Mujer de 59 años de edad, la cual cuenta con antecedente de aplicación de material oleoso en los glúteos hace 11 años; posteriormente hace 18 meses comienza con cuadro de poliartritis aditivas simétricas, así como afección en las vías aéreas superior e inferior, sin evidencia de alteración por granulomatosis con poliangitis (Wegener). Presenta en suero autoanticuerpos, y se toma biopsia de piel donde se observa granuloma por cuerpo extraño. Se concluye con síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante, en el que la afección pulmonar es una manifestación atípica en la presentación inicial de la enfermedad.
A 59 year-old female with a history of injection of an oily material in the buttocks 11 years ago. She developed symmetric aditive polyarthritis as well as superior and inferior airways involvement. There was no evidence of granulomatosis with polyangiitis (Wegener). She had several serum autoantibodies and a skin biopsy showed a foreign body granuloma. The diagnosis of adjuvant induced autoimmune/inflammatory syndrome was made. The pulmonary involvement was an atypical manifestation at the onset of disease.
El síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante es una entidad caracterizada por la presencia de manifestaciones variadas y/o síntomas no específicos, que pueden representar distintas entidades reumatológicas1,2, y que cuenta con el antecedente de la aplicación de una sustancia ajena al organismo que puede actuar como adyuvante, o materiales no especificados con fines estéticos1.
Cuatro condiciones han sido asociadas a este síndrome: siliconosis, síndrome de la Guerra del Golfo, síndrome de miofascitis macrofágica y fenómeno posvacunación3; recientemente estas entidades han sido englobadas en el síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante3,4. En nuestro país existen varias series de casos, los cuales reportan esta entidad con la aplicación de sustancias en su mayoría oleosas, de tipo no especificado y con fines estéticos1.
Observación clínicaMujer de 59 años de edad, ama de casa; acude a valoración por presentar dolor en la región lumbar que le imposibilita la adecuada deambulación. Antecedentes familiares de relevancia: hija con artritis reumatoide y hermana finada por complicaciones de esclerodermia. Tabaquismo negado, y alcoholismo de forma ocasional. COMBE negado. Hipertensión arterial sistémica de un año de diagnóstico en tratamiento con enalapril 10mg VO c/12h. Luxación del codo derecho por caída hace 9 meses, con traumatismo dorsolumbar, tratado de forma conservadora. Alergias y transfusiones negadas. Refiere inyección de producto no especificado en glúteos hace 11 años con fines estéticos, con posterior degeneración de la región con formación de calcificaciones y necrosis superficial, así como deformación y endurecimiento.
Presenta poliartralgias de forma bilateral simétrica, con incremento de volumen y de temperatura local, edema de miembros inferiores, así como dolor de la columna cervical desde hace 18 meses. Tuvo, además, cuadros de vías respiratorias bajas en repetidas ocasiones y rinitis, considerándose sugerente de procesos infecciosos. Al inicio se piensa en granulomatosis con poliangitis (Wegener), por lo que se inicia tratamiento a base de prednisona a dosis de 25mg por día durante alrededor de 6 meses recibiendo posteriormente tratamiento a base de homeopatía con «cortisol natural», con remisión parcial del cuadro.
Su cuadro actual lo comienza hace 2 meses con dolor dorsolumbar, tratado con analgésico tipo antiinflamatorio no esteroideo y de acción central con remisión parcial. Hace 7 días presenta incremento de dolor irradiado al miembro pélvico derecho, acompañado de parestesias y disminución de la fuerza del mismo lado; por persistencia del dolor acude a nuestra unidad a valoración.
Se encuentra consciente, orientada en tiempo espacio y persona, con presencia de dermatosis en la cara con eritema violáceo en región malar, induración nodular subcutánea y telangiectasias, epiescleritis del ojo izquierdo, dermatosis en V e hiperpigmentación con lesiones sugerentes de angiomas venosos, adenopatías submandibulares móviles bilaterales no dolorosas menores de 1cm. Ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente simétrico con presencia de estertores subcrepitantes bilaterales infraescapulares e interescapulovertebrales. Abdomen blando no doloroso con peristaltismo presente. Zona glútea derecha con área de necrosis superficial lateral (fig. 1). Extremidades superiores con presencia de equimosis de forma diseminada, así como lesiones periungueales puntiformes, sugerentes de necrosis; carpo y metacarpos no dolorosos ni inflamados, interfalángicas proximales con 2 articulaciones dolorosas simétricas, ninguna inflamada, desviación cubital leve de los dedos que corrige al colocarse sobre una superficie dura, limitación al arco de movimiento en los hombros. Extremidades inferiores íntegras sin edema, con reflejos de estiramiento muscular +/++++, fuerza muscular 4/5 bilateral; tarso, metatarsos e interfalángicas de los pies, no inflamados y no dolorosos.
A) Biopsia de piel de región glútea con granuloma de cuerpo extraño con calcificaciones, proliferación vascular, necrosis y zonas de esclerosis. B) Necrosis superficial en piel, región glútea, vista lateral derecha. C) TC-AR de tórax simple, enfisema panlobulillar. D) TC simple de miembros inferiores, lesiones nodulares confluentes hiperdensas en ambos glúteos y diseminadas hacia el muslo y la pierna en región posterior, sugiere calcificaciones.
