Las fracturas y sus complicaciones van a suponer un problema de salud de primer orden en los próximos años debido al envejecimiento de la población. En España se estima que la osteoporosis (OP) afecta al 32% de las mujeres mayores de 50 años y hasta al 52% de las mayores de 70 años1. Además, entre el 53 y el 92% de las fracturas en mujeres mayores de 50 años se atribuye a OP2. Las fracturas por fragilidad son más comunes en pacientes que han sufrido fracturas previas. La fractura de muñeca, por ejemplo, incrementa el riesgo de padecer fractura de fémur y de vértebra3. Se estima que uno de cada 4 pacientes con fractura vertebral sufrirá una segunda fractura vertebral durante los 2 años siguientes y el 26% sufrirá una fractura no vertebral durante el año siguiente. Al mismo tiempo, la fractura de fémur es la principal causa de discapacidad y mortalidad en el anciano4. En términos de costes, un estudio estimó que la fractura de cadera supone en los 5 años siguientes un coste de 36.929 dólares USA para las mujeres y 39.479 dólares para los hombres5. Las consecuencias de la fractura de cadera fueron en un estudio comparables a las del infarto agudo de miocardio y a las del ictus6. Estos datos justifican la necesidad de programas efectivos de prevención de la fractura por fragilidad.

Aunque el tratamiento de los pacientes con fractura OP es coste efectivo para prevenir nuevas fracturas7, menos del 20% de los pacientes que ha sufrido una fractura por fragilidad recibe tratamiento antirresortivo como bisfosfonato8–10.

Así, el 60% de los casos de fractura vertebral diagnosticada en atención primaria no recibe ningún tratamiento para prevenir nuevas fracturas vertebrales11. Por otra parte, se ha comprobado una elevada tasa de abandono del tratamiento con bisfosfonatos y otros antirresortivos en este tipo de pacientes12. Por ello, son necesarios programas de detección y estudio de los pacientes con fractura, establecer guías de manejo y realizar un seguimiento.

La coordinación entre el hospital y la atención primaria es muy importante en estos casos ya que una vez consolidada la fractura no existe una clara referencia de quién debe encargarse del estudio y seguimiento de los pacientes. Los modelos existentes para prevención secundaria de fractura provienen en su mayoría de países anglosajones13,14 y deben adaptarse a nuestro entorno sanitario. En el presente estudio presentamos los resultados de una estrategia de prevención secundaria de la fractura osteoporótica, la primera con carácter multidisciplinar en España.

Se trata de un estudio observacional llevado a cabo en el área Gran Canaria norte con 2 partes bien diferenciadas; 1) estudio prospectivo de intervención y 2) estudio retrospectivo. La estructura del área de salud en el año 2012 era la siguiente: 332.650 habitantes mayores de 14 años, 21 centros de salud y 255 médicos de atención primaria.

En este artículo presentamos los resultados de los 12 primeros meses de funcionamiento del programa.

En el estudio retrospectivo se revisaron 167 pacientes con criterios para evaluación, el 70% mujeres y con un promedio de edad de 71 años. La distribución del porcentaje de fracturas en este grupo fue la siguiente: antebrazo 30%, fémur 24%, húmero 15%, otras fracturas 29% (p=0,57 comparado con el grupo prospectivo de intervención). Al revisar los tratamientos 6 meses después de la fractura, 23 pacientes (13,7%) tenían prescrito un antirresortivo.

En el estudio prospectivo, un total de 532 pacientes cumplieron criterios de inclusión y fueron invitados a participar, 202 de los cuales (38%) no aceptaron. Comparados con los pacientes que estuvieron de acuerdo en participar, los que rechazaron tenían una edad promedio mayor (73 vs. 70 años; p<0,01) y una mayor frecuencia de fractura de cadera (27 vs. 21%; p<0,01).

