en la obtenci&#243;n del listado electr&#243;nico&#44; seguido por un cribado de pacientes y aplicaci&#243;n de los criterios de inclusi&#243;n bas&#225;ndose en la informaci&#243;n de la plataforma inform&#225;tica&#46; Este trabajo fue llevado a cabo por los coordinadores &#40;AN y SOB&#41; y llev&#243; unas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cada mes&#46; El nuevo listado pas&#243; a una secretaria entrenada para el estudio&#44; la cual&#44; mediante llamada telef&#243;nica&#44; inform&#243; al paciente sobre la conveniencia de evaluaci&#243;n desde el punto de vista metab&#243;lico &#243;seo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras el contacto telef&#243;nico el paciente cumpl&#237;a los criterios de inclusi&#243;n y aceptaba participar en el estudio&#44; era citado para la visita basal&#44; la cual se program&#243; al menos 2 meses despu&#233;s de la fractura y con el paciente recuperado&#46; En la visita basal se realiz&#243; una densitometr&#237;a &#40;DXA&#41; seguida de una consulta con la enfermera&#46; Esta tarea conllev&#243; una jornada de trabajo de la enfermera cada semana&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n de los pacientes fueron&#58; adultos mayores de 50 a&#241;os con fractura por fragilidad en cualquier localizaci&#243;n a excepci&#243;n de huesos faciales y cr&#225;neo&#44; costillas y huesos de manos y pies&#46; La fractura por fragilidad fue definida como una fractura que ocurre como consecuencia de una ca&#237;da de la altura de la persona o m&#225;s baja&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron los pacientes con fractura patol&#243;gica o incapacidad funcional grave&#44; as&#237; como los pacientes con hepatopat&#237;a o insuficiencia renal avanzadas o cualquier enfermedad grave a criterio m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protocolo del estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico y de investigaci&#243;n del hospital y sigue la Declaraci&#243;n de Helsinki de 1975&#46; Todos los pacientes dieron el consentimiento por escrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera registr&#243; los siguientes datos de cada paciente&#58; historia familiar de fractura OP &#40;fractura de cadera de los padres&#41;&#44; historia personal de fractura por fragilidad&#44; fumador activo&#44; consumo de alcohol&#44; artritis reumatoide&#44; el empleo anterior de cualquier medicaci&#243;n para la OP &#40;en particular bisfosfonatos&#41; y el uso de corticoides&#46; Tambi&#233;n se registraron otras causas de OP secundaria&#44; incluyendo diabetes mellitus tipo 1&#44; osteog&#233;nesis imperfecta en adultos&#44; hipotiroidismo no tratado&#44; el hipogonadismo o la menopausia precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41;&#44; la desnutrici&#243;n cr&#243;nica o malabsorci&#243;n&#44; y la hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Asimismo&#44; se obtuvo la altura y el peso de cada paciente para el c&#225;lculo del &#237;ndice de masa corporal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densidad mineral &#243;sea fue medida con un equipo DXA Hologic QDR-4500 &#40;Hologic&#44; Waltham&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se defini&#243; masa &#243;sea normal&#44; osteopenia y OP seg&#250;n los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El &#237;ndice de FRAX&#174; se calcul&#243; mediante la herramienta disponible en l&#237;nea para la poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp">http&#58;&#47;&#47;www&#46;shef&#46;ac&#46;uk&#47;FRAX&#47;tool&#46;jsp</a>&#63; LocationValue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio recomendadas para todos los pacientes incluyeron hemograma&#44; VSG&#44; perfil bioqu&#237;mico&#44; calcio y f&#243;sforo en suero&#44; fosfatasa alcalina&#44; niveles de 25 OH vitamina D&#44; as&#237; como estudio tiroideo y paratiroideo&#46; En pacientes con historia de urolitiasis se a&#241;adi&#243; la determinaci&#243;n de calciuria y fosfaturia&#46; En los varones recomendamos incluir los niveles s&#233;ricos de testosterona libre&#44; adem&#225;s de las hormonas sexuales LH y FSH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento y seguimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron educaci&#243;n espec&#237;fica por una enfermera entrenada en OP&#46; Se explic&#243; el tratamiento&#44; incluyendo consejos para realizar ejercicio f&#237;sico&#44; mejorar la ingesta de calcio con la dieta&#44; evitar el alcohol y el tabaco&#44; y tomar medidas para prevenir ca&#237;das&#46; Los pacientes fueron informados sobre las ventajas del tratamiento farmacol&#243;gico con bisfosfonatos&#46; La enfermera puso particular &#233;nfasis en la manera de tomar los comprimidos y en la importancia de mantener el tratamiento prescrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para indicar el bisfosfonato se basaron en la gu&#237;a de tratamiento de la NOF &#40;sitio web para informaci&#243;n detallada&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nof&#46;org&#47;professionals&#47;pdfs&#47;NOF&#95;ClinicianGuide2009&#95;v7&#46;pdf</a>&#41;&#46; El protocolo de tratamiento fue consensuado entre reumatolog&#237;a y atenci&#243;n primaria&#46; La primera opci&#243;n de tratamiento fue alendronato o risedronato&#46; La decisi&#243;n de tratar se bas&#243; en el tipo de fractura &#40;indicado en todas las fracturas de cadera y v&#233;rtebra&#41;&#44; el resultado de la DXA &#40;indicado en todas las OP&#41; y el riesgo de fractura estimada por la herramienta FRAX&#174; &#40;el resto de los pacientes se trata si el riesgo de fractura de cadera es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#41;&#46; Independientemente del empleo de bisfosfonato&#44; se aconsejaron suplementos de calcio &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; y vitamina D &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#41; a todos los pacientes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes atendidos en la visita basal fueron derivados al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria con un informe del resultado de la DXA y la decisi&#243;n de tratamiento seg&#250;n algoritmo&#44; estuviese o no indicado un bisfosfonato&#46; Dicho