Artículo especial
Enfermedad ósea de Paget: aproximación a sus orígenes históricos
Paget's Disease of Bone: Approach to Its Historical Origins
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Fue descrita por primera vez por Sir James Paget en 1877. Inicialmente la denominó <span class="elsevierStyleItalic">osteitis deformans</span>, considerando que se trataba de una inflamación crónica del hueso. En la actualidad se considera un trastorno crónico del remodelado óseo sin componente inflamatorio, por lo que algunos autores sugieren que el término más adecuado sería el de <span class="elsevierStyleItalic">osteodistrofia deformans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad ósea de Paget es un trastorno focal del remodelamiento óseo. Se produce un aumento en la actividad de los osteoclastos, traduciéndose en una resorción ósea aumentada, cuya expresión clínica son las lesiones óseas líticas observadas en la radiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Como respuesta se produce una formación ósea acelerada y caótica, dando como resultando un hueso esclerótico y funcionalmente más débil que el hueso normal sin el patrón característico laminar. Las manifestaciones clínicas suelen expresarse al cabo de años de evolución cuando aparece deformidad ósea que conlleva dolor, osteoartritis, y fracturas patológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">2,5–7</span></a>. Los huesos más frecuentemente implicados son la pelvis, el fémur, la columna vertebral, el cráneo y la tibia. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son la neuropatía por compresión, sordera neurosensorial, insuficiencia cardiaca de alto gasto y degeneración maligna con aparición de osteosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,8–14</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad se suele presentar a una edad superior a los 55 años y su frecuencia aumenta con la edad, con un discreto predominio en el sexo masculino. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dolor óseo, osteoartritis y fractura ósea. Es muy frecuente el diagnóstico por hallazgo casual de una imagen radiológica compatible durante la realización de una exploración debida a otra causa médica, dado que es una enfermedad que puede cursar de forma silente durante años. Por este motivo se estima que es una enfermedad infradiagnosticada en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución geográfica es irregular. En los estudios epidemiológicos realizados en los últimos 30 años se observa una alta prevalencia en poblaciones del noroeste de Europa, siendo más elevada en Gran Bretaña (3-5% de población mayor de 55 años) y en zonas de emigración de esta población, como pueden ser Australia, Nueva Zelanda o EE. UU.. Otras áreas de prevalencia elevada son Francia y España (0,7-1,3%). Incluso dentro de estos países existen focos de mayor agregación de casos. El más conocido es el foco de Lancashire, en el que se observó una prevalencia del 6,3% en la población mayor de 55 años respecto al 4,3% del resto de las zonas estudiadas del país en la población de igual edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. En España la Sierra de la Cabrera (Madrid) y la zona de Vitigudino (Salamanca) también presentan elevada prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se ha observado mayor número de casos en zonas interiores respecto a las zonas costeras. La enfermedad es poco frecuente en los países escandinavos y Asia, con una prevalencia menor del 1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de esta expresión irregular de la enfermedad no se conoce bien. Se han propuesto diversas teorías sobre su causa: proceso autoinmune, alteración endocrina, proceso infeccioso y alteración neoplásica. Su origen continúa sin esclarecerse, pero es evidente una marcada agregación familiar que sugiere un factor genético de base. Los estudios realizados apoyan la existencia de una herencia autosómica dominante con penetrancia variable y mutaciones específicas implicadas, siendo la más estudiada la del gen del sequestosoma-1 (SQSTM1). Esta mutación se ha relacionado con una expresión más agresiva de la enfermedad ósea de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sobre este componente hereditario actuarían factores ambientales que desencadenarían la enfermedad. Se han postulado múltiples factores exógenos: infección por paramixovirus, consumo de agua no tratada y leche no pasteurizada, así como deficiencia de vitamina D en la infancia. De especial interés resulta el estudio realizado en la Sierra de la Cabrera (Madrid), uno de los focos españoles de alta prevalencia de la enfermedad, en el que se concluyó que el posible agente causante no sería un virus canino, sino el consumo de carne de bóvido sin control sanitario, lo que provocaría la ingestión de un agente infeccioso a partir de los tejidos animales infectados (como ocurre en la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob). El desarrollo de un agente lento es compatible con la elevada edad de los pacientes y su contagio durante la infancia y adolescencia, en un momento en que los controles sanitarios de las cabañas ganaderas en España eran escasos o nulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por su parte, el foco de Lancashire se relacionó