Recomendaciones sobre el uso de metrotexato parenteral en enfermedades reumáticas

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Su perfil de eficacia y seguridad está bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">1–3</a>, y se ha empleado tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos, incluyendo terapias biológicas. Es por todo ello por lo que múltiples documentos de consenso tanto nacionales como internacionales tienen estandarizado su uso y monitorización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">4–6</a>.Sin embargo, un porcentaje relativamente importante de pacientes puede presentar intolerancia gastrointestinal, sobre todo al aumentar su dosis, lo que limitaría su eficacia e incluso su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>. Aunque varía mucho dependiendo del estudio, se ha estimado que hasta el 48% de los pacientes podrían tener algún acontecimiento adverso gastrointestinal con el uso de la formulación oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">8</a> y que, de la misma manera, la tasa de suspensión por acontecimiento adverso gastrointestinal puede variar desde <5 hasta el 16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>. La formulación parenteral de MTX puede ser una buena alternativa en muchos de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">10</a>. Además, se ha señalado que podría evitar o retrasar la instauración de una terapia biológica, con lo que se podría conseguir una disminución de costes para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">11–13</a>. Sin embargo, actualmente no existe una guía clara del perfil de pacientes y de las situaciones clínicas que podrían beneficiarse de la utilización de la formulación parenteral de MTX.El objetivo del presente trabajo es el de generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia posible sobre el uso de MTX parenteral en pacientes con enfermedades reumáticas.MétodosPara la elaboración del consenso se siguió la metodología de grupo nominal y Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">14</a>. Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda de una revisión sistemática de la literatura y de un experto metodólogo.En primer lugar, se estableció un grupo de 21 expertos, representativo de toda la geografía nacional española con experiencia reconocida en el manejo de pacientes con enfermedades reumáticas y en el uso de MTX parenteral. Para su selección se realizó una búsqueda en Medline que identificó a reumatólogos españoles con publicaciones en el tema objeto del presente documento. También se tuvo en cuenta el envío de trabajos al congreso nacional de la SER. Todos los resultados se comentaron con el coordinador, que consideró expertos, además de a los anteriores, a aquellos que de forma habitual asistían a foros específicos, se consideraban líderes de opinión en este tema, habían sido ponentes, etc. Finalmente se decidió hacer la selección asegurando la mayor representatividad geográfica.Revisión sistemática de la literaturaEl coordinador del proyecto generó 13 preguntas para que fueran contestadas mediante revisión sistemática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Dado que todas hacían referencia a distintos aspectos del mismo tema, se decidió hacer una única revisión sistemática de la literatura. Con esas preguntas se definieron los criterios de inclusión y exclusión. Se buscaron artículos que incluyesen pacientes con cualquier enfermedad reumática en tratamiento con MTX parenteral independientemente de la dosis y de la ruta concreta de administración. Además estos estudios debían analizar (según la pregunta) distintos aspectos de la eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico. Finalmente solo se incluyeron estudios con los siguientes diseños: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos o estudios observacionales (prospectivos, retrospectivos y transversales). Se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta enero de 2016), EMBASE (desde su inicio hasta enero de 2016) y Cochrane Library (desde su inicio hasta enero de 2016). Se utilizaron términos mesh y términos en texto libre, y la estrategia de búsqueda se realizó con la ayuda de una experta documentalista. Para cada revisión, 3 revisores (EL, TO, MJ) analizaron de forma independiente los artículos resultantes de la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos bibliográficas, así como el análisis en detalle de los artículos incluidos. En caso de discrepancia, una cuarta persona, LC, resolvió el conflicto. Se revisó la literatura gris en los congresos de la European League Against Rheumatism (EULAR) y del American College of Rheumatology (ACR) de los 2 últimos años, y se revisó documentación proveniente del coordinador (artículos y abstracts de congresos y otros foros de interés, relacionados con el tema del consenso). Posteriormente, se realizó una búsqueda manual secundaria de la bibliografía de los artículos que al final se incluyeron. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, se utilizó la escala de Jadad para los ensayos clínicos (ECA) y la de Oxford para el resto de los diseños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>. Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describieron las principales características y resultados de los estudios incluidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Reunión de grupo nominal y DelphiEl grupo de expertos mantuvo una reunión de grupo nominal. Previamente a la reunión se envió el resultado de la revisión sistemática de la literatura con las recomendaciones preliminares elaboradas para cada pregunta con base en la evidencia encontrada. En la reunión se presentaron y discutieron las recomendaciones y la evidencia encontrada.Con ello se formularon las recomendaciones definitivas que posteriormente fueron tratadas mediante una votación Delphi, utilizando el sistema del tele-voting. Se definió acuerdo si al menos el 80% de los participantes contestaban sí a la recomendación (sí o no). Los resultados del Delphi se mostraron a los expertos. Las recomendaciones con grado de acuerdo (GA) inferior al 80% fueron reevaluadas y, si procedía, reeditadas y votadas en una segunda ronda.Documento de consenso finalCon toda esta información se redactó el documento definitivo. Para cada una de las recomendaciones, y con asistencia de la metodóloga, se les asignó un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR) según las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>. La asignación del GA se realizó según lo descrito previamente. El documento se circuló entre los expertos para su valoración final y últimos comentarios.A lo largo del documento se habla de MTX parenteral en sentido genérico, es decir, incluyendo la vía sc y la im (excepcionalmente, la vía intravenosa). Sin embargo, con base en los estudios encontrados, en general, este término se aplica a la vía sc, que es la más utilizada en la práctica clínica. En aquellos puntos del texto que precisaron (a juicio de los panelistas) una concreción de la vía, esta se especificó.ResultadosLas estrategias de búsquedas identificaron un total de 1.884 artículos, 164 de ellos duplicados. Un total de 1.720 citas se evaluaron por título y abstract y quedaron 64 para su lectura en detalle. Tras esta, se eliminaron 26, la mayoría por su diseño o por no presentar datos específicos de MTX. La revisión sistemática de la literatura finalmente incluyó 38 artículos, la mayoría referentes a pacientes con AR. De las 13 recomendaciones preliminares, 9 se aceptaron para votar y se generaron 2 nuevas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). A continuación describimos las 11 recomendaciones finales aceptadas y la evidencia disponible para cada pregunta.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>¿Cuál es la diferencia de biodisponibilidad de metrotexato según que se administre por vía oral o parenteral?Recomendación 1La biodisponibilidad de MTX parenteral es superior a la de MTX administrado por vía oral, especialmente a dosis ≥15 miligramos (mg)/semana (sem) (NE 2b; GR B-C; GA 100%).En varios estudios (calidad moderada-baja, Oxford 2a-4) de farmacocinética de corta duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–22</a>, se ha puesto de manifiesto que, con MTX oral, al aumentar la dosis disminuye su biodisponibilidad, y que alcanza su meseta a partir de los 15mg/sem, fenómeno que no se observa con MTX parenteral (relación positiva del área bajo la curva al incrementar las dosis de MTX parenteral). Es decir que, a partir de 15mg/sem, la biodisponibilidad de MTX parenteral sería superior a la de la vía oral, mientras que son similares a dosis menores.¿Qué diferencias de eficacia clínica existen, para el metrotexato, según que se administre por vía oral o parenteral?Recomendación 2En pacientes MTX-naïve la eficacia clínica de MTX parenteral es superior a la oral (a dosis de 15mg/sem) (NE 1b; GR A; GA 94%).Recomendación 3En pacientes con respuesta inadecuada a MTX oral (15mg/sem) es más eficaz clínicamente la escalada de dosis utilizando la vía parenteral (NE 2a; GR B; GA 94%).Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a>, realizado en pacientes con AR näive a MTX, muchos de ellos con AR de inicio, comparó la eficacia de MTX oral con MTX parenteral a las mismas dosis (15mg/sem) durante 6 meses (buena calidad, Oxford 1b). Observaron superioridad (estadísticamente significativa) de la vía parenteral en las respuestas del ACR20, ACR70 y en la reducción del número de articulaciones tumefactas, sin diferencias en ACR50, número de articulaciones dolorosas, ni en los cambios del Health Assessment Questionnaire. Por otro lado, del subgrupo de pacientes que fracasaron con la formulación oral y cambiaron a parenteral en la semana 16, el 30% alcanzó el ACR20 a los 6 meses.En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a> de 6 meses de duración (Oxford 2c), el MTX parenteral fue significativamente superior a MTX oral en la respuestas ACR20 y 50, entre otras. No hubo diferencias en ACR70, intensidad del dolor, valoración global del paciente y rigidez matutina.Estudios observacionales de calidad baja-moderada han mostrado que los pacientes que cambian el MTX oral (por ineficacia o toxicidad) por MTX parenteral pueden conseguir una respuesta terapéutica satisfactoria, especialmente a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">25–28</a>.¿Mejora la seguridad y tolerabilidad del metrotexato cuando se administra por vía parenteral?Recomendación 4El perfil de seguridad y tolerabilidad de MTX cuando se usa por vía parenteral es similar al de la vía oral (NE 1b; GR B; GA 100%).En general, tanto en los ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">23,24</a> como en los estudios observacionales, el MTX parenteral no incrementa la tasa, tipo ni gravedad de los acontecimientos adversos descritos para la formulación oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">9,25,28–34</a>. Las tasas de abandonos o interrupciones con MTX parenteral en los estudios son variables. Hasta un año de seguimiento, la tasa de abandonos fue del 0 al 18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">9,25,31,34,35</a>, dependiendo del estudio, y en un artículo con datos a largo plazo esta tasa a los 2 años de seguimiento fue del 25%, y a los 5 años, del 53%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">35</a>.Sin embargo, la heterogeneidad en cuanto a las definiciones y codificación de los acontecimientos adversos hace que tengamos que interpretar estos datos con cautela.Se ha señalado que la administración parenteral de MTX podría reducir la tasa de acontecimientos adversos gastrointestinales descrita con MTX oral. Los resultados de los ECA son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">23,24</a>. Un estudio observacional de baja calidad comparó concretamente la intensidad de los acontecimientos adversos gastrointestinales entre las 2 formulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a> y mostró que, en general (aunque depende del tipo de acontecimiento adverso), la intensidad fue mayor con la formulación oral.