Artículo especial
Criterios de cribado de enfermedad inflamatoria intestinal y espondiloartritis para derivación de pacientes entre Reumatología y Gastroenterología
Screening of Inflammatory Bowel Disease and Spondyloarthritis for Referring Patients Between Rheumatology and Gastroenterology
Jesús Sanz Sanza,
, Xavier Juanola Rourab, Daniel Seoane-Matoc, Miguel Montorod, Fernando Gomollóne, Grupo de Trabajo del proyecto PIIASER ◊
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’ Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España
d Unidad de Gastroenterología y Hepatología, Hospital General San Jorge, Huesca, España
e Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa», Zaragoza, España
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Los pacientes con EII con frecuencia desarrollan espondiloartritis (SpA). De acuerdo con un metaanálisis publicado en 2016, la prevalencia de artritis periférica está en torno al 13%; de sacroilitis, en torno al 10%, y de espondilitis anquilosante, al 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una cohorte de 269 pacientes con EII evaluados por dolor articular, el 50,5% fue diagnosticado de SpA; se observó un retraso diagnóstico medio de 5,2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio en 122 pacientes con EII la prevalencia de SpA fue del 28,7%, de los que el 45,7% no estaba diagnosticado previamente, a pesar de los antecedentes de dolor lumbar inflamatorio y/o artritis periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, según los datos de un metaanálisis publicado en 2015, la prevalencia de EII en espondilitis anquilosante es del 6,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Asimismo, aunque en menor número, los estudios apuntan a una asociación entre la artritis psoriásica y la aparición de EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque de menor magnitud que en la SpA, existe también un retraso diagnóstico en el caso de la EII. En una serie de 1.591 pacientes con EII, en el 25% de los casos superaba los 2 años para la enfermedad de Crohn (EC) y un año para la colitis ulcerosa (CU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En otra serie de 1.196 pacientes, estos tiempos fueron de 18 meses para la EC y de 3 meses para la CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para la SpA como para la EII, es muy importante evitar el retraso diagnóstico, ya que esto se asocia a un peor curso clínico y una peor respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, no existen herramientas orientadas a facilitar un diagnóstico precoz de SpA en pacientes con EII, y viceversa, que estén adaptadas al contexto sanitario español. El objetivo de este trabajo fue definir criterios clínicos de cribado de SpA en pacientes con EII y a la inversa, que sirvan de referencia en la derivación entre los servicios de Reumatología y Aparato Digestivo para la detección precoz de estas patologías.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño general</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión sistemática de la literatura y consenso mediante método Delphi a 2 rondas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Elección del comité científico y miembros del panel</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elección se valoró la experiencia (tanto clínica como investigadora) de los candidatos en relación con el tema del proyecto, así como su currículum investigador (publicaciones de los últimos 5 años y participación en proyectos de investigación). En el caso de los integrantes del comité científico, se valoraron también su actitud y cualidades personales para el trabajo en grupo. Para la elección de panelistas también se valoraron el criterio de representatividad geográfica del territorio español y el tipo de hospital (hospitales de nivel 1 o básicos, hospitales de nivel 2 o de referencia y hospitales de nivel 3 o de alta tecnología).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité científico ha estado formado por 2 reumatólogos y 2 digestólogos. Por su parte, los componentes del panel de expertos han sido 7 reumatólogos y 7 digestólogos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Revisión de la literatura</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevaron a cabo 2 revisiones sistemáticas de la literatura, una de ellas centrada en herramientas de cribado o criterios de derivación por sospecha de EII al digestólogo, la otra centrada en herramientas de cribado o criterios de derivación por sospecha de SpA (excepto artritis psoriásica) al reumatólogo. Ambas se limitaron a población mayor de 18 años. Las búsquedas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">anexo 1</a>) se realizaron en Pubmed, Embase y Cochrane Library, e incluyen trabajos en español e inglés publicados hasta enero de 2016.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definición de los criterios de cribado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los resultados obtenidos en la fase de revisión sistemática y considerando su experiencia, los miembros del comité científico definieron los componentes potenciales de los criterios de cribado. Para ello se tuvieron en cuenta criterios de sensibilidad, especificidad, facilidad de uso en la práctica clínica habitual y estandarización (buscando que la variabilidad en su aplicación sea lo menor posible).