Original breve
Infecciones graves en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con ciclofosfamida
Severe infections in patients with autoimmune diseases treated with cyclophosphamide
Javier A. Cavallasca
, Cecilia A. Costa, Maria del Rosario Maliandi, Liliana E. Contini, Elena Fernandez de Carrera, Jorge L. Musuruana
Autor para correspondencia
Sección Reumatología y Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Hospital J.B. Iturraspe, Santa Fe, Argentina
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Entre los factores predisponentes para esta complicación se encuentran los factores genéticos, las anomalías inmunológicas, los diferentes órganos y sistemas afectados, la actividad de la enfermedad, así como los medicamentos utilizados, entre los que se encuentran los corticoides e inmunosupresores, como la ciclofosfamida (CF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CF es un agente alquilante con potente acción antiproliferativa sobre los linfocitos T y B; su uso en las formas más graves de enfermedades reumatológicas, especialmente en el lupus eritematoso sistémico (LES) y las vasculitis asociadas a ANCA, ha contribuido a una mayor sobrevida en estos pacientes. Sin embargo, su utilización está asociada a supresión de médula ósea, toxicidad vesical, riesgo incrementado de neoplasias, esterilidad e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue determinar el porcentaje de pacientes con enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">autoinmunes sistémicas</span>, en tratamiento con CF, que presentaron infecciones <span class="elsevierStyleItalic">graves.</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como infección <span class="elsevierStyleItalic">grave</span> a la causada por herpes zóster o aquella que necesitó internación y/o terapia antibiótica por vía intravenosa, analizándose también su relación con el tipo de enfermedad reumatológica y la dosis acumulada de CF y corticoides.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 60 pacientes con enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">autoinmunes sistémicas</span> atendidos en la Sección Reumatología y Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital J.B. Iturraspe de Santa Fe, Argentina, que recibieron tratamiento con CF entre noviembre de 1996 y marzo del 2011. Se analizaron los datos demográficos de cada paciente, razón para el uso de CF, uso concomitante de esteroides, dosis acumulada de CF y corticoides, tipo de infección, necesidad de internación y/o uso de antibióticos/antivirales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Análisis estadístico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio observacional, de tipo retrospectivo y corte transversal. Se calcularon medidas resumen de posición: media y mediana, y de dispersión: desviación estándar y rango, y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calcularon riesgos mediante odds ratio (OR) <span class="elsevierStyleItalic">(las variables analizadas fueron sexo, edad, dosis acumuladas de CTC y de CF)</span> y su correspondiente IC. Se usaron la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para la comparación de medias y la prueba exacta de Fisher para independencia. Se adoptó un nivel de significación alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Se utilizaron para el análisis el software SPSS 18.0 y el Epi Info 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó a 60 pacientes, 48 mujeres y 12 hombres; la edad media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar de los mismos fue de 42,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,12 años.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología más común fue el LES (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37), seguido por vasculitis sistémica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8), <span class="elsevierStyleItalic">esclerosis sistémica</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6), síndromes de superposición (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), artritis reumatoidea (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), policondritis recidivante (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), vasculitis cutánea (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) y vasculitis retiniana (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de glomerulonefritis proliferativa difusa (GNPD) en 28 casos fue la principal indicación para la utilización de CF, que representa el 47% de los casos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total, se realizaron 541 pulsos, oscilando la dosis de cada uno entre 500 mg y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La dosis acumulada de CF tuvo un rango de 1,0 a 166,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, con una mediana de 7,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Hubo 5 pacientes que recibieron 25 o más g de CF, valores que estadísticamente se consideran atípicos para esta muestra, de los cuales uno (dosis acumulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) tuvo un proceso infeccioso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los corticoides, la mediana de dosis acumulada fue de 17,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, con un rango de 3,0 a 91,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. En este caso hubo 4 pacientes con dosis acumuladas mayores de 54,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, de los cuales uno (dosis acumulada 69,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) presentó infección.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe aclarar que los pacientes con dosis acumuladas de CF, considerados atípicos, no son los mismos que tuvieron dosis acumuladas elevadas de corticoides.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento, 2 pacientes con formas severas de granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de Wegener [GW]) recibieron durante un tiempo CF por vía oral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 15% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) presentó al menos un episodio infeccioso durante el tratamiento con CF. Las infecciones más frecuentes fueron neumonía adquirida en la comunidad (NAC) 3 casos (33%) y herpes zóster 2 casos (22%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Un solo caso presentó leucopenia con neutropenia al momento de la infección. Ninguno de los pacientes falleció como consecuencia del proceso infeccioso. El tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento con CF y los síntomas infecciosos estuvo comprendido entre 2 y 66 meses.