Caso clínico
Artritis reumatoide y nódulos pulmonares: un diagnóstico final inesperado
Rheumatoid arthritis and pulmonary nodules: An unexpected final diagnosis
Pablo Antonio Zurita Pradaa,
, Claudia Lía Urrego Laurína, Sow Assyaaton Bobob, Regina Faré Garcíaa, Graciliano Estrada Triguerosc, José Manuel Gallardo Romeroc, Maria Henar Borrego Pintadod
Autor para correspondencia
a Área de Reumatología, Complejo Hospitalario de Segovia, Segovia, España
b Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario de Segovia, Segovia, España
c Área de Neumología, Complejo Hospitalario de Segovia, Segovia, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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(D) Positive immunohistochemical technique for CD1a (100×).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pablo Antonio Zurita Prada, Claudia Lía Urrego Laurín, Sow Assyaaton Bobo, Regina Faré García, Graciliano Estrada Trigueros, José Manuel Gallardo Romero, Maria Henar Borrego Pintado" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pablo Antonio" "apellidos" => "Zurita Prada" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Claudia Lía" "apellidos" => "Urrego Laurín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Sow" "apellidos" => "Assyaaton Bobo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Regina" "apellidos" => "Faré García" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Graciliano" "apellidos" => "Estrada Trigueros" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "José Manuel" "apellidos" => "Gallardo Romero" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Maria Henar" "apellidos" => "Borrego Pintado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1699258X16300055" "doi" => "10.1016/j.reuma.2016.03.011" "estado" 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B) TAC pulmonar a los 6 meses del abandono del hábito tabáquico. C) Células de Langerhans (hematoxilina-eosina). D) Técnica IHQ positiva para CD1a (×100).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 50 años, fumadora de 20 cigarrillos/día, con artritis reumatoide (AR) desde 1999, seropositiva (FR y CCP) y erosiva en tratamiento con metotrexato (MTX) desde el año 2000, y en combinación con salazopirina e hidroxicloroquina desde febrero 2009, con criterios de remisión completa desde entonces. En marzo del 2010, en relación con episodio catarral autolimitado, su médico de atención primaria había solicitado una radiografía de tórax donde se apreciaban dudosas imágenes nodulares de predominio en lóbulos superiores<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La paciente se encontraba asintomática y la exploración física era normal. Destacaba un estudio inmunológico con FR y CCP positivos con ANA y ANCA negativos; Mantoux positivo, y un TAC torácico donde se observaban múltiples nódulos pulmonares bilaterales de unos 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, algunos con cavitación central de predominio en campos superiores y medios, pero también con afectación en ambas bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). La broncoscopia resultó normal, con baciloscopia, cultivo del lavado broncoalveolar y citología de BAS para células malignas negativos. Fue derivada entonces para la realización de una biopsia pulmonar. En la videotoracoscopia se apreciaba un parénquima pulmonar con lesiones subpleurales de pequeño tamaño diseminadas, y en los resultados anatomopatológicos se apreciaba la presencia de histiocitos de citoplasma espumoso de núcleos con hendiduras, con otros multinucleados y algo elongados ocupando los espacios alveolares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Las técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) fueron positivas para CD1a (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D), S100, así como la langerina en las células histiocitarias descritas, compatible todo ello con histiocitosis de células de Langerhans (HCL). Se recomendó entonces abstinencia tabáquica absoluta y se mantuvo el mismo tratamiento inmunosupresor. Asintomática en todo ese periodo desde un punto de vista articular y respiratorio, se realizó control radiológico a los 6 meses, evidenciando imágenes quísticas pulmonares residuales y desaparición de los nódulos pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Sin incidencias tras 5 años de seguimiento con mantenimiento de la triple terapia inmunosupresora.