Se obtienen de la anamnesis y tienen que ver con determinadas variables sociolaborales que se pueden apreciar resumidas en la tabla 18-10. Han sido citados en la literatura como «yellow» o «red flags» de la simulación.

Todos forman parte del llamado modelo bio-psico-social11,12. En él, los factores biológicos (lesiones) interactúan con otros psicológicos (p. ej., creencias erróneas sobre la columna vertebral, temor al dolor, miedo a perder el trabajo)13,14 y sociolaborales (educación, factores familiares, tipo de trabajo, anclaje vocacional, etc.).

Una de las características de un estilo de respuesta distorsionada es la necesidad de resaltar el papel de enfermo. Así, el análisis del tipo de acompañante puede resultar clave.

No raramente, este enfatiza la magnitud de las dolencias («reforzador»). Otras veces, la actitud es menospreciativa. Así, el del «marido liberado» de Rotes Querol15 tiende a minusvalorar o reinterpretar los padecimientos de la enferma. Comentarios como: «no le haga caso doctor, es una exagerada» o «lo que quiere decir es que le duele allí», son corrientes.

Otros acompañantes son el «instruido o enterado» y el «coactivo». Hacen gala de un extenso conocimiento de la enfermedad o exhiben hostilidad o desconfianza que parece tender a dirigir la actuación médica: «¿No le habrán operado mal?». En general, resulta útil explorar el grado de conocimiento sobre la enfermedad que muestra el acompañante. El concepto de metasimulación se refiere al seguimiento por el sujeto de las pautas o el guion de algún caso análogo al suyo y no raramente se trata del acompañante.

A veces, el paciente aparece «necesitado de acompañamiento». En este sentido, no suele ser muy razonable que un paciente adulto y autónomo acuda, visita tras visita, constantemente acompañado por sus progenitores.

La presencia en la consulta de un número desmesurado de acompañantes también puede ser expresiva de este deseo de refuerzo o de necesidad de compañía en la visita.

Son manifestaciones clínicas carentes de entidad. Se obtienen en la anamnesis.

Algunos ejemplos son los siguientes (tabla 2):

3.1 Tendencia a la exageración. Puede afectar a cualquier matiz del síntoma: número, intensidad, calidad, extensión, etc. Los dolores totales («panalgias» o «todalgias») son inconsistencias.

3.2 Síntomas llamativos6. Son aquellos que una persona profana consideraría típicos de la enfermedad o incapacidad. Ejemplos: cojera, debilidad motora, anestesia de una región, pérdida de la visión o del oído. Estos síntomas aumentan mucho en frecuencia en el ERAD.

3.3 Síntomas sutiles6. Aquellos que se consideran habituales o «normales» en la vida (levantarse cansado los lunes, acabar fatigado la jornada, embotamiento de cabeza en lugares cerrados, o mareo en un vehículo). Son más numerosos y pasan al primer plano en el ERAD.

3.4 Síntomas defensivos. El paciente niega haber presentado en el pasado síntomas habituales en la población (dolor de cuello, cefalea, cansancio matutino, dolor de estómago, etc.). Por ejemplo, en más de un caso, se observa una marcada reticencia a reconocer cualquier problema de salud antes del accidente.

3.5 Hiperprecisión sintomática y detallismo. Por ejemplo, dolores que comenzaron tal día a tal hora y reaparecen en intervalo fijo, o a la misma hora. Anotación de todos los padecimientos en papelitos que el paciente despliega ante nosotros («Maladie des petits papiers» de Rotes Querol15). En la misma línea está la aportación, a veces obsesiva, de todo tipo de pruebas o informes realizados antes de la actual visita.

3.6 Uso de calificativos específicos. En el ERAD, el paciente emplea un lenguaje particular16. Abundan expresiones del tipo: «como si» («es como si me hirieran por dentro»). El uso de palabras malsonantes para referirse al dolor es también muy típico.

3.7 Relato de acontecimientos más que de síntomas. El paciente con ERAD se recrea más en relatar los acontecimientos (accidente, visitas médicas, enfrentamientos con la aseguradora, etc.) que los padecimientos que presenta y que son el motivo de su consulta.

Son signos físicos imposibles. Aparecen en la exploración. Algunos ejemplos figuran en la (tabla 2). Citaremos, a continuación, los más relevantes.

4.1 Respuestas invertidas. Al explorar la sensibilidad térmica, el paciente dice frío en lugar de calor, y a la inversa. Claramente, este signo indica ERNOF o SIVE.

