Guías de práctica clínica para la atención del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes del Colegio Mexicano de Reumatología. Parte I

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Part I" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1919 "Ancho" => 3173 "Tamanyo" => 187047 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo en pacientes con lupus eritematoso sistémico." ] ] ] "textoCompleto" => "Las enfermedades autoinmunes se desarrollan más comúnmente en mujeres en etapa reproductiva, por lo que el embarazo es un evento potencialmente frecuente en ellas. El embarazo requiere de la interacción de mecanismos endocrinos e inmunes, los cuales facilitan la comunicación maternofetal, regulan la implantación, promueven el crecimiento placentario y previenen el inmunorrechazo del feto semialogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Estos cambios pueden afectar el curso clínico de las enfermedades autoinmunes, y estas a su vez pueden influir sobre el desenlace maternofetal, por lo que se consideran embarazos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El tipo y frecuencia de las complicaciones maternofetales varían con cada enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, en términos generales, el riesgo de un desenlace maternofetal adverso se puede reducir cuando el embarazo es planeado, sobre todo cuando la enfermedad esté controlada y puedan usarse medicamentos de riesgo mínimo durante la gestación. Por ello, se requiere de un equipo multidisciplinario que participe en el proceso de atención de este grupo de pacientes y contribuya a mejorar el desenlace maternofetal.El embarazo en la mujer con enfermedad reumática autoinmune, especialmente aquella con lupus eritematoso sistémico (LES), supone un reto importante para los médicos que se ocupan del proceso de atención de este grupo de pacientes. El conocimiento sobre la seguridad de los medicamentos, el efecto del embarazo sobre la enfermedad, el efecto de la enfermedad sobre el embarazo, el asesoramiento preconcepcional y la participación de un equipo multidisciplinario, constituyen los pilares básicos para brindar una atención obstétrica y médica efectiva y segura. Un embarazo planeado asociado a una vigilancia obstétrica estrecha durante todo el embarazo y el puerperio incrementan la probablidad de obtener desenlaces favorables en el binomio madre-hijo.El desarrollo de una guía de práctica clínica (GPC) para embarazo y enfermedades reumáticas autoinmunes surge de la necesidad de proporcionar recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia científica disponible al profesional de la salud que atiende a este grupo de pacientes con la intención de reducir al mínimo posible la frecuencia de complicaciones maternofetales. En esta primera parte de la GPC se presenta el desarrollo y metodología de la misma, así como las recomendaciones en mujeres con LES.Alcance y objetivos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Proporcionar recomendaciones respecto al control prenatal, el tratamiento y el seguimiento más efectivo de la mujer embarazada con LES, artritis reumatoide (AR) y síndrome por anticuerpos antifosfolípidos (SAF).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Prevenir las principales complicaciones maternofetales en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Identificar y disminuir el riesgo de reacciones y eventos adversos fetales relacionados con el uso de fármacos antirreumáticos en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes.</li></ul>Usuarios potencialesLa presente guía está dirigida a reumatólogos, gineco-obstetras, médicos internistas y neonatólogos.Población blancoMujeres≥18 años de edad con diagnóstico establecido de LES, AR y SAF.Nivel de atenciónSegundo y tercer nivel de atención. La aplicación de esta guía mejorará la efectividad, la seguridad y la calidad de la atención médica de la población blanco.MetodologíaLa metodología utilizada en la elaboración del documento incluyó la conformación de grupos nominales de expertos, realización de consensos formales, búsqueda de información sistematizada, elaboración de preguntas clínicas, elaboración y calificación de recomendaciones, fase de validación interna por pares, así como la validación externa del documento final. Durante la elaboración de la guía se han tenido en cuenta los criterios de calidad del instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Grupo de trabajo. Para la conformación del grupo de trabajo se realizó una invitación a 30 reumatólogos miembros del Colegio Mexicano de Reumatología, de los cuales 2 declinaron la invitación a participar. En la selección de los mismos, se consideró la trayectoria profesional de los expertos, el juicio clínico, la diversidad geográfica (con representación razonable de distintos estados del país), la pertenencia a las principales instituciones de salud del país, tanto del segundo como del tercer nivel de atención, conocimiento y dominio en el tema, representatividad por género, con un equilibrio de hombres y mujeres en las mesas de trabajo, así como una capacitación en el desarrollo de GPC con metodología de medicina basada en la evidencia. Dada la importancia de integrar un grupo de trabajo multi- e interdisciplinario, además de reumatólogos, se solicitó la colaboración de otros especialistas cuya opinión ayudara a mejorar la atención a la enfermedad o la metodología de elaboración de las recomendaciones. Al final, el grupo quedó conformado por 23 reumatólogos, 2 médicos internistas, un pediatra-neonatólogo y 2 gineco-obstetras. Una vez seleccionados los integrantes del grupo de trabajo, y habiendo aceptado la participación en el proyecto, se convocó una reunión de grupo nominal. En esta reunión se llevó a cabo una exposición teórica de la metodología de trabajo de la GPC y se abrió un turno de debate para definir el título, el alcance, los objetivos y los usuarios de la guía, y se designó a los líderes de cada una de las mesas de trabajo. En la capacitación del grupo de trabajo se abordó el desarrollo de preguntas clínicas PICO (paciente, intervención, comparador y resultado o desenlace), elaboración y adaptación de GPC, elaboración y calificación de las evidencias y recomendaciones, así como protocolo de búsqueda. Los equipos de trabajo revisaron los siguientes temas: 1) LES I (morbilidad materna), 2) LES II (morbilidad fetal), 3) AR, 4) SAF, y 5) uso de fármacos antirreumáticos durante el embarazo y la lactancia.Desarrollo de las recomendacionesLas recomendaciones elaboradas en el presente documento son de carácter general, basadas en la mejor evidencia científica disponible en el momento de su desarrollo y pretenden ser una herramienta útil que agilice la toma de decisiones en el proceso de atención de la paciente embarazada con LES, AR y SAF. De tal forma, que las recomendaciones aquí establecidas no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento, por lo que al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles en el momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.Búsqueda sistemática. La búsqueda sistemática de la información se enfocó a GPC y estudios primarios y secundarios, acerca de la temática de LES, AR, SAF primario y fármacos antirreumáticos en embarazo y lactancia.La búsqueda de GPC se realizó en sitios web de entidades elaboradoras y compiladoras de GPC. A continuación se presenta una tabla que muestra los sitios web consultados para la elaboración de esta guía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Debido a que no se encontraron GPC que abordaran preguntas clínicas respecto a embarazo en las 3 enfermedades reumáticas de interés, no fue posible desarrollar la guía mediante el proceso de adaptación. Derivado de lo anterior, se procedió a realizar la elaboración de novo, por lo que se llevó a cabo una búsqueda de estudios primarios y secundarios en Pubmed, Tripdatabase y la biblioteca Cochrane, con base en los siguientes criterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Documentos escritos en inglés y español.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Documentos publicados en los últimos 5 años (rango recomendado) o, en caso de encontrarse escasa o nula información, documentos publicados los últimos 10 años (rango extendido).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Documentos enfocados al tratamiento.</li></ul>La búsqueda de la literatura se realizó durante el mes de junio de 2013, se empleó el término MeSH Lupus Erythematosus, Systemic AND pregnancy. El protocolo de búsqueda empleado fue: («Lupus Erythematosus, Systemic/complications»[Mesh] OR «Lupus Erythematosus, Systemic/congenital»[Mesh] OR «Lupus Erythematosus, Systemic/drug therapy»[Mesh] OR «Lupus Erythematosus, Systemic/mortality»[Mesh] OR «Lupus Erythematosus, Systemic/pharmacology»[Mesh] OR «Lupus Erythematosus, Systemic/prevention and control»[Mesh] OR «Lupus Erythematosus, Systemic/therapy»[Mesh]) AND («pregnancy»[MeSH Terms] OR «pregnancy»[All Fields]) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb]) AND «2004/04/27»[PDat]: «2013/09/24»[PDat] AND «humans»[MeSH Terms] AND (Spanish[lang] OR English[lang])). Se obtuvieron 110 resultados.La búsqueda de la literatura para el tema AR empleó los terminos MeSH: Arthritis, Rheumatoid AND pregnancy. El protocolo de búsqueda empleado fue: («Arthritis, Rheumatoid/complications»[Mesh] OR «Arthritis, Rheumatoid/congenital»[Mesh] OR «Arthritis, Rheumatoid/drug therapy»[Mesh] OR «Arthritis, Rheumatoid/embryology»[Mesh] OR «Arthritis, Rheumatoid/mortality»[Mesh] OR «Arthritis, Rheumatoid/prevention and control»[Mesh] OR «Arthritis, Rheumatoid/therapy»[Mesh]) AND («pregnancy»[MeSH Terms] OR «pregnancy»[All Fields]) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb]) AND «2004/04/27»[PDat]: «2013/09/24»[PDat] AND «humans»[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang])). Se obtuvieron 51 resultados.La búsqueda de la literatura para el tema SAF empleó los terminos MeSH: Antiphospholipid Syndrome AND pregnancy. El protocolo de búsqueda empleado fue: («Antiphospholipid Syndrome/complications»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/congenital»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/drug therapy»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/embryology»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/genetics»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/mortality»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/prevention and control»[Mesh] OR «Antiphospholipid Syndrome/therapy»[Mesh]) AND («pregnancy»[MeSH Terms] OR «pregnancy»[All Fields]) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb]) AND «2004/04/27»[PDat]: «2013/09/24»[PDat] AND «humans»[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang])). Se obtuvieron 246 resultados.El protocolo de búsqueda referente a la seguridad con el uso de fármacos antirreumáticos en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes fue el siguiente: («antirheumatic agents»[Pharmacological Action] OR «antirheumatic agents»[MeSH Terms] OR («antirheumatic»[All Fields] AND «agents»[All Fields]) OR «antirheumatic agents»[All Fields] OR («antirheumatic»[All Fields] AND «drugs»[All Fields]) OR «antirheumatic drugs»[All Fields]) AND (autoimmune[All Fields] AND («rheumatic diseases»[MeSH Terms] OR («rheumatic»[All Fields] AND «diseases»[All Fields]) OR «rheumatic diseases»[All Fields])) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR systematic[sb]) AND «2004/04/27»[PDat]: «2013/09/24»[PDat] AND «humans»[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang])). Se obtuvieron 96 resultados. De los 503 artículos obtenidos de los protocolos de búsqueda, se excluyeron 346 artículos, con base en la lectura de sus títulos y resúmenes, debido a que no cumplían con los objetivos de las preguntas planteadas en la presente guía.Una vez realizada la búsqueda de información, se seleccionaron un total de 157 artículos para la elaboración del documento. Los artículos se remitieron al panel de expertos para su lectura crítica y evaluación del grado de evidencia. Para la gradación del nivel de evidencia se utilizó el Sistema de Clasificación de Shekelle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Esta clasificación permite calcular la fuerza de las recomendaciones y evaluar la calidad de la evidencia con base en el mejor diseño para contestar la pregunta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la guía consideró necesario resaltar, porque constituyen un área con ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos clínicos de especial relevancia, se marcaron con el signo [✓] y recibieron la consideración de punto de buena práctica [PBP] u opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Método de validación: Por pares clínicos.Periodo de actualización: Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3-5 años posteriores a la publicación.Preguntas incluidasLupus eritematoso sistémico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.En la mujer con LES, ¿cuáles son las opciones de anticoncepción más seguras?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.En la mujer con LES, ¿cuáles son las acciones que se deben implementar en el periodo preconcepcional?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.En la mujer embarazada con LES, ¿cuál es la frecuencia y factores de riesgo de recaída de la enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.En la mujer embarazada con LES, ¿cuál es la frecuencia y factores de riesgo para desarrollar preeclampsia/eclampsia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">5.En la mujer embarazada con LES, ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia para prevenir y tratar una reactivación de la enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">6.En la mujer embarazada con LES, ¿cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a pérdida fetal?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">7.En la mujer embarazada con LES, ¿cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a parto pretérmino?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">8.En los productos de mujeres embarazadas con LES, ¿cuál es la frecuencia y factores de riesgo asociados a bajo peso al nacer/restricción del crecimiento intrauterino/pequeño para edad gestacional?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">9.En la mujer con LES, ¿cómo se realiza el seguimiento durante el embarazo y el puerperio inmediato?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">10.En los productos de mujeres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La positivos, ¿cuáles son las opciones de prevención y tratamiento de mayor eficacia para el manejo del bloqueo cardiaco congénito (BCC)?</li></ul>Artritis reumatoide<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">11.En la mujer con AR, ¿cuál es el efecto de la enfermedad y su tratamiento sobre la fertilidad y la fecundidad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">12.En la mujer con AR, ¿cuáles son las opciones de anticoncepción más eficaces?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">13.En la mujer con AR, ¿cuáles son las opciones de anticoncepción más seguras?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">14.En la mujer con AR, ¿cuál es la frecuencia de mejoría o recaída de la enfermedad durante el embarazo y el puerperio?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">15.En la mujer con AR, ¿cuáles son los factores asociados a mejoría o recaída de la enfermedad durante el embarazo y el puerperio?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">16.En la mujer con AR y embarazo, ¿cuál es el mejor instrumento para evaluar la actividad de la enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">17.En la mujer con AR y embarazo, ¿cuál es el efecto de la gestación sobre los instrumentos clínicos de evaluación funcional?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">18.En la mujer embarazada con AR, ¿cuál es el efecto de los anticuerpos (factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados) sobre la actividad de la enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">19.En la mujer embarazada con AR, ¿cuál es la influencia de la actividad de la enfermedad sobre el desenlace fetal?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">20.En la mujer embarazada con AR, ¿cuáles son las opciones de tratamiento más seguras para el manejo de una reactivación de la enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">21.En la mujer con AR que está lactando, ¿cuál es el efecto sobre la actividad de la enfermedad?</li></ul>Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">22.En la mujer con SAF, ¿cuáles son las opciones de anticoncepción más seguras?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">23.En la mujer con SAF, ¿cuáles son las acciones y procedimientos que se deben implementar durante el control prenatal?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">24.En la mujer embarazada con SAF ¿cuáles son los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">25.En la mujer embarazada con SAF, con antecedente de 3 o más pérdidas tempranas (≤10SDG) sin antecedente de trombosis previa ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">26.En la mujer embarazada con SAF, con antecedente de al menos una muerte fetal (>10SDG) o parto pretérmino (<34SDG) debido a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria sin antecedente de trombosis previa, ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">27.En la mujer embarazada con SAF, con antecedente de trombosis previa, independientemente de su historia obstétrica, ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">28.En la mujer embarazada con SAF, ¿qué influencia tienen los anticuerpos antifosfolípidos en el curso clínico y en la decisión terapéutica?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">29.En la mujer con SAF, ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia durante el puerperio?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">30.En la mujer con SAF, ¿cuáles son las opciones de tratamiento periparto o pericesárea?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">31.En los hijos de madres con SAF, ¿cuáles son las acciones y procedimientos que se deben implementar durante el seguimiento neonatal?</li></ul>Fármacos antirreumáticos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">32.En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune, ¿cuál es el riesgo fetal de la exposición a antiinflamatorios no esteroideos/analgésicos?