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la actividad&#44; el dolor y la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; adem&#225;s de mejorar la condici&#243;n f&#237;sica&#44; la expansi&#243;n tor&#225;cica y la actividad de la EsA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Junto con la mejora del perfil de riesgo cardiovascular que el ejercicio f&#237;sico ejerce&#44; se a&#241;ade una mejora en la percepci&#243;n de capacidad para el autocuidado&#44; variable esta que est&#225; adquiriendo cada vez m&#225;s relevancia en el tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Existe evidencia de que el ejercicio activa perfiles antiinflamatorios de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y los f&#225;rmacos anti-TNF mejoran la adherencia al ejercicio a largo plazo de los pacientes con EsA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; esto est&#225; en relaci&#243;n con el bienestar general que producen y la mejora en la fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los equipos de profesionales encargados del tratamiento de pacientes con EsA raramente incluyen profesionales de la actividad f&#237;sica y del deporte&#44; dej&#225;ndose en manos de los reumat&#243;logos la prescripci&#243;n del ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En una encuesta a 106 reumat&#243;logos sobre el papel del ejercicio en EsA y en otras enfermedades reum&#225;ticas&#44; se vio que si bien m&#225;s del 86&#37; de los reumat&#243;logos considera que sus pacientes con EsA necesitan realizar ejercicio&#44; y en un porcentaje similar lo recomiendan&#44; no perciben prescribirlo adecuadamente&#44; siendo una de las razones el no considerar tener suficiente formaci&#243;n en la prescripci&#243;n de ejercicios concretos&#46; Reconocen que el ejercicio debe prescribirse en funci&#243;n de la enfermedad de base y la mayor&#237;a coincide en disminuir la intensidad del ejercicio en los brotes de la enfermedad&#44; pero la confianza a la hora de prescribir ejercicio es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre con los f&#225;rmacos&#44; existe una relaci&#243;n dosis-respuesta en el efecto del ejercicio sobre el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; y la prescripci&#243;n y el seguimiento de los ejercicios deben ser lo m&#225;s espec&#237;ficos y precisos&#44; tanto como lo son para las intervenciones farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es cr&#237;tico adem&#225;s que la adherencia sea alta&#44; y esta siempre se mide en los ensayos cl&#237;nicos de ejercicio como una medida de la efectividad del ejercicio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de las posibles barreras y facilitadores para la realizaci&#243;n de ejercicio en pacientes con EsA es fundamental para el dise&#241;o de programas espec&#237;ficos con garant&#237;as de eficacia&#46; Es por ello que el objetivo de este estudio fue explorar las barreras que los pacientes con EsA tienen ante el ejercicio y proponer facilitadores&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigui&#243; para este estudio una metodolog&#237;a cualitativa&#46; El protocolo fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de la investigaci&#243;n del Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y procedimiento de los grupos focales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el car&#225;cter exploratorio y multidimensional del objetivo&#44; se consider&#243; que la t&#233;cnica m&#225;s adecuada era la realizaci&#243;n de grupos focales&#46; Se elabor&#243; un casillero tipol&#243;gico para identificar los perfiles de los participantes que garantizar&#237;an la diversidad de puntos de vista&#46; Este inclu&#237;a sexo &#40;hombres en mayor proporci&#243;n que mujeres&#41;&#44; duraci&#243;n de la enfermedad &#40;al menos 2 con menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; edad &#40;al menos 2 por debajo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; y ocupaciones variadas &#40;activos&#44; jubilados&#44; pensionistas&#44; y que nunca hubieran trabajado&#41;&#46; Para el reclutamiento de los participantes se contact&#243; con la Coordinadora Espa&#241;ola de Espondilitis &#40;CEADE&#41; y la Liga Espa&#241;ola contra el Reumatismo &#40;LIRE&#41;&#44; quienes a su vez contactaron con asociaciones locales de espondilitis&#44; que fueron las que finalmente pusieron en contacto a los voluntarios con el equipo&#46; Previamente a la realizaci&#243;n de los grupos de discusi&#243;n&#44; los pacientes firmaron un documento est&#225;ndar de confidencialidad en el que se explicaba que la conversaci&#243;n ser&#237;a grabada y adem&#225;s los datos ser&#237;an publicados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos focales tuvieron una duraci&#243;n m&#237;nima de