informe fue emitido por la enfermera y firmado por uno de los m&#233;dicos coordinadores&#46; Los casos m&#225;s graves como las fracturas vertebrales&#44; fracturas m&#250;ltiples y aquellos pacientes con problemas digestivos para recibir tratamientos orales fueron remitidos a reumatolog&#237;a &#40;consulta de enfermedades metab&#243;licas&#41; a fin de valorar un bisfosfonato pero tambi&#233;n otros tratamientos para la OP&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal de desenlace fue el porcentaje de pacientes con confirmaci&#243;n de inicio de tratamiento con bisfosfonato a los 3 meses de la visita basal&#44; comprobada tanto en los registros electr&#243;nicos &#40;m&#233;dico coordinador&#41; como mediante llamada telef&#243;nica &#40;enfermera&#41;&#46; El trabajo de seguimiento lo realiz&#243; la enfermera en su d&#237;a semanal dedicado a las fracturas mientras que el coordinador m&#233;dico emple&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mensuales&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudio retrospectivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; una muestra de pacientes con los mismos criterios de inclusi&#243;n de la fase prospectiva&#44; atendidos en el servicio de urgencias 6 meses antes del inicio del estudio&#46; Se comprob&#243; la prescripci&#243;n de tratamiento antirresortivo en los registros electr&#243;nicos del &#225;rea de salud 6 meses despu&#233;s de ocurrida la fractura&#46; El grupo retrospectivo se ha incluido para conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en el &#225;rea de salud y eliminar el sesgo de las charlas formativas en atenci&#243;n primaria sobre los tratamientos en la visita basal del grupo intervenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las caracter&#237;sticas de los pacientes que rechazaron el estudio con los pacientes finalmente incluidos&#44; as&#237; como los pacientes que comenzaron con bisfosfonato con los pacientes que no lo tomaban a los 3 meses de la visita basal&#46; Las posibles diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba de t de Student para variables continuas y la prueba chi-cuadrado para variables categ&#243;ricas&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0 para el an&#225;lisis de datos&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se situ&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo presentamos los resultados de los 12 primeros meses de funcionamiento del programa&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo se revisaron 167 pacientes con criterios para evaluaci&#243;n&#44; el 70&#37; mujeres y con un promedio de edad de 71 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n del porcentaje de fracturas en este grupo fue la siguiente&#58; antebrazo 30&#37;&#44; f&#233;mur 24&#37;&#44; h&#250;mero 15&#37;&#44; otras fracturas 29&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57 comparado con el grupo prospectivo de intervenci&#243;n&#41;&#46; Al revisar los tratamientos 6 meses despu&#233;s de la fractura&#44; 23 pacientes &#40;13&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an prescrito un antirresortivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio prospectivo&#44; un total de 532 pacientes cumplieron criterios de inclusi&#243;n y fueron invitados a participar&#44; 202 de los cuales &#40;38&#37;&#41; no aceptaron&#46; Comparados con los pacientes que estuvieron de acuerdo en participar&#44; los que rechazaron ten&#237;an una edad promedio mayor &#40;73 vs&#46; 70 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y una mayor frecuencia de fractura de cadera &#40;27 vs&#46; 21&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; incluimos 330 pacientes para la intervenci&#243;n&#44; 254 de ellos mujeres &#40;77&#37;&#41;&#46; La edad media fue de 71 a&#241;os&#59; 64 pacientes ten&#237;an menos de 60 a&#241;os&#44; 87 pacientes ten&#237;an entre 60 y 69 a&#241;os&#44; 103 pacientes ten&#237;an entre 70 y 79 a&#241;os&#44; y 76 pacientes ten&#237;an m&#225;s de 79 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La fractura m&#225;s frecuente fue la de antebrazo &#40;34&#37;&#41; seguida por la de f&#233;mur &#40;21&#37;&#41;&#46; Un total de 68 pacientes &#40;20&#37;&#41; estaba recibiendo suplementos de calcio y&#47;o vitamina D&#44; y 45 pacientes &#40;13&#37;&#41; tomaban bisfosfonato u otros f&#225;rmacos eficaces para la reducci&#243;n de fracturas en la visita basal &#40;59 de ellos&#44; el 18&#37;&#44; en el pasado&#41;&#46; El estudio DXA mostr&#243; osteopenia u OP en el 80&#37; de los casos&#46; El FRAX&#174; para fractura de cadera fue &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; en 153 pacientes &#40;46&#37;&#41;&#46; Despu&#233;s de la visita basal&#44; 213 pacientes se remitieron al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;64&#37;&#41; y 117 pacientes a la consulta hospitalaria &#40;35&#37;&#41;&#46; En total se recomend&#243; tratamiento con bisfosfonato a 223 pacientes &#40;67&#37;&#41;&#44; 109 de los remitidos a atenci&#243;n primaria &#40;51&#37;&#41; y 114 de los enviados a consulta hospitalaria &#40;97&#37;&#41;&#46; Los 107 pacientes restantes&#44; al presentar bajo riesgo de fractura&#44; recibieron &#250;nicamente consejos generales y suplementos de calcio y vitamina D&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento a los 3 meses&#44; disponemos de datos de 169 pacientes a los que se prescribi&#243; tratamiento con bisfosfonato&#44; de los cuales 133 &#40;78&#37;&#41; estaban realizando el tratamiento prescrito&#46; Doce de 133 pacientes comenzaron el tratamiento despu&#233;s del reenv&#237;o del informe al m&#233;dico de primaria o despu&#233;s de una nueva cita en consulta hospitalaria&#46; Extrapolando los datos a la muestra completa&#44; de 223 pacientes a los que se indic&#243; bisfosfonato &#40;se multiplic&#243; por 5 respecto a la visita basal&#41;&#44; 3 meses despu&#233;s de la visita hab&#237;an iniciado el tratamiento 174 pacientes &#40;se multiplic&#243; por 4 respecto a la visita basal&#41;&#46; Comparando el grupo de pacientes que comenzaron el tratamiento a los 3 meses con los que no lo hicieron&#44; los pacientes que lo iniciaron ten&#237;an un promedio de edad mayor &#40;74 vs&#46; 70 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias significativas en relaci&#243;n con el sexo&#44; el tipo de fractura&#44; el riesgo de fractura medido por el FRAX&#174; o el tipo de m&#233;dico a quien se remiti&#243; el paciente &#40;atenci&#243;n primaria o consulta hospitalaria de reumatolog&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de existir tratamiento profil&#225;ctico moderadamente efectivo&#44; la mayor parte de los pacientes con fractura por fragilidad no son estudiados ni tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En el presente estudio&#44; tanto en el grupo retrospectivo como en la visita basal del grupo intervenci&#243;n&#44; menos del 15&#37; de los pacientes tomaba un bisfosfonato tras la fractura&#46; Sabemos que es m&#225;s eficaz tratar con alendronato a pacientes con fractura previa dado que el n&#250;mero de pacientes con OP necesario tratar para prevenir una fractura vertebral es de 50 cuando no hay fractura previa &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#44; mientras que se estima en 16 pacientes si existe historia de fractura por fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes estrategias de prevenci&#243;n secundaria de fractura publicadas se pueden resumir del siguiente modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el paciente&#58; mediante informaci&#243;n telef&#243;nica y&#47;o por carta&#44; la educaci&#243;n y citaci&#243;n para visita con o sin realizaci&#243;n de DXA o&#44; en caso de ingreso hospitalario&#44; darle un informe con recomendaciones de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#58; informe con recomendaciones de tratamiento incluyendo resultado de la DXA si est&#225; disponible&#46; La realizaci&#243;n de DXA por s&#237; sola aumenta la prescripci&#243;n de tratamiento para prevenir nuevas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidades espec&#237;ficas de fractura&#58; se ha observado que las unidades que incluyen personal espec&#237;fico&#44; sobre todo enfermeras especialistas supervisadas por m&#233;dicos expertos en OP y fracturas&#44; son las m&#225;s rentables en prevenci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El modelo de sistemas coordinados de atenci&#243;n a las fracturas es el recomendado oficialmente por la Sociedad Americana de Hueso e Investigaci&#243;n Mineral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; debido a que la adhesi&#243;n al tratamiento para la OP es baja&#44; estimada en el 40-50&#37; en el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span></a>&#44; los pacientes que han sufrido una fractura deber&#237;an tener un seguimiento a fin de potenciar la adherencia al tratamiento&#46; Se ha comprobado que cuando el paciente toma m&#225;s del 80&#37; de la medicaci&#243;n prescrita se asegura la reducci&#243;n significativa de futuras fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio llevado a cabo en Espa&#241;a por cirujanos ortop&#233;dicos&#44; se observ&#243; un incremento en el diagn&#243;stico y el tratamiento de la OP despu&#233;s del alta hospitalaria por fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los autores analizaron la utilidad de un software espec&#237;fico en 70 hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; consiguiendo el 61&#37; de tratamientos correctos para la OP en el informe de alta&#46; Aunque se trata de un modelo simple que requiere poca infraestructura y ning&#250;n personal adicional&#44; tiene el inconveniente de que no incluye DXA ni la confirmaci&#243;n de prescripci&#243;n por el m&#233;dico de primaria ni el seguimiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo previo de nuestro grupo sobre fractura por fragilidad&#44; se remitieron todos los pacientes a la consulta hospitalaria para evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; solicitar DXA y tratamiento&#44; con seguimiento cl&#237;nico posterior durante 12 meses&#46; Despu&#233;s de 4 a&#241;os&#44; la persistencia de tratamiento con bisfosfonato fue del 71&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con lo que este modelo es adecuado&#44; pero sin embargo no nos parece muy eficaz debido a que todos los pacientes han de ser valorados en consulta hospitalaria con las consiguientes revisiones&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que el modelo aqu&#237; presentado de atenci&#243;n a la fractura por fragilidad es un abordaje razonable y adaptado a las caracter&#237;sticas del sistema sanitario espa&#241;ol&#44; integrando a los m&#233;dicos de primaria y otros especialistas relacionados con la OP como es el reumat&#243;logo&#46; La estrategia empleada cubre la realizaci&#243;n de una DXA&#44; la evaluaci&#243;n y educaci&#243;n del paciente por la enfermera y un seguimiento de control de tratamiento&#44; todos ellos factores conocidos asociados a un incremento de tratamientos tras la fractura&#46; El tiempo empleado para llevarlo a cabo es un d&#237;a por semana de la enfermera y un d&#237;a al mes del coordinador m&#233;dico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del primer a&#241;o de nuestro programa son similares a los de otros modelos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes a los que se prescribi&#243; bisfosfonato pas&#243; de un 13&#37; en la visita basal al 67&#37; tras la evaluaci&#243;n&#46; En el estudio de Harrington y Lease llevado a cabo en Madison &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; tras 3 a&#241;os de experiencia con una unidad de fracturas coordinada por enfermera y reumat&#243;logo&#44; eval&#250;an y aconsejan tratamiento al 61&#37; de los pacientes con fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el modelo m&#225;s exitoso es el de Glasgow&#44; el cual consigue que el 80&#37; de los pacientes participen en el programa&#44; que el 74&#37; reciban indicaciones de tratamiento&#44; que el 96&#37; de los tratamientos sean prescritos por el m&#233;dico de primaria y que la persistencia al a&#241;o sea del 86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; As&#237;&#44; el modelo de Glasgow parece ser coste efectivo&#44; por lo que se ha tomado como referencia para otros centros en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con