Estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S1699258X14000795"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2014.03.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2014-11-01"
  "aid" => "671"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2013"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2014;10:396-405"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 40009
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 206
      "HTML" => 33537
      "PDF" => 6266
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S217357431400118X"
      "issn" => "21735743"
      "doi" => "10.1016/j.reumae.2014.03.022"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2014-11-01"
      "aid" => "671"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U."
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 0
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Reumatol Clin. 2014;10:396-405"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 3159
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 60
          "HTML" => 2765
          "PDF" => 334
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review Article</span>"
        "titulo" => "Simulation in Spinal Diseases"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "396"
            "paginaFinal" => "405"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Simulaci&#243;n en patolog&#237;a espinal"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0015"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 3"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr3.jpeg"
                "Alto" => 1296
                "Ancho" => 1504
                "Tamanyo" => 260911
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this case&#44; the patient performs&#44; on the weight test &#40;same patient as in <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#44; a lumbar flexion of 78&#37; and 63&#37; in the seat test &#40;image&#41;&#46; There is a lack of consistency in the assessment because very different results are obtained for the same variables &#40;discrepancy&#41;&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Jos&#233; Aso Escario, Jos&#233; Vicente Mart&#237;nez Qui&#241;ones, Alberto Aso Viz&#225;n, Ricardo Arregui Calvo, Marta Bernal Lafuente, Andr&#233;s Alc&#225;zar Crevill&#233;n"
            "autores" => array:6 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233;"
                "apellidos" => "Aso Escario"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Vicente"
                "apellidos" => "Mart&#237;nez Qui&#241;ones"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Alberto"
                "apellidos" => "Aso Viz&#225;n"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Ricardo"
                "apellidos" => "Arregui Calvo"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Marta"
                "apellidos" => "Bernal Lafuente"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Andr&#233;s"
                "apellidos" => "Alc&#225;zar Crevill&#233;n"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1699258X14000795"
          "doi" => "10.1016/j.reuma.2014.03.003"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X14000795?idApp=UINPBA00004M"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S217357431400118X?idApp=UINPBA00004M"
      "url" => "/21735743/0000001000000006/v1_201410180251/S217357431400118X/v1_201410180251/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X14000308"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2014.01.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-11-01"
    "aid" => "648"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2014;10:406-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 23182
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 182
        "HTML" => 16723
        "PDF" => 6277
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso cl&#237;nico</span>"
      "titulo" => "S&#237;ndrome autoinmune&#47;inflamatorio inducido por adyuvante que debuta con manifestaciones pulmonares y articulares"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "406"
          "paginaFinal" => "408"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Adjuvant induced autoimmune&#47;inflammatory syndrome presenting as joint and lung manifestations"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 2199
              "Ancho" => 2500
              "Tamanyo" => 521759
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#41; Biopsia de piel de regi&#243;n gl&#250;tea con granuloma de cuerpo extra&#241;o con calcificaciones&#44; proliferaci&#243;n vascular&#44; necrosis y zonas de esclerosis&#46; B&#41; Necrosis superficial en piel&#44; regi&#243;n gl&#250;tea&#44; vista lateral derecha&#46; C&#41; TC-AR de t&#243;rax simple&#44; enfisema panlobulillar&#46; D&#41; TC simple de miembros inferiores&#44; lesiones nodulares confluentes hiperdensas en ambos gl&#250;teos y diseminadas hacia el muslo y la pierna en regi&#243;n posterior&#44; sugiere calcificaciones&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Guillermo Flores Padilla, Benjam&#237;n Mora Mendoza, Axel Pedraza Montenegro"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Guillermo"
              "apellidos" => "Flores Padilla"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Benjam&#237;n"
              "apellidos" => "Mora Mendoza"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Axel"
              "apellidos" => "Pedraza Montenegro"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574314000781"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2014.01.007"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574314000781?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X14000308?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001000000006/v1_201410180256/S1699258X14000308/v1_201410180256/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X1400103X"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2014.05.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-11-01"
    "aid" => "684"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2014;10:389-95"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 21963
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 190
        "HTML" => 17914
        "PDF" => 3859
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "&#191;Es la &#171;fibrodisplasia osificante progresiva&#187; una enfermedad de origen vascular&#63; Un modelo patog&#233;nico innovador"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "389"
          "paginaFinal" => "395"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Is &#8220;fibrodysplasia ossificans progressiva&#8221; a vascular disease&#63; A groundbreaking pathogenic model"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 769
              "Ancho" => 1025
              "Tamanyo" => 89583
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La displasia del primer metatarsiano con deformidad en <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> es el rasgo constitucional m&#225;s caracter&#237;stico de la FOP&#46; Su correcta identificaci&#243;n desde el nacimiento es de gran importancia diagn&#243;stica y evita procedimientos potencialmente da&#241;inos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Antonio Morales-Piga, Francisco Javier Bachiller-Corral, Gonzalo S&#225;nchez-Duffhues"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Morales-Piga"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco Javier"
              "apellidos" => "Bachiller-Corral"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Gonzalo"
              "apellidos" => "S&#225;nchez-Duffhues"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574314001415"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2014.05.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574314001415?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X1400103X?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001000000006/v1_201410180256/S1699258X1400103X/v1_201410180256/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Simulaci&#243;n en patolog&#237;a espinal"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "396"
        "paginaFinal" => "405"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jos&#233; Aso Escario, Jos&#233; Vicente Mart&#237;nez Qui&#241;ones, Alberto Aso Viz&#225;n, Ricardo Arregui Calvo, Marta Bernal Lafuente, Andr&#233;s Alc&#225;zar Crevill&#233;n"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "Aso Escario"
            "email" => array:1 [
              0 => "jaso&#64;maz&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Vicente"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez Qui&#241;ones"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Alberto"
            "apellidos" => "Aso Viz&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Ricardo"
            "apellidos" => "Arregui Calvo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Marta"
            "apellidos" => "Bernal Lafuente"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Andr&#233;s"
            "apellidos" => "Alc&#225;zar Crevill&#233;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neurocirug&#237;a&#44; Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Traumatolog&#237;a y Cirug&#237;a Ortop&#233;dica&#44; Hospital Universitario Miguel Servet&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Ciencias de la Salud&#44; Universidad San Jorge&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Valoraci&#243;n&#44; Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Simulation in spinal diseases"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 2155
            "Ancho" => 2500
            "Tamanyo" => 407375
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este caso&#44; el paciente realiza en la prueba del peso &#40;mismo paciente de la figura 2&#41; una flexi&#243;n lumbar del 78&#37; y en la prueba de la silla &#40;imagen&#41; del 63&#37;&#46; Hay una falta de coherencia en la valoraci&#243;n&#44; ya que se obtienen resultados muy dispares para las mismas variables &#40;discrepancia&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales problemas con la simulaci&#243;n es la falta de una terminolog&#237;a que permita evitar&#44; por un lado&#44; calificativos peyorativos &#40;&#171;rentista&#44; simulador&#44; etc&#46;&#187;&#41; y&#44; por otro&#44; clasificar apropiadamente una conducta sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n internacional de las enfermedades mentales &#40;DSM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> define la simulaci&#243;n como&#58; la &#171;producci&#243;n intencionada de s&#237;ntomas f&#237;sicos o psicol&#243;gicos desproporcionados o falsos&#44; motivados por incentivos externos&#187;&#46; Esta definici&#243;n no sirve para caracterizar a muchos pacientes con problemas espinales debido a que&#44; por un lado&#44; requiere comprobar una &#171;<span class="elsevierStyleItalic">desproporci&#243;n</span>&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">falsedad</span>&#187; en los s&#237;ntomas&#44; lo que no resulta f&#225;cil&#46; Por otro&#44; es habitual que el m&#233;dico no pueda asegurar que existe un fingimiento &#171;<span class="elsevierStyleItalic">intencional</span>&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">deliberado</span>&#187; por parte de un determinado paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras clasificaciones&#44; como la clasificaci&#243;n internacional de las enfermedades &#40;CIE-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; tampoco sirven para caracterizar estos casos&#46; De hecho&#44; subsisten en ellas t&#233;rminos como la &#171;<span class="elsevierStyleItalic">neurosis de renta</span>&#187;&#44; cuyo diagn&#243;stico requiere la demostraci&#243;n&#44; siempre dif&#237;cil&#44; de una expectativa de ganancia econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros t&#233;rminos&#44; usados com&#250;nmente en cl&#237;nica&#44; resultan ambiguos&#44; cuando no peyorativos &#40;neurosis de compensaci&#243;n&#44; sinistrosis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este escenario de dificultad clasificatoria resulta agravado por la escasez en la literatura de revisiones sistematizadas sobre la simulaci&#243;n&#44; existiendo&#44; a lo sumo&#44; trabajos con series cortas&#44; o sobre un &#250;nico trastorno&#46; Igualmente&#44; hay pocos estudios dirigidos a establecer la validez de los sistemas de detecci&#243;n de la simulaci&#243;n&#46; Se ha se&#241;alado&#44; por