¿Cuándo, y en qué perfil de paciente es recomendable iniciar la administración de un tratamiento con metrotexato utilizando la vía parenteral?Recomendación 5Se recomienda valorar el uso de MTX parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad y en pacientes con mal cumplimiento de la medicación oral, polimedicados, obesos y para evitar errores posológicos, teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente (NE 4; GR D; GA 100%).El MTX parenteral se ha mostrado eficaz en distintos perfiles de pacientes, incluyendo pacientes MTX-näive (con/sin FAME previos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">32,37,38</a>, en pacientes näive a biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">23,38,39</a>, así como en pacientes refractarios a la vía oral por ineficacia o toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">13,25,40,41</a>.Además, se dispone de evidencia indirecta para ciertos perfiles. Por ejemplo, en pacientes no cumplidores con la medicación oral, el uso de jeringuillas precargadas con entrenamiento previo consigue unos porcentajes de adherencia y satisfacción muy importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">33</a>. Por ello, sería plausible considerar que el MTX parenteral puede mejorar la adherencia en pacientes no cumplidores con la medicación oral. Este mismo principio podríamos aplicarlo a pacientes polimedicados/comórbidos (evitaría la medicación oral), con sobrepeso u obesidad (por su mejor biodisponibilidad), preferencias del paciente, para evitar errores de medicación, o por cuestiones económicas del sistema sanitario (evitar/retrasar la pauta de terapias biológicas).Cuando se emplea la vía parenteral, ¿qué dosis de inicio, incremento y reducción es recomendable?Recomendación 6Se recomienda seguir las mismas indicaciones de dosis de inicio, incremento y reducción aplicables de la formulación oral (NE 5; GR D; GA 81%).No hay ninguna dosis de inicio o escalada que haya demostrado ser claramente superior a otras. En pacientes MTX-näive, en un ECA el MTX parenteral se inició a una dosis de 15mg/sem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a>, y en otro ECA de buena calidad, Oxford 1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">42</a> a 7,5mg/sem durante 2 semanas para luego incrementarlo a 15mg/sem. Por ello, el panel recomienda, en pacientes MTX-naïve, iniciar con una dosis de 15mg/sem. En los estudios observacionales la dosis de inicio en pacientes MTX-näive varía enormemente desde los 5mg/sem hasta dosis de ≥25mg/sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">19,31,43</a>.En pacientes refractarios a MTX oral, las dosis de inicio descritas en los ECA son diversas: a veces es la misma dosis alcanzada con la formulación oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">44</a>, en otros se sigue un esquema de dosis prefijado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">24,39,45</a>, aunque la mayoría pautan la vía parenteral inicialmente a dosis de al menos 15mg/sem. En los estudios observacionales a veces se inicia la vía parenteral con la misma dosis que la oral; en otras ocasiones se sigue un esquema preestablecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">19,31,43</a>. Por ello, el panel recomienda, en pacientes que cambian desde la vía oral, comenzar con la misma dosis teniendo en cuenta que, dependiendo de esta, hay que hacer una conversión para calcular la dosis parenteral. De igual manera se recomienda valorar dosis menores de MTX parenteral a las recomendadas en cierto tipo de pacientes/circunstancias como pacientes de avanzada edad, con bajo IMC, insuficiencia renal, etc.Con relación a la escalada de dosis, algunos estudios proponen incrementos de 2,5mg/2 sem o 5mg/mes; otros, pautas de escalada siguiendo un esquema prefijado, y hay artículos que escalan en función de la respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">23–25,38</a>.Finalmente, en cuanto a la pauta de descenso, está poco descrita y, cuando existe, se realiza con base en la evolución clínica una vez conseguido el objetivo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a>.¿Cuál es la dosis máxima que se debe administrar por vía parenteral antes de considerar ineficaz un tratamiento con metrotexato?Recomendación 7Se recomienda pautar MTX parenteral hasta una dosis de 25-30mg/sem (NE 5; GR D; GA 88%).Las dosis máximas publicadas varían dependiendo del estudio y de la vía de administración: por ejemplo alcanzan los 10-45mg con la vía im, 10-30mg en la vía sc, y hasta de 50mg con la formulación iv. Las dosis máximas más descritas (por su frecuencia) de MTX parenteral están en torno a los 20-25mg/sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">19,23–25,31,38,43</a>.Por otro lado, no hay una dosis máxima clara limitante por toxicidad, falta de eficacia clínica o por fenómenos de tolerancia.Cuando el metrotexato se combina con un fármaco biológico, ¿qué utilidad aporta la vía parenteral de administración del fármaco?Actualmente no se dispone de evidencia suficiente para contestar a esta pregunta.En una comunicación oral del ACR de 2015 se describe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a>, en una cohorte de casi 20.000 pacientes con AR, que la supervivencia a los 12 meses de la combinación de biológico con MTX es muy similar en la formulación parenteral y en la oral (47 vs. 44%).En un estudio observacional retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">32</a>, con 70 AR de inicio (näive a cualquier fármaco modificador de la enfermedad, FAME, sintético o biológico) se compararon 2grupos, MTX parenteral vs. MTX parenteral+fármaco biológico. No se observaron diferencias estadísticas entre grupos en los cambios del DAS28, VGS y proteína C reactiva, tiempo hasta la remisión o baja actividad de la AR, uso de corticoides o tasa de interrupción. Sí hubo diferencias al comparar el DAS28, VSG y proteína C reactiva pre- y postadición del biológico (a favor de la combinación) en estos pacientes.Finalmente, y en relación con la indicación de terapias biológicas, distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">13,31</a> señalan que el MTX parenteral puede retrasar/evitar la introducción de un biológico.¿Cuál es la equivalencia de dosis entre la vía oral y la parenteral?Recomendación 8De acuerdo a los datos farmacocinéticos disponibles, las equivalencias de dosis serían: hasta 15mg, las mismas; para 20mg de MTX oral, la dosis equivalente de MTX parenteral sería de 15mg y para 25mg de MTX oral, 20mg de MTX parenteral (NE 2b; GR B; GA 100%).La mayoría de los estudios publicados utilizan la misma dosis oral o siguen un esquema prefijado para el cambio. Sin embargo, hay 2 estudios que, aunque de una forma intuitiva, proponen una conversión. Uno es un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">42</a> en el que se hace el cambio de MTX oral a im asumiendo una biodisponibilidad media del 70%, con lo que 15mg im serían 21,4mg de MTX oral. Otro estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> de calidad moderada-baja, Oxford 3b, de igual manera, consideró una biodisponibilidad de 2/3 sobre la vía parenteral.Más recientemente, con base en un estudio de biodisponibilidad (farmacocinética)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a>, se ha propuesto una tabla de conversión de dosis que es la recomendada por el panel (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>¿Qué aporta la vía parenteral de administración del metrotexato desde el punto de vista coste-eficiencia?Recomendación 9El MTX subcutáneo puede ser coste-efectivo en AR de inicio sin MTX previo (NE 2a; GR B; GA 94%).Un estudio de calidad sobre la costo-efectividad del MTX parenteral en AR näve a MTX ajustado a las circunstancias (incluyendo los costes) de nuestro Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">48</a>, encontró un coste/AVAC (farmacológico) a los 5 años de 25.173-35.807 € y, si se ponía como horizonte temporal la vida del paciente, de 19.056-25.351 €.Por otro lado, en estudios de minimización de costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">11,12</a>, se ha visto por ejemplo que, utilizando costes del Reino Unido, el uso de MTX parenteral en pacientes refractarios a MTX oral puede ahorrar 7.197 libras por paciente el 1.er año y 9,3 millones de libras por año en pacientes nuevos, por retraso en la indicación de las terapias biológicas.Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">13</a>, con base en sus resultados, han calculado que cada 1.000 AR hay 40 con MTX parenteral, y, teniendo en cuenta que en 36 de estos pacientes se obtiene una respuesta equivalente a la de un anti-TNFα, el ahorro (por no pautar un biológico) sería de 306.000 libras esterlinas o lo que es lo mismo, 300 libras esterlinas por paciente-año.¿Qué influencia tiene la vía parenteral en la adherencia?Recomendación 10La administración parenteral puede aumentar la adherencia al MTX (NE 2b; GR B; GA 94%).Un estudio (de calidad buena-moderada, Oxford 2b) evaluó la adherencia a fármacos parenterales en 40 pacientes con AR y artritis psoriásica, de los que 20 iniciaron MTX parenteral. Todos recibieron educación y entrenamiento para la autoadministración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a>. Se observó una adherencia al tratamiento ≥80% en el 92,5% de los pacientes. En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">49</a> de calidad moderada-baja (Oxford 3b), con 12 pacientes con enfermedad reumática que cambiaron la vía oral por la im, a los 6 meses no hubo diferencias en la adherencia por el hecho de haber interrumpido el MTX por ineficacia o por toxicidad. En otro artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">28</a> tras analizar 30 AR que cambiaron el MTX oral por parenteral, solo encontraron un paciente no adherente a los 6 meses.Por otro lado, varios estudios evaluaron el efecto de la autoadministración con jeringa precargada, muchos con educación para la autoadministración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">29,30,33,38,39</a>, en los que, a corto plazo, se observó una alta adherencia al tratamiento.Además, en una revisión sistemática que analizó la supervivencia o interrupción de MTX parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">9,49</a> se objetivó que la retención del fármaco disminuye con el tiempo, y que la supervivencia parenteral es superior a la oral.Con relación al MTX parenteral, también existe una solución concentrada (50mg/ml), que, a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">33,38</a>, se ha mostrado como la preferida tanto por pacientes como por profesionales de la salud porque proporciona pocos errores en la administración y mayor independencia, calidad de vida y satisfacción en los pacientes.Finalmente, es importante tener en cuenta el papel que pueda tener la educación y entrenamiento para la autoadministración o las agujas prepuestas o el menor volumen precargado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">29,33,38</a> sobre la adherencia.¿Qué influencia tiene la vía parenteral de administración del metrotexato en la calidad de vida del paciente (comparativamente con la vía oral)?Actualmente no disponemos de suficiente evidencia para contestar esta pregunta.Un ECA de calidad publicado, de 22 semanas de duración, evaluó la calidad de vida con el SF-12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">45</a>. En este estudio se comparó el uso de MTX im en escalada con una dosis fija de 15mg/sem, sin que se encontrasen diferencias entre grupos.De nuevo indirectamente, y teniendo en cuenta que el nivel de satisfacción y de preferencia con la formulación parenteral es alto, esta puede contribuir a la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">29,33,38</a>.