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related disease&#41;&#44; arrojando un total de 132 resultados&#46; En Scielo se emple&#243; la combinaci&#243;n &#40;Igg4 related disease&#41; sin encontrar otros resultados pertinentes diferentes a los obtenidos en Pubmed&#46; Se hizo b&#250;squeda puntual de las referencias hist&#243;ricas mencionadas en los art&#237;culos encontrados con la estrategia anterior al igual que de art&#237;culos de inter&#233;s mencionados en las bibliograf&#237;as respectivas&#46; En total se incluyeron 49 referencias&#58; 42 provenientes de la b&#250;squeda inicial y 7 obtenidas a partir de las bibliograf&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n y recuento hist&#243;rico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad relacionada con IgG4 &#40;ER-IgG4&#41; es la denominaci&#243;n otorgada durante la d&#233;cada anterior a una entidad caracterizada por lesiones tumefactas&#44; un infiltrado denso linfoplasmac&#237;tico con abundantes c&#233;lulas positivas para IgG4&#44; fibrosis estoriforme y frecuentemente&#44; pero no siempre&#44; niveles s&#233;ricos elevados de IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las primeras descripciones de procesos patol&#243;gicos compatibles con la enfermedad datan de 1892&#44; cuando Johann von Mikulicz-Radecki describi&#243; un paciente de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; granjero&#44; sin s&#237;ntomas secos&#44; quien presentaba &#171;edema sim&#233;trico de las gl&#225;ndulas lacrimales&#44; par&#243;tidas y submandibulares&#44; con infiltraci&#243;n masiva de las mismas por c&#233;lulas mononucleares&#187; y que fallecer&#237;a al a&#241;o de esta descripci&#243;n&#44; permitiendo al Dr&#46; Mikulicz realizar su autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En ella confirm&#243; el aumento de tama&#241;o de las gl&#225;ndulas mencionadas&#44; m&#250;ltiples adenopat&#237;as y el compromiso microsc&#243;pico por un infiltrado mononuclear&#46; El dibujo esquem&#225;tico de lo que vio a trav&#233;s del microscopio asemeja en gran medida a un linfoma tipo MALT&#44; pero es actualmente imposible confirmar uno u otro diagn&#243;stico &#40;o el desarrollo del linfoma sobre una ER-IgG4&#41;&#44; obligando al cl&#237;nico moderno a considerar siempre malignidad como un diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Mikulicz cursa con parotidomegalia y posible aumento de gl&#225;ndulas submandibulares&#46; Desde 1953 fue incluido como una de las posibles manifestaciones cl&#237;nicas del s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A&#241;os despu&#233;s&#44; en la d&#233;cada de los sesenta&#44; se describieron casos de otra entidad denominada &#171;pancreatitis cr&#243;nica esclerosante&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos de estos casos inclu&#237;an descripciones de un infiltrado linfoplasmocitario en el &#243;rgano afectado con aumento difuso del tama&#241;o del mismo pero de causa desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En 1995 se propuso el concepto de pancreatitis autoinmune bas&#225;ndose en la comunicaci&#243;n de casos de pancreatitis con hipergammaglobulinemia&#44; autoinmunidad positiva y respuesta a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; pero no ser&#237;a hasta el a&#241;o 2001 cuando se documentar&#237;an niveles s&#233;ricos elevados de IgG4 en pacientes con pancreatitis esclerosante&#44; separando as&#237; una nueva entidad nosol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el a&#241;o 2004 la documentaci&#243;n de niveles elevados de IgG4 en pacientes con enfermedad de Mikulicz la establecer&#237;an definitivamente dentro del espectro de ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La nomenclatura actual de ER-IgG4 se propuso en el a&#241;o 2010 y fue aceptada en el 2011 durante el primer congreso internacional sobre la entidad&#44; realizado en Boston&#44; a partir del cual ha aumentado progresivamente el n&#250;mero de publicaciones anuales en la materia&#44; incluyendo en 2012 el primer consenso internacional sobre los hallazgos patol&#243;gicos que la definen actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Incidencia&#44; prevalencia y &#243;rganos comprometidos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres hallazgos histopatol&#243;gicos caracterizan a la enfermedad en el &#243;rgano afectado&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la presencia de esclerosis de patr&#243;n estoriforme&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un denso infiltrado linfoplasmocitario&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>una