ello&#44; la necesidad de impulsar las investigaciones sobre la materia y que los profesionales de la medicina estudien cr&#237;ticamente el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; nos proponemos revisar el controvertido tema de la simulaci&#243;n tomando como modelo un terreno&#44; el raquis&#44; donde los estilos de respuesta sospechosos o la magnificaci&#243;n de los padecimientos son muy frecuentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pretendemos proponer una terminolog&#237;a integrable tanto en la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; como en los informes&#46; Creemos que una redirecci&#243;n conceptual del problema&#44; as&#237; como una terminolog&#237;a unificada&#44; pueden ser las claves para diagnosticar correctamente cada caso&#44; reducir el distr&#233;s iatr&#243;geno y minimizar la posible litigabilidad vinculada a calificativos que pueden estigmatizar al paciente fidedigno o producirle un perjuicio moral&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una revisi&#243;n de la literatura y se estudian posibles cambios de terminolog&#237;a partiendo de la experiencia multidisciplinar de los autores&#44; quienes a&#250;nan acreditaci&#243;n y experiencia en cl&#237;nica y cirug&#237;a del raquis&#44; as&#237; como en Medicina Legal&#44; Forense y Valorativa&#46; Se proponen una terminolog&#237;a nueva&#44; as&#237; como un conjunto de maniobras cl&#237;nicas cuya significaci&#243;n es analizada cr&#237;ticamente&#46; Se pretende lograr un protocolo de examen basado en el significado de la anamnesis&#44; los antecedentes y la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se extiende tambi&#233;n esta terminolog&#237;a a las pruebas complementarias&#44; principalmente las denominadas pruebas funcionales o biomec&#225;nicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la revisi&#243;n de la literatura&#44; as&#237; como del an&#225;lisis cr&#237;tico y la opini&#243;n de los profesionales&#44; permiten establecer una serie de elementos clave&#44; que son los siguientes&#58;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Necesidad de una terminolog&#237;a apropiada</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso usar un lenguaje unificado para referirnos a la simulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como modelo para el enfoque de estos cuadros&#44; partimos de la terminolog&#237;a propuesta por Rogers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este autor habla de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;estilo de respuesta no fidedigno&#187;</span> &#40;ERNOF&#41; para calificar una conducta que aparenta escasa verosimilitud en su presentaci&#243;n ante el cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica&#44; la mayor&#237;a de las veces&#44; no est&#225; claro que el paciente falsee sus padecimientos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Lo que habitualmente observamos es una respuesta inapropiada o discordante si la comparamos con la entidad de los trastornos objetivos&#46; Podr&#237;amos hablar&#44; as&#237;&#44; de un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">estilo de respuesta anormal o distorsionado</span>&#187; &#40;ERAD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n verdadera &#40;SIVE&#41; supone la existencia de intenci&#243;n en la exageraci&#243;n o falsedad respondiendo a incentivos externos&#44; por lo que implica una comprobaci&#243;n de dichos criterios&#46; Es decir que la presunci&#243;n fraudulenta deber&#237;a hallarse refrendada por elementos objetivos&#46; Este concepto es equivalente a la terminolog&#237;a usada en la CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategia multidimensional de detecci&#243;n del paciente con estilo de respuesta distorsionado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe basarse en elementos cl&#237;nicos y complementarios&#46; Uno de los mejores estudios realizados hasta la fecha sobre la simulaci&#243;n en raquis es el de Hern&#225;ndez Conesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este trabajo&#44; se identificaron 4 marcadores cl&#237;nicos de simulaci&#243;n &#40;inconsistencias&#44; incongruencias&#44; discrepancias y contradicciones&#41;&#46; Nosotros proponemos estos elementos como signos de ERAD&#46; Adem&#225;s&#44; estos marcadores pueden aplicarse tambi&#233;n a los resultados de las exploraciones complementarias&#46; Ser&#225; el n&#250;mero&#44; pero&#44; sobre todo&#44; el tipo de estos factores lo que podr&#225; orientarnos a un estilo de respuesta no fidedigno &#40;ERNOF&#41; o una simulaci&#243;n verdadera &#40;SIVE&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veamos ahora los elementos de detecci&#243;n cl&#237;nicos y complementarios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Signos cl&#237;nicos de estilo de respuesta anormal o distorsionado&#47;estilo de respuesta no fidedigno</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">1&#46; &#171;Yellow &#38; red flags&#187;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtienen de la anamnesis y tienen que ver con determinadas variables sociolaborales que se pueden apreciar resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Han sido citados en la literatura como &#171;yellow&#187; o &#171;red flags&#187; de la simulaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos forman parte del llamado modelo bio-psico-social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; En &#233;l&#44; los factores biol&#243;gicos &#40;lesiones&#41; interact&#250;an con otros psicol&#243;gicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; creencias err&#243;neas sobre la columna vertebral&#44; temor al dolor&#44; miedo a perder el trabajo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y sociolaborales &#40;educaci&#243;n&#44; factores familiares&#44; tipo de trabajo&#44; anclaje vocacional&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">2&#46; Caracter&#237;sticas del acompa&#241;ante</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas de un estilo de respuesta distorsionada es la necesidad de resaltar el papel de enfermo&#46; As&#237;&#44; el an&#225;lisis del tipo de acompa&#241;ante puede resultar clave&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No raramente&#44; este enfatiza la magnitud de las dolencias &#40;&#171;reforzador&#187;&#41;&#46; Otras veces&#44; la actitud es menospreciativa&#46; As&#237;&#44; el del &#171;marido liberado&#187; de Rotes Querol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tiende a minusvalorar o reinterpretar los padecimientos de la enferma&#46; Comentarios como&#58; &#171;no le haga caso doctor&#44; es una exagerada&#187; o &#171;lo que quiere decir es que le duele all&#237;&#187;&#44; son corrientes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros acompa&#241;antes son el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">instruido o enterado</span>&#187; y el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">coactivo</span>&#187;&#46; Hacen gala de un extenso conocimiento de la enfermedad o exhiben hostilidad o desconfianza que parece tender a dirigir la actuaci&#243;n m&#233;dica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#191;No le habr&#225;n operado mal&#63;&#187;</span>&#46; En general&#44; resulta &#250;til explorar el grado de conocimiento sobre la enfermedad que muestra el acompa&#241;ante&#46; El concepto de metasimulaci&#243;n se refiere al seguimiento por el sujeto de las pautas o el guion de alg&#250;n caso an&#225;logo al suyo y no raramente se trata del acompa&#241;ante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; el paciente aparece <span class="elsevierStyleItalic">&#171;necesitado de acompa&#241;amiento&#187;&#46;</span> En este sentido&#44; no suele ser muy razonable que un paciente adulto y aut&#243;nomo acuda&#44; visita tras visita&#44; constantemente acompa&#241;ado por sus progenitores&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia en la consulta de un n&#250;mero desmesurado de acompa&#241;antes tambi&#233;n puede ser expresiva de este deseo de refuerzo o de necesidad de compa&#241;&#237;a en la visita&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">3&#46; Inconsistencias</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son manifestaciones cl&#237;nicas carentes de entidad&#46; Se obtienen en la anamnesis&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos ejemplos son los siguientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;1 Tendencia a la exageraci&#243;n&#46;</span> Puede afectar a cualquier matiz del s&#237;ntoma&#58; n&#250;mero&#44; intensidad&#44; calidad&#44; extensi&#243;n&#44; etc&#46; Los dolores totales &#40;&#171;panalgias&#187; o &#171;todalgias&#187;&#41; son inconsistencias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;2 S&#237;ntomas llamativos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Son aquellos que una persona profana considerar&#237;a t&#237;picos de la enfermedad o incapacidad&#46; Ejemplos&#58; cojera&#44; debilidad motora&#44; anestesia de una regi&#243;n&#44; p&#233;rdida de la visi&#243;n o del o&#237;do&#46; Estos s&#237;ntomas aumentan mucho en frecuencia en el ERAD&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;3 S&#237;ntomas sutiles</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Aquellos que se consideran habituales o &#171;normales&#187; en la vida &#40;levantarse cansado los lunes&#44; acabar fatigado la jornada&#44; embotamiento de cabeza en lugares cerrados&#44; o mareo en un veh&#237;culo&#41;&#46; Son m&#225;s numerosos y pasan al primer plano en el ERAD&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;4 S&#237;ntomas defensivos&#46;</span> El paciente niega haber presentado en el pasado s&#237;ntomas habituales en la poblaci&#243;n &#40;dolor de cuello&#44; cefalea&#44; cansancio matutino&#44; dolor de est&#243;mago&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por ejemplo&#44; en m&#225;s de un caso&#44; se observa una marcada reticencia a reconocer cualquier problema de salud antes del accidente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;5 Hiperprecisi&#243;n sintom&#225;tica y detallismo</span>&#46; Por ejemplo&#44; dolores que comenzaron tal d&#237;a a tal hora y reaparecen en intervalo fijo&#44; o a la misma hora&#46; Anotaci&#243;n de todos los padecimientos en papelitos que el paciente despliega ante nosotros <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;Maladie des petits papiers&#187;</span> de Rotes Querol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41;&#46; En la misma l&#237;nea est&#225; la aportaci&#243;n&#44; a veces obsesiva&#44; de todo tipo de pruebas o informes realizados antes de la actual visita&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;6 Uso de calificativos espec&#237;ficos</span>&#46; En el ERAD&#44; el paciente emplea un lenguaje particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Abundan expresiones del tipo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;como si&#187; &#40;&#171;es como si me hirieran por dentro&#187;&#41;&#46;</span> El uso de palabras malsonantes para referirse al dolor es tambi&#233;n muy t&#237;pico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;7 Relato de acontecimientos m&#225;s que de s&#237;ntomas&#46;</span> El paciente con ERAD se recrea m&#225;s en relatar los acontecimientos &#40;accidente&#44; visitas m&#233;dicas&#44; enfrentamientos con la aseguradora&#44; etc&#46;&#41; que los padecimientos que presenta y que son el motivo de su consulta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">4&#46; Incongruencias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son signos f&#237;sicos imposibles&#46; Aparecen en la exploraci&#243;n&#46; Algunos ejemplos figuran en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Citaremos&#44; a continuaci&#243;n&#44; los m&#225;s relevantes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1 Respuestas invertidas&#46;</span> Al explorar la sensibilidad t&#233;rmica&#44; el paciente dice fr&#237;o en lugar de calor&#44; y a la inversa&#46; Claramente&#44; este signo indica ERNOF o SIVE&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;2 Exploraci&#243;n del movimiento resistido</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Quien finge intencionalmente cree que el movimiento resistido debe ser doloroso&#44; cuando&#44; en realidad&#44; ello es inusual&#46; Los pacientes con ERNOF o SIVE nos dir&#225;n que el dolor espinal a la flexi&#243;n-extensi&#243;n