¿Qué aporta la educación del paciente en la autoadministración del tratamiento con metrotexato parenteral?Recomendación 11La educación en la autoadministración proporciona alta adherencia al tratamiento, satisfacción, autonomía, y favorece una adecuada administración (NE 2b; GR B; GA 100%).Distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">29,30,33,38,39</a> de calidad variable han puesto de manifiesto que, al menos a corto plazo, la educación en la autoadministración proporciona una alta adherencia al tratamiento, gran satisfacción, independencia, calidad de vida en los pacientes y buena tolerancia local. Esto, a su vez, puede repercutir en un control más satisfactorio del paciente.Finalmente, cabe indicar que hay una gran variación en la forma, formato, contenidos de la educación. En general, es la enfermera la encargada de ilustrar a los pacientes. Y además, en algunos programas de formación, se entregan materiales en papel.DiscusiónEn el presente documento presentamos una serie de recomendaciones sobre el uso de MTX parenteral basadas en la mejor evidencia disponible actualmente, que procede casi en su totalidad de la AR.El MTX es un fármaco clásico en el tratamiento de la AR. Tras el diagnóstico de la enfermedad, su indicación en primera línea de tratamiento y de forma temprana está claramente definida, como bien recomiendan diversas sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">4–6</a>; además, es idóneo como fármaco de anclaje para las terapias combinadas.Sin embargo, sigue existiendo una gran variación en la práctica clínica de nuestro país en lo que respecta a las dosis de inicio, la velocidad y pauta de escalado de esta dosis, selección de las vías de administración y dosificación en el uso concomitante del ácido fólico o folínico en pacientes con AR. Parte de esta variación fue abordada en un artículo previo con recomendaciones sobre el manejo de MTX en la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">4</a>.En la literatura diversos grupos internacionales han formulado recomendaciones sobre el uso de MTX en general, pero principalmente hacen referencia a la formulación oral. Al igual que el presente documento, todos consideran que la opción parenteral es óptima en pacientes con intolerancia o respuesta clínica inadecuada con la formulación oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">50–52</a>.Aunque la estrategia de búsqueda y revisión de la literatura gris fueron extensas, la principal limitación de las recomendaciones es la calidad de los estudios que las sustentan, que, salvo excepciones, es moderada-baja. Sin embargo, el MTX es un fármaco que lleva utilizándose muchísimos años en reumatología, lo que hace que se disponga de mucha experiencia clínica con su uso y que, en el documento presente, los expertos estuvieran muy de acuerdo con lo formulado en las recomendaciones. Otra limitación importante es que, aunque existen, son pocos los ECA comparativos entre formulaciones y son prácticamente inexistentes los estudios comparativos a largo plazo. Además, casi toda la evidencia se refiere a la AR, lo que hace difícil su extrapolación a otras enfermedades reumáticas.Por otro lado, todavía quedan cuestiones por resolver con el uso del MTX parenteral. Una de las más importantes es su dosificación (dosis de inicio, máxima y escalada). Actualmente se siguen las recomendaciones ya establecidas para la formulación oral. También precisamos de estudios que evalúen la eficacia de la formulación parenteral en términos de calidad de vida para los pacientes y su papel con el uso de las terapias biológicas.Con el objetivo de mejorar la práctica clínica, es fundamental disponer de recomendaciones explícitas que abarquen aspectos tan importantes como la indicación o la bioequivalencia de MTX parenteral con respecto a la formulación oral. A pesar de que la evidencia es todavía escasa en algunas áreas de este tema, este documento presenta una serie de recomendaciones que creemos que pueden ser relevantes y de utilidad para los clínicos, que complementan las mencionadas anteriormente sobre el uso general del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">4</a>. Además, hacen referencia a aspectos cotidianos relacionados con su uso, lo que favorece que las recomendaciones se puedan implementar sin dificultades en la práctica diaria. El panel está convencido de que su seguimiento mejoraría el manejo de los pacientes y, por lo tanto, de su pronóstico.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEl proyecto estuvo financiado por Gebro Pharma, que no intervino en el diseño del proyecto ni en el desarrollo de las recomendaciones.Conflicto de interesesLos autores recibieron remuneración económica de Gebro Pharma por el servicio prestado en el desarrollo del proyecto." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1016815" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec975616" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1016814" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec975617" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Revisión sistemática de la literatura" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Reunión de grupo nominal y Delphi" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Documento de consenso final" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Cuál es la diferencia de biodisponibilidad de metrotexato según que se administre por vía oral o parenteral?" 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MétodosSe seleccionó un grupo de 21 expertos reumatólogos en el manejo de MTX. El coordinador generó 13 preguntas sobre el uso de MTX parenteral (perfiles de indicación, eficacia, seguridad, costo-eficacia y biodisponibilidad) para ser contestadas mediante una revisión sistemática de la literatura. Con base en las preguntas se definieron los criterios de inclusión y exclusión, y las estrategias de búsqueda (en Medline, EMBASE y la Cochrane Library). Tres revisores seleccionaron los artículos resultantes de la búsqueda. Se generaron tablas de evidencia. Paralelamente se evaluaron abstracts de congresos de la European League Against Rheumatism (EULAR) y del American College of Rheumatology (ACR). Con toda esta evidencia el coordinador generó 13 recomendaciones preliminares que se evaluaron, discutieron y votaron en una reunión del grupo nominal con los expertos. Para cada recomendación se estableció el nivel de evidencia y grado de recomendación, y el grado de acuerdo mediante un Delphi. Se definió acuerdo si al menos el 80% de los participantes contestaron sí a la recomendación (sí o no). ResultadosLa mayoría de la evidencia proviene de la artritis reumatoide. De las 13 recomendaciones preliminares se aceptaron 11 recomendaciones sobre el uso de MTX parenteral en reumatología. Dos no se llegaron a votar y se decidió no incluirlas, pero se comentan en el texto final. ConclusionesEste documento pretende resolver algunos interrogantes clínicos habituales y facilitar la toma de decisiones con el uso de MTX parenteral." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo develop recommendations for the use of parenteral methotrexate (MTX) in rheumatic diseases, mainly rheumatoid arthritis, based on best evidence and experience. MethodsA group of 21 experts on parenteral MTX use was selected. The coordinator formulated 13 questions about parenteral MTX (indications, efficacy, safety and cost-effectiveness). A systematic review was conducted to answer the questions. Using this information, inclusion and exclusion criteria were established, as were the search strategies (involving Medline, EMBASE and the Cochrane Library). Three different reviewers selected the articles. Evidence tables were created. Abstracts from the European League Against Rheumatism (EULAR) and American College of Rheumatology (ACR) were evaluated. Based on this evidence, the coordinator proposed preliminary recommendations that the experts discussed and voted in a nominal group meeting. The level of evidence and grade of recommendation were established using the Oxford Center for Evidence-Based Medicine and the level of agreement with the Delphi technique (2 rounds). Agreement was established if at least 80% of the experts voted yes (yes/no). ResultsMost of the evidence involved rheumatoid arthritis. A total of 13 preliminary recommendations on the use of parenteral MTX were proposed; 11 of them were accepted. Two of the 13 were not voted and are commented on in the main text. ConclusionsThe manuscript aims to solve frequent questions and help in decision-making strategies when treating patients with parenteral MTX." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "mg: miligramo; ml: mililitro; MTX: metrotexato." 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(comparativamente con la vía oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Qué ventajas tiene la solución concentrada (50mg/ml) de MTX para administración parenteral? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Qué aporta la educación del paciente en la autoadministración del tratamiento con MTX parenteral? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1723928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Preguntas generadas por el coordinador para ser contestadas mediante una revisión sistemática de la literatura" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide; GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; mg: miligramo; MTX: metrotexato; NE: nivel de evidencia; sem: semana; vo: vía oral." 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GR B-C; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes MTX-naïve la eficacia clínica de MTX parenteral es superior a la vo (a dosis de 15mg/sem) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 1b; GR A; GA 94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con respuesta inadecuada a MTX vo (15mg/sem) es más eficaz clínicamente la escalada de dosis utilizando la vía parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El perfil de seguridad y tolerabilidad de MTX cuando se usa por vía parenteral es similar al de la vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 1b; GR B; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda valorar el uso de MTX parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad y en pacientes con mal cumplimiento a la medicación oral, polimedicados, obesos y para evitar errores posológicos, teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 4; GR D; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda seguir las indicaciones de dosis de inicio, incremento y reducción de la formulación oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 5; GR D; GA 81% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda pautar MTX parenteral hasta una dosis de 25-30mg/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 5; GR D; GA 88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De acuerdo a los datos farmacocinéticos disponibles, las equivalencias de dosis serían: hasta 15mg las mismas, para 20mg de MTX vo la dosis equivalente de MTX parenteral sería de 15mg y para 25mg de MTX vo, 20mg de MTX parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El MTX subcutáneo puede ser coste-efectivo en AR de inicio sin MTX previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración parenteral puede aumentar la adherencia al MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B; GA 94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La educación en la autoadministración proporciona alta adherencia al tratamiento, satisfacción, autonomía y favorece una adecuada administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; 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Original