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">33.En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune, ¿cuál es el riesgo maternofetal de la exposición a glucocorticoides para el tratamiento de la enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">34.En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune, ¿cuál es el riesgo fetal de la exposición a antimaláricos, azatioprina, sulfasalazina, ciclosporina A, leflunomida, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y metotrexato?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">35.En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune, ¿cuál es el riesgo fetal de la exposición a fármacos biológicos (anti-TNF, rituximab y otros)?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">36.En la mujer con enfermedad autoinmune que se encuentra alimentando al seno materno, ¿cuáles son los medicamentos antirreumáticos que se pueden emplear con mayor seguridad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">37.En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune, ¿cuál es el riesgo fetal de la exposición a anticoagulantes orales y heparina?</li></ul>Lupus eritematoso sistémicoEl LES es una enfermedad autoinmune multisistémica de causa desconocida, caracterizada por la producción de diversos autoanticuerpos que afecta mayoritariamente a mujeres en etapa reproductiva con fertilidad habitualmente conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Morbilidad materna1. En la mujer con lupus eritematoso sistémico, ¿cuáles son las opciones de anticoncepción más seguras?El uso de anticonceptivos orales trifásicos (etinilestradiol más noretindrona) no está asociado con el riesgo de reactivación (valorada por SELENA-SLEDAI) de LES ni aumenta el riesgo de eventos adversos conocidos asociados a su ingesta en mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>[NE Ib]. El uso de anticonceptivos orales combinados, progestágenos solos y dispositivo intrauterino sin hormonal, tampoco aumenta el riesgo de exacerbar la actividad de la enfermedad (valorada por SLEDAI) en pacientes con LES de leve a moderado; esto solo ha sido valorado en mujeres sin episodios previos de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>[NE Ib]. La anticoncepción con acetato de ciproterona (50mg) y clormadinona (5mg) es bien tolerada y efectiva como método anticonceptivo en pacientes con LES con actividad leve, moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>[NE III]. Los anticonceptivos orales trifásicos y progestágenos no combinados pueden ser usados en pacientes con LES, ya que su uso no incrementa la actividad de la enfermedad ni el riesgo de eventos adversos, especialmente episodios de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>[GR A]. No se recomienda el uso de anticonceptivos orales trifásicos y progestágenos no combinados en pacientes con antecedente de episodios previos de trombosis y/o factores de riesgo cardiovascular preexistentes, así como tampoco en pacientes con LES que tienen anticuerpos antifosfolípidos y/o SAF asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>[GR A].La anticoncepción con progestágenos (por diferentes vías de administración) es segura y efectiva para todo tipo de pacientes con LES con diferentes grados de actividad, y puede ser administrada en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>[GR C]. El dispositivo intrauterino con progestágenos es seguro y efectivo, cuando se desea un método anticonceptivo a largo plazo (por lo menos 5 años) en mujeres con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>[GR C]. La anticoncepción de urgencia a base de progestágenos es segura en la mujer con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>[GR C]. Se pueden utilizar métodos anticonceptivos de barrera combinados (preservativo y espermicida) en pacientes con LES, sin embargo, se debe tomar en cuenta su baja efectividad como método anticonceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El método de anticoncepción definitivo (quirúrgico) es seguro y efectivo; en pacientes con LES, su uso está recomendado en aquellas pacientes con paridad satisfecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>[GR C].<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Todo médico que atienda mujeres con LES está obligado a proporcionar consejo sobre anticoncepción de manera individualizada a todas las pacientes en edad fértil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) [PBP].<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul>2. En la mujer con lupus eritematoso sistémico, ¿cuáles son las acciones que se deben implementar en el periodo preconcepcional?El embarazo de pacientes con LES, comparado con la población general, es un embarazo de alto riesgo debido una elevada tasa de complicaciones y mortalidad maternas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>[NE III/IV]. La frecuencia de complicaciones maternofetales durante el embarazo de mujeres con LES es mayor cuando el embarazo no es planeado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>[NE III]. El embarazo en pacientes con LES idealmente debe ser un evento planificado y debe existir vigilancia médica preconcepcional estrecha e individualizada para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>[GR C/D].El objetivo primario del control preconcepcional, en pacientes con LES con deseo de embarazo, es lograr que la paciente se encuentre en remisión de la enfermedad por lo menos 6 meses antes de permitir el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>[NE IV]. No se aconseja el embarazo en aquellas pacientes con LES que en los últimos 6 meses hayan recibido fármacos teratogénicos (dependiendo de cada fármaco y valorando el riesgo-beneficio de su uso) [GR D]. Se sugiere que en aquellas mujeres con LES que planifiquen un embarazo, se realicen determinaciones de anticuerpos antifosfolípidos, anti-DNAdc y anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La como parte de la evaluación preconcepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>[GR D]. El embarazo en mujeres con LES debe ser planificado, vigilado y considerado de alto riesgo en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,13</a>[GR D]. El embarazo en pacientes con LES está contraindicado en aquellas con hipertensión arterial pulmonar grave, enfermedad pulmonar restrictiva, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica (creatinina>2,8mg/dl), antecedente de preeclampsia grave o síndrome de HELLP (microangiopatía caracterizada por anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia), evento vascular cerebral dentro de los 6 meses previos y recaída grave de LES en los últimos 6 meses [GR D]. Toda paciente con LES en edad fértil debe recibir consejo médico (que incluya a la paciente y su familia) en el periodo preconcepción por parte del reumatólogo y del gineco-obstetra.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Si la paciente llega embarazada y activa a la consulta, debe tratarse inmediatamente la reactivación y explicarle el alto riesgo que tiene de desarrollar complicaciones maternofetales [PBP].</li></ul>3. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y factores de riesgo de recaída de la enfermedad?En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES comparadas con un grupo control (no embarazadas), se reportó exacerbación de la enfermedad en el 65% de las pacientes embarazadas vs. el 42% del grupo control (p=0,015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>[NE IIa]. Al menos 3 estudios prospectivos muestran que las mujeres con LES y embarazo tienen una mayor tasa de recaída de la enfermedad (entre el 58 y el 65%), en comparación con mujeres con LES no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–17</a>[NE IIa]. Al menos 4 estudios prospectivos de mujeres con LES mostraron una tasa de recaída de la enfermedad del 27-70% y no fue mayor en comparación con mujeres con LES no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–21</a>[NE IIa/IIb]. Se ha reportado una tasa de actividad de LES en pacientes embarazadas de 1,2 persona/año vs. 0,4 persona/año en no embarazadas (p<0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>[NE IIb]. Un estudio prospectivo reportó como factores de riesgo de actividad de LES durante el embarazo un número elevado de recaídas de la enfermedad previas al embarazo (p<0,05), el suspender la cloroquina en el momento del embarazo (p<0,05) e índice de SLEDAI elevado (>5) antes del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En un estudio retrospectivo se observó que la reactivación de la enfermedad en pacientes con LES es más común durante el embarazo (36,5±3,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>[NE III]. En mujeres con LES, el embarazo aumenta el riesgo de eventos trombóticos (enfermedad vascular cerebral, tromboembolismo cerebral y trombosis venosa profunda), infecciones graves y trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>[NE III]. El embarazo en pacientes con nefropatía lúpica preexistente aumenta la actividad de la enfermedad renal (valorada por SELENA 2K); 47,5 vs. 13,4% (p=0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>[NE III]. Las pacientes embarazadas con nefritis lúpica previa tienen mayor riesgo de actividad renal y en cualquier órgano, en comparación con aquellas pacientes que nunca han tenido afección renal (54,2 vs. 25%; p=0,004 y 45,7 vs. 6,6%; p=0,00001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>[NE III]. Se han descrito como factores de riesgo de recaída en pacientes con LES embarazadas, enfermedad activa dentro de los 6 meses previos a la concepción, exacerbaciones múltiples antes de la concepción, interrupción del tratamiento durante el embarazo y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>[NE IV]. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de actividad durante el embarazo son: mucocutáneas (25-90%), hematológicas (10-40%), articulares (20%) y renales (4-30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16,26</a>[NE IIa]. Se recomienda vigilancia médica estrecha y comunicación entre un equipo multidisciplinario, ya que el riesgo de recaída de la enfermedad es alto durante el embarazo y puerperio inmediato, en especial en aquellas pacientes con nefritis lúpica previa [GR C/D].<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•La paciente embarazada con LES no debe abandonar el tratamiento [PBP].</li></ul>4. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y factores de riesgo para desarrollar preeclampsia/eclampsia?En un metaanálisis se reportó que la frecuencia de preeclampsia en pacientes con LES es del 7,6% y de eclampsia del 0,8%. Asimismo, la presencia de afección renal activa en el momento del embarazo es factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia pero no de eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>[NE Ia]. Un estudio multicéntrico de EE. UU. reportó una frecuencia del 22,5% de preeclampsia y del 0,5% de eclampsia en pacientes embarazadas con LES (OR: 3 y 4,4 respectivamente, IC 95%, p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>[NE III]. Un estudio de prevalencia de síndrome de HELLP en población abierta y pacientes con LES reportó una frecuencia de preeclampsia grave en pacientes embarazadas con LES del 10-20% y de síndrome HELLP del 0,5-0,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>[NE III]. Un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes embarazadas con LES (con y sin afección renal previa), reportó una frecuencia de preeclamsia del 22,8% en aquellas pacientes con actividad renal previa vs. al 13,3% sin ella (p=0,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>[NE III]. Los factores de riesgo para el desarrollo de preeclamsia/eclampsia descritos en pacientes embarazadas con LES son el antecedente de nefritis lúpica clase histológica (OMS) iii y iv, antecedente de preeclampsia y síndrome de HELLP, hipertensión arterial preexistente, presencia de anticuerpos antifosfolípidos y LES activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>[NE IV]. La preeclampsia se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación, con ácido úrico elevado, C3, C4 normales y anticuerpos anti-DNA de doble cadena normales. En la nefropatía lúpica activa hay hipocomplementemia, anti-DNAdc elevado, ácido úrico normal o elevado, sedimento urinario activo y ocurre en cualquier momento de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,20</a>[NE IV]. Se debe realizar diagnóstico diferencial entre nefropatía lúpica y preeclampsia en pacientes embarazadas con LES [GR D]. Hay que considerar que la paciente con LES y embarazo tiene un riesgo elevado para desarrollar preeclampsia; por lo tanto, elevaciones mínimas de la presión arterial y fluctuaciones que van desde presión arterial normal o baja hasta elevaciones menores puede ser el inicio de una preeclampsia. Las mujeres jóvenes o mayores de 35 años, primigestas, con antecedente de nefropatía lúpica y/o activas al inicio del embarazo son las de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Dos metaanálisis mostraron que la administración temprana (≤16SDG) de dosis bajas diarias de aspirina (50-150mg) reducen el riesgo de desarrollar preeclampsia grave (RR: 0,22; IC 95%: 0,08-0,57) o preeclampsia (RR: 0,47; IC 95%: 0,36-0,62) en mujeres en riesgo de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>[NE Ia]. En toda mujer embarazada con LES, si no existe contraindicación, se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina para reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>[GR A].5. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia para prevenir y tratar una reactivación de la enfermedad?Un estudio prospectivo controlado con placebo, que incluyó a pacientes embarazadas con LES, demostró que la hidroxicloroquina disminuye el riesgo de exacerbaciones, pero no influye en el desenlace fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>[NE Ib]. La suspensión de la hidroxicloroquina en el embarazo incrementa el riesgo de actividad de LES, incluyendo exacerbaciones graves tales como proteinuria y trombocitopenia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>[NE IIa]. Se recomienda el uso de hidroxicloroquina para evitar recaídas del LES durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>[GR A].Un estudio prospectivo de pacientes embarazadas con LES concluyó que el uso de prednisona a dosis bajas no previene recaídas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>[NE IIb]. El uso de prednisona en dosis de más de 20mg/d en pacientes embarazadas con LES aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>[NE IV]. Se recomienda el uso de glucocorticoides no fluorinados en pacientes embarazadas con LES para tratar la actividad de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>[GR D].Los antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, naproxeno, ibuprofeno e indometacina) pueden ser usados en el embarazo para el control de las manifestaciones articulares, solo hay que evitar su uso en el tercer trimestre, para prevenir complicaciones fetales, especialmente el cierre prematuro del conducto arterioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>[GR D]. La azatioprina puede ser usada durante el embarazo en pacientes con LES, en caso de actividad de moderada a grave previa al embarazo (mantenerla si la estuviera recibiendo antes del embarazo o iniciarla en el embarazo, siempre y cuando se considere necesario)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>[GR D]. Se recomienda continuar el tratamiento con azatioprina en aquellas pacientes embarazadas con LES que ya la tomaban previo al embarazo, así como el cambio a azatioprina (antes del embarazo) en aquellas pacientes que toman micofenolato de mofetilo u otro inmunosupresor y desean quedarse embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>[GR D]. Metotrexato y leflunomida están contraindicados en forma absoluta durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>[GR D]. En una serie de casos de pacientes embarazadas con LES expuestas a ciclofosfamida durante el primer o segundo trimestre de la gestación se reportó pérdida fetal en el 100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>[NE IV]. El uso de micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida en pacientes embarazadas con LES solo debe reservase en los casos de actividad grave que ponga en riesgo la vida de la madre. Es fundamental informar sobre los posibles efectos teratógenos que pudieran presentarse en el producto o considerar la suspensión terapéutica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>[GR D]. El uso de gammaglobulina intravenosa (iv) en el embarazo de pacientes con LES es seguro y efectivo y representa una opción de tratamiento en aquellas pacientes con pérdidas fetales recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>[NE III]. No hay estudios que analicen la seguridad del uso de medicamentos biológicos en pacientes embarazadas con LES, y la escasa información deriva de reportes de caso; por lo tanto, no deben usarse en el embarazo y deben ser suspendidos en caso de exposición accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>[GR C]. Es recomendable que las pacientes con LES que se embarazan continúen con el tratamiento que tomaban antes del embarazo, siempre y cuando no se trate de fármacos con contraindicación absoluta durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Hay que individualizar el tratamiento de la actividad de LES durante el embarazo, considerando la gravedad de la actividad y los posibles eventos adversos sobre el producto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,38</a>[GR D].<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Hay que tener en cuenta que la mayor parte de reactivaciones del LES durante el embarazo y el posparto son leves a moderadas, por lo tanto hay que evitar el uso de pulsos de metilprednisolona excepto en situaciones con riesgo alto de pérdida de la vida [PBP].</li></ul>Morbilidad fetal6. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a pérdida fetal?En mujeres con nefritis lúpica se ha reportado una frecuencia del 16% de abortos espontáneos, del 3,6% de óbitos y del 2,5% de muerte neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>[NE Ia]. En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES se encontró que la frecuencia de abortos espontáneos fue del 14% y de muerte fetal del 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>[NE IIb]. La hipocomplementemia (p<0,05), la hipertensión en el momento de la concepción (p>0,001) y los anticuerpos antifosfolípidos (p<0,05) son predictores de pérdida fetal en mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>[NE IIb]. La actividad de LES dentro de los 6 meses previos a la concepción se ha asociado a pérdida fetal en el 42% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>[NE IIb]. La actividad clínica de la enfermedad asociada a hipocomplementemia y títulos elevados de anticuerpos anti-DNAdc se asocian a pérdida fetal en mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>[NE IIb]. No se recomienda el embarazo en mujeres con nefritis lúpica activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>[GR A]. La actividad de LES durante el embarazo debe ser identificada y tratada oportunamente para disminuir el riesgo de desenlace fetal adverso (pérdida fetal, prematurez y restricción del crecimiento intrauterino)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>[GR B/C]. Se recomienda que en la paciente con LES se lleve un control adecuado de la enfermedad por lo menos desde 6 meses antes de planear un embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>[GR B].El SAF asociado es un predictor de pérdida fetal (riesgo de 3,1 veces) y abortos espontáneos (riesgo de 5 veces). La trombocitopenia en el primer trimestre se asocia a pérdida fetal (riesgo de 3,3 veces)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>[NE IIb]. La hipertensión en el primer trimestre de la gestación se asocia a pérdida fetal (riesgo de 2,4 veces) y óbitos (riesgo de 3,4 veces)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>[NE IIb]. Se debe controlar la hipertensión arterial sistémica crónica (previa al embarazo o adquirida en el primer trimestre) para disminuir el riesgo de desenlace fetal adverso (pérdida fetal, prematurez y restricción del crecimiento intrauterino)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,40–42</a>[GR B/C].La hipocomplementemia y la proteinuria>1g/24h son factores predictores de pérdida fetal en mujeres con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>[NE IIb]. La nefritis lúpica (OR: 7,3), los anticuerpos anticardiolipina (OR: 3,9) y la actividad de la enfermedad durante el embarazo (OR: 1,9) son predictores de pérdida fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>[NE III]. En las mujeres con enfermedad renal crónica, el embarazo puede acelerar el deterioro de la función renal y empeorar la hipertensión y la proteinuria, con un mayor riesgo de mortalidad materna y complicaciones fetales (como retraso del crecimiento intrauterino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>[NE IV]. En mujeres con nefritis lúpica el embarazo puede planearse si la función renal es normal o tiene daño mínimo (creatinina sérica<1,5mg/dl, aclaramiento de creatinina≥60ml/min, proteinuria<1g/24h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,45</a>[GR C].7. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a parto de pretérmino?La frecuencia reportada de prematurez en productos de mujeres embarazadas con nefritis lúpica es del 39,4% (IC 95%: 32,4-46,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>[NE Ia]. La actividad clínica de la enfermedad aunada a la presencia de hipocomplementemia y títulos elevados de anticuerpos anti-DNAdc se asocian a prematurez en productos de mujeres con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>[NE IIb]. Se recomienda la medición del complemento sérico (C3 y C4) y de anticuerpos anti-DNAdc para identificar a mujeres embarazadas con LES que tienen riesgo de pérdida fetal y prematurez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>[GR B].La hipertensión durante el embarazo y la preeclampsia incrementan el riesgo de prematurez en productos de mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,42</a>[NE IIb]. Los anticuerpos antifosfolípidos positivos (OR: 3,6; IC 95%: 1,5-8,7; p=0,004) y la enfermedad activa en el momento de la concepción (OR: 5,5; IC 95%: 2,3-12,8; p<0,0001) incrementan el riesgo de prematurez en productos de mujeres con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>[NE III]. Un análisis retrospectivo de 396 embarazos encontró que la presencia de nefritis lúpica (OR: 18,8; IC 95%: 1,5-125,9; p=0,02), de anticuerpos anti-Ro (OR: 13,9; IC 95%: 1,0-116,4; p=0,04) y de recaídas de la enfermedad (OR: 2,4; IC 95%: 1,3-4,5; p=0,003) se asociaron a prematurez en mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>[NE III]. Se recomienda el control de la hipertensión y de la actividad de la enfermedad para disminuir el riesgo de prematurez en las mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,40,42,46</a>[GR B/C].8. En los productos de mujeres embarazadas con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y factores de riesgo asociados a bajo peso al nacer/restricción del crecimiento intrauterino/pequeño para edad gestacional?La frecuencia reportada de restricción del crecimiento intrauterino en productos de mujeres embarazadas con nefritis lúpica es del 12,7% (IC 95%: 32,4-46,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>[NE Ia]. La frecuencia de bajo peso al nacer es mayor en productos de mujeres con nefritis lúpica en comparación con aquellas sin esta (46 vs. 20%, p=0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>[NE IIb]. En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES se observó restricción del crecimiento intrauterino en el 35% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>[NE IIb]. La enfermedad activa en el momento de la concepción ha sido asociada con restricción del crecimiento intrauterino (OR: 3,2; IC 95%: 1,3-7,6; p<0,007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>[NE IIb]. Un estudio prospectivo de 29 embarazos en mujeres con LES mostró que la albúmina sérica baja, los anticuerpos antifosfolípidos, la proteinuria gestacional, la hipertensión y los anticuerpos anti-Sm se asociaron con productos de bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>[NE IIb]. En mujeres con LES la proteinuria ha sido asociada a productos pequeños para su edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>[NE III]. Un análisis retrospectivo de 396 embarazos en mujeres con LES encontró que la presencia de anticuerpos anti-La (OR: 11,4; IC 95%: 1,1-115,1; p=0,03), hipertensión (OR: 37,7; IC 95%: 3,6-189,7; p=0,02), fenómeno de Raynaud (OR: 12,2; IC 95%: 2,1-69,7; p=0,005) y actividad de la enfermedad (OR: 4,1; IC 95%: 1,3-13,1; p=0,01) se asociaron a restricción del crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>[NE III].9. En la mujer con lupus eritematoso sistémico, ¿cómo se realiza el seguimiento durante el embarazo y el puerperio inmediato?El embarazo de una mujer con LES debe considerarse un embarazo de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>[NE III]. La frecuencia de complicaciones durante el embarazo de mujeres con LES tales como recaídas de la enfermedad, pérdida fetal, prematurez y asfixia neonatal es mayor cuando el embarazo no es planeado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>[NE III]. Durante el embarazo de una paciente con LES, el reumatólogo debe evaluarla cada 4 a 6 semanas, y el gineco-obstetra cada 4 semanas hasta la semana 20 de gestación, cada 2 semanas hasta la semana 28 de gestación y semanalmente hasta la resolución del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,49–51</a>[GR D]. Al inicio del embarazo se deben determinar C3, C4, CH50, anticuerpos anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-DNAdc y anticardiolipina, así como anticoagulante lúpico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,52</a>[GR D]. Durante el embarazo de la mujer con LES se recomienda realizar mensualmente biometría hemática completa, bioquímica sanguínea, electrólitos séricos, examen general de orina, relación creatinina/proteína urinaria, C3, C4, CH50 y anti-DNAdc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,52</a>[GR D]. Durante el embarazo de la mujer con LES se recomienda realizar ultrasonografía fetal entre las semanas 7 y 13 de gestación, y mensualmente después de la semana 16 de gestación, para determinar anomalías fetales y monitorizar el crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>[GR D]. Se recomienda realizar pruebas de bienestar fetal semanalmente a partir de la semana 26 de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>[GR D].10. En los productos de mujeres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La positivos, ¿cuáles son las opciones de prevención y tratamiento de mayor eficacia para el manejo del bloqueo cardiaco congénito?El riesgo de lupus neonatal cardiaco en niños de madres con anticuerpos anti-Ro es del 2% y con anticuerpos anti-La es del 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53–55</a>[NE IIb]. La tasa de recurrencia del BCC asociado a anticuerpos anti-Ro es del 17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>[NE IIb]. La tasa de mortalidad del lupus cardiaco neonatal es aproximadamente del 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,57</a>[NE III]. En mujeres embarazadas con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La positivos se debe realizar ecocardiografía fetal semanalmente de la semana 16 a la 26 de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,52,58</a>[GR D].Un estudio multicéntrico, abierto, sin selección aleatoria, no mostró beneficio con el uso de dexametasona para revertir el BCC de tercer grado o la no progresión del BCC de segundo a tercer grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>[NE IIb]. Un estudio retrospectivo, multinacional, multicéntrico de 175 pacientes no encontró diferencias significativas en la supervivencia fetal de los productos tratados o no con glucocorticoides fluorinados, independientemente de la dosis, del grado de BCC y/o la presencia de anticuerpos anti-Ro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>[NE III]. No se recomienda el uso de glucocorticoides fluorinados en fetos con BCC de tercer grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">59,60</a>[GR C].En un subanálisis de 2 estudios retrospectivos, de fetos de madres anti-Ro/anti-La positivas, se encontró una reversión del BCC de segundo grado a ritmo sinusal o bloqueo de primer grado en el 35% de los casos expuestos a dexametasona, en comparación con el 6,25% de los no expuestos (p=0,053)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,60</a>[NE III]. Se recomienda el uso de glucocorticoides fluorinados en fetos con BCC de segundo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,60</a>[GR C].En 2 estudios prospectivos, multicéntricos, de mujeres embarazadas de<12SDG, con anticuerpos anti-Ro/anti-La positivos y al menos un nacido previo con BCC/lupus neonatal, el uso de gammaglobulina iv (400mg/kg) cada 3 semanas, de la semanas 12 a la 24 de gestación, no previno la recurrencia del BCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>[NE IIb]. No se recomienda el uso de gammaglobulina iv para la prevención de la recurrencia del BCC en mujeres embarazadas con anticuerpos anti-Ro/anti-La<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>[GR B].Un estudio retrospectivo de 20 pacientes tratadas con gammaglobulina iv (1g/kg por 1-3 dosis), en combinación con glucocorticoides, mostró un 80% de nacidos vivos con lupus cardiaco neonatal establecido (cardiomiopatía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>[NE III]. Un reporte de 2 casos mostró la reversión del BCC de segundo a primer grado con el uso combinado de dexametasona 4mg/d, gammaglobulina iv (1g/kg cada 15 d) y plasmaféresis semanal hasta el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>[NE IV]. El uso de terapia combinada con glucocorticoides, gammaglobulina iv y plasmaféresis constituye intervenciones de segunda y tercera línea para revertir el BCC de segundo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>[GR D].Un estudio de casos y controles encontró que la exposición a hidroxicloroquina durante el embarazo en mujeres con LES con anticuerpos anti-Ro/anti-La positivos puede disminuir el riesgo de desarrollar lupus cardiaco neonatal (OR: 0,46; IC 95%: 0,18-1,18; p=0,10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>[NE III]. Un estudio de 3 cohortes retrospectivas encontró que el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo en mujeres con LES con anticuerpos anti-Ro/anti-La positivos disminuye el riesgo de desarrollar lupus cardiaco neonatal recurrente (OR: 0,23; IC 95%: 0,06-0,92; p=0,037)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>[NE III]. Se recomienda continuar el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo de mujeres con anticuerpos anti-Ro/anti-La positivos para disminuir el riesgo de lupus cardiaco neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>[GR C].Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesEl Colegio Mexicano de Reumatología recibió un apoyo educacional irrestricto de la empresa UCB. El personal que labora en UCB no tuvo ninguna injerencia con la información vertida en este manuscrito ni participó en las reuniones del grupo de trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres540874" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec560342" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres540873" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec560343" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Alcance y objetivos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Usuarios potenciales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Población blanco" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Nivel de atención" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metodología" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Desarrollo de las recomendaciones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Preguntas incluidas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Lupus eritematoso sistémico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Artritis reumatoide" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Fármacos antirreumáticos" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Lupus eritematoso sistémico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Morbilidad materna" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "1. 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En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuáles son las opciones de tratamiento de mayor eficacia para prevenir y tratar una reactivación de la enfermedad?" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Morbilidad fetal" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "6. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a pérdida fetal?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "7. En la mujer embarazada con lupus eritematoso sistémico, ¿cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a parto de pretérmino?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "8. 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El desarrollo de guías de práctica clínica con la mejor evidencia científica disponible puede ayudar a homogeneizar la atención en estas pacientes. ObjetivosProporcionar recomendaciones respecto al control prenatal, el tratamiento y el seguimiento más efectivo de la mujer embarazada con lupus eritematoso (LES), artritis reumatoide (AR) y síndrome por anticuerpos antifosfolípidos (SAF). MetodologíaPara la elaboración de las recomendaciones se conformaron grupos nominales de expertos y se realizaron consensos formales, búsqueda sistematizada de la información, elaboración de preguntas clínicas, elaboración y calificación de las recomendaciones, fase de validación interna por pares y validación externa del documento final teniendo en cuenta los criterios de calidad del instrumento AGREE II. ResultadosLos grupos de trabajo contestaron las 37 preguntas relacionadas con la atención maternofetal en LES, AR y SAF, así como de fármacos antirreumáticos durante el embarazo y la lactancia. Las recomendaciones fueron discutidas e integradas en un manuscrito final y se elaboraron los algoritmos correspondientes. En esta primera parte se presentan las recomendaciones para mujeres embarazadas con LES. ConclusionesLa guía mexicana de práctica clínica para la atención del embarazo en mujeres con LES proporciona recomendaciones e integra la mejor evidencia disponible para el tratamiento y el seguimiento de estas pacientes." 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MethodologyNominal panels were formed for consensus, systematic search of information, development of clinical questions, processing and grading of recommendations, internal validation by peers, and external validation of the final document. The quality criteria of the AGREE II instrument were followed. ResultsThe various panels answered the 37 questions related to maternal and fetal care in SLE, RA, and APS, as well as to the use of antirheumatic drugs during pregnancy and lactation. The recommendations were discussed and integrated into a final manuscript. Finally, the corresponding algorithms were developed. We present the recommendations for pregnant women with SLE in this first part. ConclusionsWe believe that the Mexican clinical practice guidelines for the management of pregnancy in women with SLE integrate the best available evidence for the treatment and follow-up of patients with these conditions." 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UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">National Guideline Clearinghouse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Guidelines International Network (G-I-N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab868497.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sitios web consultados para la elaboración de esta guía GCP" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos del i al iv y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación se emplean letras mayúsculas de la A a la D.Fuente: modificada de Shekelle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ia. Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A. Directamente basada en evidencia categoría i \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B. Directamente basada en evidencia categoría ii o recomendaciones extrapoladas de evidencia i \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C. Directamente basada en evidencia categoría iii o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías i o ii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D. Directamente basadas en evidencia categoría iv o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías ii, iii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab868498.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala modificada de Shekelle et al" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:66 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interaction of pregnancy and autoimmune rheumatic disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.autrev.2011.11.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Autoimmun Rev." 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Guías de práctica clínica para la atención del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes del Colegio Mexicano de Reumatología. Parte I