con un alto contenido de arsénico en los pesticidas utilizados en la industria del algodón que se eliminaba por los ríos. Sin embargo, los estudios realizados no han demostrado evidencia sólida del papel de ninguna de ellas en el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha documentado una disminución tanto en la incidencia de esta enfermedad como en la agresividad de sus manifestaciones clínicas. Esto puede deberse a cambios en la composición étnica de las poblaciones, debido a la migración y a la mejora de las condiciones higiénicas por las medidas de salud pública (programas de vacunación y menor exposición a zoonosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico en pacientes sintomáticos es principalmente clínico, apoyado por alteraciones analíticas e imágenes radiológicas. Existe una elevación de los marcadores de formación y resorción ósea. El marcador de elección para el diagnóstico es la fosfatasa alcalina total en sangre, que suele presentar un índice elevado. En el estudio radiológico se observa generalmente un aumento local del tamaño del hueso con engrosamiento cortical, alteraciones del patrón trabecular y coexistencia de lesiones líticas y blásticas. El tratamiento de la enfermedad activa se basa en los bifosfonatos, siendo el zolendronato el más utilizado. Es un tratamiento efectivo que controla el dolor y mejora la calidad de vida. La normalización de los niveles de la fosfatasa alcalina es buen marcador para monitorizar la respuesta al tratamiento. La cirugía ortopédica también se utiliza para la corrección de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Notas históricas sobre el origen de la enfermedad ósea de Paget</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento sobre el origen de la enfermedad ósea de Paget, como todo lo que tiene que ver con esta afección, es oscuro y poco preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">6,7,23</span></a>. Y ello hasta el punto de que los principales manuales de Paleopatología no coinciden en su clasificación, presentándola unos como una enfermedad de carácter metabólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">24–28</span></a>, mientras que otros no se decantan claramente, incluyéndola en un apartado misceláneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que en las islas británicas encontremos en el presente altas tasas de prevalencia de esta enfermedad, que sea precisamente aquí donde las evidencias paleopatológicas parecen más abundantes y que diversos estudios parecen apuntar hacia la existencia de una mayor predisposición de los europeos a desarrollar la enfermedad, ha llevado a establecer la hipótesis de que el origen de la enfermedad ósea de Paget se encuentra entre las poblaciones del noroeste de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Si bien su prevalencia y gravedad en la actualidad parecen estar decreciendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta hipótesis ha sido refrendada recientemente en un trabajo de Mays<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en el que se presentan las evidencias de casos paleopatológicos de la enfermedad ósea de Paget, confirmándose que, con amplia diferencia, el mayor número de casos documentados (hasta el 94%) pertenecen a las islas británicas. De hecho, la enfermedad presenta una fuerte caracterización genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Por ejemplo, existe evidencia de que una variante OPTN afecta a la susceptibilidad de desarrollar enfermedad ósea de Paget e interactúa con el polimorfismo TNFRSF11A para producir una mayor gravedad del trastorno en casos esporádicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Y la presencia de ciertas mutaciones puede conllevar otras complicaciones como la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También se ha podido ver que la enfermedad ósea de Paget comparte un mecanismo molecular común con el mieloma múltiple representado por el activador del receptor del factor nuclear kB (RANKL)/osteoprotegerina, pudiéndose producir estas 2 enfermedades simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De algunos de estos factores se puede derivar, en opinión de Mays<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, que la enfermedad se extendería por el mundo recientemente con la salida de población británica a raíz de las conquistas coloniales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Esto explicaría su existencia con prevalencias similares a las europeas en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, este estudio presenta a nuestro juicio 2 elementos que pueden sesgar el resultado de las conclusiones del mismo. Por una parte, únicamente se incluyen aquellos casos doblemente contrastados, tanto mediante estudio radiológico como por estudio histológico, que se considera esencial para el diagnóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>; aunque el diagnóstico clínico actual es típicamente radiográfico y basado en un alto rango de alteraciones, utilizándose con poca frecuencia la biopsia ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">3,4,13,14</span></a>. En segundo lugar, existe un cierto sesgo bibliográfico respecto a la evidencia paleopatológica en los países mediterráneos que, en buena medida, es causado por la existencia de cierto desfase metodológico en los análisis paleopatológicos en estas áreas, así como por no existir una tradición asentada de realizar y publicar los mismos. Pero también por una sistemática ignorancia de aquellos estudios que no están publicados en lengua inglesa.