Recomendaciones sobre el uso de metrotexato parenteral en enfermedades reumáticas

Recommendations for the use of parenteral methotrexate in rheumatic diseases

Jesús Tornero Molinaa,

Autor para correspondencia

jtornero@sescam.org

Autor para correspondencia.

Jaime Calvo AlenbJavier BallinacMaría Ángeles BelmontedFrancisco J. BlancoeMiguel Ángel CaracuelfJordi CarbonellgHéctor CorominashEugenio ChamizoiCristina HidalgojJosé Román IvorrakJosé Luis MarencolJosé Vicente Moreno MuelasmSantiago Muñoz-FernándeznJoan M. NollaoTrinidad PérezpRaimon SanmartiqPilar TrenorrClaudia UrregosJavier VidalaJosé Rosas Gomez de Salazart

a Servicio de Reumatología, Hospital de Guadalajara, Guadalajara, España

b Hospital Universitario Araba, Vitoria, España

c Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

d Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España

e Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC), La Coruña, España

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i Hospital de Mérida, Badajoz, España

j Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España

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l Hospital Virgen de Valme, Sevilla, España

m Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

n Hospital Universitario Infanta Sofía, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España

o Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

p Hospital de León, León, España

q Hospital Universitari Clínic, Barcelona, España

r Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España

s Complejo Asistencial de Segovia, Segovia, España

t Hospital Marina Alta de la Villajoyosa, Alicante, España

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un porcentaje relativamente importante de pacientes puede presentar intolerancia gastrointestinal&#44; sobre todo al aumentar su dosis&#44; lo que limitar&#237;a su eficacia e incluso su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque var&#237;a mucho dependiendo del estudio&#44; se ha estimado que hasta el 48&#37; de los pacientes podr&#237;an tener alg&#250;n acontecimiento adverso gastrointestinal con el uso de la formulaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y que&#44; de la misma manera&#44; la tasa de suspensi&#243;n por acontecimiento adverso gastrointestinal puede variar desde &#60;5 hasta el 16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La formulaci&#243;n parenteral de MTX puede ser una buena alternativa en muchos de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha se&#241;alado que podr&#237;a evitar o retrasar la instauraci&#243;n de una terapia biol&#243;gica&#44; con lo que se podr&#237;a conseguir una disminuci&#243;n de costes para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente no existe una gu&#237;a clara del perfil de pacientes y de las situaciones cl&#237;nicas que podr&#237;an beneficiarse de la utilizaci&#243;n de la formulaci&#243;n parenteral de MTX&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es el de generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia posible sobre el uso de MTX parenteral en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del consenso se sigui&#243; la metodolog&#237;a de grupo nominal y Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Toda la elaboraci&#243;n del documento se realiz&#243; por distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#44; con la ayuda de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y de un experto metod&#243;logo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se estableci&#243; un grupo de 21 expertos&#44; representativo de toda la geograf&#237;a nacional espa&#241;ola con experiencia reconocida en el manejo de pacientes con enfermedades reum&#225;ticas y en el uso de MTX parenteral&#46; Para su selecci&#243;n se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline que identific&#243; a reumat&#243;logos espa&#241;oles con publicaciones en el tema objeto del presente documento&#46; Tambi&#233;n se tuvo en cuenta el env&#237;o de trabajos al congreso nacional de la SER&#46; Todos los resultados se comentaron con el coordinador&#44; que consider&#243; expertos&#44; adem&#225;s de a los anteriores&#44; a aquellos que de forma habitual asist&#237;an a foros espec&#237;ficos&#44; se consideraban l&#237;deres de opini&#243;n en este tema&#44; hab&#237;an sido ponentes&#44; etc&#46; Finalmente se decidi&#243; hacer la selecci&#243;n asegurando la mayor representatividad geogr&#225;fica&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coordinador del proyecto gener&#243; 13 preguntas para que fueran contestadas mediante revisi&#243;n sistem&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Dado que todas hac&#237;an referencia a distintos aspectos del mismo tema&#44; se decidi&#243; hacer una &#250;nica revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#46; Con esas preguntas se definieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Se buscaron art&#237;culos que incluyesen pacientes con cualquier enfermedad reum&#225;tica en tratamiento con MTX parenteral independientemente de la dosis y de la ruta concreta de administraci&#243;n&#46; Adem&#225;s estos estudios deb&#237;an analizar &#40;seg&#250;n la pregunta&#41; distintos aspectos de la eficacia y seguridad del tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Finalmente solo se incluyeron estudios con los siguientes dise&#241;os&#58; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; ensayos cl&#237;nicos o estudios observacionales &#40;prospectivos&#44; retrospectivos y transversales&#41;&#46; Se cribaron las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline &#40;desde su inicio hasta enero de 2016&#41;&#44; EMBASE &#40;desde su inicio hasta enero de 2016&#41; y Cochrane Library &#40;desde su inicio hasta enero de 2016&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">mesh</span> y t&#233;rminos en texto libre&#44; y la estrategia de b&#250;squeda se realiz&#243; con la ayuda de una experta documentalista&#46; Para cada revisi&#243;n&#44; 3 revisores &#40;EL&#44; TO&#44; MJ&#41; analizaron de forma independiente los art&#237;culos resultantes de la estrategia de b&#250;squeda en las diferentes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#44; as&#237; como el an&#225;lisis en detalle de los art&#237;culos incluidos&#46; En caso de discrepancia&#44; una cuarta persona&#44; LC&#44; resolvi&#243; el conflicto&#46; Se revis&#243; la literatura gris en los congresos de la European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; y del American College of Rheumatology &#40;ACR&#41; de los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#44; y se revis&#243; documentaci&#243;n proveniente del coordinador &#40;art&#237;culos y <span class="elsevierStyleItalic">abstracts</span> de congresos y otros foros de inter&#233;s&#44; relacionados con el tema del consenso&#41;&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual secundaria de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos que al final se incluyeron&#46; Para evaluar la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos&#44; se utiliz&#243; la escala de Jadad para los ensayos cl&#237;nicos &#40;ECA&#41; y la de Oxford para el resto de los dise&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describieron las principales caracter&#237;sticas y resultados de los estudios incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Reuni&#243;n de grupo nominal y Delphi</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos mantuvo una reuni&#243;n de grupo nominal&#46; Previamente a la reuni&#243;n se envi&#243; el resultado de la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura con las recomendaciones preliminares elaboradas para cada pregunta con base en la evidencia encontrada&#46; En la reuni&#243;n se presentaron y discutieron las recomendaciones y la evidencia encontrada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello se formularon las recomendaciones definitivas que posteriormente fueron tratadas mediante una votaci&#243;n Delphi&#44; utilizando el sistema del <span class="elsevierStyleItalic">tele-voting</span>&#46; Se defini&#243; acuerdo si al menos el 80&#37; de los participantes contestaban s&#237; a la recomendaci&#243;n &#40;s&#237; o no&#41;&#46; Los resultados del Delphi se mostraron a los expertos&#46; Las recomendaciones con grado de acuerdo &#40;GA&#41; inferior al 80&#37; fueron reevaluadas y&#44; si proced&#237;a&#44; reeditadas y votadas en una segunda ronda&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Documento de consenso final</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con toda esta informaci&#243;n se redact&#243; el documento definitivo&#46; Para cada una de las recomendaciones&#44; y con asistencia de la metod&#243;loga&#44; se les asign&#243; un nivel de evidencia &#40;NE&#41; y un grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; seg&#250;n las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La asignaci&#243;n del GA se realiz&#243; seg&#250;n lo descrito previamente&#46; El documento se circul&#243; entre los expertos para su valoraci&#243;n final y &#250;ltimos comentarios&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del documento se habla de MTX parenteral en sentido gen&#233;rico&#44; es decir&#44; incluyendo la v&#237;a sc y la im &#40;excepcionalmente&#44; la v&#237;a intravenosa&#41;&#46; Sin embargo&#44; con base en los estudios encontrados&#44; en