una hora cada uno&#44; que se pod&#237;a alargar hasta dos horas por necesidades del discurso&#46; Se celebraron en 2 d&#237;as consecutivos&#44; en salas que reun&#237;an los requisitos habituales para este tipo de grupos&#44; con un ambiente neutro en lo estructural y en lo simb&#243;lico&#46; Los entrevistadores estaban entrenados en metodolog&#237;a cualitativa y siguieron un gui&#243;n que reproduc&#237;a los t&#233;rminos del mapa de discusi&#243;n&#46; Se finaliz&#243; la recogida de la informaci&#243;n cuando se confirm&#243; que se hab&#237;a saturado el discurso&#44; es decir&#44; cuando los nuevos comentarios eran redundantes y no aportaban nada nuevo&#46; El discurso fue grabado y posteriormente se analiz&#243; semiol&#243;gicamente con la ayuda del programa Mind Manager<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Gui&#243;n de la discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gui&#243;n de la discusi&#243;n de los grupos se prepar&#243; sobre la base de una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre factores que mejoran la adherencia al ejercicio en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas &#40;manuscrito en preparaci&#243;n&#41; y la encuesta a reumat&#243;logos sobre el papel del ejercicio en EsA y en otras enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La revisi&#243;n mostr&#243; controversia en factores demogr&#225;ficos con relaci&#243;n a la adherencia y&#44; de forma consistente&#44; a la importancia de factores intr&#237;nsecos y de motivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el desarrollo de los grupos se recogi&#243; informaci&#243;n sobre los siguientes aspectos&#58; a&#41; tipolog&#237;a de ejercicios que realizan los participantes y qu&#233; entienden por actividad f&#237;sica&#44; ejercicio y deporte&#59; b&#41; fases de afrontamiento del ejercicio o la actividad f&#237;sica en las EsA&#59; c&#41; aspectos facilitadores de la realizaci&#243;n de ejercicio&#44; y d&#41; barreras potenciales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados tem&#225;ticamente con la ayuda del programa Mind Manager<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#46; El an&#225;lisis consisti&#243; en identificar los elementos que configuraban la realidad estudiada&#44; describir las relaciones entre ellos y sintetizar el resultado mediante&#58; 1&#41; segmentaci&#243;n seg&#250;n criterios tem&#225;ticos&#59; 2&#41; categorizaci&#243;n en funci&#243;n de situaciones&#44; relaciones&#44; opiniones&#44; sentimientos u otras&#59; 3&#41; codificaci&#243;n de las diversas categor&#237;as a&#41; barreras b&#41; facilitadores y c&#41; otros factores divergentes&#44; y 4&#41; interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n mostramos los resultados del an&#225;lisis del discurso&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">verbatims</span> de los sujetos se han incluido como material suplementario&#44; a modo de ejemplos y se identifica su lugar en el texto con V y n&#250;meros sucesivos&#46; En este caso&#44; al tratarse de tan pocos pacientes&#44; hemos preferido no identificarlos ni con siglas ni con descriptores&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Perfil de los participantes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclutaron 11 pacientes entre los 2 grupos con los siguientes perfiles&#58; 7 &#40;64&#37;&#41; hombres&#44; con edades comprendidas entre los 30 y los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; 6 de ellos &#40;57&#37;&#41; ten&#237;an evoluci&#243;n de la enfermedad de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El 80&#37; realizaba alg&#250;n tipo de ejercicio o actividad f&#237;sica&#58; bien deportes &#40;nataci&#243;n y ciclismo&#41;&#44; alg&#250;n tipo de gimnasia &#40;yoga&#44; Pilates&#44; estiramientos&#44; tablas de gimnasia en casa&#44; etc&#46;&#41; y actividad f&#237;sica &#40;caminar ligero&#44; trote&#44; correr&#44; bailar&#44; bicicleta&#44; pasear el perro&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Barreras al ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las barreras&#44; se identificaron barreras intr&#237;nsecas y extr&#237;nsecas&#59; de cada una de ellas se valor&#243; a posteriori si exist&#237;a una posibilidad de intervenci&#243;n externa para modificarla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El miedo a las lesiones y a empeorar el dolor se identific&#243; reiteradamente como uno de los principales escollos <span class="elsevierStyleItalic">intr&#237;nsecos</span> con los que se encuentran los pacientes para la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico&#46; El dolor llega a ser un factor que les condiciona realizar actividades de la vida diaria&#44; con lo que realizar ejercicio no es una de sus