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se puso en marcha la metodología Delphi a 2 rondas. Los panelistas seleccionados valoraron la propuesta de criterios a través de un formato electrónico. Previamente se facilitaron a los panelistas los informes de revisión sistemática de la literatura. Las puntuaciones a cada criterio se recogieron de acuerdo con la siguiente escala: 1 = desacuerdo absoluto; 2 = desacuerdo moderado; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni de acuerdo ni en desacuerdo; 4 = acuerdo moderado, y 5 = acuerdo absoluto.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada uno de los criterios, los panelistas pudieron realizar comentarios en los que recoger cambios que se considerasen pertinentes en la redacción del enunciado, argumentos que explicasen su valoración si lo consideraban necesario o evidencia adicional (no recogida en los informes de revisión sistemática) que apoyase su puntuación. Asimismo, los panelistas pudieron proponer criterios adicionales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el análisis de los resultados de esta primera ronda Delphi, el comité científico valoró los criterios para los que no hubo consenso, así como las propuestas de criterios adicionales. A continuación, se elaboró un segundo documento en el que se recogieron los criterios para los que no se había alcanzado consenso en primera ronda, junto con las modificaciones realizadas por el comité científico de acuerdo con los comentarios y criterios propuestos. Se incluyeron también las puntuaciones y los comentarios de los panelistas en primera ronda para los criterios sin consenso, así como la respuesta del comité científico a dichos comentarios.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segunda ronda, se envió este documento a los panelistas, que valoraron de nuevo los criterios para los que no se había alcanzado consenso conociendo el resultado de la primera ronda, de manera que pudieron contrastar su puntuación inicial con la del resto de panelistas y las consideraciones del comité científico. Las valoraciones se realizaron de acuerdo con la misma escala empleada en primera ronda.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todo el proceso Delphi se mantuvo el anonimato de los participantes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis de los resultados del Delphi</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió el grado de acuerdo para cada ítem como el porcentaje de panelistas que valoraron con puntuación ≥ 4 y el grado de desacuerdo como el porcentaje de puntuaciones ≤ 2.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon los siguientes umbrales para definir consenso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acuerdo: puntuación ≥ 4 por al menos el 75% de los panelistas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desacuerdo: puntuación ≤ 2 por al menos el 75% de los panelistas.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos ítems para los que hubo acuerdo en primera o segunda ronda del Delphi formaron parte de la versión final de los criterios de cribado.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las versiones iniciales de los criterios de cribado definidas por el comité científico se recogen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados de la primera ronda del Delphi</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogió la valoración de trece panelistas. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> muestran el grado de acuerdo alcanzado para cada ítem propuesto por el comité científico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cribado de EII, 4 de los panelistas propusieron incluir la calprotectina, un panelista consideró necesario incluir la edad de inicio de los síntomas y otro propuso incluir la presencia de moco en las heces como criterio menor.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al cribado de SpA, se recogieron las siguientes propuestas de inclusión de criterios (cada una de ellas sugerida por un panelista): rigidez matutina mayor de una hora en eje axial; rigidez matinal superior a 30 min en caso de que haya síntomas articulares axiales o periféricos; presencia de uveítis actual o pasada; dolor articular de al menos 3 meses de duración, con inicio antes de los 45 años, y, finalmente, dolor alternante en nalgas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité científico, tras valorar los criterios para los que no se alcanzó acuerdo (grado de acuerdo menor del 75%) y los comentarios de los panelistas, consideró:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hacer modificaciones en el criterio relativo al déficit de vitamina B12.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modificar el criterio relativo a fiebre o febrícula, sin focalidad aparente, quedando de la siguiente forma: fiebre o febrícula, sin focalidad aparente y de más de una semana de duración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el criterio de rectorragia, aunque el acuerdo fue del 100%, se hizo la siguiente modificación basándose en comentarios de los panelistas: rectorragia, salvo que la semiología hemorroidal sea evidente y haya hemorroides en la exploración física.