En la tomografía simple de tórax de alta resolución (TC-AR) se encuentra enfisema panlobulillar (fig. 1). Tomografía computarizada (TC) simple de miembros pélvicos con lesiones nodulares confluentes hiperdensas en ambos glúteos y diseminadas hacia el muslo y la pierna en región posterior (fig. 1). Resonancia magnética de columna lumbar, hernia discal L4-L5. Densitometría compatible con osteoporosis. En los análisis de laboratorio se encuentra con reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR]) discretamente elevados, así como los marcadores de autoinmunidad como el factor reumatoide y los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados elevados (tabla 1), que sugieren la presencia de enfermedad autoinmune activa. Muestra, además, perfil tiroideo con patrón bioquímico de hipertiroidismo subclínico (tabla 1).
Resultados de los exámenes de laboratorio
| Glucosa | 92mg/dl |
| Urea | 26mg/dl |
| Creatinina | 0,45mg/dl |
| DHL | 659U/l |
| Sodio | 137mEq/l |
| Potasio | 4,06mEq/l |
| Cloro | 100mEq/l |
| TP | 12,8s |
| TTPa | 23,8s |
| Leucocitos | 12.200cel/mcl |
| Hemoglobina | 15,1g/dl |
| Plaquetas | 357.000mcl |
| Anti-DNA | 7U/ml (negativo menor a 20) |
| AAN | Negativo |
| C3 | 185 |
| C4 | 36 |
| Ac IgM anticardiolipina | 2,3 (negativo menor a 13) |
| Ac IgG anticardiolipina | 2,0 (negativo menor a 20) |
| VSG | 27 |
| PCR | 0,76mg/dl (0-0,5) |
| TSH | 1,81 mcU/l (0,27-4,2) |
| T4 libre | 2,07ng/dl (0,93-1,7) |
| Factor reumatoide | 192,7U/ml (0-14) |
| Anti-PCC | Más de 200UI |
AAN: anticuerpos antinucleares; Ac: anticuerpos; Anti-PCC: anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA; DHL: deshidrogenasa láctica; PCR: proteína C reactiva; TP: tiempo de protrombina; TSH: hormona estimulante de tiroides; TTPa: tiempo de tromboplastina activado; VSG: velocidad de sedimentación globular.
En un inicio se consideró que el paciente tenía granulomatosis con poliangitis (Wegener), por afección de las vías respiratorias altas y bajas; sin embargo, se concluyó que no tenía datos de vasculitis pulmonar, sino solo de afección crónica, además de que no había afección renal. Otorrinolaringología consideró los cambios en mucosa nasal no eran compatibles con vasculitis. Se consideró que la afección dérmica era por fotosensibilidad en el cuello y en la cara, así como reacción dérmica y muscular por la aplicación de adyuvante tanto en la cara como en los glúteos1. Cuenta con la presencia de marcadores de inflamación (reactantes de fase aguda VSG y PCR), así como de autoinmunidad (factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado)5 (tabla 1). La presencia de poliartralgias y factor reumatoide más anti-péptido cíclico citrulinado sugiere artritis reumatoide, y considerando el inicio de las manifestaciones en años posterior a la aplicación de adyuvante, se considera a ésta como parte del síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante. Presentó atenuación parcial por el uso de glucocorticoides, no siendo candidata a tratamiento quirúrgico por la extensión y migración de las calcificaciones1. La biopsia de piel de la región glútea reporta granuloma de reacción a cuerpo extraño con calcificaciones, proliferación vascular, con necrosis y zonas de esclerosis1 (fig. 1).
ConclusiónLa paciente tiene un síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante, cumpliendo los criterios sugeridos para esta entidad1,3,4 (tabla 2), como lo son la presencia de artritis reumatoide con inicio posterior a la aplicación de adyuvante, manifestaciones clínicas como artritis e isquemia, marcadores de autoinmunidad (factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado), el propio antecedente de la aplicación de una sustancia extraña (probablemente aceite) que actúa como adyuvante y la demostración histológica de inflamación granulomatosa como reacción a cuerpo extraño en zonas afectadas. No se ha reportado afección pulmonar como primera manifestación en las series de casos reportados de este síndrome1, que si bien las descritas en este caso pueden presentarse en la artritis reumatoide, el debut inicial como aquí se presenta asociado a síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvante no había sido descrito. Cabe mencionar que los criterios propuestos en publicaciones anteriores de este síndrome requiere la aceptación por los organismos internacionales correspondientes para la delimitación adecuada de esta enfermedad6.
Criterios sugeridos para el síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes
| 1. Antecedente de la aplicación de una sustancia externa que actúa como adyuvante |
| 2. Aparición de manifestaciones clínicas típicas: |
| Mialgia, miositis o debilidad muscular |
| Artralgia y/o artritis |
| Fatiga crónica, sueño no reparador o trastornos del sueño |
| Manifestaciones neurológicas (en especial las relacionadas con desmielinización) |
| Trastorno cognitivo, pérdida de la memoria |
| Fiebre, boca seca |
| 3. Mejoría al remover los agentes inductores |
| 4. Biopsia del tejido afectado con hallazgos típicos |
| 5. Marcadores bioquímicos de enfermedad autoinmune (FR, Anti-PCC, Anti-DNA, etc.) |
Anti-PCC: anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA; FR: factor reumatoide.
Fuente: Meroni2.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