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar el grupo de pacientes que se infectaron con los que no, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la edad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,534), sexo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,675) ni dosis acumulada de CF en el momento de la infección (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,283) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la dosis acumulada de corticoides y comparar entre pacientes con y sin infección, se observó que todos los pacientes que desarrollaron infecciones tuvieron una dosis acumulada entre 15,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 69,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, mientras que en aquellos en los cuales no hubo proceso infeccioso la dosis varió entre 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 90,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Por otra parte, en el 50% de los pacientes sin infección la dosis acumulada fue de 16,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o menos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las dosis acumuladas de corticoides entre los pacientes con y sin infección, hallándose diferencias significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableció un punto de corte en las dosis acumuladas de corticoides de 20,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, que coincidía con el percentil 75 de los valores de dosis de los pacientes que no se infectaron. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre valores elevados de dosis acumulada de esteroides e infección (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,029), lo que estaría indicando que los pacientes con dosis acumuladas mayores o iguales a 20,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g tienen una chance casi 6 veces (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,89, IC del 95%, 1,1-31,3) superior a presentar infecciones que aquellos con dosis acumuladas menores.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de la CF en el arsenal terapéutico reumatológico ha ocasionado un aumento en la sobrevida de un 10% al año en los pacientes sin tratamiento a un 80% en patologías grave como la GW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otra parte, su uso en los pacientes con formas <span class="elsevierStyleItalic">graves</span> de LES se ha asociado tanto con un aumento en la sobrevida, como a la disminución de insuficiencia renal crónica en pacientes con compromiso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos infecciosos generalmente leves son la complicación más común de los pacientes tratados con CF. Martin et al. analizaron 451 pulsos de CF en 75 pacientes con diferentes patologías reumatológicas, encontrando un 28% de infecciones, aunque solo el 9% de los enfermos fue caratulado como una infección <span class="elsevierStyleItalic">grave</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 15% de nuestros pacientes presentaron una infección <span class="elsevierStyleItalic">grave</span>, siendo la más común la neumonía adquirida en la comunidad. Otros investigadores han reportado un porcentaje menor de infecciones graves utilizando un régimen de dosis menor con CF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La segunda infección más frecuente en nuestro estudio fue el herpes zóster en 2 casos (22%), porcentaje similar al informado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mielosupresión reversible es común con el uso de CF, el grado de leuco/neutropenia y, por consiguiente, el riesgo de infección se relaciona con la dosis utilizada. Así mismo el uso prolongado conlleva una mayor sensibilidad para la supresión de la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En nuestra serie, la leuco/neutropenia se vio en un solo caso y no tuvo repercusiones serias en el enfermo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor predisposición a infecciones es uno de los efectos adversos más frecuentes con el uso de corticoides. Esta complicación se relaciona con el tiempo de uso, las dosis utilizadas y las dosis acumuladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El uso de esteroides fue el único factor estadísticamente significativo que se relacionó con procesos infecciosos en nuestros pacientes.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de nuestros enfermos falleció como consecuencia de la infección posiblemente debido a la institución precoz e intensiva de tratamiento antibiótico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo; sin embargo, refleja la práctica clínica diaria, los pacientes son muy heterogéneos, así como los tratamientos instituidos, ya que hubo pacientes que debieron ser retratados con CF dada la gravedad de su cuadro y en 2 ocasiones se utilizó durante un tiempo la medicación por vía oral.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las infecciones son uno de los eventos adversos más temibles en los pacientes que utilizan CF, en nuestra serie hubo un 15% de infecciones serias, las cuales no ocasionaron la muerte de ningún paciente, estando estas relacionadas con la dosis de corticoides recibidas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, creemos que un seguimiento estricto, asociado a la utilización de corticoides en la menor dosis posible, así como el tratamiento enérgico de los procesos infecciosos, permite un perfil de seguridad aceptable en aquellos pacientes con patologías autoinmunes graves que requieran ser tratados con CF.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protección de personas y animales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres525085" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545323" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres525086" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545322" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-21" "fechaAceptado" => "2014-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec545323" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedades autoinmunes sistémicas" 1 => "Infecciones" 2 => "Inmunosupresores" 3 => "Ciclofosfamida" 4 => "Corticoides" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec545322" "palabras" => array:4 [ 0 => "Connective tissue diseases" 1 => "Infections, Immunosuppressive drugs" 2 => "Cyclophosphamide" 3 => "Corticosteroids" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Introducción Las infecciones son una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Los corticoides y los inmunosupresores como la ciclofosfamida (CF) son algunos de los factores que se asocian a esta complicación. El objetivo de este estudio fue determinar el porcentaje de pacientes que presentaron infecciones graves durante el tratamiento con CF y en los 3 meses posteriores.