Clinical practice guidelines for the management of pregnancy in women with autoimmune rheumatic diseases of the Mexican College of Rheumatology. Part I

Miguel Ángel Saavedra Salinasa,

Autor para correspondencia

miansaavsa@gmail.com
miansaavsa@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Antonio Barrera Cruzb, Antonio Rafael Cabral Castañedac, Luis Javier Jara Quezadad, C. Alejandro Arce-Salinase, José Álvarez Nemegyeif, Antonio Fraga Mouretg, Javier Orozco Alcaláh, Mario Salazar Páramoi, Claudia Verónica Cruz Reyesa, Lilia Andrade Ortegaj, Olga Lidia Vera Lastrak, Claudia Mendoza Pintol, Antonio Sánchez Gonzáleza, Polita del Rocío Cruz Cruzm, Sara Morales Hernándezn, Margarita Portela Hernándezo, Mario Pérez Cristóbalo, Gabriela Medina Garcíap, Noé Hernández Romeroq..., María del Carmen Velarde Ochoar, José Eduardo Navarro Zarzas, Verónica Portillo Díazt, Angélica Vargas Guerrerou, María Victoria Goycochea Roblesv, José Luis García Figueroaw, Eduardo Barreira Mercadox, Mary Carmen Amigo CastañedayVer más

a Departamento de Reumatología, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, CMN La Raza, IMSS; UNAM, México, Distrito Federal, México

b División de Excelencia Clínica, Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, IMSS, México, Distrito Federal, México

c Ciencias Médicas F, Departamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, Distrito Federal, México

d Dirección de Educación e Investigación, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, CMN La Raza, IMSS, UNAM, México, Distrito Federal, México

e División de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Pemex, México, Distrito Federal, México

f Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac-Mayab, Mérida, Yucatán, México

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h Clínica de Reumatología, Escuela de Medicina, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México

i División de Investigación en Salud, UMAE, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Centro Universitario Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México

j Departamento de Reumatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Reumatología, UNAM, México, Distrito Federal, México

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y Reumatología, Centro Médico ABC, México, Distrito Federal, México