general&#44; este t&#233;rmino se aplica a la v&#237;a sc&#44; que es la m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En aquellos puntos del texto que precisaron &#40;a juicio de los panelistas&#41; una concreci&#243;n de la v&#237;a&#44; esta se especific&#243;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de b&#250;squedas identificaron un total de 1&#46;884 art&#237;culos&#44; 164 de ellos duplicados&#46; Un total de 1&#46;720 citas se evaluaron por t&#237;tulo y <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span> y quedaron 64 para su lectura en detalle&#46; Tras esta&#44; se eliminaron 26&#44; la mayor&#237;a por su dise&#241;o o por no presentar datos espec&#237;ficos de MTX&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura finalmente incluy&#243; 38 art&#237;culos&#44; la mayor&#237;a referentes a pacientes con AR&#46; De las 13 recomendaciones preliminares&#44; 9 se aceptaron para votar y se generaron 2 nuevas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; A continuaci&#243;n describimos las 11 recomendaciones finales aceptadas y la evidencia disponible para cada pregunta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;Cu&#225;l es la diferencia de biodisponibilidad de metrotexato seg&#250;n que se administre por v&#237;a oral o parenteral&#63;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaci&#243;n 1</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biodisponibilidad de MTX parenteral es superior a la de MTX administrado por v&#237;a oral&#44; especialmente a dosis &#8805;15 miligramos &#40;mg&#41;&#47;semana &#40;sem&#41; &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios estudios &#40;calidad moderada-baja&#44; Oxford 2a-4&#41; de farmacocin&#233;tica de corta duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;22</span></a>&#44; se ha puesto de manifiesto que&#44; con MTX oral&#44; al aumentar la dosis disminuye su biodisponibilidad&#44; y que alcanza su meseta a partir de los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; fen&#243;meno que no se observa con MTX parenteral &#40;relaci&#243;n positiva del &#225;rea bajo la curva al incrementar las dosis de MTX parenteral&#41;&#46; Es decir que&#44; a partir de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; la biodisponibilidad de MTX parenteral ser&#237;a superior a la de la v&#237;a oral&#44; mientras que son similares a dosis menores&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Qu&#233; diferencias de eficacia cl&#237;nica existen&#44; para el metrotexato&#44; seg&#250;n que se administre por v&#237;a oral o parenteral&#63;</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaci&#243;n 2</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes MTX-<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> la eficacia cl&#237;nica de MTX parenteral es superior a la oral &#40;a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; &#40;NE 1b&#59; GR A&#59; GA 94&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaci&#243;n 3</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con respuesta inadecuada a MTX oral &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; es m&#225;s eficaz cl&#237;nicamente la escalada de dosis utilizando la v&#237;a parenteral &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 94&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; realizado en pacientes con AR <span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ive</span> a MTX&#44; muchos de ellos con AR de inicio&#44; compar&#243; la eficacia de MTX oral con MTX parenteral a las mismas dosis &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; durante 6 meses &#40;buena calidad&#44; Oxford 1b&#41;&#46; Observaron superioridad &#40;estad&#237;sticamente significativa&#41; de la v&#237;a parenteral en las respuestas del ACR20&#44; ACR70 y en la reducci&#243;n del n&#250;mero de articulaciones tumefactas&#44; sin diferencias en ACR50&#44; n&#250;mero de articulaciones dolorosas&#44; ni en los cambios del Health Assessment Questionnaire&#46; Por otro lado&#44; del subgrupo de pacientes que fracasaron con la formulaci&#243;n oral y cambiaron a parenteral en la semana 16&#44; el 30&#37; alcanz&#243; el ACR20 a los 6 meses&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> de 6 meses de duraci&#243;n &#40;Oxford 2c&#41;&#44; el MTX parenteral fue significativamente superior a MTX oral en la respuestas ACR20 y 50&#44; entre otras&#46; No hubo diferencias en ACR70&#44; intensidad del dolor&#44; valoraci&#243;n global del paciente y rigidez matutina&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales de calidad baja-moderada han mostrado que los pacientes que cambian el MTX oral &#40;por ineficacia o toxicidad&#41; por MTX parenteral pueden conseguir una respuesta terap&#233;utica satisfactoria&#44; especialmente a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">&#191;Mejora la seguridad y tolerabilidad del metrotexato cuando se administra por v&#237;a parenteral&#63;</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaci&#243;n 4</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad y tolerabilidad de MTX cuando se usa por v&#237;a parenteral es similar al de la v&#237;a oral &#40;NE 1b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; tanto en los ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> como en los estudios observacionales&#44; el MTX parenteral no incrementa la tasa&#44; tipo ni gravedad de los acontecimientos adversos descritos para la formulaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;25&#44;28&#8211;34</span></a>&#46; Las tasas de abandonos o interrupciones con MTX parenteral en los estudios son variables&#46; Hasta un a&#241;o de seguimiento&#44; la tasa de abandonos fue del 0 al 18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;25&#44;31&#44;34&#44;35</span></a>&#44; dependiendo del estudio&#44; y en un art&#237;culo con datos a largo plazo esta tasa a los 2 a&#241;os de seguimiento fue del 25&#37;&#44; y a los 5 a&#241;os&#44; del 53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la heterogeneidad en cuanto a las definiciones y codificaci&#243;n de los acontecimientos adversos hace que tengamos que interpretar estos datos con cautela&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que la administraci&#243;n parenteral de MTX podr&#237;a reducir la tasa de acontecimientos adversos gastrointestinales descrita con MTX oral&#46; Los resultados de los ECA son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Un estudio observacional de baja calidad compar&#243; concretamente la intensidad de los acontecimientos adversos gastrointestinales entre las 2 formulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y mostr&#243; que&#44; en general &#40;aunque depende del tipo de acontecimiento adverso&#41;&#44; la intensidad fue mayor con la formulaci&#243;n oral&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">&#191;Cu&#225;ndo&#44; y en qu&#233; perfil de paciente es recomendable iniciar la administraci&#243;n de un tratamiento con metrotexato utilizando la v&#237;a parenteral&#63;</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaci&#243;n 5</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar el uso de MTX parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad y en pacientes con mal cumplimiento de la medicaci&#243;n oral&#44; polimedicados&#44; obesos y para evitar errores posol&#243;gicos&#44; teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente &#40;NE 4&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX parenteral se ha mostrado eficaz en distintos perfiles de pacientes&#44; incluyendo pacientes MTX-<span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ive</span> &#40;con&#47;sin FAME previos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;37&#44;38</span></a>&#44; en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ive</span> a biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;38&#44;39</span></a>&#44; as&#237; como en pacientes refractarios a la v&#237;a oral por ineficacia o toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;25&#44;40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se dispone de evidencia indirecta para ciertos perfiles&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes no cumplidores con la medicaci&#243;n oral&#44; el uso de jeringuillas precargadas con entrenamiento previo consigue unos porcentajes de adherencia y satisfacci&#243;n muy importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por ello&#44; ser&#237;a plausible considerar que el MTX parenteral puede mejorar la adherencia en pacientes no cumplidores con la medicaci&#243;n oral&#46; Este mismo principio podr&#237;amos aplicarlo a pacientes polimedicados&#47;com&#243;rbidos &#40;evitar&#237;a la medicaci&#243;n oral&#41;&#44; con sobrepeso u obesidad &#40;por su mejor biodisponibilidad&#41;&#44; preferencias del paciente&#44; para evitar errores de medicaci&#243;n&#44; o por cuestiones econ&#243;micas del sistema sanitario &#40;evitar&#47;retrasar la pauta de terapias biol&#243;gicas&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Cuando se emplea la v&#237;a parenteral&#44; &#191;qu&#233; dosis de inicio&#44; incremento y reducci&#243;n es recomendable&#63;</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaci&#243;n 6</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda seguir las mismas indicaciones de dosis de inicio&#44; incremento y reducci&#243;n aplicables de la formulaci&#243;n