proporci&#243;n aumentada de c&#233;lulas positivas para IgG4 por inmunohistoqu&#237;mica respecto a las positivas para IgG&#46; El promedio de esta proporci&#243;n es una relaci&#243;n de c&#233;lulas IgG4&#43;&#47;IgG&#43; mayor al 40&#37;&#44; pero el criterio var&#237;a seg&#250;n el &#243;rgano afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Utilizando dichos hallazgos histol&#243;gicos&#44; se estim&#243; que la prevalencia de la ER-IgG4 en Jap&#243;n es de 2&#44;63-10&#44;2 casos por mill&#243;n de habitantes&#44; con una incidencia de 336-1&#46;300 casos nuevos por a&#241;o&#46; Hasta la fecha se han publicado 5 cohortes de pacientes a partir de las cuales se puede extraer informaci&#243;n sobre la presentaci&#243;n e historia natural de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la entidad se realiza generalmente entre la sexta y s&#233;ptima d&#233;cada de la vida&#44; afectando m&#225;s frecuentemente al p&#225;ncreas pero habi&#233;ndose descrito casos con compromiso de casi cualquier componente de la anatom&#237;a as&#237; como en poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46; Macrosc&#243;picamente y por imagen es posible documentar el aumento de tama&#241;o del &#243;rgano afectado y la fibrosis del mismo&#44; motivo por el cual previo a la era actual del diagn&#243;stico inmunohistoqu&#237;mico diversas manifestaciones de la misma enfermedad se asumieran como entidades diferentes con ep&#243;nimos de acuerdo al &#243;rgano afectado&#46; Hoy en d&#237;a&#44; tanto la tiroiditis de Riedel &#40;tiroiditis fibrosante&#41; como el tumor de K&#252;ttner &#40;aumento de tama&#241;o de gl&#225;ndulas submandibulares&#44; con fibrosis&#41;&#44; la enfermedad de Ormond &#40;fibrosis retroperitoneal&#41; y la de Mikulicz se clasifican dentro del espectro de ER-IgG4&#46; La enfermedad de Mikulicz es el prototipo de afectaci&#243;n de &#243;rganos por esta entidad despu&#233;s del p&#225;ncreas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4 se presenta predominantemente en hombres&#46; Hasta un 39&#37; de los pacientes tienen diagn&#243;stico previo o concomitante de diabetes mellitus&#44; probablemente por la afectaci&#243;n pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s de la afectaci&#243;n pancre&#225;tica&#44; de las gl&#225;ndulas salivares y de las adenopat&#237;as&#44; se describe frecuentemente afectaci&#243;n renal&#44; a&#243;rtica&#44; retroperitoneal y pulmonar&#46; La frecuencia variable de estas manifestaciones en las cohortes pudiera deberse tanto a diferencias en predisposici&#243;n gen&#233;tica o factores de riesgo desconocidos hasta la fecha&#44; como a diferencias en los m&#233;todos empleados para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe cierta diferencia en las manifestaciones seg&#250;n el sexo del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una de las principales conclusiones del an&#225;lisis de las cohortes es que el compromiso de un &#243;rgano aislado es la <span class="elsevierStyleItalic">excepci&#243;n</span>&#44; mas no la regla en ER-IgG4&#44; trat&#225;ndose en la mayor parte de los casos de una enfermedad multisist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otros tipos de pancreatitis&#44; la ocasionada por ER-IgG4 no se relaciona con la presencia de autoanticuerpos circulantes&#46; Se manifiesta generalmente con dolor abdominal&#44; ictericia por edema e infiltraci&#243;n de los ductos pancre&#225;ticos y biliares&#44; p&#233;rdida de peso e insuficiencia pancre&#225;tica exocrina o endocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El compromiso renal es m&#225;s variado&#44; describi&#233;ndose nefritis tubulointersticial&#44; dolor por aumento de tama&#241;o de los ri&#241;ones&#44; grados variables de hematuria y proteinuria o nefropat&#237;a obstructiva por fibrosis retroperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la afectaci&#243;n pulmonar se puede observar casi cualquier patr&#243;n radiol&#243;gico&#44; incluyendo&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>afectaci&#243;n parenquimatosa localizada&#44; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>afectaci&#243;n parenquimatosa difusa&#44; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>presencia de adenopat&#237;as&#44; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patr&#243;n intersticial difuso&#44; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>engrosamiento bronquial y 6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos pulmonares&#46; Dada la heterogeneidad de la afectaci&#243;n pulmonar&#44; en ocasiones &#250;nicamente puede confirmarse mediante biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tambi&#233;n son visibles por imagen los procesos fibr&#243;ticos previamente mencionados en cuello&#44; mediastino y abdomen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Se ha descrito tambi&#233;n la presencia simult&#225;nea o la aparici&#243;n posterior de neoplasias en pacientes con diagn&#243;stico de ER-IgG4&#44; siendo en orden de frecuencia las neoplasias g&#225;stricas&#44; las colorrectales y la neoplasia de pr&#243;stata las m&#225;s comunes de diagn&#243;stico simult&#225;neo y la neoplasia pulmonar las m&#225;s frecuente de aparici&#243;n posterior&#44; aunque se desconoce a la fecha una relaci&#243;n causa&#47;efecto entre ER-IgG4 y malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de la enfermedad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n inicial de la enfermedad puede ser muy inespec&#237;fica o sugerir otras enfermedades mucho m&#225;s comunes&#46; Incluso en algunas ocasiones la IgG4 puede ir acompa&#241;ada de otros procesos inflamatorios tales como enfermedades autoinmunes&#44; vasculitis sist&#233;micas o procesos neopl&#225;sicos&#44; pero a&#250;n desconocemos las bases fisiopatog&#233;nicas para tal asociaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte francesa los pacientes consultaron predominantemente por s&#237;ndrome constitucional&#44; p&#233;rdida de peso y s&#237;ntomas secos en un tercio de los casos&#46; Al examen f&#237;sico casi la mitad de ellos ten&#237;an linfadenopat&#237;as&#44; pero solo una quinta parte ten&#237;an ictericia o aumento de tama&#241;o de las gl&#225;ndulas salivales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En la cohorte china&#44; el aumento de tama&#241;o de las gl&#225;ndulas salivales fue el s&#237;ntoma o hallazgo predominante&#44; seguido de historia de alergia en la mitad de los casos&#44; dolor abdominal y linfadenopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imagen revelan aumento de tama&#241;o del &#243;rgano afectado o compromiso fibrosante regional&#46; La tomograf&#237;a con emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; que es &#250;til en lesiones hipermetab&#243;licas &#40;de naturaleza inflamatoria&#44; no infecciosa o neopl&#225;sica&#41;&#44; permite detectar el aumento del metabolismo en los &#243;rganos afectados pero no diferenciar entre las diversas etiolog&#237;as con este patr&#243;n&#46; Su utilidad estar&#237;a en documentar el compromiso multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Dentro de los hallazgos de laboratorio es frecuente encontrar niveles s&#233;ricos elevados de IgG total &#40;61&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; IgG4 &#40;84&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; e IgE &#40;58&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; La frecuencia de autoanticuerpos es similar a la esperada para el grupo etario en el que se presenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la IgG4 otorga el nombre a la enfermedad&#44; los niveles s&#233;ricos de esta no se encuentran elevados en la totalidad de los pacientes en los cuales se llega a un diagn&#243;stico por biopsia&#46; Seg&#250;n los criterios de inclusi&#243;n que se empleen en el estudio&#44; la sensibilidad de la IgG4 s&#233;rica oscila entre un 50 y un 90&#37;&#44; con una especificidad altamente variable y tan baja como el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Una IgG4 elevada puede encontrarse en casos de diversas enfermedades respiratorias &#40;bronquiectasias&#44; asma&#44; sinusitis cr&#243;nica&#44; sarcoidosis&#41;&#44; biliares &#40;colangitis esclerosante primaria&#44; colangiocarcinoma&#44; litiasis&#41;&#44; pancreatitis cr&#243;nica de otras etiolog&#237;as y cirrosis&#46; Entre las enfermedades autoinmunes&#44; el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; la artritis reumatoide&#44; las miopat&#237;as inflamatorias y las vasculitis pueden tambi&#233;n elevar el valor s&#233;rico de la inmunoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un criterio internacionalmente aceptado para de diagn&#243;stico de la ER-IgG4&#46; Jap&#243;n ha liderado la investigaci&#243;n y el conocimiento sobre la enfermedad&#44; generando al menos 2 grupos de criterios diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; posiblemente sea la suma de los criterios cl&#237;nicos&#44; histopatolog&#237;a y serolog&#237;a la que defina la probabilidad de que un paciente dado tenga la enfermedad&#44; pudiendo darse por confirmada cuando se cumplan los 3 y descartada en su ausencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El cl&#237;nico debe