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aunque sabemos que el tabaquismo&#44; el elevado consumo de sal y la obesidad incrementan el riesgo de padecer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> y se han descrito variantes gen&#233;ticas en m&#225;s de 100 genes que predisponen a padecerla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Entre los factores gen&#233;ticos&#44; el mayor porcentaje de ellos est&#225; relacionado con la funci&#243;n de los linfocitos T&#44; siendo la regi&#243;n HLA de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> la que explica m&#225;s del 50&#37; del riesgo gen&#233;tico para padecer AR&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha asociado con genes relacionados con la funci&#243;n de los linfocitos B&#44; la inmunidad innata o la se&#241;alizaci&#243;n intracelular relacionada con la producci&#243;n de citoquinas pro-inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estos factores&#44; su fisiopatolog&#237;a es verdaderamente compleja&#44; con diferentes grados de participaci&#243;n de los sistemas inmunes innato y adaptativo en distintos grupos de pacientes e incluso en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad&#46; En cualquier caso&#44; muchas de estas v&#237;as fisiopatol&#243;gicas desembocan en mecanismos efectores finales comunes&#44; entre los que habr&#237;a que resaltar de manera especial al factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; y la interleucina &#40;IL&#41;-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los factores psicosociales condicionan que la heterogeneidad de la presentaci&#243;n y curso cl&#237;nico&#44; as&#237; como de la respuesta terap&#233;utica&#44; sea extraordinaria&#46; No obstante&#44; es indudable que el manejo de la AR ha mejorado de forma espectacular en los &#250;ltimos a&#241;os como consecuencia de la implementaci&#243;n de estrategias de detecci&#243;n y tratamiento precoces que permiten aprovechar la &#8220;ventana de oportunidad terap&#233;utica&#8221;&#44; as&#237; como estrategias de control estrecho e intensificaci&#243;n del tratamiento hasta alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#44; idealmente la remisi&#243;n&#46; Aunque la piedra angular de estas estrategias terap&#233;uticas contin&#250;a siendo el metotrexato&#44; es incuestionable que nuestra mayor capacidad para conseguir la remisi&#243;n de la AR viene dada por la disponibilidad de un arsenal terap&#233;utico que ha aumentado de forma considerable en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de 3 tipos o familias de f&#225;rmacos&#58; 1&#41; F&#225;rmacos de acci&#243;n lenta moduladores de la enfermedad &#40;FAME&#41; sint&#233;ticos cl&#225;sicos &#40;FAMEsc&#41; &#91;metotrexato&#44; leflunomida&#44; sulfasalacina&#44; hidroxicloroquina&#44; sales de oro&#93;&#59; 2&#41; FAME biol&#243;gicos &#40;FAMEb&#41; que incluye a 5 agentes antagonistas del TNF&#44; un bloqueante de la coestimulaci&#243;n del linfocito T&#44; un agente deplecionante de linfocitos B y un antagonista del receptor de IL-6&#59; 3&#41; FAME &#8220;sint&#233;ticos dirigidos&#8221; &#40;FAMEsd o <span class="elsevierStyleItalic">targeted</span>&#41;&#44; peque&#241;as mol&#233;culas capaces de atravesar la membrana citoplasm&#225;tica e inhibir de forma bastante espec&#237;fica diferentes v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n&#44; principalmente la v&#237;a &#8220;Janus kinase-Signal Transducer &#38; Activator of Transcription&#8221; &#40;JAK-STAT&#41;&#46; No obstante&#44; y a pesar de los avances alcanzados&#44; se estima que la inhibici&#243;n del TNF es efectiva en solo el 20-50&#37; de pacientes a los 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que solo el 5-10&#37; de los pacientes con AR alcanzan una remisi&#243;n completa y sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ante esta necesidad no cubierta&#44; la industria farmac&#233;utica est&#225; haciendo un importante esfuerzo innovador para que nuestro arsenal terap&#233;utico aumente con vistas a mejorar estas cifras&#46; Entre estos nuevos agentes&#44; los que representan un aporte diferencial en cuanto a mecanismo de acci&#243;n son los inhibidores de las JAK cinasas y el bloqueo de la