Caso clínico
Tratamiento con rituximab para las miopatías necrosantes autoinmunes asociadas al anti-SRP: caso clínico y revisión de la evidencia
Rituximab therapy in necrotizing autoimmune myopathy associated with anti-SRP antibody: A clinical case review
Francisco Javier Nóvoa Medinaa,
, José Gutiérrez Martínezb, Yeray González Gonzálezc, Beatriz Romero Díazc, Sergio Machín Garcíaa, Antonio Rosas Romeroa
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
b Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
c Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
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Se aprecia mínimo edema en extremo distal de ambos sartorios y en grácilis. Afectación de ambos compartimentos, en el compartimento anterior más afectados los vastos laterales y medios y en compartimento posterior, identificándose de manera general una mayor afectación posterior (flecha); b) RM posterior al tratamiento con rituximab (secuencia T1). Se aprecia una afectación bilateral y simétrica de ambos compartimentos objetivando atrofia muscular con depósitos de la grasa de forma difusa, en el compartimento anterior más afectados los vastos laterales y medios y en compartimento posterior los isquiotibiales, con predominio de la afectación en el compartimento posterior (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopatías necrosantes autoinmunes (NAM) suelen presentarse como una miopatía con elevación marcada de la creatinquinasa (CK), hallazgos histopatológicos característicos (presencia de fibras musculares necróticas y regenerativas, práctica ausencia de infiltrados inflamatorios) y mala respuesta al tratamiento convencional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos frente la partícula de reconocimiento de la señal (anti-SRP) se describieron por primera vez en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y posteriormente se describieron en pacientes diagnosticados de miopatías inflamatorias (MII) con un curso más severo. Los anticuerpos anti-SRP se dirigen frente a una subunidad de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD de unas proteínas ribonucleares con actividad GTP-asa implicadas en el transporte de nuevas proteínas al retículo endoplasmático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido frente al CD20 cuyo empleo es habitual en otras conectivopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existen series de casos publicados de NAM tratados con rituximab, con diferentes respuestas clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 30 años diagnosticada de NAM en función de la presencia de miopatía proximal, disfagia a líquidos y disfonía de 2 meses de evolución, elevación de enzimas musculares (CK 5.922<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, aldolasa 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), electromiograma con patrón miopático, signos en la resonancia magnética de edema intramuscular en cinturas escapulares y pelvianas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a) y hallazgos anatomo-patológicos de miopatía necrosante que había presentado fallo terapéutico a tratamiento convencional (corticoides, inmunoglobulinas, azatioprina).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos histológicos se solicitaron anticuerpos anti-SRP que resultaron positivos (técnica IFI 1:1.280). Se inicia tratamiento con metotrexato (hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana). A los 3 meses mejoró clínicamente, excepto a nivel de la musculatura del psoas-ilíaco (4/5). Con la reducción progresiva de corticoides se produce un deterioro clínico y analítico. Por lo cual se inicia tratamiento concomitante con rituximab (2 dosis de un gramo). Cinco meses más tarde había mejorado. A los 6 meses se pauta un nuevo ciclo de rituximab para mantenimiento de la respuesta terapéutica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una resonancia magnética muscular a los 2 años muestra ausencia de signos de actividad inflamatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al disminuir el metotrexato por debajo de 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana comienza nuevamente con afectación clínica y analítica, por lo que se aumentó la dosis consiguiendo nuevamente control clínico (excepto debilidad en musculatura del psoas-iliaco) en el último año.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para nuestro conocimiento se han publicado menos de 30 casos de NAM anti-SRP tratadas con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>. Pinal-Fernandez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describen 17 pacientes tratados con rituximab, siendo aparentemente efectivo en 13 de ellos. La duración del efecto biológico del rituximab era variable (desde 6-9 meses hasta más de 2 años). En nuestra paciente no se ha administrado en más ocasiones desde mediados de 2012.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han publicado 2 casos refractarios que mejoraron con la combinación de corticoides, plasmaféresis y rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, así como otros 2 casos refractarios tratados con rituximab con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, una serie británica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de 2 pacientes tratados con rituximab presentaron una pobre respuesta clínica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se administraron 2 ciclos de rituximab, produciéndose una exacerbación al reducir la dosis del metotrexato con buen control posterior aumentado la dosis del mismo. Los valores de CK de la paciente fueron más bajos de lo publicado en otras series, y quizás sea este uno de los motivos por los que se consiguió un buen resultado terapéutico. Asimismo nos llama la atención los hallazgos de imagen, en donde se aprecia una mayor afectación del compartimento posterior del muslo cuando clínicamente no ha presentado afectación del mismo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NAM se deben sospechar en pacientes con hallazgos atípicos de MII, tanto histopatológicos (presencia de fibras musculares necróticas, práctica ausencia de infiltrados inflamatorios) como clínicos (pobre respuesta a inmunosupresores).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab podría ser una buena opción terapéutica para aquellos casos en los que fracasa el tratamiento estándar.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1125861" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1059864" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1125862" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1059865" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las NAM asociadas al anti-SRP presentan unas características clínicas y anatomopatológicas que las diferencian del resto de las MII, resultando en un peor pronóstico. Hasta el momento han sido muy pocos los casos publicados tratados con rituximab y con diferente respuesta clínica.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 30 años con NAM asociada al anti-SRP refractaria a tratamiento convencional inmunosupresor y que ha sido controlada a largo plazo con la combinación de rituximab, metotrexato y corticoides.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrotizing autoimmune myopathy (NAM) is a rare and emerging entity of idiopathic inflammatory myopathy (IIM).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">They have been associated with connective tissue disorders, viral infections, malignancy, anti-signal recognition particle (SRP) and anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase protein (with or without the use of statins).</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-SRP associated NAM has different clinical and histological characteristics that differentiate them from other IIM, resulting in a poor prognosis. Very few cases treated with rituximab have been published, with varying clinical response.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Here we describe a case of anti-SRP associated NAM refractory to conventional immunosuppressants and its successful long-term management with the combination of rituximab, corticosteroids and methotrexate.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1158 "Ancho" => 992 "Tamanyo" => 88929 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) RM basal (secuencia T1). Se aprecia mínimo edema en extremo distal de ambos sartorios y en grácilis. 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Se aprecia una afectación bilateral y simétrica de ambos compartimentos objetivando atrofia muscular con depósitos de la grasa de forma difusa, en el compartimento anterior más afectados los vastos laterales y medios y en compartimento posterior los isquiotibiales, con predominio de la afectación en el compartimento posterior (flecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Human autoantibodies reactive with the signal recognition particle" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.H. Reeves" 1 => "S.K. Nigam" 2 => "G. 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| 2024 Octubre | 176 | 30 | 206 |
| 2024 Septiembre | 206 | 13 | 219 |
| 2024 Agosto | 174 | 34 | 208 |
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