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Sin embargo&#44; en t&#233;rminos generales&#44; el riesgo de un desenlace maternofetal adverso se puede reducir cuando el embarazo es planeado&#44; sobre todo cuando la enfermedad est&#233; controlada y puedan usarse medicamentos de riesgo m&#237;nimo durante la gestaci&#243;n&#46; Por ello&#44; se requiere de un equipo multidisciplinario que participe en el proceso de atenci&#243;n de este grupo de pacientes y contribuya a mejorar el desenlace maternofetal&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo en la mujer con enfermedad reum&#225;tica autoinmune&#44; especialmente aquella con lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; supone un reto importante para los m&#233;dicos que se ocupan del proceso de atenci&#243;n de este grupo de pacientes&#46; El conocimiento sobre la seguridad de los medicamentos&#44; el efecto del embarazo sobre la enfermedad&#44; el efecto de la enfermedad sobre el embarazo&#44; el asesoramiento preconcepcional y la participaci&#243;n de un equipo multidisciplinario&#44; constituyen los pilares b&#225;sicos para brindar una atenci&#243;n obst&#233;trica y m&#233;dica efectiva y segura&#46; Un embarazo planeado asociado a una vigilancia obst&#233;trica estrecha durante todo el embarazo y el puerperio incrementan la probablidad de obtener desenlaces favorables en el binomio madre-hijo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; para embarazo y enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes surge de la necesidad de proporcionar recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible al profesional de la salud que atiende a este grupo de pacientes con la intenci&#243;n de reducir al m&#237;nimo posible la frecuencia de complicaciones maternofetales&#46; En esta primera parte de la GPC se presenta el desarrollo y metodolog&#237;a de la misma&#44; as&#237; como las recomendaciones en mujeres con LES&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Alcance y objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar recomendaciones respecto al control prenatal&#44; el tratamiento y el seguimiento m&#225;s efectivo de la mujer embarazada con LES&#44; artritis reumatoide &#40;AR&#41; y s&#237;ndrome por anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;SAF&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir las principales complicaciones maternofetales en mujeres con enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar y disminuir el riesgo de reacciones y eventos adversos fetales relacionados con el uso de f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos en mujeres con enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Usuarios potenciales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente gu&#237;a est&#225; dirigida a reumat&#243;logos&#44; gineco-obstetras&#44; m&#233;dicos internistas y neonat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Poblaci&#243;n blanco</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os de edad con diagn&#243;stico establecido de LES&#44; AR y SAF&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nivel de atenci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo y tercer nivel de atenci&#243;n&#46; La aplicaci&#243;n de esta gu&#237;a mejorar&#225; la efectividad&#44; la seguridad y la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica de la poblaci&#243;n blanco&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Metodolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a utilizada en la elaboraci&#243;n del documento incluy&#243; la conformaci&#243;n de grupos nominales de expertos&#44; realizaci&#243;n de consensos formales&#44; b&#250;squeda de informaci&#243;n sistematizada&#44; elaboraci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas&#44; elaboraci&#243;n y calificaci&#243;n de recomendaciones&#44; fase de validaci&#243;n interna por pares&#44; as&#237; como la validaci&#243;n externa del documento final&#46; Durante la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a se han tenido en cuenta los criterios de calidad del instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de trabajo&#46;</span> Para la conformaci&#243;n del grupo de trabajo se realiz&#243; una invitaci&#243;n a 30 reumat&#243;logos miembros del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#44; de los cuales 2 declinaron la invitaci&#243;n a participar&#46; En la selecci&#243;n de los mismos&#44; se consider&#243; la trayectoria profesional de los expertos&#44; el juicio cl&#237;nico&#44; la diversidad geogr&#225;fica &#40;con representaci&#243;n razonable de distintos estados del pa&#237;s&#41;&#44; la pertenencia a las principales instituciones de salud del pa&#237;s&#44; tanto del segundo como del tercer nivel de atenci&#243;n&#44; conocimiento y dominio en el tema&#44; representatividad por g&#233;nero&#44; con un equilibrio de hombres y mujeres en las mesas de trabajo&#44; as&#237; como una capacitaci&#243;n en el desarrollo de GPC con metodolog&#237;a de medicina basada en la evidencia&#46; Dada la importancia de integrar un grupo de trabajo multi- e interdisciplinario&#44; adem&#225;s de reumat&#243;logos&#44; se solicit&#243; la colaboraci&#243;n de otros especialistas cuya opini&#243;n ayudara a mejorar la atenci&#243;n a la enfermedad o la metodolog&#237;a de elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#46; Al final&#44; el grupo qued&#243; conformado por 23 reumat&#243;logos&#44; 2 m&#233;dicos internistas&#44; un pediatra-neonat&#243;logo y 2 gineco-obstetras&#46; Una vez seleccionados los integrantes del grupo de trabajo&#44; y habiendo aceptado la participaci&#243;n en el proyecto&#44; se convoc&#243; una reuni&#243;n de grupo nominal&#46; En esta reuni&#243;n se llev&#243; a cabo una exposici&#243;n te&#243;rica de la metodolog&#237;a de trabajo de la GPC y se abri&#243; un turno de debate para definir el t&#237;tulo&#44; el alcance&#44; los objetivos y los usuarios de la gu&#237;a&#44; y se design&#243; a los l&#237;deres de cada una de las mesas de trabajo&#46; En la capacitaci&#243;n del grupo de trabajo se abord&#243; el desarrollo de preguntas cl&#237;nicas PICO &#40;paciente&#44; intervenci&#243;n&#44; comparador y resultado o desenlace&#41;&#44; elaboraci&#243;n y adaptaci&#243;n de GPC&#44; elaboraci&#243;n y calificaci&#243;n de las evidencias y recomendaciones&#44; as&#237; como protocolo de b&#250;squeda&#46; Los equipos de trabajo revisaron los siguientes temas&#58; 1&#41; LES I &#40;morbilidad materna&#41;&#44; 2&#41; LES II &#40;morbilidad fetal&#41;&#44; 3&#41; AR&#44; 4&#41; SAF&#44; y 5&#41; uso de f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos durante el embarazo y la lactancia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones elaboradas en el presente documento son de car&#225;cter general&#44; basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible en el momento de su desarrollo y pretenden ser una herramienta &#250;til que agilice la toma de decisiones en el proceso de atenci&#243;n de la paciente embarazada con LES&#44; AR y SAF&#46; De tal forma&#44; que las recomendaciones aqu&#237; establecidas no definen un curso &#250;nico de conducta en un procedimiento o tratamiento&#44; por lo que al ser aplicadas en la pr&#225;ctica&#44; podr&#237;an tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio cl&#237;nico de quien las emplea como referencia&#44; as&#237; como en las necesidades espec&#237;ficas y preferencias de cada paciente en particular&#44; los recursos disponibles en el momento de la atenci&#243;n y la normatividad establecida por cada instituci&#243;n o &#225;rea de pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B&#250;squeda sistem&#225;tica&#46;</span> La b&#250;squeda sistem&#225;tica de la informaci&#243;n se enfoc&#243; a GPC y estudios primarios y secundarios&#44; acerca de la tem&#225;tica de LES&#44; AR&#44; SAF primario y f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos en embarazo y lactancia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de GPC se realiz&#243; en sitios <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de entidades elaboradoras y compiladoras de GPC&#46; A continuaci&#243;n se presenta una tabla que muestra los sitios w<span class="elsevierStyleItalic">eb</span> consultados para la elaboraci&#243;n de esta gu&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no se encontraron GPC que abordaran preguntas cl&#237;nicas respecto a embarazo en las 3 enfermedades reum&#225;ticas de inter&#233;s&#44; no fue posible desarrollar la gu&#237;a mediante el proceso de adaptaci&#243;n&#46; Derivado de lo anterior&#44; se procedi&#243; a realizar la elaboraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; por lo que se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda de estudios primarios y secundarios en Pubmed&#44; Tripdatabase y la biblioteca Cochrane&#44; con base en los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentos escritos en ingl&#233;s y espa&#241;ol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentos publicados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os &#40;rango recomendado&#41; o&#44; en caso de encontrarse escasa o nula informaci&#243;n&#44; documentos publicados los &#250;ltimos 10 a&#241;os &#40;rango extendido&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentos enfocados al tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de la literatura se realiz&#243; durante el mes de junio de 2013&#44; se emple&#243; el t&#233;rmino MeSH Lupus Erythematosus&#44; Systemic AND pregnancy&#46; El protocolo de b&#250;squeda empleado fue&#58; &#40;&#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;complications&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;congenital&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;drug therapy&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;mortality&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;pharmacology&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;prevention and control&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Lupus Erythematosus&#44; Systemic&#47;therapy&#187;&#91;Mesh&#93;&#41; AND &#40;&#171;pregnancy&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;pregnancy&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;&#40;Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Comparative Study&#91;ptyp&#93; OR Consensus Development Conference&#44; NIH&#91;ptyp&#93; OR Controlled Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Guideline&#91;ptyp&#93; OR Meta-Analysis&#91;ptyp&#93; OR Multicenter Study&#91;ptyp&#93; OR Observational Study&#91;ptyp&#93; OR Practice Guideline&#91;ptyp&#93; OR Randomized Controlled Trial&#91;ptyp&#93; OR Review&#91;ptyp&#93; OR systematic&#91;sb&#93;&#41; AND &#171;2004&#47;04&#47;27&#187;&#91;PDat&#93;&#58; &#171;2013&#47;09&#47;24&#187;&#91;PDat&#93; AND &#171;humans&#187;&#91;MeSH Terms&#93; AND &#40;Spanish&#91;lang&#93; OR English&#91;lang&#93;&#41;&#41;&#46; Se obtuvieron 110 resultados&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de la literatura para el tema AR emple&#243; los terminos MeSH&#58; Arthritis&#44; Rheumatoid AND pregnancy&#46; El protocolo de b&#250;squeda empleado fue&#58; &#40;&#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;complications&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;congenital&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;drug therapy&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;embryology&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;mortality&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;prevention and control&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#47;therapy&#187;&#91;Mesh&#93;&#41; AND &#40;&#171;pregnancy&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;pregnancy&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;&#40;Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Comparative Study&#91;ptyp&#93; OR Controlled Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Guideline&#91;ptyp&#93; OR Multicenter Study&#91;ptyp&#93; OR Observational Study&#91;ptyp&#93; OR Practice Guideline&#91;ptyp&#93; OR Randomized Controlled Trial&#91;ptyp&#93; OR Review&#91;ptyp&#93; OR systematic&#91;sb&#93;&#41; AND &#171;2004&#47;04&#47;27&#187;&#91;PDat&#93;&#58; &#171;2013&#47;09&#47;24&#187;&#91;PDat&#93; AND &#171;humans&#187;&#91;MeSH Terms&#93; AND &#40;English&#91;lang&#93; OR Spanish&#91;lang&#93;&#41;&#41;&#46; Se obtuvieron 51 resultados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de la literatura para el tema SAF emple&#243; los terminos MeSH&#58; Antiphospholipid Syndrome AND pregnancy&#46; El protocolo de b&#250;squeda empleado fue&#58; &#40;&#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;complications&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;congenital&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;drug therapy&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;embryology&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;genetics&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;mortality&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;prevention and control&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiphospholipid Syndrome&#47;therapy&#187;&#91;Mesh&#93;&#41; AND &#40;&#171;pregnancy&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR &#171;pregnancy&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;&#40;Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Comparative Study&#91;ptyp&#93; OR Controlled Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Guideline&#91;ptyp&#93; OR Meta-Analysis&#91;ptyp&#93; OR Multicenter Study&#91;ptyp&#93; OR Observational Study&#91;ptyp&#93; OR Practice Guideline&#91;ptyp&#93; OR Review&#91;ptyp&#93; OR systematic&#91;sb&#93;&#41; AND &#171;2004&#47;04&#47;27&#187;&#91;PDat&#93;&#58; &#171;2013&#47;09&#47;24&#187;&#91;PDat&#93; AND &#171;humans&#187;&#91;MeSH Terms&#93; AND &#40;English&#91;lang&#93; OR Spanish&#91;lang&#93;&#41;&#41;&#46; Se obtuvieron 246 resultados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de b&#250;squeda referente a la seguridad con el uso de f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos en mujeres con enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes fue el siguiente&#58; &#40;&#171;antirheumatic agents&#187;&#91;Pharmacological Action&#93; OR &#171;antirheumatic agents&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR &#40;&#171;antirheumatic&#187;&#91;All Fields&#93; AND &#171;agents&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; OR &#171;antirheumatic agents&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#40;&#171;antirheumatic&#187;&#91;All Fields&#93; AND &#171;drugs&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; OR &#171;antirheumatic drugs&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;autoimmune&#91;All Fields&#93; AND &#40;&#171;rheumatic diseases&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR &#40;&#171;rheumatic&#187;&#91;All Fields&#93; AND &#171;diseases&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; OR &#171;rheumatic diseases&#187;&#91;All Fields&#93;&#41;&#41; AND &#40;&#40;Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Comparative Study&#91;ptyp&#93; OR Controlled Clinical Trial&#91;ptyp&#93; OR Meta-Analysis&#91;ptyp&#93; OR Multicenter Study&#91;ptyp&#93; OR Observational Study&#91;ptyp&#93; OR systematic&#91;sb&#93;&#41; AND &#171;2004&#47;04&#47;27&#187;&#91;PDat&#93;&#58; &#171;2013&#47;09&#47;24&#187;&#91;PDat&#93; AND &#171;humans&#187;&#91;MeSH Terms&#93; AND &#40;English&#91;lang&#93; OR Spanish&#91;lang&#93;&#41;&#41;&#46; Se obtuvieron 96 resultados&#46; De los 503 art&#237;culos obtenidos de los protocolos de b&#250;squeda&#44; se excluyeron 346 art&#237;culos&#44; con base en la lectura de sus t&#237;tulos y res&#250;menes&#44; debido a que no cumpl&#237;an con los objetivos de las preguntas planteadas en la presente gu&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la b&#250;squeda de informaci&#243;n&#44; se seleccionaron un total de 157 art&#237;culos para la elaboraci&#243;n del documento&#46; Los art&#237;culos se remitieron al panel de expertos para su lectura cr&#237;tica y evaluaci&#243;n del grado de evidencia&#46; Para la gradaci&#243;n del nivel de evidencia se utiliz&#243; el Sistema de Clasificaci&#243;n de Shekelle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n permite calcular la fuerza de las recomendaciones y evaluar la calidad de la evidencia con base en el mejor dise&#241;o para contestar la pregunta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la gu&#237;a consider&#243; necesario resaltar&#44; porque constituyen un &#225;rea con ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos cl&#237;nicos de especial relevancia&#44; se marcaron con el signo &#91;&#10003;&#93; y recibieron la consideraci&#243;n de punto de buena pr&#225;ctica &#91;PBP&#93; u opini&#243;n basada en la experiencia cl&#237;nica y alcanzada mediante consenso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todo de validaci&#243;n&#58;</span> Por pares cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Periodo de actualizaci&#243;n&#58;</span> Esta gu&#237;a ser&#225; actualizada cuando exista evidencia que as&#237; lo determine o de manera programada&#44; a los 3-5 a&#241;os posteriores a la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Preguntas incluidas</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con LES&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de anticoncepci&#243;n m&#225;s seguras&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con LES&#44; &#191;cu&#225;les son las acciones que se deben implementar en el periodo preconcepcional&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con LES&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y factores de riesgo de reca&#237;da de la enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con LES&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y factores de riesgo para desarrollar preeclampsia&#47;eclampsia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con LES&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento de mayor eficacia para prevenir y tratar una reactivaci&#243;n de la enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con LES&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a p&#233;rdida fetal&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con LES&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a parto pret&#233;rmino&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los productos de mujeres embarazadas con LES&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y factores de riesgo asociados a bajo peso al nacer&#47;restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#47;peque&#241;o para edad gestacional&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con LES&#44; &#191;c&#243;mo se realiza el seguimiento durante el embarazo y el puerperio inmediato&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los productos de mujeres con anticuerpos anti-Ro y&#47;o anti-La positivos&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de prevenci&#243;n y tratamiento de mayor eficacia para el manejo del bloqueo cardiaco cong&#233;nito &#40;BCC&#41;&#63;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Artritis reumatoide</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR&#44; &#191;cu&#225;l es el efecto de la enfermedad y su tratamiento sobre la fertilidad y la fecundidad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de anticoncepci&#243;n m&#225;s eficaces&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de anticoncepci&#243;n m&#225;s seguras&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia de mejor&#237;a o reca&#237;da de la enfermedad durante el embarazo y el puerperio&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR&#44; &#191;cu&#225;les son los factores asociados a mejor&#237;a o reca&#237;da de la enfermedad durante el embarazo y el puerperio&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR y embarazo&#44; &#191;cu&#225;l es el mejor instrumento para evaluar la actividad de la enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR y embarazo&#44; &#191;cu&#225;l es el efecto de la gestaci&#243;n sobre los instrumentos cl&#237;nicos de evaluaci&#243;n funcional&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">18&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con AR&#44; &#191;cu&#225;l es el efecto de los anticuerpos &#40;factor reumatoide y anticuerpos antip&#233;ptidos c&#237;clicos citrulinados&#41; sobre la actividad de la enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">19&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con AR&#44; &#191;cu&#225;l es la influencia de la actividad de la enfermedad sobre el desenlace fetal&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">20&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con AR&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento m&#225;s seguras para el manejo de una reactivaci&#243;n de la enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">21&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con AR que est&#225; lactando&#44; &#191;cu&#225;l es el efecto sobre la actividad de la enfermedad&#63;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">S&#237;ndrome por anticuerpos antifosfol&#237;pidos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">22&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con SAF&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de anticoncepci&#243;n m&#225;s seguras&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">23&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con SAF&#44; &#191;cu&#225;les son las