citocina GM-CSF&#44; pero tambi&#233;n dispondremos de nuevos agentes antagonistas de la IL6 y el n&#250;mero de biosimilares se ir&#225; incrementando en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples citocinas relevantes en la patogenia de la AR &#40;IL6&#44; IL12&#44; IL15&#44; IL23&#44; IFN&#44; GM-CSF&#41; se&#241;alizan a trav&#233;s de la v&#237;a JAK-STAT1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; variantes gen&#233;ticas de STAT1&#44; STAT4 y TYK2 confieren un riesgo incrementado para desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ello&#44; es l&#243;gico que la &#8220;Agencia Europea de medicamentos&#8221; &#40;EMA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; haya aprobado recientemente para su uso en pacientes con AR dos f&#225;rmacos que act&#250;an sobre esta v&#237;a de actuaci&#243;n&#58; tofacitinib &#40;Xeljanz&#44; Pfizer&#41;&#44; inhibidor dual de JAK1 y JAK3&#44; y baricitinib &#40;Incyte&#44; Eli-Lilly&#41; que act&#250;a inhibiendo preferentemente JAK1 y JAK2&#46; Ambos han demostrado unos excelentes resultados tanto en pacientes na&#239;ve a FAMEsc&#44; como en pacientes activos con AR moderada a grave y fallo previo a FAMEsc y&#47;o a anti-TNF&#44; con un perfil de seguridad muy parecido al del bloqueo de IL6&#44; aunque con una incidencia de herpes z&#243;ster algo mayor en algunas poblaciones que la de otros biol&#243;gicos&#46; Se estima que ambos estar&#225;n disponibles para su uso en Espa&#241;a en el segundo semestre de 2017&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dos inhibidores de la v&#237;a JAK&#47;STAT en una fase m&#225;s preliminar de desarrollo son filgotinib &#40;Galapagos&#47;Gilead&#41; y ABT-494 &#40;Abbvie&#41;&#44; inhibidores espec&#237;ficos de JAK1&#44; que de llegar a buen puerto consolidar&#225;n a la inhibici&#243;n de la v&#237;a JAK&#47;STAT como una de las m&#225;s competitivas y de m&#225;s futuro en el tratamiento de la AR en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros nuevos mecanismos de acci&#243;n en desarrollo para el tratamiento de la AR incluyen la inhibici&#243;n de los factores estimuladores de colonias&#44; especialmente del factor de crecimiento de colonias granulocito-macrof&#225;gicas &#40;GM-CSF&#41;&#44; y la utilizaci&#243;n de c&#233;lulas madre mesenquimales&#46; Mavrilimumab &#40;MedImmune&#47;AstraZeneca&#41; es el primer anticuerpo monoclonal dirigido contra la cadena-&#945; del GM-CSF&#44; y ha despertado un enorme inter&#233;s&#46; Los excelentes resultados en los ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en AR ha generado unas grandes expectativas en el desarrollo de esta mol&#233;cula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de c&#233;lulas madre mesenquimales&#44; recientemente han sido publicados los datos&#44; a 24 semanas&#44; de un ensayo cl&#237;nico controlado en fase Ib&#47;IIa en pacientes con AR activa refractarios a &#8805; 2 biol&#243;gicos&#44; que fueron sometidos a la administraci&#243;n intravenosa de c&#233;lulas madre mesenquimales procedentes de tejido adiposo alog&#233;nico expandido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n es la inducci&#243;n de sustancias y c&#233;lulas inmunoreguladoras&#44; demostr&#243; ser segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque la duraci&#243;n de la respuesta fue limitada&#44; por lo que su posible llegada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica es incierta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; dado que el bloqueo de IL-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado un buen control de la enfermedad&#44; tanto a nivel local como sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en este momento existen al menos otros 5 productos en la cartera o <span class="elsevierStyleItalic">pipeline</span> de varios laboratorios farmac&#233;uticos que act&#250;an a trav&#233;s de este mecanismo de acci&#243;n&#44; al igual que en su momento ocurri&#243; tras la aparici&#243;n del primer agente anti-TNF&#945;&#46; De ellos&#44; los dos m&#225;s destacados son&#58; sarilumab &#40;Regeneron&#47;Sanofi&#41; y sirukumab &#40;Janssen&#47;GlaxoSmithKline&#41;&#44; ambos anticuerpos de alta afinidad contra el receptor de IL6 y de administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; que est&#225;n demostrando unos datos de eficacia muy relevantes con un perfil de seguridad semejante a tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18</span></a>&#46; En fases menos avanzadas de desarrollo se encuentran clazakizumab &#40;Alder Biopharmaceuticals&#41; y olokizumab &#40;UCB&#47;R-Pharm&#41;&#44; ambos anticuerpos monoclonales humanizados anti-IL6&#44; y ALX 0061 &#40;Ablynx&#47;Abbvie&#41; dirigido tambi&#233;n contra el receptor de IL6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en nuestro pa&#237;s disponemos actualmente de tres biosimilares de infliximab y uno de etanercept&#44; pero en los pr&#243;ximos dos a&#241;os dispondremos tambi&#233;n de biosimilares de adalimumab y rituximab&#46; Ello quiere decir que&#44; en breve&#44; tendremos disponibles al menos 13-14 FAMEb y 2 FAMEsd&#46; Indudablemente&#44; nuestra capacidad para conseguir que m&#225;s pacientes con AR entren en remisi&#243;n se incrementar&#225;&#44; pero tambi&#233;n se har&#225; m&#225;s compleja la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la prescripci&#243;n de FAMEb sigue un esquema que combina la t&#225;ctica &#8220;ensayo y error&#8221;&#44; con la evaluaci&#243;n de factores propios del paciente&#44; como la preferencia por una determinada v&#237;a de administraci&#243;n&#44; frecuencia de uso&#44; apoyo familiar y accesibilidad al hospital&#44; de la comorbilidad asociada&#44; as&#237; como de la experiencia previa del m&#233;dico prescriptor&#46; Sin embargo&#44; la llegada de los biosimilares y el creciente uso de terapias innovadoras han puesto sobre la mesa factores de &#237;ndole econ&#243;mico que deben tenerse en cuenta si queremos que el sistema sanitario espa&#241;ol sea sostenible&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pr&#243;ximos a&#241;os vamos a ver una transformaci&#243;n del esquema de tratamiento de la AR&#44; creando nuevos escenarios y oportunidades&#46; Por una parte&#44; est&#225; por ver la actitud que adoptan las empresas farmac&#233;uticas propietarias de f&#225;rmacos innovadores cuya patente ha vencido&#46; Por otra&#44; los propietarios de nuevos f&#225;rmacos innovadores aterrizaran en un escenario muy competitivo&#46; Y&#44; m&#225;s importante&#44; comienza a introducirse el concepto de &#8220;pago por resultados en salud&#8221;&#46; Por todo ello&#44; creemos que el tratamiento de la AR en los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#225; un campo de investigaci&#243;n en verdadera ebullici&#243;n ante la necesidad de&#58; i&#41; biomarcadores de actividad&#44; pron&#243;sticos y de respuesta a un tratamiento determinado&#44; que permitan diferenciar grupos de riesgo y fenotipos de pacientes que puedan beneficiarse de una determinada clase de f&#225;rmacos&#59; ii&#41; nuevos conceptos de respuesta terap&#233;utica que mejoren los existentes en la actualidad&#44; que pueden ser de utilidad en los ensayos cl&#237;nicos&#44; pero que se revelan dif&#237;cilmente aplicables en la vida real&#46; El objetivo ser&#225; optimizar el esfuerzo realizado por los m&#233;dicos y los costes de la medicaci&#243;n&#44; mejorando la calidad de vida y seguridad de nuestros pacientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Casta&#241;eda es IP de un proyecto de investigaci&#243;n del ISCIII y de Pfizer en la actualidad&#46; El Dr&#46; Gonzalez-&#193;lvaro es IP de varios proyectos de investigaci&#243;n del ISCIII durante el desarrollo de este estudio&#46; Asimismo&#44; el Dr&#46; Gonzalez-&#193;lvaro ha recibido honorarios de Eli-Lilly&#44; ayudas&#44; becas de investigaci&#243;n y honorarios de UCB&#44; BMS&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Abbvie y MSD&#44; no relacionados con los objetivos de este trabajo&#46; Adem&#225;s&#44; el Dr&#46; Gonzalez-&#193;lvaro es propietario intelectual de la patente PCT&#47;ES2015&#47;070182&#46;</p></span></span>"
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Editorial
Novedades en el panorama terapéutico de la artritis reumatoide
Novelties in the therapeutic scene of rheumatoid arthritis
Santos Castañeda
Autor para correspondencia
scastas@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Isidoro González-Álvaro
