Editorial
Consideraciones a las recomendaciones terapéuticas para la artritis reumatoide
Considerations on treatment recommendations for rheumatoid arthritis
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Sin embargo, algunas de las recomendaciones pueden dar lugar a cierto grado de disentimiento o para reflexión y otros puntos de interés requieren de su inclusión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evaluaciones periódicas dan lugar a aclaraciones como «…la monitorización debe ser frecuente en enfermedad activa (1-3 meses) y si no existe mejoría en los primeros 3 meses después del inicio de tratamiento o el objetivo no se ha logrado a los 6 meses…»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Resulta razonable que los ajustes al tratamiento puedan realizarse posterior al mes de tratamiento para aquellos pacientes con factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, con puntaje alto de actividad de la AR y con triple terapia, y ante la persistencia o incremento de actividad (número de articulaciones dolorosas e inflamadas, reactantes de fase aguda elevados, serología positiva, cambios radiológicos tempranos, manifestaciones extraarticulares), de tal manera que el reumatólogo debiera de realizar modificaciones terapéuticas sin espera de tales límites amplios para modificar tratamiento, lo cual se aplicaría también en caso de que hubiere alguna expresión de toxicidad. Diversos estudios han destacado las ventajas de alcanzar la remisión temprana, aun hasta para mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A pesar de lo anterior, la mayoría de los estudios controlados tienen evaluaciones para toma de decisiones a los 3 meses o más de iniciar tratamiento, incluso con terapia biológica y con moléculas pequeñas, medicamentos en los que la respuesta se observa en días o semanas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato es la piedra angular en el tratamiento inicial, es accesible, con adecuada eficacia y tolerabilidad. Las guías del ACR que potencialmente serán publicadas en los primeros meses del 2015, son emanadas del análisis de 102 estudios clínicos seleccionados de 11.705 publicaciones (Singh J, MacAlindon T, Saag K, Bridges SL, Akl E, Bannuru R, et al. 2015 Recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis, presentación oral en ACR 2014, Boston). La leflunomida y la sulfasalazina son mencionadas como alternativas competitivas en eficacia y seguridad frente al metotrexato, aunque se consideró también que la hidroxicloroquina pudiera emplearse como monoterapia, lo que para muchos pudiera ser inaceptable, a pesar de que disminuye la progresión de la enfermedad como terapia combinada, y mejora el perfil metabólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. También, en las futuras guías se sugiere que todos los pacientes con AR deben de evaluarse por un reumatólogo y que dadas, por un lado, la eficacia y rapidez de acción de los glucocorticoides, estos deben ser empleados, pero, por otro, sus eventos adversos y daño acumulado, debemos limitarlos a la menor dosis y tiempo posibles.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la EULAR sugieren reducir pero no suspender la terapia con fármacos modificadores de la enfermedad convencionales sintéticos (FARMECS) al alcanzar remisión. O’Mahony et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en una revisión sistemática y metaanálisis conformado por 6 estudios clínicos controlados a 24 meses, informaron que el riesgo relativo de recaída o deterioro de la AR fue de 0,31 (intervalo de confianza al 95%: 0,16-0,57; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) al suspenderlos; aquellos que permanecieron en tratamiento tuvieron menor probabilidad de recaer. Wolde et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> evaluaron a 285 pacientes con AR establecida bajo tratamiento con FARMECS con mediana de 5 años (2-33), en remisión en el último año, que se aleatorizaron a continuar con FARMECS (142) o placebo (143), con incidencia de recaída del 22 y 38% respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002); los factores asociados a recaída fueron dosis alta de mantenimiento (RR:3) y factor reumatoide positivo (RR:2,9). Al evaluar van der Woude et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> 2 cohortes, en la de Leiden, 68 de 454 pacientes (15%) y en la ERAS, 84 de 895 (9,4%) alcanzaron criterios de remisión sin FARMECS, con mediana para remisión de 43 meses; en el análisis univariado, en ambas cohortes hubo 6 factores asociados a remisión: menor tiempo de evolución, no-tabaquismo, pobre progresión radiográfica en la basal, seronegatividad (factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados), y ausencia de alelos del epítopo compartido; en el análisis multivariado en la cohorte de Leiden, 2 factores se asociaron con remisión: proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados en la evaluación basal; en la ERAS, el factor reumatoide fue factor independiente asociado a la remisión libre de FARMECS.