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los histiocitos son células del sistema inmunitario que incluyen tanto a macrófagos como a las células dendríticas (no macrofágicas presentadoras de antígenos). Las histiocitosis son un grupo de enfermedades raras, siendo la HCL la entidad más representativa, caracterizada por la infiltración de células de Langerhans (CL), un tipo de célula dendrítica de localización predominante en el alvéolo pulmonar y en la piel, con sus característicos gránulos de Birbeck citoplasmáticos en forma de raqueta. El término de HCL fue acuñado con la intención de una mejor clasificación e identificación de los pacientes, ya que aglutinó a entidades anteriores (granuloma eosinófilo, histiocitosis X<span class="elsevierStyleSmallCaps">.</span>..) donde las lesiones se debían a una proliferación e infiltración del mismo tipo celular, siendo la identificación de la CL el criterio diagnóstico exigido desde entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La patogénesis es desconocida, habiéndose encontrado una respuesta proliferativa tanto reactiva como clonal con distinto grado de agresividad fenotípica en los órganos o sistemas infiltrados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La histiocitosis de células de Langerhans pulmonar (HCLP) es la forma más representativa del adulto y suele reconocerse como una entidad independiente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCLP se produce en adultos jóvenes fumadores, y la abstinencia tabáquica puede conducir a la remisión parcial o total de las lesiones pulmonares. Se caracteriza en las fases iniciales por cambios inflamatorios bronquioloalveolares y en las fases más avanzadas, por destrucción quística pulmonar. Las manifestaciones clínicas son muy variadas: disnea, tos, astenia, fiebre, pérdida de peso, dolor torácico pleural y, en ocasiones, neumotórax espontáneo. La incidencia de hemoptisis es anecdótica, por lo que si esta se produce, deben buscarse otras causas de la misma (principalmente tumoral). La enfermedad se puede descubrir radiológicamente de manera casual en pacientes asintomáticos en alrededor del 15% de los casos, y en un mismo porcentaje pueden aparecer manifestaciones extrapulmonares como quistes óseos, diabetes insípida o exantema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La tomografía axial computarizada se prefiere para caracterizar mejor el compromiso pulmonar, y la combinación de múltiples quistes y nódulos bilaterales distribuidos en campos medios y superiores, con o sin engrosamiento intersticial, en un joven fumador se considera característico y de alta sospecha diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, situación que no sucedía en nuestra paciente, dado que presentaba patrón principalmente nodular, escasas lesiones quísticas y con afectación de lóbulos inferiores. El lavado broncoalveolar es útil para el diagnóstico cuando más de un 5% de las CL son detectadas por microscopia electrónica o inmunotinción, pero es una técnica no disponible en todos los centros hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La combinación de los hallazgos radiológicos típicos junto con la positividad del lavado broncoalveolar puede ser aceptada como criterio diagnóstico suficiente, sin necesidad de confirmación anatomopatológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero si esta fuese necesaria, debe realizarse una biopsia pulmonar dado que la biopsia transbronquial ha demostrado un rendimiento diagnóstico muy reducido. Las CL se confirman por técnicas inmunohistoquímicas de anticuerpos monoclonales contra el antígeno de membrana CD1a, la proteína intracelular S100 y la langerina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial debe incluir principalmente el cribado protocolario de micobacterias, infecciones con diseminación hematógena, otras nodulosis como sarcoidosis, silicosis, vasculitis, metástasis o tumores primarios pulmonares, y en nuestro caso obviamente con nódulos reumatoideos (NR) pulmonares. Respecto a estos últimos, recordar que los NR pulmonares se relacionan clásicamente con el tabaquismo, la positividad del FR, la coexistencia de NR cutáneos, el HLA DRB1, pero también existen los casos inducidos por el propio tratamiento con FAME sintéticos o la terapia biológica anti-TNF. La nodulosis reumatoidea inducida por MTX es una entidad hace ya tiempo aceptada,y que se caracteriza por el rápido desarrollo de NR histopatológicamente similares a los NR clásicos, que ceden tras la suspensión del mismo y reaparecen nuevamente cuando se intenta volver a reintroducir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se ha asociado con alelo HLA DRB1*0401. La nodulosis reumatoidea pulmonar de similares características cronológicas inducida por MTX es mucho menos frecuente. Por el contrario, otras situaciones en que se describe la aparición de NR cutáneos o pulmonares durante el transcurso de un tratamiento crónico