Caso clínico
Enfermedad de McArdle: presentación de 2 casos clínicos
McArdle disease: 2 case reports
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Las miopatías metabólicas representan el 41% de los diagnósticos dentro de la hiperCKemia asintomática o paucisintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de McArdle (también conocida como enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>), es una miopatía metabólica causada por la deficiencia de la enzima miofosforilasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Clínicamente se caracteriza por intolerancia al ejercicio físico, fatigabilidad fácil, contracturas musculares dolorosas y en un 50% de los casos, puede producirse mioglobinuria, rabdomiolisis y fracaso renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El diagnóstico se basa en la elevación en el contenido de glucógeno y la reducción de la actividad de la enzima en la biopsia de tejido muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe actualmente tratamiento específico para esta enfermedad, se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar la rabdomiolisis y el fracaso renal con una dieta adecuada y controlando la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos clínicos de pacientes estudiados en nuestro servicio por elevación de CPK cuyo diagnóstico final fue enfermedad de McArdle.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observación clínica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso clínico 1</span>. Varón de 72 años que realiza controles periódicos en consultas de reumatología por enfermedad de Paget. Asintomático desde el punto de vista muscular, en analítica de rutina se objetiva de forma casual CPK elevada con progresión ascendente en análisis posteriores, llegando a alcanzar cifras de 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. Presenta además valores de aldolasa ligeramente elevados, con enzimas hepáticas y perfil tiroideo sin alteraciones y pruebas de autoinmunidad negativas. A la exploración física el balance muscular es normal. Se solicita electromiograma (EMG) donde no se objetivan datos de afectación miopática. La resonancia nuclear magnética (RNM) de la cintura escapular evidencia atrofia y reemplazamiento con tejido graso en múltiples músculos de forma bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y 1 B). Se decide realizar biopsia del músculo deltoides dada la afectación observada en la RNM a ese nivel. En el estudio anatomopatológico se evidencian vacuolas subsarcolémicas de glucógeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y 2B). La histoquímica revela ausencia total de miofosforilasa, compatible con enfermedad de McArdle. En el estudio genético se observa la <span class="elsevierStyleItalic">mutación nonsense</span> Y733X en el exón 18 del gen PYGM, en homocigosis. Se deriva al paciente al servicio de endocrinología-nutrición.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso clínico 2</span>. Mujer de 30 años sin antecedentes clínicos de interés, derivada desde atención primaria para estudio de elevación persistente de CPK (valor máximo 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l). Clínicamente refiere astenia y sensación de leve pérdida de fuerza en miembros inferiores tras el ejercicio físico intenso. A la exploración física el balance muscular es normal. Se realiza EMG donde no se evidencian datos de miopatía. Analíticamente destaca elevación de CPK con perfil hepático, aldolasa, LDH y autoinmunidad normal. Se objetiva leve alteración en hormonas tiroideas, siendo diagnosticada de hipotiroidismo subclínico que no precisa tratamiento. Dado que la CPK continúa elevada en controles analíticos posteriores, se solicita biopsia muscular. Se decide realizar el estudio del músculo cuádriceps guiados por la clínica que refiere la paciente de debilidad en miembros inferiores tras los esfuerzos físicos intensos. En la biopsia se objetivan múltiples vacuolas claras de contenido granular eosinófilo y localización subsarcolémica. Además, en el estudio histoquímico no existe actividad de la enzima miofosforilasa, siendo por tanto compatible con enfermedad de McArdle (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). No se realizó estudio genético. Se deriva a la paciente al servicio de endocrinología-nutrición.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de McArdle, descrita por primera vez en 1951 por Brian McArdle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>, es la glucogenosis muscular más frecuente y una de las miopatías genéticas más comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar de ello, está considerada por su baja frecuencia dentro del grupo de las «enfermedades raras» (existen 239 casos registrados en España hasta 2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su prevalencia en España se estima en 1/167.