este tipo de pacientes es que algunos de ellos son reticentes a acudir al estudio o a tomar medicaci&#243;n&#44; asumiendo que solo el traumatismo estuvo involucrado y que no precisan m&#225;s visitas una vez consolidada la fractura&#46; Es por ello importante que todos los servicios sanitarios implicados en la fractura recuerden al paciente la necesidad de una evaluaci&#243;n metab&#243;lica &#243;sea&#44; comenzando por el m&#233;dico de urgencia y el traumat&#243;logo pasando por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y especialistas relacionados con el aparato locomotor&#44; la endocrinolog&#237;a y otras especialidades m&#233;dicas&#46; La principal debilidad que encontramos a nuestro estudio no es tanto por el modelo en s&#237; como por la insuficiente concienciaci&#243;n de otras especialidades m&#233;dicas como atenci&#243;n primaria y traumatolog&#237;a sobre la importancia de la prevenci&#243;n secundaria de fracturas&#46; Cuando hemos revisado los tratamientos a los 3 meses de la visita basal&#44; alrededor de una cuarta parte de los pacientes a los que se indic&#243; o prescribi&#243; un bisfosfonato no lo estaba tomando&#59; razones como miedo a efectos adversos y ser paciente polimedicado fueron las respuestas comunes&#46; Por ello&#44; se va a intentar fortalecer la relaci&#243;n con otras especialidades mediante campa&#241;as formativas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reumatolog&#237;a desempe&#241;a un papel importante en la prevenci&#243;n secundaria de fracturas porque un buen n&#250;mero de unidades de DXA est&#225;n dirigidas por reumat&#243;logos&#46; En este sentido&#44; creemos que la captaci&#243;n activa de los pacientes con fractura deber&#237;a ser una de las prioridades de las unidades de DXA&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados muestran que a corto plazo la estrategia funciona a la vez que supone el empleo de poco personal&#46; Si se confirman a largo plazo&#44; permitir&#225;n la implantaci&#243;n del modelo como una oferta consolidada en la cartera de servicios del &#225;rea de salud&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; presentamos el primer programa multidisciplinar y multiprofesional para la prevenci&#243;n secundaria de fracturas en Espa&#241;a coordinado por reumat&#243;logos&#46; El n&#250;mero de pacientes a los que se prescribi&#243; e inici&#243; bisfosfonato se multiplica por 4 veces comparado con el tratamiento est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio est&#225; financiado como proyecto de investigaci&#243;n nacional del Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; Instituto de Salud Carlos III &#40;referencia&#58; PI11&#47;01429&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;23&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n de la fractura</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;33&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#233;mur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;21&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;18&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#233;rtebra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo de fractura</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;23&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura de cadera en progenitores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;20&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Densitometr&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;42&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Resultados de un modelo de prevención secundaria de fractura osteoporótica coordinado por reumatología centrado en la enfermera y el médico de atención primaria
Results of a model of secondary prevention for osteoporotic fracture coordinated by rheumatology and focused on the nurse and primary care physicians
Antonio Naranjoa,b,
Autor para correspondencia
anarher@gobiernodecanarias.org

Autor para correspondencia.
, Soledad Ojeda-Brunoa, Ana Bilbao Cantareroa, Juan Carlos Quevedo Abeledoa, Luis Alberto Henríquez-Hernándezc,d, Carlos Rodríguez-Lozanoa
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
c Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
d Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
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La fractura de mu&#241;eca&#44; por ejemplo&#44; incrementa el riesgo de padecer fractura de f&#233;mur y de v&#233;rtebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se estima que uno de cada 4 pacientes con fractura vertebral sufrir&#225; una segunda fractura vertebral durante los 2 a&#241;os siguientes y el 26&#37; sufrir&#225; una fractura no vertebral durante el a&#241;o siguiente&#46; Al mismo tiempo&#44; la fractura de f&#233;mur es la principal causa de discapacidad y mortalidad en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En t&#233;rminos de costes&#44; un estudio estim&#243; que la fractura de cadera supone en los 5 a&#241;os siguientes un coste de 36&#46;929 d&#243;lares USA para las mujeres y 39&#46;479 d&#243;lares para los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las consecuencias de la fractura de cadera fueron en un estudio comparables a las del infarto agudo de miocardio y a las del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos justifican la necesidad de programas efectivos de prevenci&#243;n de la fractura por fragilidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento de los pacientes con fractura OP es coste efectivo para prevenir nuevas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; menos del 20&#37; de los pacientes que ha sufrido una fractura por fragilidad recibe tratamiento antirresortivo como bisfosfonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el 60&#37; de los casos de fractura vertebral diagnosticada en atenci&#243;n primaria no recibe ning&#250;n tratamiento para prevenir nuevas fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha comprobado una elevada tasa de abandono del tratamiento con bisfosfonatos y otros antirresortivos en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ello&#44; son necesarios programas de detecci&#243;n y estudio de los pacientes con fractura&#44; establecer