y prolongado con MTX, la asociación causal sería mucho más cuestionable, y además es característica en la mayoría de las ocasiones la discordancia entre el desarrollo de la nodulosis y un buen control de la enfermedad articular. Es discutible también entonces la actitud a seguir respecto a la retirada del fármaco, y todo ello lleva a pensar en mecanismos fisiopatológicos diferentes entre los que llevan a la formación del granuloma reumatoideo y los que conducen a la sinovitis e hipertrofia sinovial. Problemas de interpretación similares en la literatura nos vamos a encontrar con la leflunomida y la terapia anti-TNF como inductores de nodulosis reumatoidea pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Finalmente, el diagnóstico diferencial de la forma quística pura de la HCLP incluiría el enfisema centrolobulillar, la fibrosis quística, la esclerosis tuberosa y, en mujeres específicamente, la linfangioleiomiomatosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso natural de la HCLP es impredecible, estimándose hasta en un 50% de los casos las resoluciones espontáneas, y en un 10-20% la progresión con insuficiencia respiratoria progresiva severa. El tratamiento principal de la HCL pulmonar es la abstinencia tabáquica absoluta, que puede acompañarse de la resolución hasta en una tercera parte de los casos, y simultáneamente se elimina un importante factor de riesgo de cáncer de pulmón, EPOC y enfermedad cardiovascular. Sin embargo, se estima que hasta en un tercio de los pacientes que dejan de fumar la enfermedad puede continuar progresando. También se han descrito casos de recidiva en pacientes con abstinencia tabáquica absoluta. El uso de corticoides en monoterapia o en combinación con inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida, vinblastina y más recientemente con cladribina) está cuestionado por la ausencia de ensayos controlados y por la incertidumbre del propio comportamiento natural de la enfermedad. Suele reservarse en casos de deterioro funcional espirométrico, enfermedad progresiva intersticial o en la afectación multisistémica extrapulmonar. La supervivencia global a los 5 años se estima del 75%, y los factores de mal pronóstico más aceptados son la edad avanzada y el deterioro en las pruebas de función respiratoria y difusión al momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El trasplante de pulmón es una opción en enfermedad severa evolucionada, aunque se han descrito recidivas sobre el órgano trasplantado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente estaba en remisión clínica articular recibiendo tratamiento con triple terapia cuando se detectaron las manifestaciones pulmonares, y mantuvimos la misma estrategia principalmente al comprobar la mejoría radiológica posterior tras la abstinencia tabáquica. No hemos encontrado casos comunicados en la literatura de la coincidencia previa de HCLP y AR. Existe recientemente descrito un caso de HCLP en un paciente con síndrome de Sjögren tratado con esteroides orales y azatioprina, con buena respuesta radiológica y funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La reticulohistiocitosis multifocal puede ser una causa de artritis erosiva y se ha descrito asociada en pacientes con AR y Sjögren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, aunque clínicamente es un diagnóstico diferencial no considerado en nuestro caso. Respecto a la actitud a tomar si en algún momento precisase de terapia biológica, únicamente hemos podido rescatar la comunicación favorable de Henter et al., en el año 2001, de un paciente con HCL infantil multifocal muy agresiva con buena respuesta a etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, pero desde entonces no se han repetido comunicaciones en la misma línea.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la HCLP es el tipo más representativo de HCL en la edad adulta. Se relaciona directamente con el hábito tabáquico, y la abstinencia del mismo conduce en un alto porcentaje de los casos a la resolución de la enfermedad. No hemos encontrado referencias previas en la literatura de la coexistencia simultánea de AR y HCLP. Nuestro caso no presentaba el patrón radiológico característico, y el tratamiento inmunosupresor con triple terapia no parece haber influido en la evolución sintomática favorable después de más de 5 años de seguimiento tras la supresión tabáquica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protección de personas y