Servicio de Reumatología, Hospital de La Princesa, IIS-Princesa, Madrid, España
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aunque sabemos que el tabaquismo&#44; el elevado consumo de sal y la obesidad incrementan el riesgo de padecer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> y se han descrito variantes gen&#233;ticas en m&#225;s de 100 genes que predisponen a padecerla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Entre los factores gen&#233;ticos&#44; el mayor porcentaje de ellos est&#225; relacionado con la funci&#243;n de los linfocitos T&#44; siendo la regi&#243;n HLA de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> la que explica m&#225;s del 50&#37; del riesgo gen&#233;tico para padecer AR&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha asociado con genes relacionados con la funci&#243;n de los linfocitos B&#44; la inmunidad innata o la se&#241;alizaci&#243;n intracelular relacionada con la producci&#243;n de citoquinas pro-inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estos factores&#44; su fisiopatolog&#237;a es verdaderamente compleja&#44; con diferentes grados de participaci&#243;n de los sistemas inmunes innato y adaptativo en distintos grupos de pacientes e incluso en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad&#46; En cualquier caso&#44; muchas de estas v&#237;as fisiopatol&#243;gicas desembocan en mecanismos efectores finales comunes&#44; entre los que habr&#237;a que resaltar de manera especial al factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; y la interleucina &#40;IL&#41;-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los factores psicosociales condicionan que la heterogeneidad de la presentaci&#243;n y curso cl&#237;nico&#44; as&#237; como de la respuesta terap&#233;utica&#44; sea extraordinaria&#46; No obstante&#44; es indudable que el manejo de la AR ha mejorado de forma espectacular en los &#250;ltimos a&#241;os como consecuencia de la implementaci&#243;n de estrategias de detecci&#243;n y tratamiento precoces que permiten aprovechar la &#8220;ventana de oportunidad terap&#233;utica&#8221;&#44; as&#237; como estrategias de control estrecho e intensificaci&#243;n del tratamiento hasta alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#44; idealmente la remisi&#243;n&#46; Aunque la piedra angular de estas estrategias terap&#233;uticas contin&#250;a siendo el metotrexato&#44; es incuestionable que nuestra mayor capacidad para conseguir la remisi&#243;n de la AR viene dada por la disponibilidad de un arsenal terap&#233;utico que ha aumentado de forma considerable en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de 3 tipos o familias de f&#225;rmacos&#58; 1&#41; F&#225;rmacos de acci&#243;n lenta moduladores de la enfermedad &#40;FAME&#41; sint&#233;ticos cl&#225;sicos &#40;FAMEsc&#41; &#91;metotrexato&#44; leflunomida&#44; sulfasalacina&#44; hidroxicloroquina&#44; sales de oro&#93;&#59; 2&#41; FAME biol&#243;gicos &#40;FAMEb&#41; que incluye a 5 agentes antagonistas del TNF&#44; un bloqueante de la coestimulaci&#243;n del linfocito T&#44; un agente deplecionante de linfocitos B y un antagonista del receptor de IL-6&#59; 3&#41; FAME &#8220;sint&#233;ticos dirigidos&#8221; &#40;FAMEsd o <span class="elsevierStyleItalic">targeted</span>&#41;&#44; peque&#241;as mol&#233;culas capaces de atravesar la membrana citoplasm&#225;tica e inhibir de forma bastante espec&#237;fica diferentes v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n&#44; principalmente la v&#237;a &#8220;Janus kinase-Signal Transducer &#38; Activator of Transcription&#8221; &#40;JAK-STAT&#41;&#46; No obstante&#44; y a pesar de los avances alcanzados&#44; se estima que la inhibici&#243;n del TNF es efectiva en solo el 20-50&#37; de pacientes a los 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que solo el 5-10&#37; de los pacientes con AR alcanzan una remisi&#243;n completa y sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ante esta necesidad no cubierta&#44; la industria farmac&#233;utica est&#225; haciendo un importante esfuerzo innovador para que nuestro arsenal terap&#233;utico aumente con vistas a mejorar estas cifras&#46; Entre estos nuevos agentes&#44; los que representan un aporte diferencial en cuanto