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, aunque lo ideal es la doble confirmación de la evidencia, creemos que tampoco es rechazable toda aquella que no cuenta con ella, en especial si presenta estudio radiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">28,30,31,40</span></a>. Si ampliamos la búsqueda con este criterio, podemos comprobar cómo el número de casos se multiplica, tanto en número como en localizaciones geográficas, incluyendo las exteriores al continente europeo. Y de esta manera, la tesis del origen británico de la enfermedad pasa a ser seriamente controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien Butlin diagnosticó la enfermedad en un cráneo neandertal en 1885 e, igualmente, a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>, también se quiso documentar su presencia en huesos pertenecientes al Paleolítico Superior o en hallazgos pertenecientes a la cultura egipcia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, en el presente existen serias dudas sobre lo acertado de este diagnóstico. Hay que tener en cuenta que la enfermedad no fue enunciada por Paget hasta 1876, y que el diagnóstico diferencial de la afección no estaba aún bien establecido, existiendo en toda Europa un importante debate con respecto al origen de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Por otra parte, de confirmarse en algún momento la presencia de la enfermedad en humanos con anterioridad a la domesticación de los perros, podríamos encontrarnos ante un argumento que invalidase la hipótesis del origen vírico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, si bien esta enfermedad ha sido detectada en perros en el presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, y otros animales, incluso en restos de dinosaurio pertenecientes al Jurásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su prevalencia en el pasado posiblemente se mantenga oculta con respecto a la actual debido a la existencia de una menor esperanza de vida al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">28,46</span></a>. Además, el mal estado de conservación del esqueleto dificulta el diagnóstico que, en algunas ocasiones, se realiza como diferencial de la que se entiende como enfermedad principal. Diagnósticos diferenciales de la enfermedad ósea de Paget se evalúan en diversos restos paleopatológicos pertenecientes a períodos y áreas muy distintas. Así, un cráneo humano del Pleistoceno Medio de Kenia, que presenta unas lesiones poróticas y un gran engrosamiento de algunos huesos de la bóveda craneal que se atribuyen a algún tipo de anemia crónica durante la juventud a consecuencia de presión medioambiental, y entre cuyos diagnósticos diferenciales se encuentra la enfermedad ósea de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. También se diagnostica diferencialmente enfermedad ósea de Paget en casos de treponematosis, como en algunos ejemplos americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, o en un esqueleto romano de los siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> d.C. de Gavà (España)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Por contra, existen algunas evidencias paleopatológicas que pueden ser resultado secundario de una enfermedad ósea de Paget. Así ocurre con la hipercementosis, una hiperplasia del cemento dental –engrosamiento prominente del tejido– con afectación de un diente o de toda la dentición, a la que pueden predisponer diversos estados sistémicos, como la deficiencia de calcio, el hipotiroidismo, la osteodistrofia fibrosa y la enfermedad ósea de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Hipercementosis se puede documentar en el yacimiento tardo-medieval de Stara Torina (Serbia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, en el tardo-antiguo de Sains-en-Gohelle (Francia) o en el de amplia ocupación –desde el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> d.C. hasta el <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii–</span> de Jau-Dignac-et-Loirac, también en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Finalmente, otro posible indicio de la existencia de Paget podría ser el diagnóstico de leontiasis ósea, una afección poco corriente que para algunos autores es una enfermedad con entidad propia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">29,31</span></a>, mientras que para otros podría tratarse de una complicación de la enfermedad ósea de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Esta enfermedad se observa en algunas obras escultóricas de la antigüedad clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, y en España se documentó en uno de sus más famosos casos en el cementerio paleocristiano de La Olmeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso más antiguo que se suele aceptar, aunque con reservas, de enfermedad ósea de Paget es el descrito por Pales en 1927 sobre un fémur neolítico procedente de la localidad francesa de Lozère<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. En