orientarse a partir de las manifestaciones cl&#237;nicas descritas&#44; los hallazgos radiol&#243;gicos de fibrosis&#44; organomegalia o adenopat&#237;as&#44; la elevaci&#243;n de niveles s&#233;ricos de IgG4 en ausencia de otra explicaci&#243;n y los hallazgos patol&#243;gicos caracter&#237;sticos en tinciones usuales e inmunohistoqu&#237;mica&#46; Siempre debe buscarse el medio de realizar biopsia para excluir diagn&#243;sticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Como se mencion&#243; anteriormente&#44; es mucho m&#225;s probable encontrar una enfermedad multiorg&#225;nica que con compromiso de &#243;rgano aislado&#44; por lo que siempre debe hacerse un estudio sistem&#225;tico guiado por la cl&#237;nica y alteraciones de laboratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que uno de los principales diagn&#243;sticos diferenciales de la enfermedad es el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; el cl&#237;nico debe tener en mente ciertos aspectos que permiten distinguir ambas enfermedades&#46; A diferencia de la ER-IgG4&#44; el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren es m&#225;s com&#250;n en mujeres&#44; no presenta usualmente aumento de tama&#241;o de las gl&#225;ndulas lacrimales&#44; comienza con s&#237;ntomas secos en gran parte de los casos&#44; suele generar destrucci&#243;n glandular por inflamaci&#243;n y tiene un perfil serol&#243;gico de autoinmunidad claramente definido&#46; En la histopatolog&#237;a&#44; el criterio de clasificaci&#243;n del Sj&#246;gren exige un <span class="elsevierStyleItalic">focus score</span> de al menos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; definido como la presencia de al menos un foco m&#237;nimo de 50 linfocitos adyacentes a acinos glandulares de aspecto normal por cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de tejido&#44; hallazgo muy diferente a lo mencionado previamente para ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Otros datos cl&#237;nicos y de laboratorio &#250;tiles se consignan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La lista completa de diagn&#243;sticos diferenciales es amplia e involucra diversas enfermedades con compromiso multisist&#233;mico&#44; adenopat&#237;as generalizadas y hallazgos no espec&#237;ficos en ayudas diagn&#243;sticas&#46; Los m&#225;s comunes se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Patog&#233;nesis de la enfermedad y rol de la IgG4</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IgG4 constituye en condiciones normales menos del 5&#37; de la IgG total&#44; siendo el subtipo m&#225;s infrecuente&#44; pero elevando su cantidad relativa hasta el 80&#37; en alergias cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Su estructura consiste&#44; al igual que el resto de subtipos&#44; en 2 cadenas pesadas y 2 ligeras&#44; pero los puentes disulfuro que unen las 2 cadenas pesadas son inestables&#44; permitiendo su separaci&#243;n y mezcla con otros fragmentos de IgG4&#44; generando as&#237; mol&#233;culas divalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta inmunoglobulina tiene una pobre capacidad para activar el complemento y formar complejos inmunes&#44; por lo que se ha postulado que tiene un papel antiinflamatorio al bloquear competitivamente otros subtipos mucho m&#225;s activos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; se ha visto implicada en otras 3 enfermedades&#58; p&#233;nfigo foli&#225;ceo &#40;en la cual el subtipo predomina en los dep&#243;sitos subepid&#233;rmicos&#41;&#44; p&#250;rpura trombocitop&#233;nica tromb&#243;tica &#40;en la que aumentan sus niveles circulantes&#41; y algunos casos de glomerulonefritis membranosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su papel como causante de la fibrosis en ER-IgG4 es mucho menos claro&#46; Un modelo de patog&#233;nesis de la enfermedad se&#241;ala que alg&#250;n desencadenante desconocido &#40;infecci&#243;n viral o ant&#237;geno no identificado&#41; desencadena una respuesta inmunol&#243;gica provocando una infiltraci&#243;n del &#243;rgano por linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que se diferencian en c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; En el caso espec&#237;fico del p&#225;ncreas la selecci&#243;n de las c&#233;lulas IgG4&#43; estar&#237;a a cargo de los miofibroblastos &#40;c&#233;lulas estrelladas&#41;&#46; Este modelo explica la infiltraci&#243;n&#44; pero no la fibrosis del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La infiltraci&#243;n del tejido no solo es por c&#233;lulas plasm&#225;ticas y linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; sino que se