oral &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 81&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ninguna dosis de inicio o escalada que haya demostrado ser claramente superior a otras&#46; En pacientes MTX-<span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ive</span>&#44; en un ECA el MTX parenteral se inici&#243; a una dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y en otro ECA de buena calidad&#44; Oxford 1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem durante 2 semanas para luego incrementarlo a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; Por ello&#44; el panel recomienda&#44; en pacientes MTX-<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span>&#44; iniciar con una dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; En los estudios observacionales la dosis de inicio en pacientes MTX-<span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ive</span> var&#237;a enormemente desde los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem hasta dosis de &#8805;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes refractarios a MTX oral&#44; las dosis de inicio descritas en los ECA son diversas&#58; a veces es la misma dosis alcanzada con la formulaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; en otros se sigue un esquema de dosis prefijado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;39&#44;45</span></a>&#44; aunque la mayor&#237;a pautan la v&#237;a parenteral inicialmente a dosis de al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; En los estudios observacionales a veces se inicia la v&#237;a parenteral con la misma dosis que la oral&#59; en otras ocasiones se sigue un esquema preestablecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31&#44;43</span></a>&#46; Por ello&#44; el panel recomienda&#44; en pacientes que cambian desde la v&#237;a oral&#44; comenzar con la misma dosis teniendo en cuenta que&#44; dependiendo de esta&#44; hay que hacer una conversi&#243;n para calcular la dosis parenteral&#46; De igual manera se recomienda valorar dosis menores de MTX parenteral a las recomendadas en cierto tipo de pacientes&#47;circunstancias como pacientes de avanzada edad&#44; con bajo IMC&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la escalada de dosis&#44; algunos estudios proponen incrementos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 sem o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&#59; otros&#44; pautas de escalada siguiendo un esquema prefijado&#44; y hay art&#237;culos que escalan en funci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en cuanto a la pauta de descenso&#44; est&#225; poco descrita y&#44; cuando existe&#44; se realiza con base en la evoluci&#243;n cl&#237;nica una vez conseguido el objetivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#225;xima que se debe administrar por v&#237;a parenteral antes de considerar ineficaz un tratamiento con metrotexato&#63;</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaci&#243;n 7</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda pautar MTX parenteral hasta una dosis de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 88&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis m&#225;ximas publicadas var&#237;an dependiendo del estudio y de la v&#237;a de administraci&#243;n&#58; por ejemplo alcanzan los 10-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con la v&#237;a im&#44; 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la v&#237;a sc&#44; y hasta de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con la formulaci&#243;n iv&#46; Las dosis m&#225;ximas m&#225;s descritas &#40;por su frecuencia&#41; de MTX parenteral est&#225;n en torno a los 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23&#8211;25&#44;31&#44;38&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no hay una dosis m&#225;xima clara limitante por toxicidad&#44; falta de eficacia cl&#237;nica o por fen&#243;menos de tolerancia&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Cuando el metrotexato se combina con un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; utilidad aporta la v&#237;a parenteral de administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se dispone de evidencia suficiente para contestar a esta pregunta&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una comunicaci&#243;n oral del ACR de 2015 se describe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; en una cohorte de casi 20&#46;000 pacientes con AR&#44; que la supervivencia a los 12 meses de la combinaci&#243;n de biol&#243;gico con MTX es muy similar en la formulaci&#243;n parenteral y en la oral &#40;47 vs&#46; 44&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con 70 AR de inicio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ive</span> a cualquier f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#44; FAME&#44; sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41; se compararon 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; MTX parenteral vs&#46; MTX parenteral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46; No se observaron diferencias estad&#237;sticas entre grupos en los cambios del DAS28&#44; VGS y prote&#237;na C reactiva&#44; tiempo hasta la remisi&#243;n o baja actividad de la AR&#44; uso de corticoides o tasa de interrupci&#243;n&#46; S&#237; hubo diferencias al comparar el DAS28&#44; VSG y prote&#237;na C reactiva pre- y postadici&#243;n del biol&#243;gico &#40;a favor de la combinaci&#243;n&#41; en estos pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y en relaci&#243;n con la indicaci&#243;n de terapias biol&#243;gicas&#44; distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;31</span></a> se&#241;alan que el MTX parenteral puede retrasar&#47;evitar la introducci&#243;n de un biol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">&#191;Cu&#225;l es la equivalencia de dosis entre la v&#237;a oral y la parenteral&#63;</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaci&#243;n 8</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los datos farmacocin&#233;ticos disponibles&#44; las equivalencias de dosis ser&#237;an&#58; hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; las mismas&#59; para 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX oral&#44; la dosis equivalente de MTX parenteral ser&#237;a de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y para 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX oral&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX parenteral &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios publicados utilizan la misma dosis oral o siguen un esquema prefijado para el cambio&#46; Sin embargo&#44; hay 2 estudios que&#44; aunque de una forma intuitiva&#44; proponen una conversi&#243;n&#46; Uno es un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> en el que se hace el cambio de MTX oral a im asumiendo una biodisponibilidad media del 70&#37;&#44; con lo que 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg im ser&#237;an 21&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX oral&#46; Otro estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de calidad moderada-baja&#44; Oxford 3b&#44; de igual manera&#44; consider&#243; una biodisponibilidad de 2&#47;3 sobre la v&#237;a parenteral&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; con base en un estudio de biodisponibilidad &#40;farmacocin&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; se ha propuesto una tabla de conversi&#243;n de dosis que es la recomendada por el panel &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">&#191;Qu&#233; aporta la v&#237;a parenteral de administraci&#243;n del metrotexato desde el punto de vista coste-eficiencia&#63;</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n 9</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX subcut&#225;neo puede ser coste-efectivo en AR de inicio sin MTX previo &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 94&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de calidad sobre la costo-efectividad del MTX parenteral en AR <span class="elsevierStyleItalic">n&#228;ve</span> a MTX ajustado a las circunstancias &#40;incluyendo los costes&#41; de nuestro Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; encontr&#243; un coste&#47;AVAC &#40;farmacol&#243;gico&#41; a los 5 a&#241;os de 25&#46;173-35&#46;807&#160;&#8364; y&#44; si se pon&#237;a como horizonte temporal la vida del paciente&#44; de 19&#46;056-25&#46;351&#160;&#8364;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en estudios de minimizaci&#243;n de costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; se ha visto por ejemplo que&#44; utilizando costes del Reino Unido&#44; el uso de MTX parenteral en pacientes refractarios a MTX oral puede ahorrar 7&#46;197 libras por paciente el 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o y 9&#44;3 millones de libras por a&#241;o en pacientes nuevos&#44; por retraso en la indicaci&#243;n de las terapias biol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; con base en sus resultados&#44; han calculado que cada 1&#46;000 AR hay 40 con MTX parenteral&#44; y&#44; teniendo en cuenta que en 36 de estos pacientes se obtiene una respuesta equivalente a la de un anti-TNF&#945;&#44; el ahorro &#40;por no pautar un biol&#243;gico&#41; ser&#237;a de 306&#46;000 libras esterlinas o lo que es lo mismo&#44; 300 libras esterlinas por