</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a posibles criterios adicionales, el comité científico valoró las sugerencias recibidas en esta primera ronda y se decidió incluir el dolor alternante en nalgas, incorporándolo al criterio de dolor lumbar inflamatorio, de forma que la redacción final del criterio fue la siguiente: dolor lumbar inflamatorio (de acuerdo con la definición de la Assessment of SpondyloArthritis international Society [ASAS]) o dolor alternante en nalgas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité científico decidió no incluir la calprotectina fecal en el cribado de EII en pacientes con SpA al considerar que aún no es una herramienta accesible en gran parte de los servicios de Reumatología. Además, valoraron que incorporando este ítem se podía correr el riesgo de una sobreindicación en la solicitud de esta determinación. Por todo ello, se decidió que la solicitud de calprotectina en el momento actual se limitará al ámbito del gastroenterólogo. Los panelistas fueron informados de esta decisión en el momento en que se realizó la segunda ronda del Delphi. Uno de los panelistas comentó: «el hecho de que la calprotectina fecal no esté disponible en este momento no implica que no lo vaya a estar en los próximos meses o años de forma generalizada. Es una herramienta tan sencilla y con tanto valor predictivo negativo que hoy en día se propone su uso como cribado de patología orgánica intestinal en pacientes con diarrea crónica, recomendando su disponibilidad en el ámbito de la Atención Primaria».</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados de la segunda ronda del Delphi</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta ronda del Delphi, los panelistas valoraron de nuevo los 2 criterios para los que no se alcanzó acuerdo en la primera ronda, teniendo en cuenta el cambio definido por el comité científico en el criterio relativo a fiebre o febrícula. Para ello, dispusieron de las puntuaciones y los comentarios realizados por los demás panelistas, así como de la respuesta del comité científico a dichos comentarios. También valoraron la incorporación del dolor alternante en nalgas al criterio de lumbalgia inflamatoria.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total participaron 13 panelistas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra el grado de acuerdo para cada uno de los criterios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el déficit de vitamina B12, uno de los panelistas, que puntuó este criterio con un 2 (desacuerdo moderado), aportó la revisión sistemática de Battat et al. para justificar su valoración y aportar más información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Esta revisión sistemática incluye 42 estudios que analizan niveles séricos de cobalamina y test de absorción. Según los resultados de estos estudios, ni la EC ni la CU predispondrían al déficit de vitamina B12. El comité científico, teniendo en cuenta esta referencia y también la baja especificidad de este marcador, consideró oportuno no incluir finalmente el déficit de B12 en los criterios de cribado de EII en pacientes con SpA. Los panelistas fueron informados de esta decisión, sin que ninguno se manifestara en contra.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Versión final de los criterios de cribado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de cribado definidos de acuerdo con el proceso descrito se recogen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios realizados en distintos países (no hemos encontrado datos publicados relativos a España), se ha observado que un porcentaje importante de pacientes con EII y manifestaciones músculo-esqueléticas atendidos en consulta de Gastroenterología no han sido valorados en Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>. Asimismo, de acuerdo con datos de la cohorte suiza de EII, la presencia de manifestaciones extraintestinales (incluyendo artritis periférica y espondilitis anquilosante) podría estar asociada a retraso diagnóstico en la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se proponen unos criterios de cribado de EII en pacientes con SpA y de cribado de SpA en pacientes con EII, con el objetivo de facilitar el diagnóstico precoz. Dichos criterios están basados en la revisión sistemática de la literatura y en la experiencia de los miembros del comité científico y el panel de expertos. Para su definición se ha buscado la facilidad de uso en consulta y que la variabilidad entre médicos en su aplicación sea la menor posible.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo hemos encontrado un estudio sobre herramientas de detección precoz de SpA en pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En él se describen el desarrollo y el análisis de la fiabilidad de un cuestionario orientado a detectar casos de SpA axial. Al igual que en el presente trabajo, la mayor parte de la información recogida se refiere a características típicas del dolor axial inflamatorio y a la existencia de artritis periférica, entesitis o dactilitis. Entre las diferencias, se debe subrayar que se trata de un cuestionario autoadministrado y de mayor extensión, ya que recoge algunos aspectos no incluidos en los criterios de cribado, en concreto, los antecedentes familiares de espondilitis anquilosante, la rigidez matinal de espalda, respuesta del dolor a antiinflamatorios y antecedentes personales de uveítis o psoriasis.