cuanto a los numerosos casos diagnosticados en la América precolombina también se han presentado dudas sobre los mismos hasta fechas recientes. Estas dudas llevan a Mays a considerar que los casos más antiguos pertenecen al Imperio Romano (siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> d.C.), documentando 7 casos en Gran Bretaña, uno en Francia y otro en Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, siguiéndose de esta forma la pauta general del trabajo que intenta demostrar la existencia de un patrón geográfico centrado en la Europa Noroccidental, siendo la inmensa mayoría procedentes de Inglaterra, sin casos paleopatológicos fuera de este espectro geográfico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, si añadimos a estos casos otros publicados con criterios menos restrictivos –ciñéndonos a los períodos anteriores a la dispersión de los europeos por el mundo–, podemos intuir 2 tendencias. En primer lugar, un aumento en la distribución europea a lo largo del área mediterránea y suroeste de Europa, con evidencias en Grecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">54–56</span></a>, Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a>, Francia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a> y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), así como la creciente importancia adquirida por la muestra de esta enfermedad en España, y de manera especialmente significativa durante el período romano o inmediatamente anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">52,62–65</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En segundo lugar, el notable aumento de la distribución geográfica de la enfermedad, que pasa a estar representada en el continente americano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estas observaciones se puede deducir que el origen de la enfermedad<span class="elsevierStyleBold">,</span> o bien presenta un origen multifocal, o bien tiene un origen prehistórico, anterior a la llegada del hombre a América. Y en este sentido, los datos americanos ofrecen en 2 yacimientos un diagnóstico de la máxima fiabilidad al ser contrastados tanto por observación visual como por radiodiagnóstico y estudio histológico. En concreto nos referimos a un yacimiento del cono sur americano, Los Marinos, en el Delta Superior del Paraná en Argentina, con una cronología de 590<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 AP (antes del presente, establecido este convencionalmente para las fechas radiocarbónicas en el año 1950)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, y a otro de Norteamérica, en Ontario (Canadá), fechado entre el 800-1200 d.C.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26,67</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estas observaciones, la hipótesis del origen de la enfermedad en el noroeste de Europa quedaría invalidada, como ya señalaron algunos autores con respecto a las propuestas iniciales de Ross<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Pero además, tampoco parece que el foco europeo tenga este origen. Los casos más antiguos apuntan en todo momento hacia el área mediterránea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): Neolítico francés, Bronce reciente Egeo y, muy significativamente, a la época romana, en la que se multiplican los casos, tanto numérica como geográficamente, con evidencias paleopatológicas, pero también iconográficas. Y es que en algunas de las esculturas encontradas en el santuario galo-romano de <span class="elsevierStyleItalic">Fontes Sequanae</span> (Dijon, Francia) se ha querido ver la representación de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Se trata de una época en la que el movimiento de población era constante. El caso inglés documenta especialmente esta realidad. En efecto, las nuevas técnicas de análisis isotópicos aplicadas al estudio de enterramientos de la Inglaterra romana y anglosajona nos permiten comprobar cómo existen movimientos de población local y de elementos procedentes del Mediterráneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">68–70</span></a>, mientras que para el período anglosajón inicial, es decir, en el momento de las supuestas invasiones procedentes del continente europeo, los datos apuntan a que una inmensa mayoría de la población es de origen local, siendo los foráneos muy escasos –procedentes fundamentalmente de la zona escandinava–, sin que parezca plausible una sustitución a gran escala de los habitantes britano-romanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">71–75</span></a>. Por su parte, los datos del registro arqueológico apuntan en esta misma dirección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello parece evidenciar, en consecuencia, el hecho de que el origen de la enfermedad ósea de Paget no se encuentra en las islas británicas, sino que aquí debió de introducirse durante la ocupación romana. A ello apuntan datos como la presencia de numerosos casos de este período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, pero también el que la población foránea no mediterránea, además de llegar tras la caída del mundo romano, procede de áreas en las que la prevalencia actual de la enfermedad es especialmente baja, como ocurre en Escandinavia, Alemania o