resistida aumenta notablemente&#46; Normalmente&#44; el punto de fatiga se alcanza gradualmente y se aprecia como la resistencia va debilit&#225;ndose progresivamente&#46; En el ERAD&#44; se relaja abruptamente la extremidad &#40;fen&#243;meno de la relajaci&#243;n abrupta&#41;&#44; a veces con un resoplido al final de la exploraci&#243;n&#46; Tambi&#233;n puede apreciarse que el movimiento resistido es disarm&#243;nico o titubeante&#44; con un tacto que recuerda al de una rueda dentada&#44; ya que el paciente act&#250;a voluntariamente contrayendo y relajando agonistas y antagonistas&#44; indicando ERNOF o SIVE&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;3 Maniobra de Hoover</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Con el paciente en dec&#250;bito supino y los talones por fuera del plano de la camilla&#44; la mano del explorador est&#225; bajo el tal&#243;n sano&#46; Se le pide que eleve la pierna afectada&#46; Si lo hace f&#225;cilmente&#44; el test se considera negativo&#46; Si el movimiento es dificultoso&#44; el paciente sin patolog&#237;a presionar&#225; la otra pierna contra nuestra mano&#46; Si no lo hace&#44; se trata de una incongruencia&#46; Se han descrito maniobras similares&#44; como el signo del abductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;4 Test de McBride</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se pide al paciente que se sostenga sobre una pierna mientras dobla la otra sobre el pecho&#46; Como la rodilla est&#225; doblada no se produce estiramiento ci&#225;tico&#46; Adem&#225;s al realizar la maniobra se flexiona ligeramente el raquis&#44; con lo que se alivia presi&#243;n de las facetas&#46; As&#237;&#44; esta posici&#243;n deber&#237;a disminuir el dolor lumbar&#46; Si se refiere un aumento del dolor se trata de una incongruencia&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;5 Signo de Goldthwait</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; se coloca una mano bajo la columna lumbar y se va elevando la extremidad inferior del paciente con la otra&#46; Si aparece dolor antes de moverse la regi&#243;n lumbar &#40;se percibe con la mano&#41;&#44; indica afectaci&#243;n sacroil&#237;aca&#46; Si aparece despu&#233;s&#44; indica patolog&#237;a de la articulaci&#243;n L5-S1&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;6 Test de Mankopf</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La palpaci&#243;n del &#225;rea dolorosa deber&#237;a incrementar la frecuencia card&#237;aca en un 5&#37; o m&#225;s&#46; De no hallarse esta respuesta &#40;Mankopf positivo&#41;&#44; se tratar&#237;a de una incongruencia&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;7 Otras incongruencias&#46;</span> Ser&#237;an&#58; la positividad en la maniobra de Las&#232;gue a menos de 10¿&#59; la aparici&#243;n de dolor lumboci&#225;tico&#44; en lugar de crural en el Las&#232;gue invertido&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">5&#46; Discrepancias</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden definirse como la falta de concordancia entre 2 o m&#225;s elementos diferentes de la historia cl&#237;nica&#46; Las discrepancias orientan m&#225;s a un ERNOF o SIVE que a un ERAD&#46; Hay distintos tipos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;1 Cl&#237;nico-anamn&#233;sicas&#46;</span> Un collarete permanente no permite un bronceado del cuello&#46; Si existe&#44; se tratar&#237;a de una discrepancia&#46; Otro ejemplo son los pacientes que refieren algias incapacitantes pero viven solos y sin ayuda&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;2 Cl&#237;nico-exploratorias</span>&#46; Son diferencias entre los s&#237;ntomas y la exploraci&#243;n &#40;cl&#237;nica o complementaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El paciente refiere p&#233;rdida de fuerza y&#44; sin embargo&#44; apreciamos aumento de la resistencia pasiva&#46; El paciente mantiene actitudes antigravitatorias si de repente soltamos nuestra mano en la exploraci&#243;n y dejamos la extremidad en el aire&#46; El enfermo aqueja disminuci&#243;n de movilidad cervical&#44; pero flexiona el cuello al mirar su reloj&#44; o realiza una extensi&#243;n cervical perfecta si se le solicita que calcule la altura de la habitaci&#243;n&#46; Refiere no mover la extremidad desde hace semanas&#44; pero no se evidencia amiotrofia&#46; Las callosidades manuales suelen desaparecer a las 3 semanas de inactividad&#46; Su presencia en una extremidad &#171;inm&#243;vil&#187; puede ser otra discrepancia&#46; Si un collarete &#40;u otra ortesis&#41; que se lleva continuadamente no se desgasta&#44; mancha o pierde el brillo debe considerarse una discrepancia&#46; El uso de bastones debe producir callosidades en las manos&#46; Es una discrepancia el que una persona con cervicalgia o hernias discales lumbares &#40;sin d&#233;ficit motor&#41; aparezca en silla de ruedas&#46; El paciente en silla suele ganar peso y&#44; en las zonas de apoyo&#44; aparecen dermitis&#44; signos de roce&#44; eccema de los pliegues y hasta decoloraci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de estiramiento radicular sirven para detectar incongruencias&#46; As&#237;&#44; la maniobra de Las&#232;gue puede realizarse de varias formas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; pudiendo valorarse la existencia de discrepancias entre ellas&#46; Si el paciente tiene un signo de Las&#232;gue positivo&#44; por ejemplo a 30¿&#44; y se sienta sin dolor al realizar la maniobra de Las&#232;gue indirecto&#44; estaremos frente a una discrepancia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra manera consiste en pedir al paciente que en dec&#250;bito prono relaje su extremidad dolorosa dej&#225;ndola caer por el lado de la camilla hasta el suelo &#40;signo de Barraquer-Ferr&#233;&#41;&#46; La maniobra de Las&#232;gue en dec&#250;bito lateral es tambi&#233;n &#250;til&#46; Las maniobras de Neri <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> son procedimientos de estiramiento radicular en diferentes posiciones&#44; permitiendo detectar discrepancias&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el test de Bench se invita al paciente a arrodillarse sobre una banqueta baja &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; aproximadamente&#41; y se le dice que se incline hacia delante hasta tocar el suelo&#46; Esto suele poder hacerse sin problemas en la lumbalgia&#44; ya que se ejecuta solo sobre la articulaci&#243;n de las caderas&#46; El test se considera positivo cuando el paciente dice no poder hacerlo a causa del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor lumbar cuando procedemos a rotar la cadera tanto en dec&#250;bito supino como prono puede tambi&#233;n considerarse como una discrepancia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se aprecia que rango pasivo de movilidad de una articulaci&#243;n es m&#225;s grande que el activo podemos estar ante una discrepancia &#40;maniobra de O&#8217;Donoghue&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;3 Cl&#237;nico-conductuales</span>&#46; Entre los s&#237;ntomas y la conducta&#46; Deben ser documentadas&#46; La investigaci&#243;n por detectives se ha generalizado &#250;ltimamente y podr&#237;a documentar una discrepancia&#44; si bien no est&#225; tan claro que pruebe la existencia de ERAD o SIVE&#44; aunque orienta hacia la SIVE&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;4 <span class="elsevierStyleItalic">Discrepancias de causalidad</span>&#46; Entre el evento traum&#225;tico y el resultado cl&#237;nico &#40;falta de proporcionalidad entre la causa y el efecto&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">6&#46; Contradicciones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;an oposiciones entre producciones verbales&#44; gr&#225;ficas&#44; documentales u otras relativas a la enfermedad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden darse en una visita o en sucesivas exploraciones o entrevistas&#46; En el ERAD es habitual la dificultad para mantener constante el subesfuerzo&#46; Muchas veces&#44; no se recuerda la versi&#243;n que se mencion&#243; previamente&#46; Por ello&#44; es preciso documentar las manifestaciones y los hallazgos exploratorios&#46; Tambi&#233;n es recomendable aumentar la frecuencia de las visitas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">7&#46; Signos de Waddell</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1980&#44; Waddell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> comunicaron 8 signos que&#44; seg&#250;n los autores&#44; identifican problemas no estructurales en pacientes con dolor lumbar&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; los signos de Waddell son&#44; en realidad&#44; inconsistencias&#44; incongruencias o discrepancias&#44; tal y como podemos apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas complementarias</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias proporcionan informaci&#243;n que puede tambi&#233;n adaptarse a la terminolog&#237;a propuesta&#46; A continuaci&#243;n&#44; se muestran algunos ejemplos&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">1&#46; T&#233;cnicas de imagen</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite detectar discrepancias&#46; As&#237;&#44; ante una hernia discal lumbar en una resonancia magn&#233;tica que no se corresponde con la cl&#237;nica&#44; tendr&#237;amos una discrepancia cl&#237;nico-radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">2&#46; Sistemas biomec&#225;nicos funcionales</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus fundamentos son diversos&#46; Algunos se basan en el an&#225;lisis de variabilidad en las sucesivas exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con ERNOF&#47;SIVE tienen dificultad para reproducir exactamente los s&#237;ntomas de la misma manera o en el mismo rango de movimiento&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el laboratorio de biomec&#225;nica de nuestro hospital&#44; se realiza el estudio funcional de la patolog&#237;a espinal mediante las siguientes pruebas&#58;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;1 Dinamometr&#237;a</span>&#58; destinada a medir el rango de movilidad de la columna cervical y la fuerza isom&#233;trica m&#225;xima en flexo-extensi&#243;n y latero-flexi&#243;n a 0&#176;&#44; 25&#176; y 45&#176; de rotaci&#243;n&#46; Se considera un resultado normal cuando se obtienen valores de fuerza normal &#40;en relaci&#243;n con una base de datos de normalidad&#41;&#44; ratio flexores-extensores entre 1&#47;1&#44;5-1&#47;2&#44; mayor fuerza en posici&#243;n neutra que en 25&#176; de rotaci&#243;n y cuando los coeficientes de variaci&#243;n son todos inferiores a 15&#176;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden detectar discrepancias entre la fuerza y la movilidad cervical observada en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la obtenida con la dinamometr&#237;a y el rango de movimiento en el laboratorio&#46; Tambi&#233;n podemos encontrar contradicciones&#44; si repetimos las pruebas 2 d&#237;as distintos y obtenemos diferentes resultados&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;2 Estudios cin&#233;ticos &#40;estudio de las fuerzas&#41;&#58;</span> estas pruebas analizan cin&#233;tica y cinem&#225;ticamente el movimiento de la columna lumbar en actividades sencillas&#46; Proporcionan datos sobre movilidad lumbar y fuerzas que realiza el sujeto al llevar a cabo determinados movimientos y movilizar distintos tipos de carga&#46; Podemos detectar discrepancias entre la anamnesis y los resultados de la prueba&#58; por ejemplo&#44; el paciente refiere limitaci&#243;n para movilizar cargas por dolor lumbar y a la hora de realizar el test&#44; manipula mejor las cargas de 5 kg que las de 0 kg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; De la misma manera&#44; se pueden encontrar contradicciones al repetir la prueba 2 d&#237;as distintos y encontrar resultados diferentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;3 Estudios cinem&#225;ticos &#40;an&#225;lisis de la velocidad y aceleraci&#243;n angular&#41;&#58;</span> con estas pruebas podemos detectar discrepancias entre la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la anamnesis y los resultados de las pruebas&#58; por ejemplo&#44; el paciente no realiza la flexi&#243;n de su columna lumbar m&#225;s de 30&#176; durante la exploraci&#243;n f&#237;sica y&#44; sin embargo&#44; luego realiza una flexi&#243;n completa para recoger una caja