animales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres834508" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec830457" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres834509" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec830456" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-01-02" "fechaAceptado" => "2016-03-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec830457" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Histiocitosis de células de Langerhans" 2 => "Nódulos pulmonares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec830456" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Langerhans cell histiocytosis" 2 => "Pulmonary nodules" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 50 años, fumadora, con artritis reumatoide seropositiva (FR y CCP) de 11 años de evolución en tratamiento con triple terapia, y aparición de nódulos pulmonares con diagnóstico final de histiocitosis de células de Langerhans por biopsia pulmonar. No hemos encontrado casos descritos de la coexistencia de ambas enfermedades. La abstinencia tabáquica llevó a la resolución radiológica sin necesidad de modificar la terapia inmunosupresora.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 50-year-old female smoker with an 11-year history of seropositive rheumatoid arthritis (rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies) receiving triple therapy. She developed pulmonary nodules diagnosed as Langerhans cell histiocytosis by lung biopsy. We found no reported cases of the coexistence of these two diseases. Smoking abstinence led to radiologic resolution without modifying the immunosuppressive therapy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1297 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 266513 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) TAC pulmonar al momento del diagnóstico. B) TAC pulmonar a los 6 meses del abandono del hábito tabáquico. C) Células de Langerhans (hematoxilina-eosina). D) Técnica IHQ positiva para CD1a (×100).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación simplificada de las histiocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1- <span class="elsevierStyleItalic">Langerhans cell histiocytosis (LCH)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2- <span class="elsevierStyleItalic">Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3- <span class="elsevierStyleItalic">The rare histiocytic disorders (RHD)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Juvenil xanthogranuloma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erdheim-Chester disease \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Multifocal reticulohistiocytosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rosai-Dorfman disease \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>The malignant histiocytosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1407266.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación de las histiocitosis de células de Langerhans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1- <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad aislada de un único órgano o sistema</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCL pulmonar (85% de los casos de las HCL pulmonares del adulto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ósea (única o múltiple) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel/hipotálamo/hipófisis/ganglios linfáticos/hígado, bazo, tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2- <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad multisistémica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">afectación de dos o más órganos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1407267.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Fuente: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://www.histiocytesociety.org/">https://www.histiocytesociety.org</span>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Nomenclaturas previas: histiocitosis X, granuloma eosinófilo. 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Enfermedad de Hand-Schuller-Christian: tríada de exoftalmos, diabetes insípida y lesiones óseas, típica infantil, rara en adultos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la histiocitosis</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tumoral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cáncer de pulmón</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metástasis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinomatosis linfangítica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infeccioso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infección hematógena: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granulomatosis: micobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>, hongos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parásitos: hidatidosis, paragonomiasis, <span