Irlanda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">77,78</span></a>. De hecho, el diagnóstico de la enfermedad basado en la descripción de una serie de enfermedades en la <span class="elsevierStyleItalic">Saga de Egil</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>–una saga islandesa del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span>, pero que podría contener datos de los 2 siglos anteriores–, podría ser más bien evidencias de una fluorosis, como consecuencia de la ingesta de plantas y animales que estuvieron en contacto con cenizas volcánicas que de la enfermedad ósea de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, en este sentido, no podemos dejar de observar que, si analizamos los datos de prevalencia actual detalladamente, podemos ver que algunas regiones de Francia presentan tasas bastante altas, y que algunos de los focos de mayor prevalencia, junto con el inglés, se encuentran hoy en España (Castilla y León, Castilla la Mancha) e Italia (Siena, Campania)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span></a>, es decir, en el sur de Europa.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Ha cambiado la prevalencia de la enfermedad ósea de Paget desde el pasado? Si bien algunos estudios iniciales realizados sobre necrópolis de gran pervivencia cronológica –como la de Barton, en Gran Bretaña– parecían apuntar en un inicio hacia una cierta tendencia al aumento de la prevalencia de la enfermedad tras 1.500 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, posteriores revisiones de este estudio han evidenciado que la prevalencia de la enfermedad no ha cambiado durante los 1.500 años cubiertos por estos enterramientos, sin que exista un aumento de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">25,81</span></a>. Este hecho ha venido a ser confirmado por otros estudios en el centro de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>, si bien no existen suficientes datos como para poder estar seguros de que la prevalencia actual, de al menos el 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, fue similar en la Antigüedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, uno de los problemas que se plantean es explicar cómo se conjuga el que en la actualidad la población asiática presente tasas muy bajas de prevalencia de la enfermedad y su trasmisión genética mediante estas poblaciones al continente americano en un momento anterior a la llegada de elementos europeos en época histórica. Y es que los hallazgos arqueológicos y los estudios genéticos confirman que los primeros humanos llegaron al continente americano entre hace 13.000 y 15.000 años desde Siberia y otras regiones de Asia central, tras partir, tal vez, hace unos 23.000 años, y quedarse aislados durante 8.000 años en Beringia, para penetrar posteriormente en el continente americano en varias oleadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">83–86</span></a>. Aunque el problema puede extenderse a las poblaciones europeas, puesto que durante la Edad del Bronce (c. 3000-1000 a.C.), encontramos un gran período dinámico durante el que se suceden migraciones de población a gran escala en Eurasia –desde las zonas de las estepas ucranianas y rusas–, propagando las lenguas indoeuropeas y reemplazando poblaciones, tal y como la arqueología y un reciente estudio genético parecen evidenciar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">87–91</span></a>. Un momento en el que, por ejemplo, las poblaciones europeas ya presentaban una piel clara, pero en el que aún no estaba presente la tolerancia a la lactosa.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, los datos apuntan hacia una considerable antigüedad de la enfermedad ósea de Paget, presente incluso en dinosaurios del Jurásico tardío (150 millones de años), diagnosticada en un ejemplar de Tanzania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Y es que los diversos datos aportados por numerosos yacimientos arqueológicos pertenecientes a momentos cronológicos muy diferentes parecen avalar el origen multifocal de la enfermedad ósea de Paget, así como el que, dentro del foco europeo, la irradiación parece producirse desde el área circunmediterránea y no desde el noroeste de Europa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protección de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres818691" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815729" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres818692" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815730" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caracterización de la enfermedad ósea de Paget" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Notas históricas sobre el origen de la enfermedad ósea de Paget" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-14" "fechaAceptado" => "2016-02-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec815729" "palabras" => array:5 [ 0 => "Osteítis deformante" 1 => "Histórico" 2 => "Paleopatología" 3 => "Romano" 4 => "Epidemiología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec815730" "palabras" => array:5 [ 0 => "Osteitis deformans" 1 => "Historic" 2 => "Paleopathology" 3 => "Roman" 4 => "Epidemiology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad ósea de Paget es la segunda enfermedad ósea más común después de la osteoporosis. Se caracteriza por la aparición de regiones focales que presentan una remodelación ósea muy exagerada, con anormalidades en todas las fases del proceso. Este estudio tiene como objetivo investigar la hipótesis del posible origen británico de esta enfermedad estudiando su distribución geográfica mundial en esqueletos antiguos excavados en yacimientos arqueológicos. La metodología utilizada consiste en una revisión de la literatura que presenta diagnóstico de la enfermedad ósea de Paget.