4.2 Exploración del movimiento resistido7. Quien finge intencionalmente cree que el movimiento resistido debe ser doloroso, cuando, en realidad, ello es inusual. Los pacientes con ERNOF o SIVE nos dirán que el dolor espinal a la flexión-extensión resistida aumenta notablemente. Normalmente, el punto de fatiga se alcanza gradualmente y se aprecia como la resistencia va debilitándose progresivamente. En el ERAD, se relaja abruptamente la extremidad (fenómeno de la relajación abrupta), a veces con un resoplido al final de la exploración. También puede apreciarse que el movimiento resistido es disarmónico o titubeante, con un tacto que recuerda al de una rueda dentada, ya que el paciente actúa voluntariamente contrayendo y relajando agonistas y antagonistas, indicando ERNOF o SIVE.

4.3 Maniobra de Hoover17. Con el paciente en decúbito supino y los talones por fuera del plano de la camilla, la mano del explorador está bajo el talón sano. Se le pide que eleve la pierna afectada. Si lo hace fácilmente, el test se considera negativo. Si el movimiento es dificultoso, el paciente sin patología presionará la otra pierna contra nuestra mano. Si no lo hace, se trata de una incongruencia. Se han descrito maniobras similares, como el signo del abductor18.

4.4 Test de McBride19. Se pide al paciente que se sostenga sobre una pierna mientras dobla la otra sobre el pecho. Como la rodilla está doblada no se produce estiramiento ciático. Además al realizar la maniobra se flexiona ligeramente el raquis, con lo que se alivia presión de las facetas. Así, esta posición debería disminuir el dolor lumbar. Si se refiere un aumento del dolor se trata de una incongruencia.

4.5 Signo de Goldthwait19. Con el paciente en decúbito supino, se coloca una mano bajo la columna lumbar y se va elevando la extremidad inferior del paciente con la otra. Si aparece dolor antes de moverse la región lumbar (se percibe con la mano), indica afectación sacroilíaca. Si aparece después, indica patología de la articulación L5-S1.

4.6 Test de Mankopf19. La palpación del área dolorosa debería incrementar la frecuencia cardíaca en un 5% o más. De no hallarse esta respuesta (Mankopf positivo), se trataría de una incongruencia.

4.7 Otras incongruencias. Serían: la positividad en la maniobra de Lasègue a menos de 10¿; la aparición de dolor lumbociático, en lugar de crural en el Lasègue invertido, etc.

Pueden definirse como la falta de concordancia entre 2 o más elementos diferentes de la historia clínica. Las discrepancias orientan más a un ERNOF o SIVE que a un ERAD. Hay distintos tipos (tabla 2):

5.1 Clínico-anamnésicas. Un collarete permanente no permite un bronceado del cuello. Si existe, se trataría de una discrepancia. Otro ejemplo son los pacientes que refieren algias incapacitantes pero viven solos y sin ayuda.

5.2 Clínico-exploratorias. Son diferencias entre los síntomas y la exploración (clínica o complementaria)1. El paciente refiere pérdida de fuerza y, sin embargo, apreciamos aumento de la resistencia pasiva. El paciente mantiene actitudes antigravitatorias si de repente soltamos nuestra mano en la exploración y dejamos la extremidad en el aire. El enfermo aqueja disminución de movilidad cervical, pero flexiona el cuello al mirar su reloj, o realiza una extensión cervical perfecta si se le solicita que calcule la altura de la habitación. Refiere no mover la extremidad desde hace semanas, pero no se evidencia amiotrofia. Las callosidades manuales suelen desaparecer a las 3 semanas de inactividad. Su presencia en una extremidad «inmóvil» puede ser otra discrepancia. Si un collarete (u otra ortesis) que se lleva continuadamente no se desgasta, mancha o pierde el brillo debe considerarse una discrepancia. El uso de bastones debe producir callosidades en las manos. Es una discrepancia el que una persona con cervicalgia o hernias discales lumbares (sin déficit motor) aparezca en silla de ruedas. El paciente en silla suele ganar peso y, en las zonas de apoyo, aparecen dermitis, signos de roce, eccema de los pliegues y hasta decoloración cutánea.

Las maniobras de estiramiento radicular sirven para detectar incongruencias. Así, la maniobra de Lasègue puede realizarse de varias formas (fig. 1), pudiendo valorarse la existencia de discrepancias entre ellas. Si el paciente tiene un signo de Lasègue positivo, por ejemplo a 30¿, y se sienta sin dolor al realizar la maniobra de Lasègue indirecto, estaremos frente a una discrepancia.

Figura 1.

Ilustración mostrando diferentes formas de realizar maniobras de estiramiento radicular. Su finalidad es detectar discrepancias exploratorias.