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se trata de un trastorno causado por mutaciones autosómicas recesivas en el gen de la miofosforilasa (PYGM) situado en el cromosoma 11<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,8,10</span></a>. Esta enzima interviene en el primer paso del metabolismo del glucógeno en el músculo esquelético, siendo necesaria para convertir este polisacárido en glucosa-1-fosfato, y por tanto, su deficiencia impide la obtención de energía desde los depósitos musculares de glucógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se caracteriza por intolerancia al ejercicio con mialgias, rigidez y calambres musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Después de esfuerzos intensos puede aparecer mioglobinuria hasta en la mitad de los casos y fracaso renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,8</span></a>. Presenta una característica patognomónica conocida como el fenómeno del «<span class="elsevierStyleItalic">second wind</span>» que consiste en que el paciente experimenta una mejor tolerancia al ejercicio físico una vez transcurridos los primeros 10 minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3,11</span></a>. Los síntomas suelen presentarse en la adolescencia o juventud (la paciente de nuestro segundo caso comenzó con fatigabilidad y mialgias a los 30 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7,8</span></a>. No obstante, se describe considerable heterogeneidad en la gravedad de las formas de presentación, desde una miopatía congénita, en la que no hay prácticamente síntomas, como sucedió en el caso del primer paciente, hasta una variante de curso fatal que aparece en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. También se han descrito casos de presentación tardía que cursan con atrofia muscular y debilidad de predominio proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,7,12,13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente se caracteriza por la elevación de los niveles de CPK (incluso en periodos intercríticos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. El EMG puede ser normal o evidenciarse datos de miopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si se realiza el test de isquemia de antebrazo se observa una curva plana para el ácido láctico, indicativa del fallo de la degradación de glucógeno a lactato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5,14</span></a>. En las pruebas de imagen, tanto en TAC como en RNM, puede aparecer atrofia y sustitución del músculo por infiltrados grasos, especialmente en los casos de presentación tardía como sucedió en nuestro primer paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12,15</span></a>. El diagnóstico definitivo se basa en la biopsia de músculo y en la posterior observación por inmunohistoquímica de ausencia de la miofosforilasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Los hallazgos histológicos se caracterizan por la presencia de vacuolas subsarcolémicas constituidas por glucógeno que se pueden reconocer mediante tinción PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Actualmente se recomienda completar el diagnóstico mediante estudio genético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6,8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en el control de la actividad física y medidas dietéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,16</span></a>. Es importante seguir una dieta con alto contenido en hidratos de carbono (65%) y baja proporción de grasas (20%) así como indicar a los pacientes la necesidad de ingerir hidratos de carbono simples 5 minutos antes de realizar ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,11,16</span></a>. Se ha demostrado que la actividad física moderada y regular aumenta la tolerancia al ejercicio en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,17,18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concluye que, en pacientes con CPK elevada, con independencia de la edad y gravedad de la afectación muscular, al hacer el diagnóstico diferencial debe incluirse la enfermedad de McArdle.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres822498" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec819342" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres822497" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec819343" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack275992" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-11" "fechaAceptado" => "2015-06-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec819342" "palabras" => array:4 [ 0 => "Glucogenosis muscular" 1 => "Enfermedad de McArdle" 2 => "Miofosforilasa" 3 => "Miopatía metabólica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec819343" "palabras" => array:4 [ 0 => "Muscular glycogenosis" 1 => "McArdle disease" 2 => "Myophosphorylase" 3 => "Metabolic myopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio del incremento de la creatinina fosfoquinasa (CPK) constituye un motivo de consulta frecuente en diversas especialidades médicas. Entre las enfermedades que cursan con CPK alta se encuentran las miopatías metabólicas siendo la enfermedad de McArdle la glucogenosis muscular más frecuente. Presentamos 2 casos clínicos de pacientes derivados a nuestro servicio de reumatología para estudio de CPK elevada cuyo diagnóstico final fue enfermedad de McArdle: un hombre de 72 años, asintomático desde el punto de vista muscular, en el que se objetivó de manera casual elevación importante de CPK en una analítica de rutina y una mujer de 30 años con síntomas musculares muy leves. El electromiograma (EMG) fue normal en ambos pacientes. En ninguno de los 2 casos existía actividad de la miofosforilasa en la biopsia muscular, siendo diagnosticados de enfermedad de McArdle.