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Singh et al. mencionaron que debido a los procesos infecciosos presentes por lo menos en el doble de la población expuesta a biológicos, ante historia previa de infecciones oportunistas o graves: debiera de tenerse presente no escalar a algunos de los inhibidores del TNF (iTNF)y tener presente al abatacept en caso de requerir biológico, con base en su seguridad; y que los pacientes debieran recibir vacunas derivadas de microorganismos vivos atenuados antes de recibir los biológicos. Sin embargo, resulta de interés que los pacientes con AR tienen aumento en el riesgo de infecciones por virus de varicela y que el riesgo de zoster es aún mayor bajo tratamiento con glucocorticoides (<span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona/d), con FARMECS o biológico, y mayor con el empleo de moléculas pequeñas. No obstante, en estudios de vacunación contra zoster, ningún paciente de cientos bajo tratamiento con biológicos tuvo varicela zoster diseminada y más aún, con la vacuna, y a pesar del biológico, disminuyó sustancialmente la presentación de esta infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos aprendido que en general no hay aumento en el riesgo de cáncer asociado a tratamiento actual en pacientes con AR y que, ante historia de CA cutáneo no melanoma, podemos emplear FARMECS. En caso de melanoma, iTNF antes que tofacitinib; podemos seleccionar abatacept, tocilizumab o rituximab en historia de linfoma. Ante la seropositividad para virus B de hepatitis, es preferible, además de tratamiento adecuado para lograr remisión en carga viral, los FARMECS y, en caso de requerir biológico, emplear iTNF; para virus C de hepatitis; además podemos seleccionar otros biológicos y tofacitinib. En pacientes con insuficiencia cardíaca, preferiblemente emplear FARMECS, otros biológicos y tofacitinib antes que iTNF, aunque el empleo de etanercept es aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es deseable considerar las principales comorbilidades o manifestaciones extraarticulares de la AR, tales como las cardiovasculares y la osteoporosis. Para ambas, la vitamina D resulta ser una opción incontrovertible, tanto por sus efectos metabólicos como por el pleiotropismo potencial para autoinmunidad y salud cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, hecho que pudiera extenderse a los bifosfonatos, los cuales disminuyen un 28% la tasa de infarto del miocardio, y potencialmente a denosumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consabido es el incremento del riesgo cardiovascular en padecimientos autoinmunes inflamatorios, en particular en AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–21</span></a>. Por lo anterior, los pacientes con AR deben de considerarse para prevenir y tratar enfermedad cardio- y cerebrovascular, particularmente en aquellos con uno o más factores de riesgo cardiovascular y en aquellos con AR establecida durante más de 10 años, con seropositividad y con manifestaciones extraarticulares, lo que debe incluir además de tratar de alcanzar remisión de la AR, dejar de fumar, reducir o eliminar antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, normalizar la presión arterial, realizar ejercicio y emplear estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio resulta en bondades innegables adicionales a las ventajas de protección cardiovascular, las cuales incluyen mejoría en calidad de vida, dolor, rigidez y fatiga en pacientes con AR, además de la disminución de citocinas proinflamatorias y por ende menor proceso inflamatorio local y sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, los reumatólogos, además de tratar de alcanzar la remisión de la AR cuanto antes, debemos tener presente las comorbilidades o expresiones extraarticulares de la enfermedad y escalar hacia el tratamiento óptimo, completo y sin restricción, para alcanzar la mejor calidad de vida e incrementar la supervivencia, hecho que, a pesar de los esfuerzos, no hemos logrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los nombres de los componentes del Grupo Mexicano de Estudio de Manejo Integral de la Artritis Reumatoide está relacionados en el anexo.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Carlos Abud-Mendoza (coordinador).