gu&#237;as de manejo y realizar un seguimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n entre el hospital y la atenci&#243;n primaria es muy importante en estos casos ya que una vez consolidada la fractura no existe una clara referencia de qui&#233;n debe encargarse del estudio y seguimiento de los pacientes&#46; Los modelos existentes para prevenci&#243;n secundaria de fractura provienen en su mayor&#237;a de pa&#237;ses anglosajones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y deben adaptarse a nuestro entorno sanitario&#46; En el presente estudio presentamos los resultados de una estrategia de prevenci&#243;n secundaria de la fractura osteopor&#243;tica&#44; la primera con car&#225;cter multidisciplinar en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional llevado a cabo en el &#225;rea Gran Canaria norte con 2 partes bien diferenciadas&#59; 1&#41; estudio prospectivo de intervenci&#243;n y 2&#41; estudio retrospectivo&#46; La estructura del &#225;rea de salud en el a&#241;o 2012 era la siguiente&#58; 332&#46;650 habitantes mayores de 14 a&#241;os&#44; 21 centros de salud y 255 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio prospectivo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Plan formativo en los centros de salud</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; un plan de formaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria del &#225;rea sanitaria mediante una sesi&#243;n de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sobre OP y fractura por fragilidad impartida por los coordinadores reumat&#243;logos&#46; Los puntos clave de la sesi&#243;n fueron&#58; 1&#41; la necesidad de tratar a los pacientes con alto riesgo de fractura y de mantener el tratamiento&#59; 2&#41; explicaci&#243;n del protocolo de estudio y flujo de pacientes desde la unidad de densitometr&#237;a hacia atenci&#243;n primaria&#59; y 3&#41; presentaci&#243;n del modelo de informe emitido por la unidad de fracturas y oferta de v&#237;as de comunicaci&#243;n para solucionar dudas &#40;tel&#233;fono&#44; fax y correo electr&#243;nico&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del hospital entre marzo de 2012 y marzo de 2013 con el diagn&#243;stico de fractura&#46; El primer paso consisti&#243; en la obtenci&#243;n del listado electr&#243;nico&#44; seguido por un cribado de pacientes y aplicaci&#243;n de los criterios de inclusi&#243;n bas&#225;ndose en la informaci&#243;n de la plataforma inform&#225;tica&#46; Este trabajo fue llevado a cabo por los coordinadores &#40;AN y SOB&#41; y llev&#243; unas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cada mes&#46; El nuevo listado pas&#243; a una secretaria entrenada para el estudio&#44; la cual&#44; mediante llamada telef&#243;nica&#44; inform&#243; al paciente sobre la conveniencia de evaluaci&#243;n desde el punto de vista metab&#243;lico &#243;seo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras el contacto telef&#243;nico el paciente cumpl&#237;a los criterios de inclusi&#243;n y aceptaba participar en el estudio&#44; era citado para la visita basal&#44; la cual se program&#243; al menos 2 meses despu&#233;s de la fractura y con el paciente recuperado&#46; En la visita basal se realiz&#243; una densitometr&#237;a &#40;DXA&#41; seguida de una consulta con la enfermera&#46; Esta tarea conllev&#243; una jornada de trabajo de la enfermera cada semana&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n de los pacientes fueron&#58; adultos mayores de 50 a&#241;os con fractura por fragilidad en cualquier localizaci&#243;n a excepci&#243;n de huesos faciales y cr&#225;neo&#44; costillas y huesos de manos y pies&#46; La fractura por fragilidad fue definida como una fractura que ocurre como consecuencia de una ca&#237;da de la altura de la persona o m&#225;s baja&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron los pacientes con fractura patol&#243;gica o incapacidad funcional grave&#44; as&#237; como los pacientes con hepatopat&#237;a o insuficiencia renal avanzadas o cualquier enfermedad grave a criterio m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protocolo del estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico y de investigaci&#243;n del hospital y sigue la Declaraci&#243;n de Helsinki de 1975&#46; Todos los pacientes dieron el consentimiento por escrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera registr&#243; los siguientes datos de cada paciente&#58; historia familiar de fractura OP &#40;fractura de cadera de los padres&#41;&#44; historia personal de fractura por fragilidad&#44; fumador activo&#44; consumo de alcohol&#44; artritis reumatoide&#44; el empleo anterior de cualquier medicaci&#243;n para la OP &#40;en particular bisfosfonatos&#41; y el uso de corticoides&#46; Tambi&#233;n se registraron otras causas de OP secundaria&#44; incluyendo diabetes mellitus tipo 1&#44; osteog&#233;nesis imperfecta en adultos&#44; hipotiroidismo no tratado&#44; el hipogonadismo o la menopausia precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41;&#44; la desnutrici&#243;n cr&#243;nica o malabsorci&#243;n&#44; y la hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Asimismo&#44; se obtuvo la altura y el peso de cada paciente para el c&#225;lculo del &#237;ndice de masa corporal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densidad mineral &#243;sea fue medida con un equipo DXA Hologic QDR-4500 &#40;Hologic&#44; Waltham&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se defini&#243; masa &#243;sea normal&#44; osteopenia y OP seg&#250;n los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El &#237;ndice de FRAX&#174; se calcul&#243; mediante la herramienta disponible en l&#237;nea para la poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp">http&#58;&#47;&#47;www&#46;shef&#46;ac&#46;uk&#47;FRAX&#47;tool&#46;jsp</a>&#63; LocationValue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio recomendadas para todos los pacientes incluyeron hemograma&#44; VSG&#44; perfil bioqu&#237;mico&#44; calcio y f&#243;sforo en suero&#44; fosfatasa alcalina&#44; niveles de 25 OH vitamina D&#44; as&#237; como estudio tiroideo y paratiroideo&#46; En pacientes con historia de urolitiasis se a&#241;adi&#243; la determinaci&#243;n