encuentran gran cantidad de linfocitos CD4&#46; Estas c&#233;lulas y sus mediadores &#40;interleucinas&#44; TNF&#41; podr&#237;an estimular la proliferaci&#243;n del tejido fibroso&#44; pero el causante del est&#237;mulo a los CD4 tampoco queda esclarecido&#46; La anhidrasa carb&#243;nica tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o algunas enzimas pancre&#225;ticas podr&#237;an servir como ant&#237;genos para la infiltraci&#243;n del &#243;rgano por c&#233;lulas inflamatorias&#44; pero estos no se encuentran en todos los tejidos que se pueden afectar por la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El perfil de citoquinas circulantes es usualmente Th2&#44; explicando as&#237; el aumento de IgG4 s&#233;rica y depositada&#44; pero la cantidad de c&#233;lulas Th2 no se ve afectada por el tratamiento con corticosteroides&#44; independientemente de la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; A pesar del conocimiento adquirido&#44; quedan a&#250;n preguntas por resolver&#58; &#191;cu&#225;l es el autoant&#237;geno&#44; si lo hay&#44; desencadenante de la enfermedad&#63; &#191;Cu&#225;l es el mecanismo exacto de la fibrosis del tejido&#63; &#191;Tiene alg&#250;n papel la IgG4 depositada&#63;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento de la enfermedad relacionada con IgG4 y seguimiento de los pacientes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un consenso internacional reciente sobre el tratamiento de la enfermedad &#40;sin la existencia de uno sobre el diagn&#243;stico&#41;&#46; El cl&#237;nico debe preguntarse en primera instancia si el paciente requiere tratamiento&#44; con una respuesta afirmativa en la gran mayor&#237;a de casos&#46; Los argumentos a favor incluyen la mejor respuesta y pron&#243;stico del &#243;rgano afectado con el inicio temprano de la terapia&#44; la posibilidad de tener compromiso multiorg&#225;nico que pudiera beneficiarse tambi&#233;n de tratamiento y la respuesta generalmente favorable que existe con el mismo&#46; Las excepciones incluir&#237;an pacientes con enfermedad m&#237;nimamente sintom&#225;tica o sin mayores implicaciones pron&#243;sticas &#40;aumento aislado y no limitante de tama&#241;o de gl&#225;ndulas salivares o lacrimales&#44; adenopat&#237;as&#41;&#44; en los cuales se excluye compromiso de otros &#243;rganos&#44; adem&#225;s de pacientes con compromiso predominantemente fibroso&#44; que se benefician m&#225;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica que de la farmacol&#243;gica &#40;seudotumores orbitales&#44; mesenteritis esclerosante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que la enfermedad tiene un car&#225;cter impredecible en los &#243;rganos que comprometer&#225;&#44; y que pacientes con remisi&#243;n inducida o espont&#225;nea pueden tener reca&#237;das en otros sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un retraso en el tratamiento por cualquier causa puede generar secuelas graves e irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad responde usualmente a dosis altas de glucocorticoides&#44; emple&#225;ndose en promedio 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y realizando una disminuci&#243;n gradual de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La definici&#243;n de &#171;respuesta&#187; al tratamiento difiere seg&#250;n la bibliograf&#237;a&#44; e incluso existe una escala dise&#241;ada para evaluarla&#44; pero en la pr&#225;ctica se concept&#250;a a criterio del m&#233;dico tratante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La reca&#237;da de la enfermedad es bastante frecuente&#46; En una cohorte de 116 pacientes con pancreatitis autoinmune tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;una manifestaci&#243;n de IgG4&#41;&#44; la dosis inicial de prednisolona fue de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; con un descenso gradual de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales hasta la suspensi&#243;n&#46; La mitad de los pacientes tuvo reca&#237;a de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El consenso internacional recomienda una disminuci&#243;n mucho m&#225;s gradual de la dosis&#44; en un periodo de 3 a 6 meses&#46; Con este esquema&#44; las reca&#237;das fueron del 23&#37; en la cohorte estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los japoneses mantuvieron en su cohorte los corticoides a dosis bajas &#40;2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; sin uso de ahorrador de corticoides hasta durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con reca&#237;das reportadas del 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento propuesto para las reca&#237;das iniciales es un nuevo ciclo de corticoides similar al inicial&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de ahorradores de corticoides&#44; existen 3 alternativas&#58; emplearlos desde el inicio junto con los corticoides&#44; iniciarlos al presentarse la primera reca&#237;da o no emplearlos en absoluto&#46; En la cohorte anteriormente mencionada de tratamiento de pancreatitis autoinmune se emple&#243; azatioprina&#44; 6-mercaptopurina o micofenolato mofetilo luego de la primera reca&#237;da&#44; sin que se observaran diferencias en el tiempo hasta una segunda reca&#237;da respecto a quienes recibieron &#250;nicamente un nuevo ciclo de corticoides &#40;70&#37; vs 60&#37; a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Para los 3 medicamentos&#44; la suspensi&#243;n por efectos adversos se dio en el 17&#44; el 33 y el 0&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; En la cohorte estadounidense solo un paciente recibi&#243; ahorradores de corticoides&#44; mientras que ninguno lo hizo en la japonesa&#44; con los resultados anteriormente mencionados&#46; En el consenso internacional&#44; solo un 46&#37; de los expertos consultados estuvo de acuerdo en el uso de uno de estos 3 medicamentos en alg&#250;n momento del tratamiento&#44; sin recomendaciones espec&#237;ficas respecto a su indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se publicaron resultados muy favorables con el uso de rituximab &#40;RTX&#41; como terapia de inducci&#243;n y&#47;o mantenimiento&#46; Un estudio reciente evalu&#243; la eficacia del RTX en 12 pacientes a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanal durante 4 semanas&#44; seguido de nuevas dosis de acuerdo al criterio del m&#233;dico tratante&#46; La indicaci&#243;n para su uso fue la suspensi&#243;n por fallo terap&#233;utico de los ahorradores o intolerancia a los corticoides&#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleItalic">remisi&#243;n completa</span> si el paciente presentaba resoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; radiogr&#225;fica y bioqu&#237;mica a nivel pancre&#225;tico o en el &#243;rgano afectado&#44; ausencia de nuevas lesiones de inflamaci&#243;n durante el seguimiento y suspensi&#243;n de las terapias de mantenimiento para el control de la enfermedad&#46; Se defini&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">remisi&#243;n parcial</span> si el paciente presentaba mejor&#237;a pero sin resoluci&#243;n de la inflamaci&#243;n &#40;cl&#237;nica&#44; radiogr&#225;fica o bioqu&#237;mica&#41; sin la necesidad de corticoides&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">remisi&#243;n incompleta</span> cuando se alcanzaba una mejor&#237;a de los cambios inflamatorios pero con la necesidad de tratamiento concomitante con RTX y corticoides&#46; Diez &#40;83&#37;&#41; de los 12 pacientes alcanzaron una remisi&#243;n completa&#44; un paciente alcanz&#243; una remisi&#243;n parcial y un paciente&#44; una remisi&#243;n incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio emple&#243; el RTX como terapia de inducci&#243;n a dosis de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en los d&#237;as 1 y 15&#44; sin corticoides simult&#225;neos &#40;26 pacientes&#41; o con descenso gradual de estos en los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#41;&#46; Empleando la escala de actividad de ER-IgG4&#44; un 97&#37; de los individuos obtuvieron respuesta de la actividad a los 6 meses&#44; con un 47&#37; en respuesta completa y un 40&#37; manteni&#233;ndola a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La dosis inicial de RTX parece ser de gran importancia&#44; dado que en otro estudio una dosis &#250;nica de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de RTX con un esquema de descenso progresivo de la dosis de corticoides se relacion&#243; con un n&#250;mero elevado de reca&#237;das y ausencia de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se ha empleado tambi&#233;n el metotrexato como terapia de sostenimiento junto con corticoides&#44; con resultados aceptables &#40;50&#37; de remisi&#243;n de enfermedad a los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; pero sin un grupo de comparaci&#243;n u otro estudio que permita obtener conclusiones sobre el uso de este f&#225;rmaco en ER-IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes es eminentemente cl&#237;nico&#44; con apoyo de t&#233;cnicas de laboratorio usuales seg&#250;n el &#243;rgano afectado&#44; adem&#225;s de m&#233;todos de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se ha propuesto adem&#225;s el seguimiento de niveles s&#233;ricos