del suelo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">3&#46; Neurofisiolog&#237;a</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que la normalidad de los potenciales evocados motores y&#47;o somato-sensoriales orienta hacia un s&#237;ndrome de conversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-28</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurrir&#237;a aqu&#237; lo mismo que con el resto de exploraciones&#46; Por un lado&#44; la indemnidad neurofisiol&#243;gica puede expresar una discrepancia en un paciente que refiere s&#237;ntomas importantes&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la demostraci&#243;n de cronicidad neurofisiol&#243;gica pone en la pista de un cuadro con antecedentes que el paciente puede negar &#40;inconsistencia por actitud defensiva&#44; discrepancia cl&#237;nico-exploratoria&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas t&#233;cnicas parecen m&#225;s espec&#237;ficas del ERNOF o la SIVE&#44; como es la electromiograf&#237;a de superficie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestro hospital&#44; lo usamos para el estudio de la columna lumbar&#44; mediante el fen&#243;meno de flexi&#243;n-relajaci&#243;n lumbar&#46; Nos orienta a discrepancia si el paciente refiere dolor lumbar y aparece el fen&#243;meno de flexi&#243;n relajaci&#243;n&#44; ya que este se halla relacionado con ausencia de dolor lumbar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">4&#46; Test psicol&#243;gicos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto interesante en la simulaci&#243;n es el dolor&#46; En una revisi&#243;n de la literatura se citan&#44; al menos&#44; 22 escalas de dolor diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Pueden clasificarse en 3 tipos&#58; de intensidad del dolor&#44; de otros aspectos del dolor y escalas mixtas&#44; que miden ambos tipos de factores &#40;intensidad y componentes afectivos&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las primeras&#44; se encuentran la escala anal&#243;gica visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> u otras num&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Pretenden dimensionar la intensidad del dolor y pueden ser &#250;tiles en la demostraci&#243;n de contradicciones entre diferentes visitas&#44; inconsistencias &#40;exageraci&#243;n&#41; o discrepancias &#40;dolor muy intenso&#44; normalidad de pruebas&#44; conducta&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las segundas&#44; se hallan las que miden el componente afectivo del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Algunos test son m&#225;s espec&#237;ficos para el dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Otros se han dirigido a la simulaci&#243;n en el dolor en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36-40</span></a>&#46; Otros estudian la somatizaci&#243;n en la lumbalgia cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Para detectar la posibilidad de que un sujeto con dolor lumbar cr&#243;nico pueda volver a trabajar&#44; Kool et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> preconizan el empleo de 4 escalas&#46; Otros test miden diferentes variables laborales&#44; sociales y familiares&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;mass psychogenic illness&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen test de simulaci&#243;n psic&#243;gena&#44; entre los que destaca el Minnesota Multiphasic Personality Inventory<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado su papel en las lumbalgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La Wechsler Adult Intelligence Scale ha servido para construir el llamado &#205;ndice de Simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Empleando este test&#44; algunos han demostrado la presencia de alteraciones cognitivas que atribuyen&#44; en ausencia de da&#241;o cerebral&#44; a una manifestaci&#243;n de la exageraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden usarse los test proyectivos &#40;como el Roscharch&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; m&#225;s dirigidos a enfermedades mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#44; y otros orientados a la detecci&#243;n de los que fingen incapacidad f&#237;sica&#44; como el &#205;ndice Compuesto de Simulaci&#243;n de Incapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos encontrado utilidad en los test que incluyen dibujo corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;53</span></a>&#46; As&#237;&#44; la representaci&#243;n gr&#225;fica del dolor y sus matices puede emplearse para comprobar inconsistencias &#40;exageraci&#243;n&#44; prolijidad&#44; hiperprecisi&#243;n&#41;&#44; contradicciones &#40;entre diferentes dibujos&#41; o incongruencias &#40;distribuci&#243;n del dolor no metam&#233;rica&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pruebas dirigidas a detectar el bajo esfuerzo deliberado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;faking bad&#187;&#41;</span>&#44; como los llamados test de elecci&#243;n forzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54-57</span></a>&#46; Se ha dicho que permiten comprobar la falta de veracidad en m&#250;ltiples signos neurol&#243;gicos&#44; tales como&#58; hipoestesia t&#225;ctil&#44; grafestesia&#44; ceguera&#44; sordera y otras funciones&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Importancia de la terminolog&#237;a</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de introducir la terminolog&#237;a que proponemos &#40;ERAD&#44; ERNOF&#44; SIVE&#41; son varias&#46; En primer lugar&#44; el uso del t&#233;rmino ERAD en historias cl&#237;nicas o informes no califica al paciente directamente de simulador&#46; Simplemente&#44; constata que se aprecia un estilo de respuesta inapropiado&#46; Al mismo tiempo&#44; esta terminolog&#237;a permite evitar calificativos que pudieran resultar menospreciativos &#40;simulaci&#243;n&#44; exageraci&#243;n&#44; rentismo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente con ERAD o ERNOF puede responder a diferentes modelos&#46; Puede que se trate de un paciente normal afrontando situaciones adversas &#40;modelo adaptativo&#41;&#46; Puede haber otras causas&#44; a veces psicol&#243;gicas&#44; distorsionando su respuesta&#46; Tambi&#233;n puede ocurrir que se trate de una SIVE&#44; pero sin objetivar&#44; por el momento&#44; los criterios que requiere el diagn&#243;stico CIE de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra sugerencia es que el cl&#237;nico debe tratar de averiguar cu&#225;l de estos modelos es el m&#225;s probable&#44; ya que no raramente es posible intervenir terap&#233;uticamente para redirigir la respuesta a la normalidad o bien para encauzar el diagn&#243;stico de SIVE&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; inicialmente&#44; recomendamos hablar de ERAD&#44; reservando el ERNOF para los casos con sospecha fraudulenta&#44; pero en los que no est&#225; demostrada la intenci&#243;n de ganancia&#46; El ERNOF no califica al sujeto de simulador&#46; Simplemente alude a que su estilo de respuesta es impreciso o inexacto&#44; lo que le resta verosimilitud&#46; Ser&#237;a un grado m&#225;s all&#225; del ERAD&#44; pero sin la carga de significado fraudulento comprobado que se exige en la simulaci&#243;n verdadera&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el caso tiene repercusiones m&#233;dico-legales&#44; la terminolog&#237;a y las orientaciones propuestas en el presente trabajo facilitan la redacci&#243;n de informes y contribuyen a proporcionar al jurista una adecuada interpretaci&#243;n de las variables biom&#233;dicas&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Las variables cl&#237;nicas</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los trabajos se&#241;alan que debe sospecharse &#171;simulaci&#243;n&#187; en 3 circunstancias&#58; cuando hay incentivos tangibles&#44; cuando los s&#237;ntomas no concuerdan con la exploraci&#243;n&#44; o cuando no se encuentra base org&#225;nica para ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En realidad&#44; la existencia de un incentivo tangible es un &#171;red flag&#187;&#44; y tanto la discordancia cl&#237;nico-exploratoria como la ausencia de base org&#225;nica son discrepancias&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros sostenemos que estos elementos y otros descritos por la literatura no son sino marcadores de ERAD&#47;ERNOF&#47;SIVE y pueden clasificarse usando la terminolog&#237;a propuesta en este trabajo&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tanto puede decirse de los signos de Waddell&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; en realidad&#44; estos signos parecen derivados de una respuesta afectada por el temor en el contexto de la recuperaci&#243;n de un traumatismo o el desarrollo de una incapacidad cr&#243;nica&#44; ofreciendo&#44; solo&#44; un elemento de sospecha y no una detecci&#243;n de la mentira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha comunicado que incluso existe poca evidencia para establecer una relaci&#243;n entre estos signos y ganancia secundaria o simulaci&#243;n&#46; M&#225;s bien&#44; la evidencia apunta a lo contrario&#58; inexistencia de asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; todos ellos pueden asimilarse a alguna de las categor&#237;as propuestas por nosotros&#44; es decir&#58; inconsistencias&#44; incongruencias o discrepancias&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al valor de los elementos semiol&#243;gicos propuestos&#44; algunos de ellos merecen particular atenci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; las discrepancias tienen causas a menudo dif&#237;ciles de descubrir debido a que la cl&#237;nica puede no ser acorde con la radiolog&#237;a&#46; Ello obliga a ser muy rigurosos en el cribado de causas estructurales para las quejas del paciente&#46; Se necesita&#44; por tanto&#44; una evaluaci&#243;n especializada antes de sentar la existencia de una discrepancia cl&#237;nico-radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos se&#241;alado&#44; la exploraci&#243;n cl&#237;nica es fundamental&#44; pero es preciso saber evocar las respuestas no fidedignas&#46; Quiz&#225;&#44; por ello&#44; ante la sospecha de ERAD&#44; debe modificarse algo la exploraci&#243;n para elicitar posibles incongruencias o discrepancias&#46; As&#237;&#44; resulta &#250;til introducir al paciente en una conversaci&#243;n animada&#44; ajena a su padecimiento mientras se le explora&#44; comenzar el examen f&#237;sico siempre por las partes no afectadas&#44; finalizar la exploraci&#243;n en una actitud antigravitatoria&#44; observar la aparici&#243;n de vacilaciones&#44; y repetir la exploraci&#243;n en diferentes posiciones&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Las pruebas complementarias</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas instrumentales descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> son muy &#250;tiles para descubrir&#44; y documentar&#44; incongruencias&#44; discrepancias y contradicciones&#44; pero son muy &#250;tiles para descubrir&#44; y documentar&#44; incongruencias&#44; discrepancias y contradicciones&#46; Estas 2 &#250;ltimas caracterizan el ERNOF y la SIVE&#44; por lo que&#44; objetivamente&#44; se trata de exploraciones de notable valor en la detecci&#243;n de dichos cuadros&#46; Por ello&#44; m&#225;s que un uso como pruebas de una simulaci&#243;n&#44; nosotros creemos que sus resultados han de adaptarse a la terminolog&#237;a propuesta&#44; de tal manera que objetivemos las incongruencias&#44; discrepancias o contradicciones si es que existen&#44; y puedan estas situarse en un contexto com&#250;n con el resto de estos signos detectados en la anamnesis y la exploraci&#243;n&#46; Ser&#237;a la &#250;nica manera de homogeneizar los resultados y conocer el valor real de estas pruebas en el contexto de la detecci&#243;n de la SIVE&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este enfoque resulta extensivo a las pruebas biomec&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; las cuales deben quedar situadas en contexto multidimensional cl&#237;nico-exploratorio&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; los resultados de estas exploraciones podr&#237;an adaptarse tambi&#233;n a la terminolog&#237;a propuesta&#44; ofreciendo un escenario m&#225;s demostrativo de la situaci&#243;n real del paciente&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con el resto de los test&#44; no dejan de ser