class="elsevierStyleItalic">Echinococcus</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inflamatorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCL pulmonar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumoconiosis: asbestosis, silicosis, síndrome Caplan</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nódulos reumatoideos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis: granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonía criptogénica organizada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fármacos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nódulos reumatoideos inducidos por FAME (MTX y LEF) y anti-TNF</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiodarona, bleomicina, carbamazepina, otros</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Miscelánea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico diferencial del patrón quístico radiológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiolitis respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCL pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiloidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfangioleiomiomatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malformación congénita de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosis tuberosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1407268.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial nódulos pulmonares en paciente con HCL pulmonar y AR</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contemporary classification of histolytic disorders. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 25 | 46 |
| 2024 Octubre | 151 | 72 | 223 |
| 2024 Septiembre | 164 | 39 | 203 |
| 2024 Agosto | 210 | 59 | 269 |
| 2024 Julio | 232 | 50 | 282 |
| 2024 Junio | 211 | 67 | 278 |
| 2024 Mayo | 264 | 44 | 308 |
| 2024 Abril | 236 | 56 | 292 |
| 2024 Marzo | 222 | 57 | 279 |
| 2024 Febrero | 194 | 56 | 250 |
| 2024 Enero | 176 | 43 | 219 |
| 2023 Diciembre | 173 | 47 | 220 |
| 2023 Noviembre | 189 | 42 | 231 |
| 2023 Octubre | 179 | 42 | 221 |
| 2023 Septiembre | 264 | 60 | 324 |
| 2023 Agosto | 224 | 25 | 249 |
| 2023 Julio | 223 | 45 | 268 |
| 2023 Junio | 240 | 36 | 276 |
| 2023 Mayo | 242 | 41 | 283 |
| 2023 Abril | 177 | 17 | 194 |
| 2023 Marzo | 314 | 46 | 360 |
| 2023 Febrero | 231 | 46 | 277 |
| 2023 Enero | 231 | 49 | 280 |
| 2022 Diciembre | 267 | 75 | 342 |
| 2022 Noviembre | 339 | 58 | 397 |
| 2022 Octubre | 344 | 53 | 397 |
| 2022 Septiembre | 288 | 68 | 356 |
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| 2022 Junio | 213 | 54 | 267 |
| 2022 Mayo | 318 | 72 | 390 |
| 2022 Abril | 273 | 64 | 337 |
| 2022 Marzo | 319 | 67 | 386 |
| 2022 Febrero | 263 | 59 | 322 |
| 2022 Enero | 254 | 65 | 319 |
| 2021 Diciembre | 308 | 54 | 362 |
| 2021 Noviembre | 340 | 85 | 425 |
| 2021 Octubre | 366 | 76 | 442 |
| 2021 Septiembre | 319 | 64 | 383 |
| 2021 Agosto | 301 | 73 | 374 |
| 2021 Julio | 321 | 61 | 382 |
| 2021 Junio | 407 | 62 | 469 |
| 2021 Mayo | 460 | 70 | 530 |
| 2021 Abril | 1003 | 114 | 1117 |
| 2021 Marzo | 575 | 57 | 632 |
| 2021 Febrero | 403 | 48 | 451 |
| 2021 Enero | 377 | 67 | 444 |
| 2020 Diciembre | 383 | 32 | 415 |
| 2020 Noviembre | 483 | 40 | 523 |
| 2020 Octubre | 431 | 40 | 471 |
| 2020 Septiembre | 454 | 58 | 512 |
| 2020 Agosto | 378 | 45 | 423 |
| 2020 Julio | 471 | 39 | 510 |
| 2020 Junio | 619 | 39 | 658 |
| 2020 Mayo | 406 | 53 | 459 |
| 2020 Abril | 369 | 43 | 412 |
| 2020 Marzo | 539 | 41 | 580 |
| 2020 Febrero | 509 | 56 | 565 |
| 2020 Enero | 457 | 37 | 494 |
| 2019 Diciembre | 502 | 49 | 551 |
| 2019 Noviembre | 525 | 26 | 551 |
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| 2019 Agosto | 443 | 40 | 483 |
| 2019 Julio | 409 | 38 | 447 |
| 2019 Junio | 504 | 37 | 541 |
| 2019 Mayo | 682 | 76 | 758 |
| 2019 Abril | 539 | 44 | 583 |
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| 2019 Febrero | 411 | 49 | 460 |
| 2019 Enero | 367 | 44 | 411 |
| 2018 Diciembre | 335 | 95 | 430 |
| 2018 Noviembre | 278 | 24 | 302 |
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| 2018 Septiembre | 193 | 47 | 240 |
| 2018 Agosto | 205 | 39 | 244 |
| 2018 Julio | 100 | 23 | 123 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Abril | 156 | 29 | 185 |
| 2018 Marzo | 217 | 28 | 245 |
| 2018 Febrero | 181 | 20 | 201 |
| 2018 Enero | 129 | 22 | 151 |
| 2017 Diciembre | 115 | 29 | 144 |
| 2017 Noviembre | 156 | 22 | 178 |
| 2017 Octubre | 143 | 34 | 177 |
| 2017 Septiembre | 157 | 26 | 183 |
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| 2016 Agosto | 38 | 35 | 73 |
| 2016 Julio | 15 | 31 | 46 |
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