Así, incluimos 330 pacientes para la intervención, 254 de ellos mujeres (77%). La edad media fue de 71 años; 64 pacientes tenían menos de 60 años, 87 pacientes tenían entre 60 y 69 años, 103 pacientes tenían entre 70 y 79 años, y 76 pacientes tenían más de 79 años (tabla 1). La fractura más frecuente fue la de antebrazo (34%) seguida por la de fémur (21%). Un total de 68 pacientes (20%) estaba recibiendo suplementos de calcio y/o vitamina D, y 45 pacientes (13%) tomaban bisfosfonato u otros fármacos eficaces para la reducción de fracturas en la visita basal (59 de ellos, el 18%, en el pasado). El estudio DXA mostró osteopenia u OP en el 80% de los casos. El FRAX® para fractura de cadera fue >3% en 153 pacientes (46%). Después de la visita basal, 213 pacientes se remitieron al médico de atención primaria (64%) y 117 pacientes a la consulta hospitalaria (35%). En total se recomendó tratamiento con bisfosfonato a 223 pacientes (67%), 109 de los remitidos a atención primaria (51%) y 114 de los enviados a consulta hospitalaria (97%). Los 107 pacientes restantes, al presentar bajo riesgo de fractura, recibieron únicamente consejos generales y suplementos de calcio y vitamina D.

En el seguimiento a los 3 meses, disponemos de datos de 169 pacientes a los que se prescribió tratamiento con bisfosfonato, de los cuales 133 (78%) estaban realizando el tratamiento prescrito. Doce de 133 pacientes comenzaron el tratamiento después del reenvío del informe al médico de primaria o después de una nueva cita en consulta hospitalaria. Extrapolando los datos a la muestra completa, de 223 pacientes a los que se indicó bisfosfonato (se multiplicó por 5 respecto a la visita basal), 3 meses después de la visita habían iniciado el tratamiento 174 pacientes (se multiplicó por 4 respecto a la visita basal). Comparando el grupo de pacientes que comenzaron el tratamiento a los 3 meses con los que no lo hicieron, los pacientes que lo iniciaron tenían un promedio de edad mayor (74 vs. 70 años; p=0,007). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en relación con el sexo, el tipo de fractura, el riesgo de fractura medido por el FRAX® o el tipo de médico a quien se remitió el paciente (atención primaria o consulta hospitalaria de reumatología).

A pesar de existir tratamiento profiláctico moderadamente efectivo, la mayor parte de los pacientes con fractura por fragilidad no son estudiados ni tratados8,10. En el presente estudio, tanto en el grupo retrospectivo como en la visita basal del grupo intervención, menos del 15% de los pacientes tomaba un bisfosfonato tras la fractura. Sabemos que es más eficaz tratar con alendronato a pacientes con fractura previa dado que el número de pacientes con OP necesario tratar para prevenir una fractura vertebral es de 50 cuando no hay fractura previa (prevención primaria), mientras que se estima en 16 pacientes si existe historia de fractura por fragilidad16.

Las diferentes estrategias de prevención secundaria de fractura publicadas se pueden resumir del siguiente modo13:

• a)

  Sobre el paciente: mediante información telefónica y/o por carta, la educación y citación para visita con o sin realización de DXA o, en caso de ingreso hospitalario, darle un informe con recomendaciones de tratamiento.

• b)

  Sobre los médicos de atención primaria: informe con recomendaciones de tratamiento incluyendo resultado de la DXA si está disponible. La realización de DXA por sí sola aumenta la prescripción de tratamiento para prevenir nuevas fracturas17.

• c)

  Unidades específicas de fractura: se ha observado que las unidades que incluyen personal específico, sobre todo enfermeras especialistas supervisadas por médicos expertos en OP y fracturas, son las más rentables en prevención secundaria17. El modelo de sistemas coordinados de atención a las fracturas es el recomendado oficialmente por la Sociedad Americana de Hueso e Investigación Mineral18.

Por otro lado, debido a que la adhesión al tratamiento para la OP es baja, estimada en el 40-50% en el primer año12,19, los pacientes que han sufrido una fractura deberían tener un seguimiento a fin de potenciar la adherencia al tratamiento. Se ha comprobado que cuando el paciente toma más del 80% de la medicación prescrita se asegura la reducción significativa de futuras fracturas20.

En un estudio llevado a cabo en España por cirujanos ortopédicos, se observó un incremento en el diagnóstico y el tratamiento de la OP después del alta hospitalaria por fractura21. Los autores analizaron la utilidad de un software específico en 70 hospitales21, consiguiendo el 61% de tratamientos correctos para la OP en el informe de alta. Aunque se trata de un modelo simple que requiere poca infraestructura y ningún personal adicional, tiene el inconveniente de que no incluye DXA ni la confirmación de prescripción por el médico de primaria ni el seguimiento.