paciente-a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">&#191;Qu&#233; influencia tiene la v&#237;a parenteral en la adherencia&#63;</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaci&#243;n 10</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n parenteral puede aumentar la adherencia al MTX &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 94&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio &#40;de calidad buena-moderada&#44; Oxford 2b&#41; evalu&#243; la adherencia a f&#225;rmacos parenterales en 40 pacientes con AR y artritis psori&#225;sica&#44; de los que 20 iniciaron MTX parenteral&#46; Todos recibieron educaci&#243;n y entrenamiento para la autoadministraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se observ&#243; una adherencia al tratamiento &#8805;80&#37; en el 92&#44;5&#37; de los pacientes&#46; En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> de calidad moderada-baja &#40;Oxford 3b&#41;&#44; con 12 pacientes con enfermedad reum&#225;tica que cambiaron la v&#237;a oral por la im&#44; a los 6 meses no hubo diferencias en la adherencia por el hecho de haber interrumpido el MTX por ineficacia o por toxicidad&#46; En otro art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> tras analizar 30 AR que cambiaron el MTX oral por parenteral&#44; solo encontraron un paciente no adherente a los 6 meses&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; varios estudios evaluaron el efecto de la autoadministraci&#243;n con jeringa precargada&#44; muchos con educaci&#243;n para la autoadministraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;33&#44;38&#44;39</span></a>&#44; en los que&#44; a corto plazo&#44; se observ&#243; una alta adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica que analiz&#243; la supervivencia o interrupci&#243;n de MTX parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;49</span></a> se objetiv&#243; que la retenci&#243;n del f&#225;rmaco disminuye con el tiempo&#44; y que la supervivencia parenteral es superior a la oral&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al MTX parenteral&#44; tambi&#233;n existe una soluci&#243;n concentrada &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; que&#44; a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;38</span></a>&#44; se ha mostrado como la preferida tanto por pacientes como por profesionales de la salud porque proporciona pocos errores en la administraci&#243;n y mayor independencia&#44; calidad de vida y satisfacci&#243;n en los pacientes&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es importante tener en cuenta el papel que pueda tener la educaci&#243;n y entrenamiento para la autoadministraci&#243;n o las agujas prepuestas o el menor volumen precargado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;33&#44;38</span></a> sobre la adherencia&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">&#191;Qu&#233; influencia tiene la v&#237;a parenteral de administraci&#243;n del metrotexato en la calidad de vida del paciente &#40;comparativamente con la v&#237;a oral&#41;&#63;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no disponemos de suficiente evidencia para contestar esta pregunta&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA de calidad publicado&#44; de 22 semanas de duraci&#243;n&#44; evalu&#243; la calidad de vida con el SF-12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En este estudio se compar&#243; el uso de MTX im en escalada con una dosis fija de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; sin que se encontrasen diferencias entre grupos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo indirectamente&#44; y teniendo en cuenta que el nivel de satisfacci&#243;n y de preferencia con la formulaci&#243;n parenteral es alto&#44; esta puede contribuir a la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;33&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">&#191;Qu&#233; aporta la educaci&#243;n del paciente en la autoadministraci&#243;n del tratamiento con metrotexato parenteral&#63;</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaci&#243;n 11</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n en la autoadministraci&#243;n proporciona alta adherencia al tratamiento&#44; satisfacci&#243;n&#44; autonom&#237;a&#44; y favorece una adecuada administraci&#243;n &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;33&#44;38&#44;39</span></a> de calidad variable han puesto de manifiesto que&#44; al menos a corto plazo&#44; la educaci&#243;n en la autoadministraci&#243;n proporciona una alta adherencia al tratamiento&#44; gran satisfacci&#243;n&#44; independencia&#44; calidad de vida en los pacientes y buena tolerancia local&#46; Esto&#44; a su vez&#44; puede repercutir en un control m&#225;s satisfactorio del paciente&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabe indicar que hay una gran variaci&#243;n en la forma&#44; formato&#44; contenidos de la educaci&#243;n&#46; En general&#44; es la enfermera la encargada de ilustrar a los pacientes&#46; Y adem&#225;s&#44; en algunos programas de formaci&#243;n&#44; se entregan materiales en papel&#46;</p></span></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Discusi&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento presentamos una serie de recomendaciones sobre el uso de MTX parenteral basadas en la mejor evidencia disponible actualmente&#44; que procede casi en su totalidad de la AR&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX es un f&#225;rmaco cl&#225;sico en el tratamiento de la AR&#46; Tras el diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; su indicaci&#243;n en primera l&#237;nea de tratamiento y de forma temprana est&#225; claramente definida&#44; como bien recomiendan diversas sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; es id&#243;neo como f&#225;rmaco de anclaje para las terapias combinadas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; sigue existiendo una gran variaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestro pa&#237;s en lo que respecta a las dosis de inicio&#44; la velocidad y pauta de escalado de esta dosis&#44; selecci&#243;n de las v&#237;as de administraci&#243;n y dosificaci&#243;n en el uso concomitante del &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico en pacientes con AR&#46; Parte de esta variaci&#243;n fue abordada en un art&#237;culo previo con recomendaciones sobre el manejo de MTX en la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura diversos grupos internacionales han formulado recomendaciones sobre el uso de MTX en general&#44; pero principalmente hacen referencia a la formulaci&#243;n oral&#46; Al igual que el presente documento&#44; todos consideran que la opci&#243;n parenteral es &#243;ptima en pacientes con intolerancia o respuesta cl&#237;nica inadecuada con la formulaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la estrategia de b&#250;squeda y revisi&#243;n de la literatura gris fueron extensas&#44; la principal limitaci&#243;n de las recomendaciones es la calidad de los estudios que las sustentan&#44; que&#44; salvo excepciones&#44; es moderada-baja&#46; Sin embargo&#44; el MTX es un f&#225;rmaco que lleva utiliz&#225;ndose much&#237;simos a&#241;os en reumatolog&#237;a&#44; lo que hace que se disponga de mucha experiencia cl&#237;nica con su uso y que&#44; en el documento presente&#44; los expertos estuvieran muy de acuerdo con lo formulado en las recomendaciones&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que&#44; aunque existen&#44; son pocos los ECA comparativos entre formulaciones y son pr&#225;cticamente inexistentes los estudios comparativos a largo plazo&#46; Adem&#225;s&#44; casi toda la evidencia se refiere a la AR&#44; lo que hace dif&#237;cil su extrapolaci&#243;n a otras enfermedades reum&#225;ticas&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; todav&#237;a quedan cuestiones por resolver con el uso del MTX parenteral&#46; Una de las m&#225;s importantes es su dosificaci&#243;n &#40;dosis de inicio&#44; m&#225;xima y escalada&#41;&#46; Actualmente se siguen las recomendaciones ya establecidas para la formulaci&#243;n oral&#46; Tambi&#233;n precisamos de estudios que eval&#250;en la eficacia de la formulaci&#243;n parenteral en t&#233;rminos de calidad de vida para los pacientes y su papel con el uso de las terapias biol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es fundamental disponer de recomendaciones expl&#237;citas que abarquen aspectos tan importantes como la indicaci&#243;n o la bioequivalencia de MTX parenteral con respecto a la formulaci&#243;n oral&#46; A pesar de que la evidencia es todav&#237;a escasa en algunas &#225;reas de este tema&#44; este documento presenta una serie de recomendaciones que creemos que pueden ser relevantes y de utilidad para los cl&#237;nicos&#44; que complementan las mencionadas anteriormente sobre el uso general del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hacen referencia a aspectos cotidianos relacionados con su uso&#44; lo que favorece que las recomendaciones se puedan implementar sin dificultades en la pr&#225;ctica diaria&#46; El panel est&#225; convencido de que su seguimiento mejorar&#237;a el manejo de los pacientes y&#44; por lo tanto&#44; de su pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Financiaci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto estuvo financiado por Gebro Pharma&#44; 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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desarrollar