acciones y procedimientos que se deben implementar durante el control prenatal&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">24&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con SAF &#191;cu&#225;les son los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">25&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con SAF&#44; con antecedente de 3 o m&#225;s p&#233;rdidas tempranas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDG&#41; sin antecedente de trombosis previa &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento de mayor eficacia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">26&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con SAF&#44; con antecedente de al menos una muerte fetal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDG&#41; o parto pret&#233;rmino &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDG&#41; debido a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria sin antecedente de trombosis previa&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento de mayor eficacia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">27&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con SAF&#44; con antecedente de trombosis previa&#44; independientemente de su historia obst&#233;trica&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento de mayor eficacia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">28&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con SAF&#44; &#191;qu&#233; influencia tienen los anticuerpos antifosfol&#237;pidos en el curso cl&#237;nico y en la decisi&#243;n terap&#233;utica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">29&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con SAF&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento de mayor eficacia durante el puerperio&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">30&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con SAF&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento periparto o perices&#225;rea&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">31&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hijos de madres con SAF&#44; &#191;cu&#225;les son las acciones y procedimientos que se deben implementar durante el seguimiento neonatal&#63;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">F&#225;rmacos antirreum&#225;ticos</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">32&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune&#44; &#191;cu&#225;l es el riesgo fetal de la exposici&#243;n a antiinflamatorios no esteroideos&#47;analg&#233;sicos&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">33&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune&#44; &#191;cu&#225;l es el riesgo maternofetal de la exposici&#243;n a glucocorticoides para el tratamiento de la enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">34&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune&#44; &#191;cu&#225;l es el riesgo fetal de la exposici&#243;n a antimal&#225;ricos&#44; azatioprina&#44; sulfasalazina&#44; ciclosporina A&#44; leflunomida&#44; micofenolato de mofetilo&#44; ciclofosfamida y metotrexato&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">35&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune&#44; &#191;cu&#225;l es el riesgo fetal de la exposici&#243;n a f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;anti-TNF&#44; rituximab y otros&#41;&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">36&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer con enfermedad autoinmune que se encuentra alimentando al seno materno&#44; &#191;cu&#225;les son los medicamentos antirreum&#225;ticos que se pueden emplear con mayor seguridad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">37&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con enfermedad autoinmune&#44; &#191;cu&#225;l es el riesgo fetal de la exposici&#243;n a anticoagulantes orales y heparina&#63;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Lupus eritematoso sist&#233;mico</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad autoinmune multisist&#233;mica de causa desconocida&#44; caracterizada por la producci&#243;n de diversos autoanticuerpos que afecta mayoritariamente a mujeres en etapa reproductiva con fertilidad habitualmente conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Morbilidad materna</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">1&#46; En la mujer con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de anticoncepci&#243;n m&#225;s seguras&#63;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de anticonceptivos orales trif&#225;sicos &#40;etinilestradiol m&#225;s noretindrona&#41; no est&#225; asociado con el riesgo de reactivaci&#243;n &#40;valorada por SELENA-SLEDAI&#41; de LES ni aumenta el riesgo de eventos adversos conocidos asociados a su ingesta en mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ib&#93;</span>&#46; El uso de anticonceptivos orales combinados&#44; progest&#225;genos solos y dispositivo intrauterino sin hormonal&#44; tampoco aumenta el riesgo de exacerbar la actividad de la enfermedad &#40;valorada por SLEDAI&#41; en pacientes con LES de leve a moderado&#59; esto solo ha sido valorado en mujeres sin episodios previos de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ib&#93;</span>&#46; La anticoncepci&#243;n con acetato de ciproterona &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y clormadinona &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; es bien tolerada y efectiva como m&#233;todo anticonceptivo en pacientes con LES con actividad leve&#44; moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;</span>&#46; Los anticonceptivos orales trif&#225;sicos y progest&#225;genos no combinados pueden ser usados en pacientes con LES&#44; ya que su uso no incrementa la actividad de la enfermedad ni el riesgo de eventos adversos&#44; especialmente episodios de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR A&#93;</span>&#46; No se recomienda el uso de anticonceptivos orales trif&#225;sicos y progest&#225;genos no combinados en pacientes con antecedente de episodios previos de trombosis y&#47;o factores de riesgo cardiovascular preexistentes&#44; as&#237; como tampoco en pacientes con LES que tienen anticuerpos antifosfol&#237;pidos y&#47;o SAF asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR A&#93;</span>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoncepci&#243;n con progest&#225;genos &#40;por diferentes v&#237;as de administraci&#243;n&#41; es segura y efectiva para todo tipo de pacientes con LES con diferentes grados de actividad&#44; y puede ser administrada en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pidos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;</span>&#46; El dispositivo intrauterino con progest&#225;genos es seguro y efectivo&#44; cuando se desea un m&#233;todo anticonceptivo a largo plazo &#40;por lo menos 5 a&#241;os&#41; en mujeres con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;</span>&#46; La anticoncepci&#243;n de urgencia a base de progest&#225;genos es segura en la mujer con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;</span>&#46; Se pueden utilizar m&#233;todos anticonceptivos de barrera combinados &#40;preservativo y espermicida&#41; en pacientes con LES&#44; sin embargo&#44; se debe tomar en cuenta su baja efectividad como m&#233;todo anticonceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El m&#233;todo de anticoncepci&#243;n definitivo &#40;quir&#250;rgico&#41; es seguro y efectivo&#59; en pacientes con LES&#44; su uso est&#225; recomendado en aquellas pacientes con paridad satisfecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo m&#233;dico que atienda mujeres con LES est&#225; obligado a proporcionar consejo sobre anticoncepci&#243;n de manera individualizada a todas las pacientes en edad f&#233;rtil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#91;PBP&#93;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">2&#46; En la mujer con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;les son las acciones que se deben implementar en el periodo preconcepcional&#63;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo de pacientes con LES&#44; comparado con la poblaci&#243;n general&#44; es un embarazo de alto riesgo debido una elevada tasa de complicaciones y mortalidad maternas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#47;IV&#93;</span>&#46; La frecuencia de complicaciones maternofetales durante el embarazo de mujeres con LES es mayor cuando el embarazo no es planeado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;</span>&#46; El embarazo en pacientes con LES idealmente debe ser un evento planificado y debe existir vigilancia m&#233;dica preconcepcional estrecha e individualizada para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#47;D&#93;</span>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario del control preconcepcional&#44; en pacientes con LES con deseo de embarazo&#44; es lograr que la paciente se encuentre en remisi&#243;n de la enfermedad por lo menos 6 meses antes de permitir el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;</span>&#46; No se aconseja el embarazo en aquellas pacientes con LES que en los &#250;ltimos 6 meses hayan recibido f&#225;rmacos teratog&#233;nicos &#40;dependiendo de cada f&#225;rmaco y valorando el riesgo-beneficio de su uso&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;</span>&#46; Se sugiere que en aquellas mujeres con LES que planifiquen un embarazo&#44; se realicen determinaciones de anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; anti-DNAdc y anticuerpos anti-SSA&#47;Ro y anti-SSB&#47;La como parte de la evaluaci&#243;n preconcepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;</span>&#46; El embarazo en mujeres con LES debe ser planificado&#44; vigilado y considerado de alto riesgo en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;</span>&#46; El embarazo en pacientes con LES est&#225; contraindicado en aquellas con hipertensi&#243;n arterial pulmonar grave&#44; enfermedad pulmonar restrictiva&#44; insuficiencia cardiaca&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; antecedente de preeclampsia grave o s&#237;ndrome de HELLP &#40;microangiopat&#237;a caracterizada por anemia hemol&#237;tica&#44; elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas y trombocitopenia&#41;&#44; evento vascular cerebral dentro de los 6 meses previos y reca&#237;da grave de LES en los &#250;ltimos 6 meses <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;</span>&#46; Toda paciente con LES en edad f&#233;rtil debe recibir consejo m&#233;dico &#40;que incluya a la paciente y su familia&#41; en el periodo preconcepci&#243;n por parte del reumat&#243;logo y del gineco-obstetra&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la paciente llega embarazada y activa a la consulta&#44; debe tratarse inmediatamente la reactivaci&#243;n y explicarle el alto riesgo que tiene de desarrollar complicaciones maternofetales <span class="elsevierStyleItalic">&#91;PBP&#93;</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">3&#46; En la mujer embarazada con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y factores de riesgo de reca&#237;da de la enfermedad&#63;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES comparadas con un grupo control &#40;no embarazadas&#41;&#44; se report&#243; exacerbaci&#243;n de la enfermedad en el 65&#37; de las pacientes embarazadas vs&#46; el 42&#37; del grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIa&#93;</span>&#46; Al menos 3 estudios prospectivos muestran que las mujeres con LES y embarazo tienen una mayor tasa de reca&#237;da de la enfermedad &#40;entre el 58 y el 65&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con mujeres con LES no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIa&#93;</span>&#46; Al menos 4 estudios prospectivos de mujeres con LES mostraron una tasa de reca&#237;da de la enfermedad del 27-70&#37; y no fue mayor en comparaci&#243;n con mujeres con LES no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIa&#47;IIb&#93;</span>&#46; Se ha reportado una tasa de actividad de LES en pacientes embarazadas de 1&#44;2 persona&#47;a&#241;o vs&#46; 0&#44;4 persona&#47;a&#241;o en no embarazadas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;</span>&#46; Un estudio prospectivo report&#243; como factores de riesgo de actividad de LES durante el embarazo un n&#250;mero elevado de reca&#237;das de la enfermedad previas al embarazo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; el suspender la cloroquina en el momento del embarazo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; e &#237;ndice de SLEDAI elevado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; antes del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo se observ&#243; que la reactivaci&#243;n de la enfermedad en pacientes con LES es m&#225;s com&#250;n durante el embarazo &#40;36&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;</span>&#46; En mujeres con LES&#44; el embarazo aumenta el riesgo de eventos tromb&#243;ticos &#40;enfermedad vascular cerebral&#44; tromboembolismo cerebral y trombosis venosa profunda&#41;&#44; infecciones graves y trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;</span>&#46; El embarazo en pacientes con nefropat&#237;a l&#250;pica preexistente aumenta la actividad de la enfermedad renal &#40;valorada por SELENA 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#41;&#59; 47&#44;5 vs&#46; 13&#44;4&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;</span>&#46; Las pacientes embarazadas con nefritis l&#250;pica previa tienen mayor riesgo de actividad renal y en cualquier &#243;rgano&#44; en comparaci&#243;n con aquellas pacientes que nunca han tenido afecci&#243;n renal &#40;54&#44;2 vs&#46; 25&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004 y 45&#44;7 vs&#46; 6&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;</span>&#46; Se han descrito como factores de riesgo de reca&#237;da en pacientes con LES embarazadas&#44; enfermedad activa dentro de los 6 meses previos a la concepci&#243;n&#44; exacerbaciones m&#250;ltiples antes de la concepci&#243;n&#44; interrupci&#243;n del tratamiento durante el embarazo y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes de actividad durante el embarazo son&#58; mucocut&#225;neas &#40;25-90&#37;&#41;&#44; hematol&#243;gicas &#40;10-40&#37;&#41;&#44; articulares &#40;20&#37;&#41; y renales &#40;4-30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIa&#93;</span>&#46; Se recomienda vigilancia m&#233;dica estrecha y comunicaci&#243;n entre un equipo multidisciplinario&#44; ya que el riesgo de reca&#237;da de la enfermedad es alto durante el embarazo y puerperio inmediato&#44; en especial en aquellas pacientes con nefritis l&#250;pica previa <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#47;D&#93;</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente embarazada con LES no debe abandonar el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#91;PBP&#93;</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">4&#46; En la mujer embarazada con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y factores de riesgo para desarrollar preeclampsia&#47;eclampsia&#63;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis se report&#243; que la frecuencia de preeclampsia en pacientes con LES es del 7&#44;6&#37; y de eclampsia del 0&#44;8&#37;&#46; Asimismo&#44; la presencia de afecci&#243;n renal activa en el momento del embarazo es factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia pero no de eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ia&#93;&#46;</span> Un estudio multic&#233;ntrico de EE&#46; UU&#46; report&#243; una frecuencia del 22&#44;5&#37; de preeclampsia y del 0&#44;5&#37; de eclampsia en pacientes embarazadas con LES &#40;OR&#58; 3 y 4&#44;4 respectivamente&#44; IC 95&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Un estudio de prevalencia de s&#237;ndrome de HELLP en poblaci&#243;n abierta y pacientes con LES report&#243; una frecuencia de preeclampsia grave en pacientes embarazadas con LES del 10-20&#37; y de s&#237;ndrome HELLP del 0&#44;5-0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Un estudio retrospectivo que incluy&#243; a pacientes embarazadas con LES &#40;con y sin afecci&#243;n renal previa&#41;&#44; report&#243; una frecuencia de preeclamsia del 22&#44;8&#37; en aquellas pacientes con actividad renal previa vs&#46; al 13&#44;3&#37; sin ella &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Los factores de riesgo para el desarrollo de preeclamsia&#47;eclampsia descritos en pacientes embarazadas con LES son el antecedente de nefritis l&#250;pica clase histol&#243;gica &#40;OMS&#41; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; antecedente de preeclampsia y s&#237;ndrome de HELLP&#44; hipertensi&#243;n arterial preexistente&#44; presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pidos y LES activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;&#46;</span> La preeclampsia se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestaci&#243;n&#44; con &#225;cido &#250;rico elevado&#44; C3&#44; C4 normales y anticuerpos anti-DNA de doble cadena normales&#46; En la nefropat&#237;a l&#250;pica activa hay hipocomplementemia&#44; anti-DNAdc elevado&#44; &#225;cido &#250;rico normal o elevado&#44; sedimento urinario activo y ocurre en cualquier momento de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;&#46;</span> Se debe realizar diagn&#243;stico diferencial entre nefropat&#237;a l&#250;pica y preeclampsia en pacientes embarazadas con LES <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Hay que considerar que la paciente con LES y embarazo tiene un riesgo elevado para desarrollar preeclampsia&#59; por lo tanto&#44; elevaciones m&#237;nimas de la presi&#243;n arterial y fluctuaciones que van desde presi&#243;n arterial normal o baja hasta elevaciones menores puede ser el inicio de una preeclampsia&#46; Las mujeres j&#243;venes o mayores de 35 a&#241;os&#44; primigestas&#44; con antecedente de nefropat&#237;a l&#250;pica y&#47;o activas al inicio del embarazo son las de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos metaan&#225;lisis mostraron que la administraci&#243;n temprana &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDG&#41; de dosis bajas diarias de aspirina &#40;50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; reducen el riesgo de desarrollar preeclampsia grave &#40;RR&#58; 0&#44;22&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;08-0&#44;57&#41; o preeclampsia &#40;RR&#58; 0&#44;47&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;36-0&#44;62&#41; en mujeres en riesgo de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ia&#93;&#46;</span> En toda mujer embarazada con LES&#44; si no existe contraindicaci&#243;n&#44; se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina para reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR A&#93;&#46;</span></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">5&#46; En la mujer embarazada con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de tratamiento de mayor eficacia para prevenir y tratar una reactivaci&#243;n de la enfermedad&#63;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo controlado con placebo&#44; que incluy&#243; a pacientes embarazadas con LES&#44; demostr&#243; que la hidroxicloroquina disminuye el riesgo de exacerbaciones&#44; pero no influye en el desenlace fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ib&#93;&#46;</span> La suspensi&#243;n de la hidroxicloroquina en el embarazo incrementa el riesgo de actividad de LES&#44; incluyendo exacerbaciones graves tales como proteinuria y trombocitopenia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIa&#93;&#46;</span> Se recomienda el uso de hidroxicloroquina para evitar reca&#237;das del LES durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR A&#93;&#46;</span></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo de pacientes embarazadas con LES concluy&#243; que el uso de prednisona a dosis bajas no previene reca&#237;das de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> El uso de prednisona en dosis de m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d en pacientes embarazadas con LES aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;&#46;</span> Se recomienda el uso de glucocorticoides no fluorinados en pacientes embarazadas con LES para tratar la actividad de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;por ejemplo&#44; naproxeno&#44; ibuprofeno e indometacina&#41; pueden ser usados en el embarazo para el control de las manifestaciones articulares&#44; solo hay que evitar su uso en el tercer trimestre&#44; para prevenir complicaciones fetales&#44; especialmente el cierre prematuro del conducto arterioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> La azatioprina puede ser usada durante el embarazo en pacientes con LES&#44; en caso de actividad de moderada a grave previa al embarazo &#40;mantenerla si la estuviera recibiendo antes del embarazo o iniciarla en el embarazo&#44; siempre y cuando se considere necesario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Se recomienda continuar el tratamiento con azatioprina en aquellas pacientes embarazadas con LES que ya la tomaban previo al embarazo&#44; as&#237; como el cambio a azatioprina &#40;antes del embarazo&#41; en aquellas pacientes que toman micofenolato de mofetilo u otro inmunosupresor y desean quedarse embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Metotrexato y leflunomida est&#225;n contraindicados en forma absoluta durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> En una serie de