(0.13MB).

Otra manera consiste en pedir al paciente que en decúbito prono relaje su extremidad dolorosa dejándola caer por el lado de la camilla hasta el suelo (signo de Barraquer-Ferré). La maniobra de Lasègue en decúbito lateral es también útil. Las maniobras de Neri I y II son procedimientos de estiramiento radicular en diferentes posiciones, permitiendo detectar discrepancias.

En el test de Bench se invita al paciente a arrodillarse sobre una banqueta baja (20cm, aproximadamente) y se le dice que se incline hacia delante hasta tocar el suelo. Esto suele poder hacerse sin problemas en la lumbalgia, ya que se ejecuta solo sobre la articulación de las caderas. El test se considera positivo cuando el paciente dice no poder hacerlo a causa del dolor lumbar19.

El dolor lumbar cuando procedemos a rotar la cadera tanto en decúbito supino como prono puede también considerarse como una discrepancia.

Si se aprecia que rango pasivo de movilidad de una articulación es más grande que el activo podemos estar ante una discrepancia (maniobra de O’Donoghue)19.

5.3 Clínico-conductuales. Entre los síntomas y la conducta. Deben ser documentadas. La investigación por detectives se ha generalizado últimamente y podría documentar una discrepancia, si bien no está tan claro que pruebe la existencia de ERAD o SIVE, aunque orienta hacia la SIVE.

5.4 Discrepancias de causalidad. Entre el evento traumático y el resultado clínico (falta de proporcionalidad entre la causa y el efecto).

Serían oposiciones entre producciones verbales, gráficas, documentales u otras relativas a la enfermedad.

Pueden darse en una visita o en sucesivas exploraciones o entrevistas. En el ERAD es habitual la dificultad para mantener constante el subesfuerzo. Muchas veces, no se recuerda la versión que se mencionó previamente. Por ello, es preciso documentar las manifestaciones y los hallazgos exploratorios. También es recomendable aumentar la frecuencia de las visitas.

En 1980, Waddell et al.20 comunicaron 8 signos que, según los autores, identifican problemas no estructurales en pacientes con dolor lumbar. En nuestra opinión, los signos de Waddell son, en realidad, inconsistencias, incongruencias o discrepancias, tal y como podemos apreciar en la tabla 3.

Permite detectar discrepancias. Así, ante una hernia discal lumbar en una resonancia magnética que no se corresponde con la clínica, tendríamos una discrepancia clínico-radiológica21,22.

Sus fundamentos son diversos. Algunos se basan en el análisis de variabilidad en las sucesivas exploraciones23. Así, los pacientes con ERNOF/SIVE tienen dificultad para reproducir exactamente los síntomas de la misma manera o en el mismo rango de movimiento.

En el laboratorio de biomecánica de nuestro hospital, se realiza el estudio funcional de la patología espinal mediante las siguientes pruebas:

2.1 Dinamometría: destinada a medir el rango de movilidad de la columna cervical y la fuerza isométrica máxima en flexo-extensión y latero-flexión a 0°, 25° y 45° de rotación. Se considera un resultado normal cuando se obtienen valores de fuerza normal (en relación con una base de datos de normalidad), ratio flexores-extensores entre 1/1,5-1/2, mayor fuerza en posición neutra que en 25° de rotación y cuando los coeficientes de variación son todos inferiores a 15°.

Se pueden detectar discrepancias entre la fuerza y la movilidad cervical observada en la exploración física, la obtenida con la dinamometría y el rango de movimiento en el laboratorio. También podemos encontrar contradicciones, si repetimos las pruebas 2 días distintos y obtenemos diferentes resultados.

2.2 Estudios cinéticos (estudio de las fuerzas): estas pruebas analizan cinética y cinemáticamente el movimiento de la columna lumbar en actividades sencillas. Proporcionan datos sobre movilidad lumbar y fuerzas que realiza el sujeto al llevar a cabo determinados movimientos y movilizar distintos tipos de carga. Podemos detectar discrepancias entre la anamnesis y los resultados de la prueba: por ejemplo, el paciente refiere limitación para movilizar cargas por dolor lumbar y a la hora de realizar el test, manipula mejor las cargas de 5 kg que las de 0 kg (fig. 2). De la misma manera, se pueden encontrar contradicciones al repetir la prueba 2 días distintos y encontrar resultados diferentes.

Figura 2.

Se puede apreciar que el paciente manipula más fácilmente el peso de 5 kg que el de 0 kg. En general, con el aumento de carga resulta ilógico obtener menores tiempos de ejecución y mayores velocidades y aceleraciones (incongruencia).