a mecanismo de acci&#243;n son los inhibidores de las JAK cinasas y el bloqueo de la citocina GM-CSF&#44; pero tambi&#233;n dispondremos de nuevos agentes antagonistas de la IL6 y el n&#250;mero de biosimilares se ir&#225; incrementando en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples citocinas relevantes en la patogenia de la AR &#40;IL6&#44; IL12&#44; IL15&#44; IL23&#44; IFN&#44; GM-CSF&#41; se&#241;alizan a trav&#233;s de la v&#237;a JAK-STAT1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; variantes gen&#233;ticas de STAT1&#44; STAT4 y TYK2 confieren un riesgo incrementado para desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ello&#44; es l&#243;gico que la &#8220;Agencia Europea de medicamentos&#8221; &#40;EMA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; haya aprobado recientemente para su uso en pacientes con AR dos f&#225;rmacos que act&#250;an sobre esta v&#237;a de actuaci&#243;n&#58; tofacitinib &#40;Xeljanz&#44; Pfizer&#41;&#44; inhibidor dual de JAK1 y JAK3&#44; y baricitinib &#40;Incyte&#44; Eli-Lilly&#41; que act&#250;a inhibiendo preferentemente JAK1 y JAK2&#46; Ambos han demostrado unos excelentes resultados tanto en pacientes na&#239;ve a FAMEsc&#44; como en pacientes activos con AR moderada a grave y fallo previo a FAMEsc y&#47;o a anti-TNF&#44; con un perfil de seguridad muy parecido al del bloqueo de IL6&#44; aunque con una incidencia de herpes z&#243;ster algo mayor en algunas poblaciones que la de otros biol&#243;gicos&#46; Se estima que ambos estar&#225;n disponibles para su uso en Espa&#241;a en el segundo semestre de 2017&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dos inhibidores de la v&#237;a JAK&#47;STAT en una fase m&#225;s preliminar de desarrollo son filgotinib &#40;Galapagos&#47;Gilead&#41; y ABT-494 &#40;Abbvie&#41;&#44; inhibidores espec&#237;ficos de JAK1&#44; que de llegar a buen puerto consolidar&#225;n a la inhibici&#243;n de la v&#237;a JAK&#47;STAT como una de las m&#225;s competitivas y de m&#225;s futuro en el tratamiento de la AR en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros nuevos mecanismos de acci&#243;n en desarrollo para el tratamiento de la AR incluyen la inhibici&#243;n de los factores estimuladores de colonias&#44; especialmente del factor de crecimiento de colonias granulocito-macrof&#225;gicas &#40;GM-CSF&#41;&#44; y la utilizaci&#243;n de c&#233;lulas madre mesenquimales&#46; Mavrilimumab &#40;MedImmune&#47;AstraZeneca&#41; es el primer anticuerpo monoclonal dirigido contra la cadena-&#945; del GM-CSF&#44; y ha despertado un enorme inter&#233;s&#46; Los excelentes resultados en los ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en AR ha generado unas grandes expectativas en el desarrollo de esta mol&#233;cula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de c&#233;lulas madre mesenquimales&#44; recientemente han sido publicados los datos&#44; a 24 semanas&#44; de un ensayo cl&#237;nico controlado en fase Ib&#47;IIa en pacientes con AR activa refractarios a &#8805; 2 biol&#243;gicos&#44; que fueron sometidos a la administraci&#243;n intravenosa de c&#233;lulas madre mesenquimales procedentes de tejido adiposo alog&#233;nico expandido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n es la inducci&#243;n de sustancias y c&#233;lulas inmunoreguladoras&#44; demostr&#243; ser segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque la duraci&#243;n de la respuesta fue limitada&#44; por lo que su posible llegada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica es incierta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; dado que el bloqueo de IL-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado un buen control de la enfermedad&#44; tanto a nivel local como sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en este momento existen al menos otros 5 productos en la cartera o <span class="elsevierStyleItalic">pipeline</span> de varios laboratorios farmac&#233;uticos que act&#250;an a trav&#233;s de este mecanismo de acci&#243;n&#44; al igual que en su momento ocurri&#243; tras la aparici&#243;n del primer agente anti-TNF&#945;&#46; De ellos&#44; los dos m&#225;s destacados son&#58; sarilumab &#40;Regeneron&#47;Sanofi&#41; y sirukumab &#40;Janssen&#47;GlaxoSmithKline&#41;&#44; ambos