de calciuria y fosfaturia&#46; En los varones recomendamos incluir los niveles s&#233;ricos de testosterona libre&#44; adem&#225;s de las hormonas sexuales LH y FSH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento y seguimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron educaci&#243;n espec&#237;fica por una enfermera entrenada en OP&#46; Se explic&#243; el tratamiento&#44; incluyendo consejos para realizar ejercicio f&#237;sico&#44; mejorar la ingesta de calcio con la dieta&#44; evitar el alcohol y el tabaco&#44; y tomar medidas para prevenir ca&#237;das&#46; Los pacientes fueron informados sobre las ventajas del tratamiento farmacol&#243;gico con bisfosfonatos&#46; La enfermera puso particular &#233;nfasis en la manera de tomar los comprimidos y en la importancia de mantener el tratamiento prescrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para indicar el bisfosfonato se basaron en la gu&#237;a de tratamiento de la NOF &#40;sitio web para informaci&#243;n detallada&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nof&#46;org&#47;professionals&#47;pdfs&#47;NOF&#95;ClinicianGuide2009&#95;v7&#46;pdf</a>&#41;&#46; El protocolo de tratamiento fue consensuado entre reumatolog&#237;a y atenci&#243;n primaria&#46; La primera opci&#243;n de tratamiento fue alendronato o risedronato&#46; La decisi&#243;n de tratar se bas&#243; en el tipo de fractura &#40;indicado en todas las fracturas de cadera y v&#233;rtebra&#41;&#44; el resultado de la DXA &#40;indicado en todas las OP&#41; y el riesgo de fractura estimada por la herramienta FRAX&#174; &#40;el resto de los pacientes se trata si el riesgo de fractura de cadera es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#41;&#46; Independientemente del empleo de bisfosfonato&#44; se aconsejaron suplementos de calcio &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; y vitamina D &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#41; a todos los pacientes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes atendidos en la visita basal fueron derivados al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria con un informe del resultado de la DXA y la decisi&#243;n de tratamiento seg&#250;n algoritmo&#44; estuviese o no indicado un bisfosfonato&#46; Dicho informe fue emitido por la enfermera y firmado por uno de los m&#233;dicos coordinadores&#46; Los casos m&#225;s graves como las fracturas vertebrales&#44; fracturas m&#250;ltiples y aquellos pacientes con problemas digestivos para recibir tratamientos orales fueron remitidos a reumatolog&#237;a &#40;consulta de enfermedades metab&#243;licas&#41; a fin de valorar un bisfosfonato pero tambi&#233;n otros tratamientos para la OP&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal de desenlace fue el porcentaje de pacientes con confirmaci&#243;n de inicio de tratamiento con bisfosfonato a los 3 meses de la visita basal&#44; comprobada tanto en los registros electr&#243;nicos &#40;m&#233;dico coordinador&#41; como mediante llamada telef&#243;nica &#40;enfermera&#41;&#46; El trabajo de seguimiento lo realiz&#243; la enfermera en su d&#237;a semanal dedicado a las fracturas mientras que el coordinador m&#233;dico emple&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mensuales&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudio retrospectivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; una muestra de pacientes con los mismos criterios de inclusi&#243;n de la fase prospectiva&#44; atendidos en el servicio de urgencias 6 meses antes del inicio del estudio&#46; Se comprob&#243; la prescripci&#243;n de tratamiento antirresortivo en los registros electr&#243;nicos del &#225;rea de salud 6 meses despu&#233;s de ocurrida la fractura&#46; El grupo retrospectivo se ha incluido para conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en el &#225;rea de salud y eliminar el sesgo de las charlas formativas en atenci&#243;n primaria sobre los tratamientos en la visita basal del grupo intervenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las caracter&#237;sticas de los pacientes que rechazaron el estudio con los pacientes finalmente incluidos&#44; as&#237; como los pacientes que comenzaron con bisfosfonato con los pacientes que no lo tomaban a los 3 meses de la visita basal&#46; Las posibles diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba de t de Student para variables continuas y la prueba chi-cuadrado para variables categ&#243;ricas&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0 para el an&#225;lisis de datos&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se situ&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo presentamos los resultados de los 12 primeros meses de funcionamiento del programa&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo se revisaron 167 pacientes con criterios para evaluaci&#243;n&#44; el 70&#37; mujeres y con un promedio de edad de 71 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n del porcentaje de fracturas en este grupo fue la siguiente&#58; antebrazo 30&#37;&#44; f&#233;mur 24&#37;&#44; h&#250;mero 15&#37;&#44; otras fracturas 29&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57 comparado con el grupo prospectivo de intervenci&#243;n&#41;&#46; Al revisar los tratamientos 6 meses despu&#233;s de la fractura&#44; 23 pacientes &#40;13&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an prescrito un antirresortivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio prospectivo&#44; un total de 532 pacientes cumplieron criterios de inclusi&#243;n y fueron invitados a participar&#44; 202 de los cuales &#40;38&#37;&#41; no aceptaron&#46; Comparados con los pacientes que estuvieron de acuerdo en participar&#44; los que rechazaron ten&#237;an una edad promedio mayor &#40;73 vs&#46; 70 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y una mayor frecuencia de fractura de cadera &#40;27 vs&#46; 21&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; incluimos 330 pacientes para la intervenci&#243;n&#44; 254 de ellos mujeres &#40;77&#37;&#41;&#46; La edad media fue de 71 a&#241;os&#59; 64 pacientes ten&#237;an menos de 60 a&#241;os&#44; 87 pacientes ten&#237;an entre 60 y 69 a&#241;os&#44; 103 pacientes ten&#237;an entre 70 y 79 