de IgG4&#44; que disminuye con el inicio del tratamiento y cuyo aumento posterior parece correlacionarse con reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;46</span></a>&#46; Experimentalmente se ha empleado adem&#225;s la medici&#243;n de la cantidad de plasmoblastos circulantes y niveles s&#233;ricos de CD19&#44; pero su uso y su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica a&#250;n no est&#225;n estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4 es una entidad recientemente descrita&#44; de etiolog&#237;a y fisiopatolog&#237;a a&#250;n no aclaradas&#44; caracterizada por compromiso fibr&#243;tico e infiltrado linfoplasmocitario con predominio de c&#233;lulas IgG4&#43; en uno o varios &#243;rganos blanco&#44; siendo los m&#225;s com&#250;nmente afectados el p&#225;ncreas&#44; los ganglios linf&#225;ticos y las gl&#225;ndulas salivales&#44; pero con capacidad para afectar la mayor parte de estructuras de la anatom&#237;a&#44; cursando en la mayor&#237;a de casos con niveles s&#233;ricos elevados de IgG4&#46; Pese a su nombre&#44; no se ha definido claramente el papel que juega la IgG4 en la enfermedad&#44; el est&#237;mulo que genera infiltraci&#243;n de &#243;rgano por c&#233;lulas inflamatorias ni los factores que determinan cu&#225;l o cu&#225;les &#243;rganos se ver&#225;n involucrados en la entidad&#46; Ante la ausencia de un criterio diagn&#243;stico fehaciente&#44; es la suma de argumentos la que permite el diagn&#243;stico &#40;presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; apariencia en im&#225;genes&#44; IgG4 s&#233;rica elevada&#44; histopatolog&#237;a&#44; respuesta a corticoides&#41;&#46; Su tratamiento actual consiste en el uso de dosis altas de corticoides sist&#233;micos&#44; con reg&#237;menes de descenso progresivo de dosis&#46; No existe evidencia que sustente el uso de medicaci&#243;n ahorradora de corticoides en la actualidad&#44; pero la terapia biol&#243;gica con RTX se ha empleado con &#233;xito en la inducci&#243;n y el sostenimiento de respuesta cl&#237;nica&#44; por lo que se plantea como terapia de segunda l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose A&#46; G&#243;mez-Puerta recibe apoyo de Colciencias &#40;convocatoria 656 de 2014&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OAS y JAGP participaron en la concepci&#243;n&#44; dise&#241;o&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; redacci&#243;n&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito remitido&#46; AA particip&#243; en el an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; redacci&#243;n&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito remitido&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#37; tratados con corticoides&#44; mejor&#237;a cl&#237;nica en 90&#37; de ellos&#46; 48&#37; con dependencia a corticoides o efectos secundarios de los mismos&#46; Un fallecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;24-73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sialoadenitis &#40;79&#41;&#44; dacrioadenitis &#40;46&#41;<br>linfadenopat&#237;a &#40;43&#41;&#44; pancreatitis &#40;32&#41;&#44; colangitis &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#37; recibieron prednisona&#46; 68&#37; recibieron otros inmunosupresores&#46; Eficacia del tratamiento 90&#37;&#46; Sin fallecimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fern&#225;ndez-Codina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retroperitoneo &#40;27&#41;&#44; pseudotumor orbitario &#40;22&#41;&#44; gl&#225;ndulas salivales &#40;16&#41;&#44; p&#225;ncreas &#40;16&#37;&#41;&#44; gl&#225;ndulas lacrimales &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#37; recibieron corticosteroides y 34&#37; otros inmunosupresores&#46; 46&#37; tuvieron respuesta completa y 50&#37; parcial&#46; Un fallecimiento por neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inoue et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jap&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67 &#40;35-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#225;ncreas &#40;60&#41;&#44; gl&#225;ndulas salivales &#40;34&#41;&#44; ri&#241;&#243;n &#40;23&#41;&#44; gl&#225;ndulas lacrimales &#40;23&#41;&#44; aorta &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#37; recibieron tratamiento con corticoides y todos ellos entraron en remisi&#243;n&#46; No se usaron otros inmunosupresores&#46; 24&#37; con reca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wallace et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;24-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Submandibulares &#40;28&#41;&#44; ganglios linf&#225;ticos &#40;27&#41;&#44; &#243;rbita &#40;22&#41;&#44; p&#225;ncreas &#40;19&#41;&#44; fibrosis retroperitoneal &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#37; recibieron corticoides&#44; con repuesta en 86&#37; de ellos pero reca&#237;da en 77&#37;&#46; 85&#37; con enfermedad activa y 68&#37; sin tratamiento al momento del registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Criterios de Umehara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Criterios de Okazaki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos cl&#237;nicos altamente sugestivos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema sim&#233;trico de gl&#225;ndulas lacrimales&#44; par&#243;tidas o submandibulares&#44; pancreatitis autoinmune&#44; seudotumor inflamatorio&#44; fibrosis retroperitoneal&#44; sospecha de enfermedad de Castleman<br><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos de laboratorio altamente sugestivos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IgG4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#233;lulas IgG4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; del total de c&#233;lulas IgG&#43;<br><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos cl&#237;nicos sugestivos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema unilateral de gl&#225;ndula lacrimal&#44; par&#243;tida o submandibular&#44; pseudotumor orbital&#44; colangitis esclerosante&#44; prostatitis&#44; paquimeningitis hipertr&#243;fica&#44; neumonitis intersticial&#44; nefritis intersticial&#44; alteraci&#243;n tiroidea&#44; hipofisitis&#44; aneurisma inflamatorio<br><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorios sugestivos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipergammaglobulinemia no explicada&#44; hipocomplementemia&#44; hiper IgE o eosinofilia&#44; adenopat&#237;as por medicina nuclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Agrandamiento o lesiones focales o difusas en uno o m&#225;s &#243;rganos<br>2&#46; Concentraciones s&#233;ricas de IgG4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<br>3&#46; Histopatolog&#237;a<br>a&#41; Infiltrado linfocitario y plasmoc&#237;tico con fibrosis&#44; sin infiltrado neutr&#243;filo<br>b&#41; Infiltrado de plasmocitos IgG4 positivos mayor de 10&#47;cap o proporci&#243;n de c&#233;lulas IgG4&#47;IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;<br>c&#41; Fibrosis estoriforme-remolino<br>d&#41; Flebitis obliterativa<br><br>Se realiza el diagn&#243;stico con el cumplimiento de alguna de las siguientes combinaciones de criterios&#58;<br>&#8226; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<br>&#8226; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;<br>&#8226; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;<br>&#8226; 3 &#40;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ER IgG4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Xeroftalmia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Xerostom&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artralgia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumonitis &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefritis &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rinitis al&#233;rgica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FR positivo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anti Ro&#47;La &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IgE s&#233;rica &#40;UI&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">307&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IgG4 s&#233;rica &#40;UI&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Malignidades y otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colangitis esclerosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfomas &#40;incluyendo tipo MALT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Orbitopat&#237;a tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Granulomatosis con poliange&#237;tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Kimura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arteritis de grandes vasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micosis invasivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Castleman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pancreatitis cr&#243;nica de otras etiolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malignidades s&#243;lidas &#40;en caso de manifestarse como masas aisladas o con apariencia de met&#225;stasis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar intersticial primaria o secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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