pruebas que ponen en evidencia discrepancias entre lo que deber&#237;a obtenerse en situaci&#243;n normal y lo que aparece en el paciente&#46; A veces&#44; pueden demostrar signos imposibles&#44; por lo que evidenciar&#237;an incongruencias&#46; En cualquier caso&#44; se ha publicado que es preciso ser muy cauto con la interpretaci&#243;n aislada de muchos test&#44; ya que&#44; caso a caso&#44; pueden mostrar una eficacia dudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por ello&#44; resulta esencial poner en relaci&#243;n dichos resultados con el resto de la semiolog&#237;a cl&#237;nico-exploratoria comentada&#46; En sentido pr&#225;ctico&#44; un paciente puede acumular inconsistencias&#44; incongruencias&#44; discrepancias y contradicciones tanto en la anamnesis&#44; como la exploraci&#243;n cl&#237;nica y las pruebas complementarias&#46; Del estudio de estos signos puede deducirse a qu&#233; tipo de modelo de respuesta se asimila el caso&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">El abordaje multidimensional</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltima instancia&#44; el modelo de detecci&#243;n propuesto por nosotros es un sistema multidimensional&#46; Un paciente con un estilo de respuesta distorsionada acumula numerosos elementos procedentes de distintos ejes&#44; tanto cl&#237;nicos como exploratorios&#44; que deben ser identificados y normalizados para facilitar su interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adopci&#243;n de una terminolog&#237;a uniforme para la codificaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los resultados cl&#237;nicos y exploratorios en el raquis proporcionar&#237;a una base para estudios futuros sustentados en una semiolog&#237;a com&#250;n normalizada&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; este modelo multidimensional y de unificaci&#243;n de t&#233;rminos es &#250;til para identificar un perfil de estilo de respuesta anormal en cada paciente&#44; y valorar si dicho perfil corresponde a un estilo fidedigno o no&#44; y&#44; en este &#250;ltimo caso&#44; si se trata de una simulaci&#243;n verdadera&#46; Igualmente&#44; permite intervenir apropiadamente en las facetas biol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica y social del mismo&#44; evitando el distr&#233;s iatr&#243;geno&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no contamos con ning&#250;n sistema capaz de desmentir por completo la existencia de dolor&#46; Tampoco conocemos los complejos mecanismos por los que un dolor cr&#243;nico diseminado puede seguir a un traumatismo&#46; Sin embargo&#44; una aproximaci&#243;n multidimensional al caso&#44; apoyada por la semiolog&#237;a que proponemos&#44; puede resultar la mejor manera de enfocar el espinoso tema de la simulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiolog&#237;a y la terminolog&#237;a propuestas lo han sido tomando como modelo el ejemplo del raquis&#44; pero resultan extensibles al resto de las manifestaciones esquel&#233;ticas en la sospecha de simulaci&#243;n o cuadros an&#225;logos&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres376362"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec355446"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres376363"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec355447"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Material y m&#233;todos"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Resultados"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Necesidad de una terminolog&#237;a apropiada"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Estrategia multidimensional de detecci&#243;n del paciente con estilo de respuesta distorsionado"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Signos cl&#237;nicos de estilo de respuesta anormal o distorsionado&#47;estilo de respuesta no fidedigno"
              "secciones" => array:7 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "1&#46; &#171;Yellow &#38; red flags&#187;"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "2&#46; Caracter&#237;sticas del acompa&#241;ante"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "3&#46; Inconsistencias"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "4&#46; Incongruencias"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "5&#46; Discrepancias"
                ]
                5 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "6&#46; Contradicciones"
                ]
                6 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "7&#46; Signos de Waddell"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Pruebas complementarias"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "1&#46; T&#233;cnicas de imagen"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "2&#46; Sistemas biomec&#225;nicos funcionales"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0085"
                  "titulo" => "3&#46; Neurofisiolog&#237;a"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0090"
                  "titulo" => "4&#46; Test psicol&#243;gicos"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0095"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Importancia de la terminolog&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Las variables cl&#237;nicas"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "Las pruebas complementarias"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "El abordaje multidimensional"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0120"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Protecci&#243;n de personas y animales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0130"
              "titulo" => "Confidencialidad de los datos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0140"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2013-11-19"
    "fechaAceptado" => "2014-03-16"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec355446"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Compensaci&#243;n"
            1 => "Exageraci&#243;n"
            2 => "Lumbalgia"
            3 => "Raquis"
            4 => "Simulaci&#243;n"
            5 => "M&#233;dico-legal"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec355447"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Compensation"
            1 => "Exaggeration"
            2 => "Back pain"
            3 => "Spine"
            4 => "Simulation"
            5 => "Legal"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La columna es terreno abonado para la simulaci&#243;n&#44; involucrando a diferentes Especialistas &#40;traumat&#243;logos&#44; neurocirujanos&#44; rehabilitadores&#44; m&#233;dicos de familia&#44; etc&#46;&#41;&#46; La simulaci&#243;n requiere la producci&#243;n intencional de s&#237;ntomas exagerados o falsos respondiendo a un incentivo externo&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica&#44; hay dificultades en la demostraci&#243;n de dichos requisitos&#46; Esto origina que algunos simuladores no resulten identificados y que pacientes no simuladores con actitud incongruente sean etiquetados de rentistas&#44; originando distr&#233;s iatr&#243;geno y exposici&#243;n a litigaci&#243;n&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analiza la simulaci&#243;n en el raquis&#44; proponiendo una modificaci&#243;n terminol&#243;gica&#44; as&#237; como una nueva estrategia de diagn&#243;stico&#44; para evitar errores y reducir tanto el distr&#233;s iatr&#243;geno como la ligitabilidad&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en la experiencia cl&#237;nico-forense de los autores&#44; se analiza la bibliograf&#237;a y se propone una semiolog&#237;a uniforme&#46; El abordaje es multidimensional y la estrategia de diagn&#243;stico basada en&#58; anamnesis&#44; exploraci&#243;n y pruebas complementarias&#44; adaptando sus resultados a una terminolog&#237;a uniforme con significado preciso de signos y s&#237;ntomas&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Simulation is frequent in spinal disease&#44; resulting in problems for specialists like Orthopedic Surgeons&#44; Neurosurgeons&#44; Reumathologists&#44; etc&#46; Simulation requires demonstration of the intentional production of false or exaggerated symptoms following an external incentive&#46; The clinician has difficulties in demonstrating these criteria&#44; resulting in misdiagnosis of simulation or misinterpretation of the normal patient as a simulator&#44; with the possibility of iatrogenic distress and litigation&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We review simulation-related problems in spine&#44; proposing a terminological&#44; as well as a diagnostic strategy including clinical and complementary diagnosis&#44; as a way to avoid misinterpretation and minimize the iatrogenic distress and liability</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Based on the clinical-Forensic author&#39;s expertise&#44; the literature is analyzed and the terminology readdressed to develop new terms &#40;inconsistences&#44; incongruences&#44; discrepancies and contradictions&#41;&#46; Clinical semiology and complementary test are adapted to the new scenario&#46; Diagnostic strategy relies on anamnesis&#44; clinical and complementary tests&#44; adapting them to a uniform terminology with clear meaning of signs and symptoms&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1034
            "Ancho" => 1300
            "Tamanyo" => 132687
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ilustraci&#243;n mostrando diferentes formas de realizar maniobras de estiramiento radicular&#46; Su finalidad es detectar discrepancias exploratorias&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 2241
            "Ancho" => 3022
            "Tamanyo" => 508418
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se puede apreciar que el paciente manipula m&#225;s f&#225;cilmente el peso de 5 kg que el de 0 kg&#46; En general&#44; con el aumento de carga resulta il&#243;gico obtener menores tiempos de ejecuci&#243;n y mayores velocidades y aceleraciones &#40;incongruencia&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 2155
            "Ancho" => 2500
            "Tamanyo" => 407375
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este caso&#44; el paciente realiza en la prueba del peso &#40;mismo paciente de la figura 2&#41; una flexi&#243;n lumbar del 78&#37; y en la prueba de la silla &#40;imagen&#41; del 63&#37;&#46; Hay una falta de coherencia en la valoraci&#243;n&#44; ya que se obtienen resultados muy dispares para las mismas variables &#40;discrepancia&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 4277
            "Ancho" => 3334
            "Tamanyo" => 908104
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con dolor lumbar&#46; En la electromiograf&#237;a de superficie se registra un fen&#243;meno de flexi&#243;n&#47;relajaci&#243;n&#44; lo que es indicativo de ausencia de dolor lumbar &#40;discrepancia&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 975
            "Ancho" => 1300
            "Tamanyo" => 202305