prioridades&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la actividad de la enfermedad&#44; bien en forma de brotes&#44; de fatiga&#44; o incluso de depresi&#243;n&#44; se identific&#243; como barrera <span class="elsevierStyleItalic">intr&#237;nseca</span>&#46; De hecho&#44; la ineficacia del tratamiento farmacol&#243;gico era vista <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> como una barrera que causaba todo lo anterior&#44; si bien en este caso se consider&#243; como una barrera <span class="elsevierStyleItalic">extr&#237;nseca</span>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experiencias previas negativas ante el ejercicio suponen as&#237; mismo un inconveniente para su pr&#225;ctica&#46; En la mayor&#237;a de los casos estas vivencias inclu&#237;an la pr&#225;ctica de ejercicio o deporte sin supervisi&#243;n&#44; lo que llev&#243; a generar lesiones en los pacientes por desconocimiento de los ejercicios que eran m&#225;s adecuados para ellos&#59; en otras ocasiones&#44; las experiencias negativas se asociaban a realizar rutinas de ejercicio cuya dosificaci&#243;n no era acorde con las capacidades individuales &#40;V1&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las barreras <span class="elsevierStyleItalic">extr&#237;nsecas</span>&#44; destacan la ausencia de cobertura &#40;accesibilidad&#41; de intervenciones adecuadas a la condici&#243;n f&#237;sica cambiante de los pacientes&#44; o el desconocimiento de las existentes&#46; Algunos alud&#237;an a la necesidad de costearse un buen monitor que dise&#241;e un plan de ejercicios acorde a la situaci&#243;n y preferencias de cada paciente y que impida que el paciente se haga da&#241;o &#40;V2&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; incluir en la rutina diaria la realizaci&#243;n de ejercicio se hace complicado&#44; y m&#225;s en el caso de pacientes que afirman sentirse solos y que muchas veces se encuentran en entornos no propicios para la realizaci&#243;n de ejercicio&#44; bien por las barreras extr&#237;nsecas anteriormente comentadas&#44; o bien porque su c&#237;rculo no realiza actividad f&#237;sica o deporte con asiduidad&#46; Tambi&#233;n los &#171;parones&#187;&#44; esto es&#44; per&#237;odos sin ejercicio&#44; bien por un brote de enfermedad&#44; problemas personales o per&#237;odos vacacionales&#44; complican llevar una rutina y frenan la motivaci&#243;n&#46; En este caso&#44; se tratar&#237;a de un factor mixto <span class="elsevierStyleItalic">extr&#237;nseco-intr&#237;nseco</span>&#44; dependiendo de la causa del freno de la actividad &#40;V3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Facilitadores del ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron varios facilitadores para la pr&#225;ctica del ejercicio f&#237;sico&#44; de nuevo clasificables en extr&#237;nsecos e intr&#237;nsecos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Por un lado&#44; los aspectos <span class="elsevierStyleItalic">extr&#237;nsecos</span> ten&#237;an una gran presencia en el discurso de los pacientes&#46; El conocimiento&#44; tanto del profesional m&#233;dico que pauta el ejercicio&#44; como del monitor que dise&#241;a los planes de trabajo&#44; parece ser un factor positivo a la hora de realizar ejercicio&#46; Disponer de un buen monitor que adapte los ejercicios a las caracter&#237;sticas de cada paciente parece clave &#40;V4&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el conocimiento&#44; se identific&#243; tambi&#233;n la informaci&#243;n como un aspecto clave&#46; En general los pacientes consideraban que sus m&#233;dicos no sab&#237;an sobre ejercicio y sobre los deportes que pueden o no pueden hacer&#44; y por ello no les informaban o no sab&#237;an responder a sus dudas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los pacientes manifestaron que para una buena adherencia&#44; la accesibilidad&#44; en t&#233;rminos de cercan&#237;a&#44; unos horarios compatibles con la actividad laboral y la calidad de los clubes deportivos eran aspectos cruciales &#40;V5&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regularidad es un factor <span class="elsevierStyleItalic">intr&#237;nseco-extr&#237;nseco</span> &#40;dependiendo de los argumentos&#41; identificada claramente como facilitador &#40;V6&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; destacaron los aspectos sociales del ejercicio&#44; como una manera de olvidarse de la enfermedad y de distracci&#243;n &#40;V7&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores <span class="elsevierStyleItalic">intr&#237;nsecos</span>&#44; los pacientes afirmaban que el afrontamiento activo de la enfermedad era un factor facilitador clave para la realizaci&#243;n del ejercicio f&#237;sico &#40;V8&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n comenzar de manera temprana