a&#241;os&#44; y 76 pacientes ten&#237;an m&#225;s de 79 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La fractura m&#225;s frecuente fue la de antebrazo &#40;34&#37;&#41; seguida por la de f&#233;mur &#40;21&#37;&#41;&#46; Un total de 68 pacientes &#40;20&#37;&#41; estaba recibiendo suplementos de calcio y&#47;o vitamina D&#44; y 45 pacientes &#40;13&#37;&#41; tomaban bisfosfonato u otros f&#225;rmacos eficaces para la reducci&#243;n de fracturas en la visita basal &#40;59 de ellos&#44; el 18&#37;&#44; en el pasado&#41;&#46; El estudio DXA mostr&#243; osteopenia u OP en el 80&#37; de los casos&#46; El FRAX&#174; para fractura de cadera fue &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; en 153 pacientes &#40;46&#37;&#41;&#46; Despu&#233;s de la visita basal&#44; 213 pacientes se remitieron al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;64&#37;&#41; y 117 pacientes a la consulta hospitalaria &#40;35&#37;&#41;&#46; En total se recomend&#243; tratamiento con bisfosfonato a 223 pacientes &#40;67&#37;&#41;&#44; 109 de los remitidos a atenci&#243;n primaria &#40;51&#37;&#41; y 114 de los enviados a consulta hospitalaria &#40;97&#37;&#41;&#46; Los 107 pacientes restantes&#44; al presentar bajo riesgo de fractura&#44; recibieron &#250;nicamente consejos generales y suplementos de calcio y vitamina D&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento a los 3 meses&#44; disponemos de datos de 169 pacientes a los que se prescribi&#243; tratamiento con bisfosfonato&#44; de los cuales 133 &#40;78&#37;&#41; estaban realizando el tratamiento prescrito&#46; Doce de 133 pacientes comenzaron el tratamiento despu&#233;s del reenv&#237;o del informe al m&#233;dico de primaria o despu&#233;s de una nueva cita en consulta hospitalaria&#46; Extrapolando los datos a la muestra completa&#44; de 223 pacientes a los que se indic&#243; bisfosfonato &#40;se multiplic&#243; por 5 respecto a la visita basal&#41;&#44; 3 meses despu&#233;s de la visita hab&#237;an iniciado el tratamiento 174 pacientes &#40;se multiplic&#243; por 4 respecto a la visita basal&#41;&#46; Comparando el grupo de pacientes que comenzaron el tratamiento a los 3 meses con los que no lo hicieron&#44; los pacientes que lo iniciaron ten&#237;an un promedio de edad mayor &#40;74 vs&#46; 70 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias significativas en relaci&#243;n con el sexo&#44; el tipo de fractura&#44; el riesgo de fractura medido por el FRAX&#174; o el tipo de m&#233;dico a quien se remiti&#243; el paciente &#40;atenci&#243;n primaria o consulta hospitalaria de reumatolog&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de existir tratamiento profil&#225;ctico moderadamente efectivo&#44; la mayor parte de los pacientes con fractura por fragilidad no son estudiados ni tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En el presente estudio&#44; tanto en el grupo retrospectivo como en la visita basal del grupo intervenci&#243;n&#44; menos del 15&#37; de los pacientes tomaba un bisfosfonato tras la fractura&#46; Sabemos que es m&#225;s eficaz tratar con alendronato a pacientes con fractura previa dado que el n&#250;mero de pacientes con OP necesario tratar para prevenir una fractura vertebral es de 50 cuando no hay fractura previa &#40;prevenci&#243;n primaria&#41;&#44; mientras que se estima en 16 pacientes si existe historia de fractura por fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes estrategias de prevenci&#243;n secundaria de fractura publicadas se pueden resumir del siguiente modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el paciente&#58; mediante informaci&#243;n telef&#243;nica y&#47;o por carta&#44; la educaci&#243;n y citaci&#243;n para visita con o sin realizaci&#243;n de DXA o&#44; en caso de ingreso hospitalario&#44; darle un informe con recomendaciones de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#58; informe con recomendaciones de tratamiento incluyendo resultado de la DXA si est&#225; disponible&#46; La realizaci&#243;n de DXA por s&#237; sola aumenta la prescripci&#243;n de tratamiento para prevenir nuevas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidades espec&#237;ficas de fractura&#58; se ha observado que las unidades que incluyen personal espec&#237;fico&#44; sobre todo enfermeras especialistas supervisadas por m&#233;dicos expertos en OP y fracturas&#44; son las m&#225;s rentables en prevenci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El modelo de sistemas coordinados de atenci&#243;n a las fracturas es el recomendado oficialmente por la Sociedad Americana de Hueso e Investigaci&#243;n Mineral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; debido a que la adhesi&#243;n al tratamiento para la OP es baja&#44; estimada en el 40-50&#37; en el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span></a>&#44; los pacientes que han sufrido una fractura deber&#237;an tener un seguimiento a fin de potenciar la adherencia al tratamiento&#46; Se ha comprobado que cuando el paciente toma m&#225;s del 80&#37; de la medicaci&#243;n prescrita se asegura la reducci&#243;n significativa de futuras fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio llevado a cabo en Espa&#241;a por cirujanos ortop&#233;dicos&#44; se observ&#243; un incremento en el diagn&#243;stico y el tratamiento de la OP despu&#233;s del alta hospitalaria por fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los autores analizaron la utilidad de un software espec&#237;fico en 70 hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; consiguiendo el 61&#37; de tratamientos correctos para la OP en el informe de alta&#46; Aunque se trata de un modelo simple que requiere poca infraestructura y ning&#250;n personal adicional&#44; tiene el inconveniente de que no incluye DXA ni la confirmaci&#243;n de prescripci&#243;n por el m&#233;dico de primaria ni el seguimiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo previo de nuestro grupo sobre fractura por fragilidad&#44; se remitieron todos los pacientes a la consulta hospitalaria para evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; solicitar DXA y tratamiento&#44; con seguimiento cl&#237;nico posterior durante 12 meses&#46; Despu&#233;s de 4 a&#241;os&#44; la persistencia de