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Discrepancia entre hallazgo RNM &#40;discopat&#237;a L5-S1&#41; y dibujo corporal en una lumbalgia aguda de esfuerzo refractaria a todo tipo de tratamiento&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente comenz&#243; un nuevo trabajo justo antes del accidenteLos s&#237;ntomas empeoran cuando el sujeto ha de retornar al trabajoNo se encuentra en su domicilio repetidamenteTrabajo pesado&#44; mon&#243;tono o con limitadas oportunidades de cambio a puestos de menor cargaInsuficiencia de anclaje vocacional a su trabajo&#44; o insatisfacci&#243;n laboralAusencias frecuentes del trabajo por enfermedades menoresJefe exigente e inflexible o con prejuicios sobre el dolor lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quejas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acerca de su jefeAcerca de la compa&#241;&#237;a de segurosMenosprecio de terapeutas o facultativos previosMalas relaciones o conflictos con los terapeutas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectos econ&#243;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los beneficios de su situaci&#243;n son mayores que el 50&#37; del sueldo habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accidentes laborales o de tr&#225;fico previosIncapacidad previaAbuso de alcohol-drogas&#46; Uso prolongado de narc&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectosfamiliares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#243;nyuge sobreprotector o enfermoTipolog&#237;a especial de los acompa&#241;antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectos diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente pide que se le hagan nuevas pruebasTodas las pruebas son normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectos terap&#233;uticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intolerancias repetidas a los tratamientosNo mejor&#237;a sino empeoramiento con las terapiasAceptaci&#243;n por el paciente de un rol de inv&#225;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab571672.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos de sospecha&#46; Banderas amarillas y rojas</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inconsistencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&#47;ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tendencia a la exageraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Panalgias&#44; todalgias&#8230;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas llamativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cojera&#44; ceguera&#44; amnesia&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas sutiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cansancio el lunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas defensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reticencia a reconocer otros problemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperprecisi&#243;n sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero&#44; topograf&#237;a&#44; cronolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de calificativos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de palabras malsonantes para el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de acontecimientos m&#225;s que de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato del accidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab571675.png"
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incongruencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&#47;ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Romberg hist&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oscilante&#44; extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;meno de la rueda dentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento disarm&#243;nico o titubeante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuestas invertidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calor para fr&#237;o&#44; o a la inversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;meno de la relajaci&#243;n abrupta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No lenta y arm&#243;nica como normalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n del movimiento resistido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aparici&#243;n de dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobra de Hoover&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de contrapresi&#243;n en tal&#243;n sano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo de Goldthwaite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor con solo colocar la mano bajo la regi&#243;n lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test de Mankopf&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de un 5&#37; o m&#225;s de frecuencia card&#237;aca al palpar la zona dolorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab571674.png"
              ]
            ]
            2 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Discrepancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nico-anamn&#233;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Collarete con bronceado debajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nico-exploratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de fuerza&#44; pero aumento de resistencia al movimiento pasivoMovilidad indirecta &#40;mirar el reloj&#44; estimar la altura de la habitaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;Ortesis sin manchas ni desgaste&#46; No hay dermitis ni marcas de apoyoResultados diferentes entre las formas de la maniobra de Las&#232;gue&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nico-conductuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento de la conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discrepancias de causalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigar bien el accidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab571676.png"
              ]
            ]
            3 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contradicciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En una misma visitaEn visitas diferentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Documentaci&#243;n de exploracionesTest del dibujo corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab571677.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Marcadores de ERAD&#47;ERNOF&#47;SIVE</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Test de simulaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carga axial sobre el cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incongruencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotaci&#243;n simulada del tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incongruencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Distracci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las&#232;gue sentado vs&#46; supino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discrepancia exploratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las&#232;gue indirecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discrepancia exploratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disturbios regionales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fen&#243;meno de la rueda dentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incongruencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distribuci&#243;n no miot&#243;nica de una debilidad motora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida sensitiva de distribuci&#243;n no anat&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor no espec&#237;fico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor superficial al tacto ligero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor no anat&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperreacci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verbalizaci&#243;n excesiva ante el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Expresi&#243;n facial ante el dolor excesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodios de desmayos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sudoraci&#243;n excesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab571673.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos de Waddell y su equivalencia en nuestro sistema</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:60 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simulaci&#243;n en patolog&#237;a espinal"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Aso"
                            1 => "J&#46;V&#46; Mart&#237;nez Qui&#241;ones"
                            2 => "R&#46; Arregui"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "1994"
                        "editorial" => "Grupo2 Eds"
                        "editorialLocalizacion" => "Madrid"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "titulo" => "DSM-IV-T&#46;R&#46; Manual diagn&#243;stico y estad&#237;stico de los trastornos mentales&#46; Texto revisado"
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2002"
                        "editorial" => "Masson&#44; SA&#46;"
                        "editorialLocalizacion" => "Barcelona"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision &#91;consultado 19 Sept 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;apps&#46;who&#46;int&#47;classifications&#47;icd10&#47;browse&#47;2010&#47;en"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The mind of the injured worker&#58; Its effect on disability periods"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Kennedy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Compens Med"
                        "fecha" => "1946"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "19"
                        "paginaFinal" => "21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Detecting sincerity of effort&#58; A summary of methods and approaches"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;E&#46; Lechner"
                            1 => "S&#46;F&#46; Bradbury"
                            2 => "L&#46;A&#46; Bradley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Phys Ther"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "867"
                        "paginaFinal" => "888"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9711211"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "SIRS&#58; Structured interview of reported symptoms&#46; Professional manual"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Rogers"
                            1 => "R&#46;M&#46; Bagby"
                            2 => "S&#46;E&#46; Dickens"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "fecha" => "1992"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "editorial" => "Psycological Assessment Resources Inc"
                        "editorialLocalizacion" => "Odessa &#40;Florida&#41;"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simulaci&#243;n en columna vertebral&#46; VII Reuni&#243;n sobre patolog&#237;a de la columna vertebral"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46; Hernandez Conesa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:5 [
                        "fecha" => "1979"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "46"
                        "editorial" => "Ferrer Int&#46;"
                        "editorialLocalizacion" => "Barcelona"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluating malingering in contested injury or illness"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;M&#46; Aronoff"
                            1 => "S&#46; Mandel"
                            2 => "E&#46; Genovese"
                            3 => "E&#46;A&#46; Maitz"
                            4 => "A&#46;J&#46; Dorto"
                            5 => "E&#46;H&#46; Klimek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1533-2500.2007.00126.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain Pract"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "178"
                        "paginaFinal" => "204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17559488"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain&#58; Risk factors for long term disability and workloss"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Kendall"
                            1 => "S&#46;J&#46; Linton"
                            2 => "C&#46;J&#46; Main"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "1997"
                        "editorial" => "Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand&#44; and the National Health Commitee"
                        "editorialLocalizacion" => "Wellington&#44; New Zealand"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain management&#58; An interdisciplinary approach"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;J&#46; Main"
                            1 => "C&#46;C&#46; Spanswick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2000"
                        "editorial" => "Churchill-Livingstone"
                        "editorialLocalizacion" => "Edimburgh"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Biopsychosocial pespective on chronic pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;C&#46; Turk"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Psychological approaches to pain management&#58; A practitioner&#39;s handbook"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "serieFecha" => "1998"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The back pain revolution"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "G&#46; Waddel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "1998"
                        "editorial" => "Churchill-Livingstone"
                        "editorialLocalizacion" => "Edimburgh"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception &#40;I&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Lethem"
                            1 => "P&#46;D&#46; Slade"
                            2 => "J&#46;D&#46;G&#46; Troup"