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paget's disease of bone is the second most common bone disease after osteoporosis. It is characterized by focal regions of highly exaggerated bone remodeling, with abnormalities in all phases of the remodeling process. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">54–56</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bronce reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">650 a.C-43 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">41,92</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26,93</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750-1550 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750-1550 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26,94</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750-1550 a.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rusia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26,95</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750-1550 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1000 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Serbia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medieval \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Serbia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medieval \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1376027.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos paleopatológicos de enfermedad ósea de Paget en Europa (excepto Gran Bretaña)</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tardo-púnico (momento fronterizo entre la llegada de Roma y la cultura anterior fenicio-cartaginesa).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Yacimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Provincia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cronología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cádiz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cádiz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tardo-púnico-romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baelo Claudia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cádiz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mas Rimbau \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tarragona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francolí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tarragona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Romano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sevilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sevilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIII</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">XV</span> (judío) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">San Juan de la Hoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Burgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medieval \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">San Martín del Castillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">XV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santo Tomás de Mendraka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vizcaya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medieval \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santa María la Vieja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La Rioja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">XV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La Rioja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medieval \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calle Agua de Cartuja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medieval islámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paterna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">XVI</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">XVII</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wamba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valladolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XVII</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">San Andrés de Astigarribia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Guipuzcoa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglos <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIII</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">XVII</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jaén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIX</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1376026.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Dos esqueletos afectados.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Siete esqueletos afectados.