tratamiento con bisfosfonato fue del 71&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con lo que este modelo es adecuado&#44; pero sin embargo no nos parece muy eficaz debido a que todos los pacientes han de ser valorados en consulta hospitalaria con las consiguientes revisiones&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que el modelo aqu&#237; presentado de atenci&#243;n a la fractura por fragilidad es un abordaje razonable y adaptado a las caracter&#237;sticas del sistema sanitario espa&#241;ol&#44; integrando a los m&#233;dicos de primaria y otros especialistas relacionados con la OP como es el reumat&#243;logo&#46; La estrategia empleada cubre la realizaci&#243;n de una DXA&#44; la evaluaci&#243;n y educaci&#243;n del paciente por la enfermera y un seguimiento de control de tratamiento&#44; todos ellos factores conocidos asociados a un incremento de tratamientos tras la fractura&#46; El tiempo empleado para llevarlo a cabo es un d&#237;a por semana de la enfermera y un d&#237;a al mes del coordinador m&#233;dico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del primer a&#241;o de nuestro programa son similares a los de otros modelos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes a los que se prescribi&#243; bisfosfonato pas&#243; de un 13&#37; en la visita basal al 67&#37; tras la evaluaci&#243;n&#46; En el estudio de Harrington y Lease llevado a cabo en Madison &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; tras 3 a&#241;os de experiencia con una unidad de fracturas coordinada por enfermera y reumat&#243;logo&#44; eval&#250;an y aconsejan tratamiento al 61&#37; de los pacientes con fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el modelo m&#225;s exitoso es el de Glasgow&#44; el cual consigue que el 80&#37; de los pacientes participen en el programa&#44; que el 74&#37; reciban indicaciones de tratamiento&#44; que el 96&#37; de los tratamientos sean prescritos por el m&#233;dico de primaria y que la persistencia al a&#241;o sea del 86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; As&#237;&#44; el modelo de Glasgow parece ser coste efectivo&#44; por lo que se ha tomado como referencia para otros centros en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con este tipo de pacientes es que algunos de ellos son reticentes a acudir al estudio o a tomar medicaci&#243;n&#44; asumiendo que solo el traumatismo estuvo involucrado y que no precisan m&#225;s visitas una vez consolidada la fractura&#46; Es por ello importante que todos los servicios sanitarios implicados en la fractura recuerden al paciente la necesidad de una evaluaci&#243;n metab&#243;lica &#243;sea&#44; comenzando por el m&#233;dico de urgencia y el traumat&#243;logo pasando por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y especialistas relacionados con el aparato locomotor&#44; la endocrinolog&#237;a y otras especialidades m&#233;dicas&#46; La principal debilidad que encontramos a nuestro estudio no es tanto por el modelo en s&#237; como por la insuficiente concienciaci&#243;n de otras especialidades m&#233;dicas como atenci&#243;n primaria y traumatolog&#237;a sobre la importancia de la prevenci&#243;n secundaria de fracturas&#46; Cuando hemos revisado los tratamientos a los 3 meses de la visita basal&#44; alrededor de una cuarta parte de los pacientes a los que se indic&#243; o prescribi&#243; un bisfosfonato no lo estaba tomando&#59; razones como miedo a efectos adversos y ser paciente polimedicado fueron las respuestas comunes&#46; Por ello&#44; se va a intentar fortalecer la relaci&#243;n con otras especialidades mediante campa&#241;as formativas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reumatolog&#237;a desempe&#241;a un papel importante en la prevenci&#243;n secundaria de fracturas porque un buen n&#250;mero de unidades de DXA est&#225;n dirigidas por reumat&#243;logos&#46; En este sentido&#44; creemos que la captaci&#243;n activa de los pacientes con fractura deber&#237;a ser una de las prioridades de las unidades de DXA&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados muestran que a corto plazo la estrategia funciona a la vez que supone el empleo de poco personal&#46; Si se confirman a largo plazo&#44; permitir&#225;n la implantaci&#243;n del modelo como una oferta consolidada en la cartera de servicios del &#225;rea de salud&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; presentamos el primer programa multidisciplinar y multiprofesional para la prevenci&#243;n secundaria de fracturas en Espa&#241;a coordinado por reumat&#243;logos&#46; El n&#250;mero de pacientes a los que se prescribi&#243; e inici&#243; bisfosfonato se multiplica por 4 veces comparado con el tratamiento est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio est&#225; financiado como proyecto de investigaci&#243;n nacional del Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; Instituto de Salud Carlos III &#40;referencia&#58; PI11&#47;01429&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;21&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;18&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#233;rtebra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo de fractura</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;23&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura de cadera en progenitores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;20&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Densitometr&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 20 4 24
2024 Octubre 217 27 244
2024 Septiembre 253 21 274
2024 Agosto 566 56 622
2024 Julio 463 37 500
2024 Junio 497 28 525
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2024 Abril 441 47 488
2024 Marzo 463 23 486
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2023 Noviembre 351 25 376
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2023 Agosto 1083 24 1107
2023 Julio 1152 30 1182
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2022 Diciembre 486 36 522
2022 Noviembre 423 28 451
2022 Octubre 456 40 496
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2022 Agosto 330 55 385
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2021 Julio 243 39 282
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