                            3 => "G&#46; Bentley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Behav Res Ther"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "401"
                        "paginaFinal" => "408"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6626110"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fear of movement and re-injury in chronic low back pain and its relation to behavioural performance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;W&#46;S&#46; Vlaeyen"
                            1 => "A&#46;M&#46;J&#46; Kole-Snidjers"
                            2 => "R&#46;G&#46;B&#46; Boeren"
                            3 => "H&#46; Van Aek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "372"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8657437"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Veinticinco a&#241;os de reumatismo psic&#243;geno"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Rotes Querol"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "456"
                        "paginaFinal" => "458"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predicting disability time using formal low back pain measurements&#58; The low back pain simulation scale"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Leavitt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Psychosom Res"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "599"
                        "paginaFinal" => "607"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1833540"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new sign for the detection of malingering and functional paresis of the lower extremities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46;F&#46; Hoover"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1908"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "746"
                        "paginaFinal" => "747"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abductor sign&#58; A reliable new sign to detect unilateral non-organic paresis of the lower limb"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Sonoo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol Neurosurg Psychiatry"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "121"
                        "paginaFinal" => "125"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14707320"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Carbonell Tabeni R&#46; Lumbalgia determinaci&#243;n de contingencia&#46; M&#225;ster Universitario en Medicina Evaluadora&#46; Edici&#243;n 2008-2009 &#91;consultado 8 Sept 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13307/1/LUMBALGIA.D.CONTINGENCIA.MME.word.pdf">http&#58;&#47;&#47;diposit&#46;ub&#46;edu&#47;dspace&#47;bitstream&#47;2445&#47;13307&#47;1&#47;LUMBALGIA&#46;D&#46;CONTINGENCIA&#46;MME&#46;word&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nonorganic physical signs in low-back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "G&#46; Waddell"
                            1 => "J&#46;A&#46; McCulloch"
                            2 => "E&#46; Kummel"
                            3 => "R&#46;M&#46; Venner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3171/spi.2006.5.2.117"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "125"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16925077"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Elective discectomy for herniation of a lumbar disc&#46; Additional experience with an objective method"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46;M&#46; Spengler"
                            1 => "E&#46;A&#46; Ouellette"
                            2 => "M&#46; Batti&#233;"
                            3 => "J&#46; Zeh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "230"
                        "paginaFinal" => "237"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2303509"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute low back problems in adults&#46; Clinical practice guideline n&#176; 14&#46; AHCPR publication n&#176; 95-0642"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Bigos"
                            1 => "O&#46; Bowyer"
                            2 => "G&#46; Braen"
                            3 => "K&#46; Brown"
                            4 => "R&#46; Deyo"
                            5 => "S&#46; Haldeman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "1994"
                        "editorial" => "Agency for Health Care Policy and Research&#44; Public Health Service&#44; U&#46;S&#46; Departament of Health and Human Services"
                        "editorialLocalizacion" => "Rockville"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Isokinetic trunk and lifting strength measurements&#58; Variability as an indicator of effort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "R&#46;G&#46; Hazard"
                            1 => "S&#46; Reid"
                            2 => "S&#46; Fenwick"
                            3 => "V&#46; Reeves"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "54"
                        "paginaFinal" => "57"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3381140"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Psychogenic paraplegia in a patient with normal electrophysiologic findings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;S&#46; Haghighi"
                            1 => "S&#46; Meyer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.sc.3101205"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spinal Cord"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "664"
                        "paginaFinal" => "667"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11781866"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of psychogenic paralysis&#58; The role of motor evoked potentials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46; Cantello"
                            1 => "C&#46; Boccagni"
                            2 => "C&#46; Comi"
                            3 => "C&#46; Civardi"
                            4 => "F&#46; Monaco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "248"
                        "paginaInicial" => "889"
                        "paginaFinal" => "897"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11697527"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The role of motor evoked potentials in psychogenic paralysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "B&#46;A&#46; Janssen"
                            1 => "R&#46; Theiler"
                            2 => "D&#46; Grob"
                            3 => "J&#46; Dvorak"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "608"
                        "paginaFinal" => "611"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604331"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of motor evoked potentials in the diagnosis of psychogenic quadriparesis&#46; A case study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "N&#46; Morota"
                            1 => "V&#46; Deletis"
                            2 => "K&#46; Kiprovski"
                            3 => "F&#46; Epstein"
                            4 => "R&#46; Abbott"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Neurosurg"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "206"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8204496"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relation between neuropsychological and neuroimaging findings in patients with late whiplash syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46;P&#46; Radanov"
                            1 => "I&#46; Bicik"
                            2 => "J&#46; Dvorak"
                            3 => "J&#46; Antinnes"
                            4 => "G&#46;K&#46; Von Schulthess"
                            5 => "A&#46; Buck"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol Neurosurg Psychiatry"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "485"
                        "paginaFinal" => "489"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10201421"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Comprehensive Muscular Activity Profile &#40;CMAP&#41;&#58; Its high sensitivity&#44; specificity and overall classification rate for detecting submaximal effort on functional capacity testing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;J&#46; Gatchel"
                            1 => "M&#46;D&#46; Ricard"
                            2 => "D&#46;N&#46; Choksi"
                            3 => "J&#46; Mayank"
                            4 => "K&#46; Howard"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10926-008-9156-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Occup Rehabil"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19011955"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Grading the severity of chronic pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Von Korff"
                            1 => "J&#46; Ormel"
                            2 => "F&#46;J&#46; Keefe"
                            3 => "S&#46;F&#46; Dworkin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "133"
                        "paginaFinal" => "280"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1408309"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Visual analogue scales"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46;C&#46; Huskisson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Pain measurement and assessment"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "serieFecha" => "1983"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The subjetive experience of acute pain&#46; An assessment of the utility of 10 indices"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46;P&#46; Jensen"
                            1 => "P&#46; Karoly"
                            2 => "E&#46;F&#46; O&#8217;Riordan"
                            3 => "F&#46; Bland Jr&#46;"
                            4 => "R&#46;S&#46; Burns"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Pain"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "153"
                        "paginaFinal" => "159"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2520397"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of coping strategies in chronic low back pain patients&#58; relationship to patient characteristics and current adjustement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46;K&#46; Rosentiel"
                            1 => "F&#46;J&#46; Keefe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6226916"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The development of a pain perception profile&#58; A psychophysical approach"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46; Tursky"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Pain&#58; New perspectives in therapy and research"
                        "paginaInicial" => "171"
                        "paginaFinal" => "19432"
                        "serieFecha" => "1976"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain intensity measurement in chronic low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Strong"
                            1 => "R&#46; Ashton"
                            2 => "D&#46; Chant"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Pain"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "209"
                        "paginaFinal" => "218"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1839716"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simulated pain on the Symptom Checklist 90-Revised"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46;E&#46; McGuire"
                            1 => "E&#46;A&#46; Shores"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "1589"
                        "paginaFinal" => "1596"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11745600"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0959804907008611"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09598049"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simulated malingering in pain patients&#58; A study with the pain patient profile"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46;E&#46; McGuire"
                            1 => "A&#46;G&#46; Harvey"
                            2 => "E&#46;A&#46; Shores"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Br J Clin Psychol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "40"