En un trabajo previo de nuestro grupo sobre fractura por fragilidad, se remitieron todos los pacientes a la consulta hospitalaria para evaluación clínica, solicitar DXA y tratamiento, con seguimiento clínico posterior durante 12 meses. Después de 4 años, la persistencia de tratamiento con bisfosfonato fue del 71%9, con lo que este modelo es adecuado, pero sin embargo no nos parece muy eficaz debido a que todos los pacientes han de ser valorados en consulta hospitalaria con las consiguientes revisiones.

Pensamos que el modelo aquí presentado de atención a la fractura por fragilidad es un abordaje razonable y adaptado a las características del sistema sanitario español, integrando a los médicos de primaria y otros especialistas relacionados con la OP como es el reumatólogo. La estrategia empleada cubre la realización de una DXA, la evaluación y educación del paciente por la enfermera y un seguimiento de control de tratamiento, todos ellos factores conocidos asociados a un incremento de tratamientos tras la fractura. El tiempo empleado para llevarlo a cabo es un día por semana de la enfermera y un día al mes del coordinador médico.

Los resultados del primer año de nuestro programa son similares a los de otros modelos publicados9,17. El porcentaje de pacientes a los que se prescribió bisfosfonato pasó de un 13% en la visita basal al 67% tras la evaluación. En el estudio de Harrington y Lease llevado a cabo en Madison (EE. UU.), tras 3 años de experiencia con una unidad de fracturas coordinada por enfermera y reumatólogo, evalúan y aconsejan tratamiento al 61% de los pacientes con fractura22. Sin embargo, el modelo más exitoso es el de Glasgow, el cual consigue que el 80% de los pacientes participen en el programa, que el 74% reciban indicaciones de tratamiento, que el 96% de los tratamientos sean prescritos por el médico de primaria y que la persistencia al año sea del 86%23. Así, el modelo de Glasgow parece ser coste efectivo, por lo que se ha tomado como referencia para otros centros en el Reino Unido23.

Nuestra experiencia con este tipo de pacientes es que algunos de ellos son reticentes a acudir al estudio o a tomar medicación, asumiendo que solo el traumatismo estuvo involucrado y que no precisan más visitas una vez consolidada la fractura. Es por ello importante que todos los servicios sanitarios implicados en la fractura recuerden al paciente la necesidad de una evaluación metabólica ósea, comenzando por el médico de urgencia y el traumatólogo pasando por el médico de atención primaria y especialistas relacionados con el aparato locomotor, la endocrinología y otras especialidades médicas. La principal debilidad que encontramos a nuestro estudio no es tanto por el modelo en sí como por la insuficiente concienciación de otras especialidades médicas como atención primaria y traumatología sobre la importancia de la prevención secundaria de fracturas. Cuando hemos revisado los tratamientos a los 3 meses de la visita basal, alrededor de una cuarta parte de los pacientes a los que se indicó o prescribió un bisfosfonato no lo estaba tomando; razones como miedo a efectos adversos y ser paciente polimedicado fueron las respuestas comunes. Por ello, se va a intentar fortalecer la relación con otras especialidades mediante campañas formativas.

La reumatología desempeña un papel importante en la prevención secundaria de fracturas porque un buen número de unidades de DXA están dirigidas por reumatólogos. En este sentido, creemos que la captación activa de los pacientes con fractura debería ser una de las prioridades de las unidades de DXA.

Nuestros resultados muestran que a corto plazo la estrategia funciona a la vez que supone el empleo de poco personal. Si se confirman a largo plazo, permitirán la implantación del modelo como una oferta consolidada en la cartera de servicios del área de salud.

En resumen, presentamos el primer programa multidisciplinar y multiprofesional para la prevención secundaria de fracturas en España coordinado por reumatólogos. El número de pacientes a los que se prescribió e inició bisfosfonato se multiplica por 4 veces comparado con el tratamiento estándar.

Este estudio está financiado como proyecto de investigación nacional del Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III (referencia: PI11/01429).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.