(0.48MB).

2.3 Estudios cinemáticos (análisis de la velocidad y aceleración angular): con estas pruebas podemos detectar discrepancias entre la exploración física, la anamnesis y los resultados de las pruebas: por ejemplo, el paciente no realiza la flexión de su columna lumbar más de 30° durante la exploración física y, sin embargo, luego realiza una flexión completa para recoger una caja del suelo (fig. 3).

Figura 3.

En este caso, el paciente realiza en la prueba del peso (mismo paciente de la figura 2) una flexión lumbar del 78% y en la prueba de la silla (imagen) del 63%. Hay una falta de coherencia en la valoración, ya que se obtienen resultados muy dispares para las mismas variables (discrepancia).

(0.39MB).

Se ha señalado que la normalidad de los potenciales evocados motores y/o somato-sensoriales orienta hacia un síndrome de conversión24-28.

Ocurriría aquí lo mismo que con el resto de exploraciones. Por un lado, la indemnidad neurofisiológica puede expresar una discrepancia en un paciente que refiere síntomas importantes.

También la demostración de cronicidad neurofisiológica pone en la pista de un cuadro con antecedentes que el paciente puede negar (inconsistencia por actitud defensiva, discrepancia clínico-exploratoria).

Algunas técnicas parecen más específicas del ERNOF o la SIVE, como es la electromiografía de superficie29. En nuestro hospital, lo usamos para el estudio de la columna lumbar, mediante el fenómeno de flexión-relajación lumbar. Nos orienta a discrepancia si el paciente refiere dolor lumbar y aparece el fenómeno de flexión relajación, ya que este se halla relacionado con ausencia de dolor lumbar (fig. 4).

Figura 4.

Paciente con dolor lumbar. En la electromiografía de superficie se registra un fenómeno de flexión/relajación, lo que es indicativo de ausencia de dolor lumbar (discrepancia).

(0.87MB).

Un aspecto interesante en la simulación es el dolor. En una revisión de la literatura se citan, al menos, 22 escalas de dolor diferentes30. Pueden clasificarse en 3 tipos: de intensidad del dolor, de otros aspectos del dolor y escalas mixtas, que miden ambos tipos de factores (intensidad y componentes afectivos).

Entre las primeras, se encuentran la escala analógica visual31 u otras numéricas32. Pretenden dimensionar la intensidad del dolor y pueden ser útiles en la demostración de contradicciones entre diferentes visitas, inconsistencias (exageración) o discrepancias (dolor muy intenso, normalidad de pruebas, conducta, etc.).

Entre las segundas, se hallan las que miden el componente afectivo del dolor33,34. Algunos test son más específicos para el dolor lumbar35. Otros se han dirigido a la simulación en el dolor en general36-40. Otros estudian la somatización en la lumbalgia crónica41. Para detectar la posibilidad de que un sujeto con dolor lumbar crónico pueda volver a trabajar, Kool et al.42 preconizan el empleo de 4 escalas. Otros test miden diferentes variables laborales, sociales y familiares, como el «mass psychogenic illness»43. Por último, existen test de simulación psicógena, entre los que destaca el Minnesota Multiphasic Personality Inventory44,45. Se ha señalado su papel en las lumbalgias46. La Wechsler Adult Intelligence Scale ha servido para construir el llamado Índice de Simulación47. Empleando este test, algunos han demostrado la presencia de alteraciones cognitivas que atribuyen, en ausencia de daño cerebral, a una manifestación de la exageración48. También pueden usarse los test proyectivos (como el Roscharch)49, más dirigidos a enfermedades mentales50,51, y otros orientados a la detección de los que fingen incapacidad física, como el Índice Compuesto de Simulación de Incapacidad52.

Nosotros hemos encontrado utilidad en los test que incluyen dibujo corporal39,53. Así, la representación gráfica del dolor y sus matices puede emplearse para comprobar inconsistencias (exageración, prolijidad, hiperprecisión), contradicciones (entre diferentes dibujos) o incongruencias (distribución del dolor no metamérica) (fig. 5).

Figura 5.

Discrepancia entre hallazgo RNM (discopatía L5-S1) y dibujo corporal en una lumbalgia aguda de esfuerzo refractaria a todo tipo de tratamiento.

(0.19MB).

Hay pruebas dirigidas a detectar el bajo esfuerzo deliberado («faking bad»), como los llamados test de elección forzada54-57. Se ha dicho que permiten comprobar la falta de veracidad en múltiples signos neurológicos, tales como: hipoestesia táctil, grafestesia, ceguera, sordera y otras funciones.