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos paleopatológicos de enfermedad ósea de Paget en España</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AP: antes del presente (establecido este convencionalmente en el año 1950 para las dataciones radiocarbónicas); d.C.: después de Cristo.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posclásico (período tardío, 900 a 1500 d.C., de la cultura Maya).</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prehispánico (referente a un período anterior a la llegada de los españoles a un determinado territorio americano).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Yacimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cronología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">River Valley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1300 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crawford County<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1300 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ontario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">800-1200 d.C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aguazuque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3850 AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Belice<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">31,107,108</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">800-1000 d.C. (Maya) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tlatelolco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">México<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">46,108</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posclásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Occidente de México \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">México<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">108,109</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posclásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 40 | 11 | 51 |
| 2024 Octubre | 397 | 68 | 465 |
| 2024 Septiembre | 400 | 44 | 444 |
| 2024 Agosto | 511 | 59 | 570 |
| 2024 Julio | 425 | 40 | 465 |
| 2024 Junio | 378 | 66 | 444 |
| 2024 Mayo | 379 | 66 | 445 |
| 2024 Abril | 450 | 80 | 530 |
| 2024 Marzo | 364 | 74 | 438 |
| 2024 Febrero | 268 | 52 | 320 |
| 2024 Enero | 301 | 44 | 345 |
| 2023 Diciembre | 281 | 48 | 329 |
| 2023 Noviembre | 375 | 66 | 441 |
| 2023 Octubre | 406 | 66 | 472 |
| 2023 Septiembre | 510 | 55 | 565 |
| 2023 Agosto | 288 | 36 | 324 |
| 2023 Julio | 274 | 44 | 318 |
| 2023 Junio | 243 | 46 | 289 |
| 2023 Mayo | 307 | 55 | 362 |
| 2023 Abril | 259 | 33 | 292 |
| 2023 Marzo | 285 | 58 | 343 |
| 2023 Febrero | 322 | 67 | 389 |
| 2023 Enero | 181 | 41 | 222 |
| 2022 Diciembre | 268 | 69 | 337 |
| 2022 Noviembre | 378 | 67 | 445 |
| 2022 Octubre | 373 | 77 | 450 |
| 2022 Septiembre | 263 | 107 | 370 |
| 2022 Agosto | 245 | 74 | 319 |
| 2022 Julio | 210 | 59 | 269 |
| 2022 Junio | 235 | 60 | 295 |
| 2022 Mayo | 321 | 101 | 422 |
| 2022 Abril | 328 | 84 | 412 |
| 2022 Marzo | 288 | 108 | 396 |
| 2022 Febrero | 196 | 79 | 275 |
| 2022 Enero | 222 | 76 | 298 |
| 2021 Diciembre | 256 | 85 | 341 |
| 2021 Noviembre | 385 | 100 | 485 |
| 2021 Octubre | 226 | 94 | 320 |
| 2021 Septiembre | 183 | 90 | 273 |
| 2021 Agosto | 144 | 63 | 207 |
| 2021 Julio | 139 | 51 | 190 |
| 2021 Junio | 174 | 43 | 217 |
| 2021 Mayo | 195 | 82 | 277 |
| 2021 Abril | 409 | 117 | 526 |
| 2021 Marzo | 204 | 54 | 258 |
| 2021 Febrero | 186 | 39 | 225 |
| 2021 Enero | 173 | 36 | 209 |
| 2020 Diciembre | 195 | 50 | 245 |
| 2020 Noviembre | 224 | 62 | 286 |
| 2020 Octubre | 170 | 30 | 200 |
| 2020 Septiembre | 228 | 58 | 286 |
| 2020 Agosto | 178 | 54 | 232 |
| 2020 Julio | 172 | 36 | 208 |
| 2020 Junio | 258 | 34 | 292 |
| 2020 Mayo | 334 | 76 | 410 |
| 2020 Abril | 195 | 40 | 235 |
| 2020 Marzo | 232 | 47 | 279 |
| 2020 Febrero | 219 | 54 | 273 |
| 2020 Enero | 197 | 39 | 236 |
| 2019 Diciembre | 216 | 32 | 248 |
| 2019 Noviembre | 232 | 53 | 285 |
| 2019 Octubre | 255 | 37 | 292 |
| 2019 Septiembre | 353 | 43 | 396 |
| 2019 Agosto | 183 | 29 | 212 |
| 2019 Julio | 138 | 29 | 167 |
| 2019 Junio | 205 | 51 | 256 |
| 2019 Mayo | 272 | 128 | 400 |
| 2019 Abril | 148 | 59 | 207 |
| 2019 Marzo | 136 | 44 | 180 |
| 2019 Febrero | 89 | 30 | 119 |
| 2019 Enero | 125 | 42 | 167 |
| 2018 Diciembre | 332 | 67 | 399 |
| 2018 Noviembre | 698 | 27 | 725 |
| 2018 Octubre | 299 | 16 | 315 |
| 2018 Septiembre | 112 | 18 | 130 |
| 2018 Agosto | 83 | 12 | 95 |
| 2018 Julio | 44 | 9 | 53 |
| 2018 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Abril | 124 | 11 | 135 |
| 2018 Marzo | 350 | 14 | 364 |
| 2018 Febrero | 62 | 6 | 68 |
| 2018 Enero | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Diciembre | 55 | 16 | 71 |
| 2017 Noviembre | 66 | 11 | 77 |
| 2017 Octubre | 61 | 12 | 73 |
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| 2017 Agosto | 47 | 18 | 65 |
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| 2017 Junio | 75 | 25 | 100 |
| 2017 Mayo | 85 | 37 | 122 |
| 2017 Abril | 309 | 105 | 414 |
| 2017 Marzo | 100 | 42 | 142 |
| 2017 Febrero | 5 | 23 | 28 |
| 2017 Enero | 0 | 24 | 24 |
| 2016 Diciembre | 0 | 17 | 17 |
| 2016 Noviembre | 0 | 17 | 17 |
| 2016 Octubre | 0 | 34 | 34 |
| 2016 Septiembre | 16 | 22 | 38 |
| 2016 Agosto | 20 | 12 | 32 |
| 2016 Julio | 20 | 25 | 45 |
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