recomendaciones sobre el uso de metrotexato &#40;MTX&#41; parenteral en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas&#44; fundamentalmente en la artritis reumatoide&#44; basadas en la mejor evidencia y experiencia&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; un grupo de 21 expertos reumat&#243;logos en el manejo de MTX&#46; El coordinador gener&#243; 13 preguntas sobre el uso de MTX parenteral &#40;perfiles de indicaci&#243;n&#44; eficacia&#44; seguridad&#44; costo-eficacia y biodisponibilidad&#41; para ser contestadas mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#46; Con base en las preguntas se definieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; y las estrategias de b&#250;squeda &#40;en Medline&#44; EMBASE y la Cochrane Library&#41;&#46; Tres revisores seleccionaron los art&#237;culos resultantes de la b&#250;squeda&#46; Se generaron tablas de evidencia&#46; Paralelamente se evaluaron <span class="elsevierStyleItalic">abstracts</span> de congresos de la European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; y del American College of Rheumatology &#40;ACR&#41;&#46; Con toda esta evidencia el coordinador gener&#243; 13 recomendaciones preliminares que se evaluaron&#44; discutieron y votaron en una reuni&#243;n del grupo nominal con los expertos&#46; Para cada recomendaci&#243;n se estableci&#243; el nivel de evidencia y grado de recomendaci&#243;n&#44; y el grado de acuerdo mediante un Delphi&#46; Se defini&#243; acuerdo si al menos el 80&#37; de los participantes contestaron s&#237; a la recomendaci&#243;n &#40;s&#237; o no&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de la evidencia proviene de la artritis reumatoide&#46; De las 13 recomendaciones preliminares se aceptaron 11 recomendaciones sobre el uso de MTX parenteral en reumatolog&#237;a&#46; Dos no se llegaron a votar y se decidi&#243; no incluirlas&#44; pero se comentan en el texto final&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento pretende resolver algunos interrogantes cl&#237;nicos habituales y facilitar la toma de decisiones con el uso de MTX parenteral&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preguntas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la diferencia de biodisponibilidad del MTX seg&#250;n que se administre por v&#237;a oral o parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; diferencias de eficacia cl&#237;nica existen&#44; para el MTX&#44; seg&#250;n que se administre por v&#237;a oral o parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Mejora la seguridad y tolerabilidad del MTX cuando se administra por v&#237;a parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;ndo y en qu&#233; perfil de paciente es recomendable iniciar la administraci&#243;n de un tratamiento con MTX utilizando la v&#237;a parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando se emplea la v&#237;a parenteral&#44; &#191;qu&#233; dosis de inicio&#44; incremento y reducci&#243;n es recomendable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#225;xima que se debe administrar por v&#237;a parenteral antes de considerar ineficaz un tratamiento con MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando el MTX se combina con un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; utilidad aporta la v&#237;a parenteral de administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la equivalencia de dosis entre la v&#237;a oral y la parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; aporta la v&#237;a parenteral de administraci&#243;n del MTX desde el punto de vista de coste-eficiencia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; influencia tiene la v&#237;a parenteral en la adherencia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; influencia tiene la v&#237;a parenteral de administraci&#243;n del MTX en la calidad de vida del paciente&#63; &#40;comparativamente con la v&#237;a oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; ventajas tiene la soluci&#243;n concentrada &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; de MTX para administraci&#243;n parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; aporta la educaci&#243;n del paciente en la autoadministraci&#243;n del tratamiento con MTX parenteral&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#59; GR&#59; GA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La biodisponibilidad de MTX parenteral es superior a la de MTX administrado por vo especialmente a dosis &#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes MTX-<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> la eficacia cl&#237;nica de MTX parenteral es superior a la vo &#40;a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 1b&#59; GR A&#59; GA 94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con respuesta inadecuada a MTX vo &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; es m&#225;s eficaz cl&#237;nicamente la escalada de dosis utilizando la v&#237;a parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El perfil de seguridad y tolerabilidad de MTX cuando se usa por v&#237;a parenteral es similar al de la vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 1b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda valorar el uso de MTX parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad y en pacientes con mal cumplimiento a la medicaci&#243;n oral&#44; polimedicados&#44; obesos y para evitar errores posol&#243;gicos&#44; teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 4&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda seguir las indicaciones de dosis de inicio&#44; incremento y reducci&#243;n de la formulaci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 81&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda pautar MTX parenteral hasta una dosis de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De acuerdo a los datos farmacocin&#233;ticos disponibles&#44; las equivalencias de dosis ser&#237;an&#58; hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg las mismas&#44; para 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX vo la dosis equivalente de MTX parenteral ser&#237;a de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y para 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX vo&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El MTX subcut&#225;neo puede ser coste-efectivo en AR de inicio sin MTX previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n parenteral puede aumentar la adherencia al MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La educaci&#243;n en la autoadministraci&#243;n proporciona alta adherencia al tratamiento&#44; satisfacci&#243;n&#44; autonom&#237;a y favorece una adecuada administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41; equivalente sc &#40;IC 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41; sc recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3 &#40;8&#44;8-7&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;2 &#40;14-12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;3 &#40;16&#44;5-14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;7 &#40;19&#44;5-16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2016.12.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	15	5	20
2024 Octubre	167	18	185
2024 Septiembre	165	14	179
2024 Agosto	171	27	198
2024 Julio	120	28	148
2024 Junio	156	36	192
2024 Mayo	115	20	135
2024 Abril	157	33	190
2024 Marzo	133	42	175
2024 Febrero	85	19	104
2024 Enero	85	27	112
2023 Diciembre	114	16	130
2023 Noviembre	100	32	132
2023 Octubre	163	34	197
2023 Septiembre	240	35	275
2023 Agosto	95	21	116
2023 Julio	82	25	107
2023 Junio	81	38	119
2023 Mayo	110	22	132
2023 Abril	58	13	71
2023 Marzo	135	34	169
2023 Febrero	91	32	123
2023 Enero	79	28	107
2022 Diciembre	123	42	165
2022 Noviembre	157	41	198
2022 Octubre	129	60	189
2022 Septiembre	146	38	184
2022 Agosto	121	81	202
2022 Julio	118	67	185
2022 Junio	146	43	189
2022 Mayo	165	47	212
2022 Abril	192	57	249
2022 Marzo	118	65	183
2022 Febrero	90	54	144
2022 Enero	157	48	205
2021 Diciembre	138	56	194
2021 Noviembre	168	70	238
2021 Octubre	140	65	205
2021 Septiembre	115	56	171
2021 Agosto	104	41	145
2021 Julio	101	39	140
2021 Junio	142	40	182
2021 Mayo	162	48	210
2021 Abril	372	131	503
2021 Marzo	263	60	323
2021 Febrero	123	32	155
2021 Enero	155	47	202
2020 Diciembre	142	28	170
2020 Noviembre	94	29	123
2020 Octubre	131	27	158
2020 Septiembre	114	45	159
2020 Agosto	115	33	148
2020 Julio	97	30	127
2020 Junio	131	16	147
2020 Mayo	154	27	181
2020 Abril	103	26	129
2020 Marzo	125	33	158
2020 Febrero	143	58	201
2020 Enero	138	41	179
2019 Diciembre	179	43	222
2019 Noviembre	585	45	630
2019 Octubre	151	29	180
2019 Septiembre	170	56	226
2019 Agosto	208	60	268
2019 Julio	127	22	149
2019 Junio	155	28	183
2019 Mayo	170	73	243
2019 Abril	74	36	110
2019 Marzo	110	37	147
2019 Febrero	53	25	78
2019 Enero	72	38	110
2018 Diciembre	201	66	267
2018 Noviembre	179	28	207
2018 Octubre	3	0	3
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Agosto	2	0	2
2018 Julio	5	3	8
2018 Junio	9	8	17
2018 Mayo	9	12	21
2018 Abril	4	18	22
2018 Marzo	0	21	21
2018 Febrero	0	27	27
2018 Enero	0	12	12
2017 Diciembre	0	20	20
2017 Noviembre	0	16	16
2017 Octubre	0	31	31
2017 Septiembre	0	20	20
2017 Agosto	0	25	25
2017 Julio	0	24	24
2017 Junio	0	35	35
2017 Mayo	0	36	36
2017 Abril	0	34	34
2017 Marzo	0	48	48
2017 Febrero	0	84	84
2017 Enero	0	62	62

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