                        "numero" => "Pt 1"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "79"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11317950"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain and deception&#58; Use of verbal pain measurements as a diagnostic aid in differentiating between clinical and simulated low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Leavitt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Psychosom Res"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "494"
                        "paginaFinal" => "505"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An adaptation of the McGill Pain Questionnaire to the Spanish language"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Lahuerta"
                            1 => "B&#46;A&#46; Smith"
                            2 => "J&#46;M&#46; Martinez-Lage"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Schmerz"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "132"
                        "paginaFinal" => "134"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The spanish pain questionnaire"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Ruiz L&#243;pez"
                            1 => "I&#46; Ferrer"
                            2 => "M&#46; Pagerols"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "304"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Somatization symptoms in chronic low back pain patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46;M&#46; Bacon"
                            1 => "S&#46;F&#46; Bacon"
                            2 => "J&#46;H&#46; Atkinson"
                            3 => "M&#46;A&#46; Slater"
                            4 => "T&#46;L&#46; Patterson"
                            5 => "I&#46; Grant"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychosom Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "118"
                        "paginaFinal" => "127"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8008798"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictive tests for non-return to work in patients with chronic low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;P&#46; Kool"
                            1 => "P&#46;R&#46; Oesch"
                            2 => "R&#46;A&#46; De Bie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s005860100335"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Spine J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "258"
                        "paginaFinal" => "266"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12107795"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mass psychogenic illness&#58; Some classification and perspectives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Colligan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Occup Med"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "635"
                        "paginaFinal" => "638"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7277054"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The detection of malingering and deception with a short form of the MMPI-2 based on the L&#44; F&#44; and K scale"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Cassisi"
                            1 => "D&#46;E&#46; Workman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "54"
                        "paginaFinal" => "58"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1556216"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of MMPI-2 validity scales and MCMI-II modifier scales for detecting spurious PTSD claims&#58; F&#44; F-K&#44; Fake Bad Scale&#44; ego strength&#44; subtle-obvious subscales&#44; DIS&#44; and DEB"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46; Lees-Haley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psicol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "681"
                        "paginaFinal" => "689"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison between the Minnesota Multiphasic Personality inventory and the &#8220;Mensana Clinic Back pain Test&#8221; for validating the complaint of chronic back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "N&#46; Hendler"
                            1 => "A&#46; Mollet"
                            2 => "S&#46; Talo"
                            3 => "S&#46; Levin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Occup Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "98"
                        "paginaFinal" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2965224"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simulation Index&#58; A method for detecting factitious errors on the WAIS-R and WMS"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;J&#46; Rawling"
                            1 => "D&#46;N&#46; Brooks"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Neuropsychol"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "223"
                        "paginaFinal" => "238"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain&#44; malingering and the WAIS-III Working Memory Index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Etherton"
                            1 => "K&#46;J&#46; Bianchini"
                            2 => "M&#46;A&#46; Ciota"
                            3 => "M&#46;T&#46; Heinly"
                            4 => "K&#46;W&#46; Greve"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.spinee.2005.05.382"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16413450"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Can psychosis be malingered on the Roscharch&#63; An empirical study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "R&#46;J&#46; Ganellen"
                            1 => "O&#46;E&#46; Wasuliw"
                            2 => "T&#46;W&#46; Haywood"
                            3 => "L&#46;S&#46; Grossman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1207/s15327752jpa6601_5"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Pers Assess"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8576836"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0959804913000075"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09598049"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Klenerman"
                            1 => "P&#46;D&#46; Slade"
                            2 => "I&#46;M&#46; Stanley"
                            3 => "B&#46; Pennie"
                            4 => "J&#46;P&#46; Reilly"
                            5 => "L&#46;E&#46; Atchison"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "478"
                        "paginaFinal" => "484"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7747233"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Idoate VM&#46; La utilizaci&#243;n de los cuestionarios para la valoraci&#243;n psicosocial de las lumbalgias &#91;consultado 14 Sept 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol20/n3/revis2a.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cfnavarra&#46;es&#47;salud&#47;anales&#47;textos&#47;vol20&#47;n3&#47;revis2a&#46;html</a>"
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessing disimulation among social security disability income claimants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "G&#46;A&#46; Griffin"
                            1 => "J&#46; Normington"
                            2 => "R&#46; May"
                            3 => "D&#46; Glassmire"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Consult Clin Psychol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "1425"
                        "paginaFinal" => "1430"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8991329"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Initial-impression diagnosis using low-back pain patient pain drawings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "N&#46;H&#46; Mann III"
                            1 => "M&#46;D&#46; Brown"
                            2 => "D&#46;B&#46; Hertz"
                            3 => "I&#46; Enger"
                            4 => "J&#46; Tompkins"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8434324"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1470204510702588"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14702045"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of malingering after mild head trauma with the Portland digit recognition test"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "L&#46;M&#46; Binder"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/01688639308402555"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Exp Neuropsychol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "170"
                        "paginaFinal" => "182"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8491843"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Detecting malingered pain-related disability&#58; Classification accuracy of the Portland Digit Recognition Test"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "K&#46;W&#46; Greve"
                            1 => "K&#46;J&#46; Bianchini"
                            2 => "J&#46;L&#46; Etherton"
                            3 => "J&#46;S&#46; Ord"
                            4 => "K&#46;L&#46; Curtis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/13854040802585055"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Neuropsychol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "850"
                        "paginaFinal" => "869"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19255913"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Can the sensitivity and specificity of the TOMM be increased with differential cutoff scores&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;H&#46; Stenclik"
                            1 => "A&#46;S&#46; Miele"
                            2 => "G&#46; Silk-Eglit"
                            3 => "J&#46;K&#46; Lynch"
                            4 => "R&#46;J&#46; McCaffrey"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Appl Neuropsychol Adult"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "243"
                        "paginaFinal" => "248"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Reliable Digit Span test in chronic pain&#58; Classification accuracy in detecting malingered pain-related disability"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;W&#46; Greve"
                            1 => "K&#46;J&#46; Bianchini"
                            2 => "J&#46;L&#46; Etherton"
                            3 => "J&#46;E&#46; Meyers"
                            4 => "K&#46;L&#46; Curtis"
                            5 => "J&#46;S&#46; Ord"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/13854040902927546"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Neuropsychol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "137"
                        "paginaFinal" => "152"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19816837"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Trauma&#44; back pain&#44; malingering and compensation&#46; No dependable spine &#8220;lie detectors&#8221; yet"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Jayson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "305"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1386270"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Critical issues in the use of muscle testing for the determination of sincerity of effort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Robinson"
                            1 => "E&#46;A&#46; Dannecker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Pain"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "392"
                        "paginaFinal" => "398"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15502682"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Symptom validity testing&#44; effort&#44; and neuropsychological assessment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46;D&#46; Bigler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Int Neuropsychol Soc"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "632"
                        "paginaFinal" => "640"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23057080"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000001000000006/v1_201410180256/S1699258X14000795/v1_201410180256/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "17501"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001000000006/v1_201410180256/S1699258X14000795/v1_201410180256/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X14000795?idApp=UINPBA00004M"
]