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un análisis retrospectivo de 60 pacientes con diferentes enfermedades autoinmunes que recibieron tratamiento con CF. Se valoró el porcentaje de infecciones graves.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La patología mñas común fue el lupus eritematoso sistémico y la indicación más común fue la glomerulonefritis proliferativa difusa. El 15% de los pacientes presentó un episodio infeccioso. Las infecciones más frecuentes fueron neumonía adquirida en la comunidad en 3 casos y herpes zóster en 2 casos. La dosis acumulada de corticoides fue el único parámetro que se asoció a infecciones 32,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,7 vs. 20,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,3 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un seguimiento estricto, la utilización de corticoides en la menor dosis posible y el tratamiento enérgico de los procesos infecciosos permiten un perfil de seguridad aceptable en aquellos pacientes tratados con CF.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infectious diseases are a significant cause of morbidity and mortality in patients with connective tissue diseases. Corticosteroids and immunosuppressive drugs, such as cyclophosphamide (CYC), increases the risk of infections. The objective of this study was to estimate the incidence rates of severe infections in patients who received treatment with CYC.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The records of 60 patients with systemic autoimmune diseases who received treatment with CYC were retrospectively reviewed. We evaluated the rate of severe infections that occurred during CYC therapy and the 3 subsequent months.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic lupus erythematosus was the most common disease, and diffuse proliferative glomerulonephritis the most frequent indication. Severe infection occurred in 9 patients (15%). Community acquired pneumonia was the most frequent infection with 3 cases (33%) followed by Herpes Zoster with 2 reports (22%). The cumulative dose of corticosteroid was the only significant risk factor for infection 32.8±16.7 vs. 20.1±15.3 <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.007.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of lower doses of corticosteroids and an aggressive management of infectious complications, allows for an acceptable safety profile in patients treated with CYC.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => 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title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección partes blandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección asociada a catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pielonefritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neutropenia febril con mucositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab847043.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infecciones documentadas</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Significativo p-valor < 0,05.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">p valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin infección(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con infección(n<span class="elsevierStyleHsp" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,534<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis acumulada CF (g), media ± DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,1 ±2 4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,283<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis acumulada de corticoides (g), media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,04<span class="elsevierStyleHsp" 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| 2024 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Octubre | 108 | 32 | 140 |
| 2024 Septiembre | 117 | 17 | 134 |
| 2024 Agosto | 157 | 35 | 192 |
| 2024 Julio | 142 | 26 | 168 |
| 2024 Junio | 189 | 33 | 222 |
| 2024 Mayo | 169 | 31 | 200 |
| 2024 Abril | 116 | 22 | 138 |
| 2024 Marzo | 114 | 24 | 138 |
| 2024 Febrero | 71 | 21 | 92 |
| 2024 Enero | 100 | 18 | 118 |
| 2023 Diciembre | 79 | 27 | 106 |
| 2023 Noviembre | 101 | 27 | 128 |
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| 2022 Noviembre | 140 | 28 | 168 |
| 2022 Octubre | 164 | 30 | 194 |
| 2022 Septiembre | 171 | 44 | 215 |
| 2022 Agosto | 161 | 45 | 206 |
| 2022 Julio | 121 | 43 | 164 |
| 2022 Junio | 104 | 30 | 134 |
| 2022 Mayo | 143 | 40 | 183 |
| 2022 Abril | 89 | 59 | 148 |
| 2022 Marzo | 103 | 57 | 160 |
| 2022 Febrero | 103 | 26 | 129 |
| 2022 Enero | 121 | 40 | 161 |
| 2021 Diciembre | 131 | 39 | 170 |
| 2021 Noviembre | 170 | 46 | 216 |
| 2021 Octubre | 145 | 52 | 197 |
| 2021 Septiembre | 157 | 40 | 197 |
| 2021 Agosto | 134 | 44 | 178 |
| 2021 Julio | 106 | 35 | 141 |
| 2021 Junio | 111 | 36 | 147 |
| 2021 Mayo | 172 | 38 | 210 |
| 2021 Abril | 373 | 101 | 474 |
| 2021 Marzo | 272 | 36 | 308 |
| 2021 Febrero | 183 | 26 | 209 |
| 2021 Enero | 124 | 18 | 142 |
| 2020 Diciembre | 120 | 16 | 136 |
| 2020 Noviembre | 137 | 27 | 164 |
| 2020 Octubre | 79 | 34 | 113 |
| 2020 Septiembre | 158 | 35 | 193 |
| 2020 Agosto | 133 | 20 | 153 |
| 2020 Julio | 157 | 17 | 174 |
| 2020 Junio | 184 | 31 | 215 |
| 2020 Mayo | 206 | 27 | 233 |
| 2020 Abril | 243 | 28 | 271 |
| 2020 Marzo | 291 | 30 | 321 |
| 2020 Febrero | 171 | 33 | 204 |
| 2020 Enero | 184 | 48 | 232 |
| 2019 Diciembre | 196 | 33 | 229 |
| 2019 Noviembre | 168 | 38 | 206 |
| 2019 Octubre | 160 | 34 | 194 |
| 2019 Septiembre | 208 | 51 | 259 |
| 2019 Agosto | 148 | 25 | 173 |
| 2019 Julio | 120 | 29 | 149 |
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| 2019 Mayo | 221 | 61 | 282 |
| 2019 Abril | 124 | 59 | 183 |
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| 2019 Febrero | 106 | 36 | 142 |
| 2019 Enero | 115 | 48 | 163 |
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| 2018 Octubre | 87 | 11 | 98 |
| 2018 Septiembre | 80 | 13 | 93 |
| 2018 Agosto | 49 | 25 | 74 |
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| 2017 Diciembre | 62 | 11 | 73 |
| 2017 Noviembre | 54 | 27 | 81 |
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| 2015 Octubre | 4 | 62 | 66 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 7 | 105 | 112 |
| 2015 Julio | 111 | 97 | 208 |
| 2015 Junio | 108 | 61 | 169 |
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