a realizar ejercicio&#44; nada m&#225;s diagnosticarse la EsA&#44; permite incluir el ejercicio en la rutina del d&#237;a a d&#237;a y&#44; sobre todo&#44; a mantenerlo en el tiempo &#40;V9&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor rese&#241;ado era la experiencia previa positiva con el ejercicio&#46; As&#237;&#44; aquellos pacientes que antes del diagn&#243;stico de la enfermedad practicaban alg&#250;n tipo de deporte&#44; consideraban m&#225;s f&#225;cil continuar realiz&#225;ndolo&#44; puesto que conocen de primera mano los beneficios &#40;V10&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">El papel de las asociaciones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los grupos se identific&#243; un facilitador no previsto que en realidad englobaba muchos de los facilitadores&#46; Este era reforzar el papel de las asociaciones en la facilitaci&#243;n del ejercicio &#40;V11&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se apunt&#243; en uno de los grupos que las asociaciones pueden vehiculizar mucha informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de acompa&#241;ar y proporcionar la experiencia previa de iguales&#46; Dicha informaci&#243;n debe versar sobre los l&#237;mites a la hora de hacer ejercicio&#44; sobre todo en fases iniciales de la enfermedad&#44; as&#237; como sobre modalidades de ejercicios m&#225;s adecuados&#44; la dosis de los mismos y los beneficios y perjuicios de la pr&#225;ctica&#46; Por otro lado&#44; las asociaciones podr&#237;an mejorar la accesibilidad de los pacientes al ejercicio y potenciar o facilitar la pr&#225;ctica regular de ejercicio&#46; Se propuso incluso la formaci&#243;n de monitores especializados que puedan servirse de la experiencia de las asociaciones de pacientes en el dise&#241;o y adaptaci&#243;n de los programas de ejercicio &#40;V12&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Elementos discordantes</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se identificaron algunos elementos en los que encontramos opiniones dispares entre los individuos que formaron parte de los grupos focales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el estr&#233;s encontramos pacientes que quedan superados por la situaci&#243;n y acaban dejando el ejercicio&#44; mientras que otros ven en el ejercicio una forma de escape y aumentan su pr&#225;ctica &#40;V13&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo disponible es tambi&#233;n un elemento discordante&#46; Conseguir conciliar la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico de manera regular con las vicisitudes de la vida cotidiana es complicado para algunos pacientes&#44; sin embargo&#44; otros reconocen que con el tiempo utilizado en ejercitarse&#44; se gana en eficiencia en otras tareas&#46; Entran en juego aqu&#237; las motivaciones de cada uno y las experiencias previas con el ejercicio &#40;V14&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones los profesionales de la salud prescriben tablas de ejercicios<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Aspectos como la monoton&#237;a&#44; la poca especificidad o la baja inteligibilidad de las tablas fueron comentados por los participantes&#44; a la par que su utilidad&#44; si son buenas&#44; para los per&#237;odos de &#171;par&#243;n&#187; &#40;V15&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de las actividades a veces potencia y a veces frena&#44; siempre y cuando hablemos de precios asequibles&#46; Se percibe que un ejercicio de mayor calidad va a venir siempre acompa&#241;ado de mayores costes &#40;V16&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fases del afrontamiento del ejercicio o actividad f&#237;sica en la espondiloartritis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 4 fases de afrontamiento del ejercicio o actividad f&#237;sica en la EsA&#46; En la primera fase&#44; al inicio de la enfermedad&#44; los pacientes se encuentran asustados tras el diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; probablemente por la ingente cantidad de informaci&#243;n que reciben&#44; y encontramos 2 actitudes en los pacientes&#58; los que se niegan a realizar ejercicio &#40;V17&#41; y los que deciden comenzar a realizar algo de ejercicio f&#237;sico por su cuenta&#46; En esta fase&#44; los pacientes est&#225;n receptivos y pueden entender que el ejercicio tenga efectos beneficiosos si se les explica bien&#46; Es el momento de incorporar rutinas beneficiosas&#44; por lo que la informaci&#243;n y el apoyo por parte del prescriptor del ejercicio van a ser elementos cr&#237;ticos para la involucraci&#243;n del paciente en su propio cuidado &#40;V18&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una segunda fase&#44; se pueden definir 2 perfiles&#58; aquellos que al ver pocos resultados en