casos de pacientes embarazadas con LES expuestas a ciclofosfamida durante el primer o segundo trimestre de la gestaci&#243;n se report&#243; p&#233;rdida fetal en el 100&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;&#46;</span> El uso de micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida en pacientes embarazadas con LES solo debe reservase en los casos de actividad grave que ponga en riesgo la vida de la madre&#46; Es fundamental informar sobre los posibles efectos terat&#243;genos que pudieran presentarse en el producto o considerar la suspensi&#243;n terap&#233;utica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> El uso de gammaglobulina intravenosa &#40;iv&#41; en el embarazo de pacientes con LES es seguro y efectivo y representa una opci&#243;n de tratamiento en aquellas pacientes con p&#233;rdidas fetales recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> No hay estudios que analicen la seguridad del uso de medicamentos biol&#243;gicos en pacientes embarazadas con LES&#44; y la escasa informaci&#243;n deriva de reportes de caso&#59; por lo tanto&#44; no deben usarse en el embarazo y deben ser suspendidos en caso de exposici&#243;n accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;&#46;</span> Es recomendable que las pacientes con LES que se embarazan contin&#250;en con el tratamiento que tomaban antes del embarazo&#44; siempre y cuando no se trate de f&#225;rmacos con contraindicaci&#243;n absoluta durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Hay que individualizar el tratamiento de la actividad de LES durante el embarazo&#44; considerando la gravedad de la actividad y los posibles eventos adversos sobre el producto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;38</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que la mayor parte de reactivaciones del LES durante el embarazo y el posparto son leves a moderadas&#44; por lo tanto hay que evitar el uso de pulsos de metilprednisolona excepto en situaciones con riesgo alto de p&#233;rdida de la vida <span class="elsevierStyleItalic">&#91;PBP&#93;</span>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Morbilidad fetal</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">6&#46; En la mujer embarazada con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a p&#233;rdida fetal&#63;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con nefritis l&#250;pica se ha reportado una frecuencia del 16&#37; de abortos espont&#225;neos&#44; del 3&#44;6&#37; de &#243;bitos y del 2&#44;5&#37; de muerte neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ia&#93;&#46;</span> En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES se encontr&#243; que la frecuencia de abortos espont&#225;neos fue del 14&#37; y de muerte fetal del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La hipocomplementemia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; la hipertensi&#243;n en el momento de la concepci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y los anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; son predictores de p&#233;rdida fetal en mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La actividad de LES dentro de los 6 meses previos a la concepci&#243;n se ha asociado a p&#233;rdida fetal en el 42&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La actividad cl&#237;nica de la enfermedad asociada a hipocomplementemia y t&#237;tulos elevados de anticuerpos anti-DNAdc se asocian a p&#233;rdida fetal en mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> No se recomienda el embarazo en mujeres con nefritis l&#250;pica activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR A&#93;&#46;</span> La actividad de LES durante el embarazo debe ser identificada y tratada oportunamente para disminuir el riesgo de desenlace fetal adverso &#40;p&#233;rdida fetal&#44; prematurez y restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR B&#47;C&#93;&#46;</span> Se recomienda que en la paciente con LES se lleve un control adecuado de la enfermedad por lo menos desde 6 meses antes de planear un embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR B&#93;&#46;</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAF asociado es un predictor de p&#233;rdida fetal &#40;riesgo de 3&#44;1 veces&#41; y abortos espont&#225;neos &#40;riesgo de 5 veces&#41;&#46; La trombocitopenia en el primer trimestre se asocia a p&#233;rdida fetal &#40;riesgo de 3&#44;3 veces&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La hipertensi&#243;n en el primer trimestre de la gestaci&#243;n se asocia a p&#233;rdida fetal &#40;riesgo de 2&#44;4 veces&#41; y &#243;bitos &#40;riesgo de 3&#44;4 veces&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> Se debe controlar la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica cr&#243;nica &#40;previa al embarazo o adquirida en el primer trimestre&#41; para disminuir el riesgo de desenlace fetal adverso &#40;p&#233;rdida fetal&#44; prematurez y restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;40&#8211;42</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR B&#47;C&#93;&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipocomplementemia y la proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son factores predictores de p&#233;rdida fetal en mujeres con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La nefritis l&#250;pica &#40;OR&#58; 7&#44;3&#41;&#44; los anticuerpos anticardiolipina &#40;OR&#58; 3&#44;9&#41; y la actividad de la enfermedad durante el embarazo &#40;OR&#58; 1&#44;9&#41; son predictores de p&#233;rdida fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> En las mujeres con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; el embarazo puede acelerar el deterioro de la funci&#243;n renal y empeorar la hipertensi&#243;n y la proteinuria&#44; con un mayor riesgo de mortalidad materna y complicaciones fetales &#40;como retraso del crecimiento intrauterino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;&#46;</span> En mujeres con nefritis l&#250;pica el embarazo puede planearse si la funci&#243;n renal es normal o tiene da&#241;o m&#237;nimo &#40;creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;&#46;</span></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">7&#46; En la mujer embarazada con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a parto de pret&#233;rmino&#63;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia reportada de prematurez en productos de mujeres embarazadas con nefritis l&#250;pica es del 39&#44;4&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 32&#44;4-46&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ia&#93;&#46;</span> La actividad cl&#237;nica de la enfermedad aunada a la presencia de hipocomplementemia y t&#237;tulos elevados de anticuerpos anti-DNAdc se asocian a prematurez en productos de mujeres con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> Se recomienda la medici&#243;n del complemento s&#233;rico &#40;C3 y C4&#41; y de anticuerpos anti-DNAdc para identificar a mujeres embarazadas con LES que tienen riesgo de p&#233;rdida fetal y prematurez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR B&#93;&#46;</span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n durante el embarazo y la preeclampsia incrementan el riesgo de prematurez en productos de mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;42</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> Los anticuerpos antifosfol&#237;pidos positivos &#40;OR&#58; 3&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;5-8&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y la enfermedad activa en el momento de la concepci&#243;n &#40;OR&#58; 5&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;3-12&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; incrementan el riesgo de prematurez en productos de mujeres con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Un an&#225;lisis retrospectivo de 396 embarazos encontr&#243; que la presencia de nefritis l&#250;pica &#40;OR&#58; 18&#44;8&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;5-125&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; de anticuerpos anti-Ro &#40;OR&#58; 13&#44;9&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;0-116&#44;4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; y de reca&#237;das de la enfermedad &#40;OR&#58; 2&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;3-4&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; se asociaron a prematurez en mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Se recomienda el control de la hipertensi&#243;n y de la actividad de la enfermedad para disminuir el riesgo de prematurez en las mujeres embarazadas con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;40&#44;42&#44;46</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR B&#47;C&#93;&#46;</span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">8&#46; En los productos de mujeres embarazadas con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;cu&#225;l es la frecuencia y factores de riesgo asociados a bajo peso al nacer&#47;restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#47;peque&#241;o para edad gestacional&#63;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia reportada de restricci&#243;n del crecimiento intrauterino en productos de mujeres embarazadas con nefritis l&#250;pica es del 12&#44;7&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 32&#44;4-46&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE Ia&#93;&#46;</span> La frecuencia de bajo peso al nacer es mayor en productos de mujeres con nefritis l&#250;pica en comparaci&#243;n con aquellas sin esta &#40;46 vs&#46; 20&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES se observ&#243; restricci&#243;n del crecimiento intrauterino en el 35&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La enfermedad activa en el momento de la concepci&#243;n ha sido asociada con restricci&#243;n del crecimiento intrauterino &#40;OR&#58; 3&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;3-7&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> Un estudio prospectivo de 29 embarazos en mujeres con LES mostr&#243; que la alb&#250;mina s&#233;rica baja&#44; los anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; la proteinuria gestacional&#44; la hipertensi&#243;n y los anticuerpos anti-Sm se asociaron con productos de bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> En mujeres con LES la proteinuria ha sido asociada a productos peque&#241;os para su edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Un an&#225;lisis retrospectivo de 396 embarazos en mujeres con LES encontr&#243; que la presencia de anticuerpos anti-La &#40;OR&#58; 11&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-115&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; hipertensi&#243;n &#40;OR&#58; 37&#44;7&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#44;6-189&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; fen&#243;meno de Raynaud &#40;OR&#58; 12&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;1-69&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y actividad de la enfermedad &#40;OR&#58; 4&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;3-13&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; se asociaron a restricci&#243;n del crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">9&#46; En la mujer con lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; &#191;c&#243;mo se realiza el seguimiento durante el embarazo y el puerperio inmediato&#63;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo de una mujer con LES debe considerarse un embarazo de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> La frecuencia de complicaciones durante el embarazo de mujeres con LES tales como reca&#237;das de la enfermedad&#44; p&#233;rdida fetal&#44; prematurez y asfixia neonatal es mayor cuando el embarazo no es planeado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Durante el embarazo de una paciente con LES&#44; el reumat&#243;logo debe evaluarla cada 4 a 6 semanas&#44; y el gineco-obstetra cada 4 semanas hasta la semana 20 de gestaci&#243;n&#44; cada 2 semanas hasta la semana 28 de gestaci&#243;n y semanalmente hasta la resoluci&#243;n del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;49&#8211;51</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Al inicio del embarazo se deben determinar C3&#44; C4&#44; CH50&#44; anticuerpos anti-Ro&#44; anti-La&#44; anti-Sm&#44; anti-DNAdc y anticardiolipina&#44; as&#237; como anticoagulante l&#250;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;52</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Durante el embarazo de la mujer con LES se recomienda realizar mensualmente biometr&#237;a hem&#225;tica completa&#44; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; electr&#243;litos s&#233;ricos&#44; examen general de orina&#44; relaci&#243;n creatinina&#47;prote&#237;na urinaria&#44; C3&#44; C4&#44; CH50 y anti-DNAdc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;52</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Durante el embarazo de la mujer con LES se recomienda realizar ultrasonograf&#237;a fetal entre las semanas 7 y 13 de gestaci&#243;n&#44; y mensualmente despu&#233;s de la semana 16 de gestaci&#243;n&#44; para determinar anomal&#237;as fetales y monitorizar el crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span> Se recomienda realizar pruebas de bienestar fetal semanalmente a partir de la semana 26 de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">10&#46; En los productos de mujeres con anticuerpos anti-Ro y&#47;o anti-La positivos&#44; &#191;cu&#225;les son las opciones de prevenci&#243;n y tratamiento de mayor eficacia para el manejo del bloqueo cardiaco cong&#233;nito&#63;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de lupus neonatal cardiaco en ni&#241;os de madres con anticuerpos anti-Ro es del 2&#37; y con anticuerpos anti-La es del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La tasa de recurrencia del BCC asociado a anticuerpos anti-Ro es del 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> La tasa de mortalidad del lupus cardiaco neonatal es aproximadamente del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;57</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> En mujeres embarazadas con anticuerpos anti-Ro y&#47;o anti-La positivos se debe realizar ecocardiograf&#237;a fetal semanalmente de la semana 16 a la 26 de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;52&#44;58</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio multic&#233;ntrico&#44; abierto&#44; sin selecci&#243;n aleatoria&#44; no mostr&#243; beneficio con el uso de dexametasona para revertir el BCC de tercer grado o la no progresi&#243;n del BCC de segundo a tercer grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> Un estudio retrospectivo&#44; multinacional&#44; multic&#233;ntrico de 175 pacientes no encontr&#243; diferencias significativas en la supervivencia fetal de los productos tratados o no con glucocorticoides fluorinados&#44; independientemente de la dosis&#44; del grado de BCC y&#47;o la presencia de anticuerpos anti-Ro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> No se recomienda el uso de glucocorticoides fluorinados en fetos con BCC de tercer grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;&#46;</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis de 2 estudios retrospectivos&#44; de fetos de madres anti-Ro&#47;anti-La positivas&#44; se encontr&#243; una reversi&#243;n del BCC de segundo grado a ritmo sinusal o bloqueo de primer grado en el 35&#37; de los casos expuestos a dexametasona&#44; en comparaci&#243;n con el 6&#44;25&#37; de los no expuestos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;053&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;60</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Se recomienda el uso de glucocorticoides fluorinados en fetos con BCC de segundo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;60</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;&#46;</span></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 estudios prospectivos&#44; multic&#233;ntricos&#44; de mujeres embarazadas de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SDG&#44; con anticuerpos anti-Ro&#47;anti-La positivos y al menos un nacido previo con BCC&#47;lupus neonatal&#44; el uso de gammaglobulina iv &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; cada 3 semanas&#44; de la semanas 12 a la 24 de gestaci&#243;n&#44; no previno la recurrencia del BCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IIb&#93;&#46;</span> No se recomienda el uso de gammaglobulina iv para la prevenci&#243;n de la recurrencia del BCC en mujeres embarazadas con anticuerpos anti-Ro&#47;anti-La<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR B&#93;&#46;</span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo de 20 pacientes tratadas con gammaglobulina iv &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg por 1-3 dosis&#41;&#44; en combinaci&#243;n con glucocorticoides&#44; mostr&#243; un 80&#37; de nacidos vivos con lupus cardiaco neonatal establecido &#40;cardiomiopat&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Un reporte de 2 casos mostr&#243; la reversi&#243;n del BCC de segundo a primer grado con el uso combinado de dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; gammaglobulina iv &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg cada 15 d&#41; y plasmaf&#233;resis semanal hasta el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE IV&#93;&#46;</span> El uso de terapia combinada con glucocorticoides&#44; gammaglobulina iv y plasmaf&#233;resis constituye intervenciones de segunda y tercera l&#237;nea para revertir el BCC de segundo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR D&#93;&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de casos y controles encontr&#243; que la exposici&#243;n a hidroxicloroquina durante el embarazo en mujeres con LES con anticuerpos anti-Ro&#47;anti-La positivos puede disminuir el riesgo de desarrollar lupus cardiaco neonatal &#40;OR&#58; 0&#44;46&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;18-1&#44;18&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Un estudio de 3 cohortes retrospectivas encontr&#243; que el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo en mujeres con LES con anticuerpos anti-Ro&#47;anti-La positivos disminuye el riesgo de desarrollar lupus cardiaco neonatal recurrente &#40;OR&#58; 0&#44;23&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;06-0&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;037&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;NE III&#93;&#46;</span> Se recomienda continuar el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo de mujeres con anticuerpos anti-Ro&#47;anti-La positivos para disminuir el riesgo de lupus cardiaco neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#91;GR C&#93;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conflicto de intereses</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a recibi&#243; un apoyo educacional irrestricto de la empresa UCB&#46; El personal que labora en UCB no tuvo ninguna injerencia con la informaci&#243;n vertida en este manuscrito ni particip&#243; en las reuniones del grupo de trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de resultados obtenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de documentos utilizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">National Institute For Health And Clinical Excellence &#40;NICE&#41;&#8211;Inglaterra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Scottish Intercollegiate Guidelines Network &#40;SIGN&#41;&#8211;Escocia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">New Zealand Guidelines Group &#40;NZGG&#41;&#8211;Nueva Zelanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">National Health and Medical Research Council &#40;NHMRC&#41;&#8211;Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Institute for Clinical Systems Improvement &#40;ICSI&#41; health care guidelines&#8211;EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">National Guideline Clearinghouse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guidelines International Network &#40;G-I-N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ia&#46; Evidencia para metaan&#225;lisis de los estudios cl&#237;nicos aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#46; Directamente basada en evidencia categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ib&#46; Evidencia de por lo menos un estudio cl&#237;nico controlado aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa&#46; Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&#46; Directamente basada en evidencia categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o recomendaciones extrapoladas de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIb&#46; Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&#46; Evidencia de un estudio descriptivo no experimental&#44; tal como estudios comparativos&#44; estudios de correlaci&#243;n&#44; casos y controles y revisiones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#46; Directamente basada en evidencia categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categor&#237;as <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#46; Evidencia de comit&#233; de expertos&#44; reportes&#44; opiniones o experiencia cl&#237;nica de autoridades en la materia o ambas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#46; Directamente basadas en evidencia categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categor&#237;as <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2014.11.005