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A high serum level of creatine kinase (CK) is a common reason for referring to medical specialities. Myopathies are one of the causes of elevated levels of CK. McArdle disease is the most common disorder of skeletal muscle carbohydrate metabolism. The cases are presented on 2 patients who were referred to our medical consultation to study the cause of their increased CK levels: a 72 year old asymptomatic man with high levels of CK detected by chance in a routine analysis, and a 30 year old woman with very few symptoms, apart from slight muscle pain and tiredness. Electromyography was normal in both patients. 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B) Tinción de ácido periódico de Schiff (PAS) que demuestra la presencia de depósitos granulares PAS positivos de glucógeno en el interior de las vacuolas. C) Ausencia de miofosforilasa en el estudio histoquímico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Miopatía por deficiencia de mioadenilato desaminasa desencadenada por el tratamiento con atorvastatina" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. García-Estévez" 1 => "B. San Millán" 2 => "C. Navarro" 3 => "T. Sogo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.11.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 165 | 35 | 200 |
| 2024 Octubre | 1966 | 282 | 2248 |
| 2024 Septiembre | 2312 | 278 | 2590 |
| 2024 Agosto | 1888 | 164 | 2052 |
| 2024 Julio | 2044 | 226 | 2270 |
| 2024 Junio | 1782 | 285 | 2067 |
| 2024 Mayo | 2401 | 390 | 2791 |
| 2024 Abril | 1906 | 298 | 2204 |
| 2024 Marzo | 1769 | 260 | 2029 |
| 2024 Febrero | 2009 | 202 | 2211 |
| 2024 Enero | 1734 | 194 | 1928 |
| 2023 Diciembre | 1642 | 215 | 1857 |
| 2023 Noviembre | 2012 | 250 | 2262 |
| 2023 Octubre | 2586 | 303 | 2889 |
| 2023 Septiembre | 2069 | 169 | 2238 |
| 2023 Agosto | 1812 | 65 | 1877 |
| 2023 Julio | 2353 | 110 | 2463 |
| 2023 Junio | 3023 | 194 | 3217 |
| 2023 Mayo | 3167 | 121 | 3288 |
| 2023 Abril | 2106 | 117 | 2223 |
| 2023 Marzo | 3096 | 136 | 3232 |
| 2023 Febrero | 2352 | 121 | 2473 |
| 2023 Enero | 1684 | 87 | 1771 |
| 2022 Diciembre | 1240 | 127 | 1367 |
| 2022 Noviembre | 3354 | 140 | 3494 |
| 2022 Octubre | 3301 | 145 | 3446 |
| 2022 Septiembre | 3686 | 126 | 3812 |
| 2022 Agosto | 2511 | 126 | 2637 |
| 2022 Julio | 2061 | 118 | 2179 |
| 2022 Junio | 1609 | 156 | 1765 |
| 2022 Mayo | 1404 | 165 | 1569 |
| 2022 Abril | 1360 | 122 | 1482 |
| 2022 Marzo | 1588 | 205 | 1793 |
| 2022 Febrero | 1287 | 142 | 1429 |
| 2022 Enero | 1059 | 151 | 1210 |
| 2021 Diciembre | 1109 | 98 | 1207 |
| 2021 Noviembre | 1415 | 137 | 1552 |
| 2021 Octubre | 1942 | 130 | 2072 |
| 2021 Septiembre | 1580 | 136 | 1716 |
| 2021 Agosto | 1138 | 120 | 1258 |
| 2021 Julio | 1300 | 92 | 1392 |
| 2021 Junio | 1332 | 129 | 1461 |
| 2021 Mayo | 1393 | 155 | 1548 |
| 2021 Abril | 2683 | 370 | 3053 |
| 2021 Marzo | 1710 | 163 | 1873 |
| 2021 Febrero | 1050 | 123 | 1173 |
| 2021 Enero | 912 | 101 | 1013 |
| 2020 Diciembre | 927 | 103 | 1030 |
| 2020 Noviembre | 1090 | 105 | 1195 |
| 2020 Octubre | 906 | 113 | 1019 |
| 2020 Septiembre | 1509 | 64 | 1573 |
| 2020 Agosto | 705 | 65 | 770 |
| 2020 Julio | 763 | 42 | 805 |
| 2020 Junio | 838 | 62 | 900 |
| 2020 Mayo | 989 | 71 | 1060 |
| 2020 Abril | 778 | 50 | 828 |
| 2020 Marzo | 898 | 78 | 976 |
| 2020 Febrero | 875 | 55 | 930 |
| 2020 Enero | 780 | 49 | 829 |
| 2019 Diciembre | 673 | 37 | 710 |
| 2019 Noviembre | 775 | 93 | 868 |
| 2019 Octubre | 863 | 111 | 974 |
| 2019 Septiembre | 635 | 113 | 748 |
| 2019 Agosto | 477 | 41 | 518 |
| 2019 Julio | 341 | 33 | 374 |
| 2019 Junio | 455 | 44 | 499 |
| 2019 Mayo | 670 | 85 | 755 |
| 2019 Abril | 453 | 62 | 515 |
| 2019 Marzo | 669 | 61 | 730 |
| 2019 Febrero | 219 | 34 | 253 |
| 2019 Enero | 129 | 29 | 158 |
| 2018 Diciembre | 204 | 71 | 275 |
| 2018 Noviembre | 295 | 13 | 308 |
| 2018 Octubre | 300 | 16 | 316 |
| 2018 Septiembre | 340 | 11 | 351 |
| 2018 Agosto | 197 | 10 | 207 |
| 2018 Julio | 92 | 12 | 104 |
| 2018 Mayo | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Abril | 201 | 44 | 245 |
| 2018 Marzo | 200 | 38 | 238 |
| 2018 Febrero | 137 | 16 | 153 |
| 2018 Enero | 118 | 15 | 133 |
| 2017 Diciembre | 146 | 31 | 177 |
| 2017 Noviembre | 274 | 46 | 320 |
| 2017 Octubre | 245 | 43 | 288 |
| 2017 Septiembre | 222 | 32 | 254 |
| 2017 Agosto | 226 | 27 | 253 |
| 2017 Julio | 131 | 18 | 149 |
| 2017 Junio | 173 | 33 | 206 |
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| 2017 Abril | 189 | 62 | 251 |
| 2017 Marzo | 194 | 48 | 242 |
| 2017 Febrero | 293 | 34 | 327 |
| 2017 Enero | 151 | 23 | 174 |
| 2016 Diciembre | 131 | 30 | 161 |
| 2016 Noviembre | 180 | 43 | 223 |
| 2016 Octubre | 144 | 59 | 203 |
| 2016 Septiembre | 265 | 55 | 320 |
| 2016 Agosto | 200 | 32 | 232 |
| 2016 Julio | 86 | 34 | 120 |
| 2016 Mayo | 3 | 0 | 3 |
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