general del tratamiento&#44; o ven que la enfermedad en ellos no parece tan agresiva&#44; o que no reciben suficiente refuerzo por parte del m&#233;dico que les sigue&#44; y dejan de hacer ejercicio &#171;Te conf&#237;as y empiezas a hacerte el vago&#187;&#44; y los que siguen buscando por su cuenta o en asociaciones de pacientes c&#243;mo progresar o adaptar el ejercicio a su enfermedad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una tercera fase&#44; que llamaremos del <span class="elsevierStyleItalic">paciente experto</span>&#44; ya se conoce lo que implica el ejercicio&#44; tanto en t&#233;rminos de efecto como de log&#237;stica&#44; y de nuevo hay 2 posturas&#58; de relajaci&#243;n y abandono y de afrontamiento activo &#40;V19&#41;&#46; En esta fase el profesional sanitario ya tiene poco que decir&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los brotes de enfermedad se describen como una cuarta fase&#44; aunque en realidad pueden aparecer en cualquier momento&#46; Los brotes act&#250;an como detonante&#44; u oportunidad&#44; para la pr&#225;ctica del ejercicio&#59; los pacientes refieren volver a ser plenamente conscientes de la utilidad de mantenerse activos &#40;V20&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se ha evocado la discusi&#243;n entre pacientes con EsA con objeto de conocer y valorar su opini&#243;n respecto al ejercicio f&#237;sico y obtener sugerencias sobre c&#243;mo mejorar la adherencia al mismo&#46; El objetivo principal de la metodolog&#237;a cualitativa no es demostrar emp&#237;ricamente los hechos&#44; sino analizar e interpretar el sentido&#44; las motivaciones y los comportamientos vinculados a tales hechos&#46; Este ejercicio exploratorio nos ha permitido postular varios elementos que debemos tener en cuenta a la hora de prescribir ejercicio a pacientes con EsA&#46; Pero es importante aclarar que si bien hemos identificado elementos barrera y facilitadores&#44; no hemos medido la importancia individual de cada uno&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los elementos identificados coinciden con los se&#241;alados en estudios previos&#46; Sobre todo&#44; es resaltable que los factores psicol&#243;gicos son m&#225;s evidentes que los f&#237;sicos u objetivables&#59; entre ellos destacan los niveles de motivaci&#243;n y autoeficacia&#44; el tiempo o escasez del mismo&#44; la baja familiaridad con el ejercicio y el escaso apoyo social y cultural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vemos adem&#225;s&#44; que aun siendo psicol&#243;gicos&#44; muchos son perfectamente modificables&#46; Por ejemplo&#44; se puso de manifiesto la importancia de la informaci&#243;n&#44; de la confianza en uno mismo y en los especialistas&#44; y del miedo&#46; Es posible que la intervenci&#243;n deba hacerse no a nivel del paciente&#44; sino del reumat&#243;logo&#44; que es quien al final va a prescribir y seguir al paciente&#46; Si el reumat&#243;logo se siente c&#243;modo con lo que prescribe porque lo conoce&#44; es m&#225;s probable que le dedique m&#225;s tiempo en consulta y realice un seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El reumat&#243;logo debe poder explicar&#44; o derivar a sitios donde se explique bien&#44; los beneficios del ejercicio&#44; desterrar los miedos &#40;propios y del paciente&#41; y responder a dudas sobre qu&#233; ejercicios hacer&#44; c&#243;mo progresar y c&#243;mo adaptarlos a la situaci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> intenta resumir las distintas interrelaciones que favorecer&#237;an el ejercicio en este modelo&#46; Para que todo pueda empezar&#44; el conocimiento de los especialistas en ejercicio se debe compartir con los reumat&#243;logos&#44; quienes a su vez educar&#225;n a los pacientes &#8212;esta educaci&#243;n puede ser indirecta&#44; a trav&#233;s de otros profesionales o sitios web&#44; pero al menos deben prescribir la educaci&#243;n&#8212;&#46; Tambi&#233;n es papel del reumat&#243;logo reforzar&#44; apoyar y quitar miedos sobre el ejercicio al paciente&#46; Es papel del instructor&#44; o especialista en ejercicio&#44; hacer atractivo el ejercicio y adaptarlo a la situaci&#243;n y condici&#243;n f&#237;sica del paciente&#44; para lo cual debe conocer la enfermedad del sujeto al que instruye en actividad f&#237;sica y deporte&#46; Hemos intentado reflejar el papel de las asociaciones de pacientes favoreciendo la accesibilidad a entornos favorecedores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas a los que tienen acceso los pacientes son muy variados y&#44; en general&#44; limitados&#46; Muchas veces son monitores con una formaci&#243;n m&#237;nima y solo en la t&#233;cnica concreta&#44; no en la repercusi&#243;n&#44; como podr&#237;an saber los especialistas en ejercicio&#46; Sin embargo estos no tienen