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	317	104	421
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2024 Junio	331	140	471
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2023 Septiembre	820	154	974
2023 Agosto	353	72	425
2023 Julio	359	94	453
2023 Junio	329	97	426
2023 Mayo	403	125	528
2023 Abril	314	103	417
2023 Marzo	649	128	777
2023 Febrero	678	124	802
2023 Enero	416	117	533
2022 Diciembre	311	102	413
2022 Noviembre	510	119	629
2022 Octubre	543	165	708
2022 Septiembre	438	158	596
2022 Agosto	444	165	609
2022 Julio	293	139	432
2022 Junio	379	182	561
2022 Mayo	410	193	603
2022 Abril	357	179	536
2022 Marzo	384	181	565
2022 Febrero	293	180	473
2022 Enero	235	205	440
2021 Diciembre	244	147	391
2021 Noviembre	335	176	511
2021 Octubre	295	159	454
2021 Septiembre	381	188	569
2021 Agosto	368	181	549
2021 Julio	322	192	514
2021 Junio	365	120	485
2021 Mayo	369	149	518
2021 Abril	770	422	1192
2021 Marzo	639	263	902
2021 Febrero	272	114	386
2021 Enero	262	109	371
2020 Diciembre	283	144	427
2020 Noviembre	413	167	580
2020 Octubre	257	114	371
2020 Septiembre	360	143	503
2020 Agosto	358	130	488
2020 Julio	281	119	400
2020 Junio	278	108	386
2020 Mayo	378	176	554
2020 Abril	410	130	540
2020 Marzo	434	167	601
2020 Febrero	377	187	564
2020 Enero	278	147	425
2019 Diciembre	317	129	446
2019 Noviembre	336	160	496
2019 Octubre	376	166	542
2019 Septiembre	405	187	592
2019 Agosto	330	151	481
2019 Julio	253	179	432
2019 Junio	179	193	372
2019 Mayo	257	344	601
2019 Abril	848	297	1145
2019 Marzo	159	141	300
2019 Febrero	99	130	229
2019 Enero	107	144	251
2018 Diciembre	127	180	307
2018 Noviembre	106	137	243
2018 Octubre	82	149	231
2018 Septiembre	119	177	296
2018 Agosto	169	79	248
2018 Julio	56	15	71
2018 Junio	1	0	1
2018 Mayo	11	19	30
2018 Abril	93	218	311
2018 Marzo	102	177	279
2018 Febrero	62	143	205
2018 Enero	44	129	173
2017 Diciembre	40	82	122
2017 Noviembre	59	129	188
2017 Octubre	54	169	223
2017 Septiembre	35	110	145
2017 Agosto	50	111	161
2017 Julio	51	99	150
2017 Junio	60	131	191
2017 Mayo	68	162	230
2017 Abril	63	129	192
2017 Marzo	64	217	281
2017 Febrero	161	213	374
2017 Enero	93	75	168
2016 Diciembre	99	92	191
2016 Noviembre	103	130	233
2016 Octubre	124	186	310
2016 Septiembre	262	191	453
2016 Agosto	249	122	371
2016 Julio	140	139	279
2016 Junio	2	0	2
2016 Abril	1	0	1
2016 Febrero	1	0	1
2016 Enero	1	0	1
2015 Diciembre	3	165	168
2015 Noviembre	4	260	264
2015 Octubre	15	288	303
2015 Septiembre	16	305	321
2015 Agosto	10	340	350

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