</span> Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis, Hospital Central «Dr. Ignacio Morones Prieto» y Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, S.L.P., México.</p> <p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Marco Ulises Martínez-Martínez</span>. Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis, Hospital Central «Dr. Ignacio Morones Prieto» y Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, S.L.P., México.</p> <p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Javier Merayo-Chalico.</span> Departamento de Reumatología e Inmunología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Dr. Salvador Zubirán», México DF, México.</p> <p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Éufrates Hernández-Núñez</span>. Hospital Rovirosa SS y Hospital «Bartolomé Reynes Berezaluce» IMSS, Villahermosa Tabasco, Tab., México.</p> <p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jorge Iván Gámez-Nava</span>. 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| 2024 Octubre | 108 | 32 | 140 |
| 2024 Septiembre | 118 | 23 | 141 |
| 2024 Agosto | 158 | 42 | 200 |
| 2024 Julio | 266 | 77 | 343 |
| 2024 Junio | 149 | 38 | 187 |
| 2024 Mayo | 109 | 32 | 141 |
| 2024 Abril | 108 | 35 | 143 |
| 2024 Marzo | 73 | 41 | 114 |
| 2024 Febrero | 67 | 46 | 113 |
| 2024 Enero | 128 | 22 | 150 |
| 2023 Diciembre | 82 | 28 | 110 |
| 2023 Noviembre | 85 | 37 | 122 |
| 2023 Octubre | 131 | 48 | 179 |
| 2023 Septiembre | 94 | 31 | 125 |
| 2023 Agosto | 69 | 17 | 86 |
| 2023 Julio | 86 | 30 | 116 |
| 2023 Junio | 78 | 50 | 128 |
| 2023 Mayo | 90 | 26 | 116 |
| 2023 Abril | 81 | 21 | 102 |
| 2023 Marzo | 111 | 34 | 145 |
| 2023 Febrero | 83 | 26 | 109 |
| 2023 Enero | 68 | 11 | 79 |
| 2022 Diciembre | 95 | 53 | 148 |
| 2022 Noviembre | 116 | 32 | 148 |
| 2022 Octubre | 114 | 47 | 161 |
| 2022 Septiembre | 116 | 24 | 140 |
| 2022 Agosto | 98 | 53 | 151 |
| 2022 Julio | 94 | 42 | 136 |
| 2022 Junio | 104 | 38 | 142 |
| 2022 Mayo | 111 | 40 | 151 |
| 2022 Abril | 153 | 59 | 212 |
| 2022 Marzo | 127 | 56 | 183 |
| 2022 Febrero | 83 | 31 | 114 |
| 2022 Enero | 102 | 46 | 148 |
| 2021 Diciembre | 95 | 45 | 140 |
| 2021 Noviembre | 140 | 62 | 202 |
| 2021 Octubre | 83 | 52 | 135 |
| 2021 Septiembre | 70 | 42 | 112 |
| 2021 Agosto | 56 | 28 | 84 |
| 2021 Julio | 60 | 26 | 86 |
| 2021 Junio | 67 | 28 | 95 |
| 2021 Mayo | 80 | 36 | 116 |
| 2021 Abril | 215 | 100 | 315 |
| 2021 Marzo | 141 | 35 | 176 |
| 2021 Febrero | 91 | 19 | 110 |
| 2021 Enero | 105 | 39 | 144 |
| 2020 Diciembre | 63 | 13 | 76 |
| 2020 Noviembre | 82 | 14 | 96 |
| 2020 Octubre | 102 | 19 | 121 |
| 2020 Septiembre | 99 | 23 | 122 |
| 2020 Agosto | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Julio | 72 | 18 | 90 |
| 2020 Junio | 111 | 21 | 132 |
| 2020 Mayo | 122 | 17 | 139 |
| 2020 Abril | 79 | 19 | 98 |
| 2020 Marzo | 111 | 28 | 139 |
| 2020 Febrero | 77 | 31 | 108 |
| 2020 Enero | 111 | 40 | 151 |
| 2019 Diciembre | 79 | 37 | 116 |
| 2019 Noviembre | 97 | 35 | 132 |
| 2019 Octubre | 83 | 20 | 103 |
| 2019 Septiembre | 77 | 29 | 106 |
| 2019 Agosto | 33 | 25 | 58 |
| 2019 Julio | 88 | 33 | 121 |
| 2019 Junio | 98 | 58 | 156 |
| 2019 Mayo | 110 | 79 | 189 |
| 2019 Abril | 64 | 32 | 96 |
| 2019 Marzo | 52 | 23 | 75 |
| 2019 Febrero | 39 | 28 | 67 |
| 2019 Enero | 52 | 24 | 76 |
| 2018 Diciembre | 138 | 55 | 193 |
| 2018 Noviembre | 199 | 16 | 215 |
| 2018 Octubre | 159 | 9 | 168 |
| 2018 Septiembre | 61 | 10 | 71 |
| 2018 Agosto | 46 | 19 | 65 |
| 2018 Julio | 34 | 10 | 44 |
| 2018 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Mayo | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Abril | 67 | 15 | 82 |
| 2018 Marzo | 119 | 16 | 135 |
| 2018 Febrero | 70 | 6 | 76 |
| 2018 Enero | 52 | 13 | 65 |
| 2017 Diciembre | 56 | 13 | 69 |
| 2017 Noviembre | 58 | 20 | 78 |
| 2017 Octubre | 50 | 9 | 59 |
| 2017 Septiembre | 30 | 18 | 48 |
| 2017 Agosto | 59 | 13 | 72 |
| 2017 Julio | 40 | 19 | 59 |
| 2017 Junio | 77 | 28 | 105 |
| 2017 Mayo | 66 | 24 | 90 |
| 2017 Abril | 71 | 13 | 84 |
| 2017 Marzo | 65 | 57 | 122 |
| 2017 Febrero | 121 | 14 | 135 |
| 2017 Enero | 56 | 20 | 76 |
| 2016 Diciembre | 100 | 21 | 121 |
| 2016 Noviembre | 110 | 22 | 132 |
| 2016 Octubre | 112 | 21 | 133 |
| 2016 Septiembre | 126 | 28 | 154 |
| 2016 Agosto | 96 | 23 | 119 |
| 2016 Julio | 51 | 31 | 82 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 52 | 53 |
| 2015 Octubre | 5 | 109 | 114 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 7 | 196 | 203 |
| 2015 Julio | 224 | 152 | 376 |
| 2015 Junio | 180 | 143 | 323 |
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