tanta informaci&#243;n sobre enfermedades&#46; La soluci&#243;n propuesta por los grupos de contar con las asociaciones de pacientes para la formaci&#243;n de monitores&#44; fisioterapeutas o especialistas en ejercicio nos parece especialmente &#250;til&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; utilizar los factores en contra y a favor de la realizaci&#243;n del ejercicio en nuestro argumentario para reforzar a los pacientes deber&#237;a mejorar por una parte la adherencia y por otra los resultados de salud&#46; No obstante&#44; ello debe ser probado en un dise&#241;o no cualitativo&#44; concretamente en un estudio de intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza multidimensional de la adherencia hace dif&#237;cil su estudio&#46; Un elemento importante a la hora de consolidar la pr&#225;ctica del ejercicio es la interiorizaci&#243;n y aprendizaje aut&#243;nomo del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En ocasiones los pacientes reclaman fisioterapia a domicilio&#46; Si bien es entendible en &#233;pocas de brote de actividad&#44; el cuidado asistencial o domiciliario ha venido a demostrarse como un elemento de beneficio marginal al no conseguir conocimiento&#47;aprendizaje y despliegue aut&#243;nomo del paciente en su relaci&#243;n con el ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es por ello que debemos ser capaces de trasladar al paciente el conocimiento que necesita para que sea beneficioso&#44; y no hacerlo en su lugar&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aparte de reconocer la existencia de factores personales poco modificables&#44; en general los pacientes reclaman mayor conocimiento por parte de sus m&#233;dicos y educaci&#243;n sobre el ejercicio y sobre los pros y contras en el contexto de su enfermedad&#44; coherencia de mensajes recibidos y mejores monitores que les acompa&#241;en en su afrontamiento frente a la enfermedad y al ejercicio&#46; Las asociaciones pueden vehicular mucha de la informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de acompa&#241;ar y proporcionar la experiencia previa&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue financiado por Merck Sharp &#38; Dohme de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses de los autores con el tema de la investigaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelo hipot&#233;tico de refuerzo del ejercicio en EsA&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los especialistas en ejercicio deben compartir sus conocimientos en ejercicio con los reumat&#243;logos&#44; quienes a su vez lo compartir&#225;n con los pacientes&#46; El papel de los instructores es hacer atractivo el ejercicio y adaptarlo a la condici&#243;n f&#237;sica y actividad del paciente&#44; para lo cual han debido de recibir formaci&#243;n por parte de los reumat&#243;logos&#46; Estos &#250;ltimos deben hacer lo posible por controlar la enfermedad de los pacientes y quitarles los miedos al ejercicio&#44; apoyando y recordando su necesidad&#46; Los pacientes&#44; por su parte&#44; deben empezar cuanto antes y hacer lo posible por convertirlo en h&#225;bito&#44; adoptando un afrontamiento activo&#46; Las instalaciones deportivas deben estar accesibles y propiciar entornos favorecedores&#46; Las asociaciones de pacientes podr&#237;an favorecer ambas&#44; as&#237; como servir de plataforma de formaci&#243;n de instructores&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Barreras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Actuable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extr&#237;nsecas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desinformaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desconocimiento en general e incoherencia entre los mensajes de los m&#233;dicos&#44; monitores y especialistas en deporte&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de cobertura&#44; actividades no accesibles o caras o con horarios muy limitados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Per&#237;odos sin ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los parones provocados por vacaciones&#44; problemas personales o por brotes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Entornos no propicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falta de apoyo&#46;<br>Ausencia de refuerzo por parte del m&#233;dico&#46;<br>Su c&#237;rculo no realiza deporte con normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inadecuaci&#243;n del ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bien por dureza de los mismos o por ser poco progresivos&#59; en general relacionado con monitores poco preparados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mixtas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malas experiencias previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bien