anticuerpos de alta afinidad contra el receptor de IL6 y de administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; que est&#225;n demostrando unos datos de eficacia muy relevantes con un perfil de seguridad semejante a tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18</span></a>&#46; En fases menos avanzadas de desarrollo se encuentran clazakizumab &#40;Alder Biopharmaceuticals&#41; y olokizumab &#40;UCB&#47;R-Pharm&#41;&#44; ambos anticuerpos monoclonales humanizados anti-IL6&#44; y ALX 0061 &#40;Ablynx&#47;Abbvie&#41; dirigido tambi&#233;n contra el receptor de IL6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en nuestro pa&#237;s disponemos actualmente de tres biosimilares de infliximab y uno de etanercept&#44; pero en los pr&#243;ximos dos a&#241;os dispondremos tambi&#233;n de biosimilares de adalimumab y rituximab&#46; Ello quiere decir que&#44; en breve&#44; tendremos disponibles al menos 13-14 FAMEb y 2 FAMEsd&#46; Indudablemente&#44; nuestra capacidad para conseguir que m&#225;s pacientes con AR entren en remisi&#243;n se incrementar&#225;&#44; pero tambi&#233;n se har&#225; m&#225;s compleja la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la prescripci&#243;n de FAMEb sigue un esquema que combina la t&#225;ctica &#8220;ensayo y error&#8221;&#44; con la evaluaci&#243;n de factores propios del paciente&#44; como la preferencia por una determinada v&#237;a de administraci&#243;n&#44; frecuencia de uso&#44; apoyo familiar y accesibilidad al hospital&#44; de la comorbilidad asociada&#44; as&#237; como de la experiencia previa del m&#233;dico prescriptor&#46; Sin embargo&#44; la llegada de los biosimilares y el creciente uso de terapias innovadoras han puesto sobre la mesa factores de &#237;ndole econ&#243;mico que deben tenerse en cuenta si queremos que el sistema sanitario espa&#241;ol sea sostenible&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pr&#243;ximos a&#241;os vamos a ver una transformaci&#243;n del esquema de tratamiento de la AR&#44; creando nuevos escenarios y oportunidades&#46; Por una parte&#44; est&#225; por ver la actitud que adoptan las empresas farmac&#233;uticas propietarias de f&#225;rmacos innovadores cuya patente ha vencido&#46; Por otra&#44; los propietarios de nuevos f&#225;rmacos innovadores aterrizaran en un escenario muy competitivo&#46; Y&#44; m&#225;s importante&#44; comienza a introducirse el concepto de &#8220;pago por resultados en salud&#8221;&#46; Por todo ello&#44; creemos que el tratamiento de la AR en los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#225; un campo de investigaci&#243;n en verdadera ebullici&#243;n ante la necesidad de&#58; i&#41; biomarcadores de actividad&#44; pron&#243;sticos y de respuesta a un tratamiento determinado&#44; que permitan diferenciar grupos de riesgo y fenotipos de pacientes que puedan beneficiarse de una determinada clase de f&#225;rmacos&#59; ii&#41; nuevos conceptos de respuesta terap&#233;utica que mejoren los existentes en la actualidad&#44; que pueden ser de utilidad en los ensayos cl&#237;nicos&#44; pero que se revelan dif&#237;cilmente aplicables en la vida real&#46; El objetivo ser&#225; optimizar el esfuerzo realizado por los m&#233;dicos y los costes de la medicaci&#243;n&#44; mejorando la calidad de vida y seguridad de nuestros pacientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Casta&#241;eda es IP de un proyecto de investigaci&#243;n del ISCIII y de Pfizer en la actualidad&#46; El Dr&#46; Gonzalez-&#193;lvaro es IP de varios proyectos de investigaci&#243;n del ISCIII durante el desarrollo de este estudio&#46; Asimismo&#44; el Dr&#46; Gonzalez-&#193;lvaro ha recibido honorarios de Eli-Lilly&#44; ayudas&#44; becas de investigaci&#243;n y honorarios de UCB&#44; BMS&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Abbvie y MSD&#44; no relacionados con los objetivos de este trabajo&#46; Adem&#225;s&#44; el Dr&#46; Gonzalez-&#193;lvaro es propietario intelectual de la patente PCT&#47;ES2015&#47;070182&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 249 54 303
2024 Septiembre 287 44 331
2024 Agosto 183 35 218
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2024 Junio 240 56 296
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