porque se hizo sin supervisi&#243;n&#44; bien porque la supervisi&#243;n fue inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ineficacia del tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lleva a situaci&#243;n de actividad de la enfermedad&#44; con dolor y fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intr&#237;nsecas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miedo a las lesiones y a empeorar el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al inicio de la enfermedad o en los brotes&#46;<br>Al inicio del ejercicio&#44; por si significa que la enfermedad est&#225; empeorando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frena el inicio de la actividad f&#237;sica&#44; si bien se reconoce que la actividad ligera mejora la fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brotes de actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Provocan parones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parte de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aburrimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desmotiva la repetici&#243;n o el que no sea un ejercicio apetecible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vidas complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trabajo&#44; familia&#44; ser cuidadores&#44; muchas responsabilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aislamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Freno a estar con otros&#44; no por causas f&#237;sicas externas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Facilitadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Potenciable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extr&#237;nsecos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conocimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conocimiento sobre ejercicio &#40;del m&#233;dico&#44; del monitor y propio&#41; e informaci&#243;n &#40;sobre l&#237;mites&#44; posibilidades&#44; dosis&#44; perjuicios y beneficios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De espacios y horarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reforzar el papel de las asociaciones de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adaptabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adaptaci&#243;n a la situaci&#243;n individual de cada cual &#40;en cuanto al tipo y forma de realizar el ejercicio&#44; dosis e intervalo&#41;&#46;<br>Viene a reflejar que sea dado por un monitor adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Regularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Convertirlo en h&#225;bito ser&#237;a un factor intr&#237;nseco&#44; pero la regularidad no solo depende de factores intr&#237;nsecos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sociabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Son muchos los aspectos sociales que mejoran el ejercicio&#44; la actividad f&#237;sica y el deporte&#44; pero dependen de la disposici&#243;n individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intr&#237;nsecos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Empezar cuanto antes a hacerlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Experiencia previa positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ayuda a tomar conciencia de sus beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afrontamiento activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reconocer la enfermedad y querer tomar las riendas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reconocimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tomar conciencia de los efectos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n en la que act&#250;a como barrera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n en la que act&#250;a como potenciador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supera al paciente y act&#250;a como freno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente es consciente que el ejercicio permite combatir el estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Poco tiempo disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dificultad o poca motivaci&#243;n para organizarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente reconoce que el ejercicio facilita ser m&#225;s eficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tablas de ejercicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monoton&#237;a&#44; poca especificidad&#44; baja inteligibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ayuda en momentos de &#171;par&#243;n&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Problemas de accesibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hace apreciar la actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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