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con estas diferencias, en pacientes de la cohorte ESPeranza (programa multicéntrico a nivel estatal para el diagnóstico precoz y tratamiento de la SpA, en el que durante 3 años se derivó a pacientes con sospecha de SpA desde Atención Primaria a 25 unidades de SpA), de entre las distintas características de SpA, los antecedentes familiares y la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tuvieron el menor valor diagnóstico en pacientes con SpA axial en fases iniciales (duración de los síntomas entre 3 y 24 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por otro lado, la uveítis no se ha incluido en los criterios de cribado por ser una manifestación extraintestinal propia de la EII. El punto de partida para la definición de estos criterios han sido las recomendaciones de la ASAS para la derivación de pacientes con sospecha de SpA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado en la revisión sistemática de la literatura ninguna herramienta clínica para la detección precoz de EII en pacientes con SpA. En los Países Bajos se validó el Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire (DISQ; cuestionario autoadministrado desarrollado y previamente validado para valorar los síntomas intestinales en EII) para evaluar la presencia y la gravedad de síntomas intestinales en pacientes con SpA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Encontraron diferencias significativas en la puntuación media entre controles sanos y pacientes con SpA, y entre SpA y EC. Además, la puntuación del DISQ se correlacionaba con la actividad de la SpA. El 31% de los pacientes con SpA obtuvieron una puntuación ≥ 11, lo que reflejaría síntomas intestinales de suficiente intensidad como para afectar a la calidad de vida, y aproximadamente el 7,8% presentaba síntomas compatibles con EII activa (puntuación DISQ ≥ 19). Este cuestionario no está adaptado a población española y no hemos localizado estudios de validación en otras poblaciones.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calprotectina es una proteína producida por monocitos, macrófagos y neutrófilos, que es liberada por estas células en el lugar de inflamación. A pesar de la utilidad contrastada de la calprotectina fecal en la detección de EII en pacientes con síntomas gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, su validez como método de cribado de EII en pacientes con SpA no está bien definida en la actualidad; sus valores se correlacionan positivamente con parámetros de actividad de la SpA y están aumentados en pacientes sin síntomas gastrointestinales; su elevación podría ser un marcador de riesgo de desarrollar EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Teniendo en cuenta el riesgo de sobreindicación y la falta de acceso en gran parte de los servicios de Reumatología, se decidió que la solicitud de esta prueba en el momento actual se limitará al ámbito del gastroenterólogo. En un futuro, en función de su disponibilidad, su factibilidad y su adecuación de su uso en las consultas de Reumatología, podrá valorarse su inclusión.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fortalezas del estudio, se debe destacar que el grado de acuerdo ha sido muy alto (por encima del 90%) para todos los criterios incluidos. Algunos autores han propuesto el 80% como umbral para alcanzar la validez de contenido cuando hay al menos 10 expertos participando en el proceso de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha promovido este proyecto la Sociedad Española de Reumatología (SER), en colaboración con la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU). Han participado digestólogos y reumatólogos que ejercen en distintas comunidades autónomas, permitiendo una representatividad geográfica suficientemente amplia del comité científico y el panel de expertos.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitación, se debe mencionar que entre los miembros del comité científico y el panel no ha habido especialistas de hospitales de nivel 1. No obstante, al tratarse de criterios basados fundamentalmente en la clínica, su aplicabilidad no ha de depender de la complejidad técnica del hospital.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios nuevos estudios para completar la validación de los criterios definidos (estudio de su correcta aplicación por parte de los especialistas implicados, sensibilidad, especificidad).</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se han definido unos criterios de cribado de EII en pacientes con SpA y viceversa. Estos han de ser de utilidad en la detección precoz de dichas patologías, para permitir que los pacientes puedan verse beneficiados con el tratamiento integral de la enfermedad en sus fases iniciales. Su carácter fundamentalmente clínico permitirá su aplicación por especialistas de los distintos niveles hospitalarios.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protección de personas y animales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido financiado por MSD, que no ha participado en el diseño, la recolección y el análisis de datos o redacción de esta publicación.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Autoría</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J. Sanz Sanz y X. Juanola Roura comparten la primera autoría.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JSS declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo. XJR ha recibido financiación de MSD para una colaboración de docencia y asistencia a un congreso. MM ha dirigido 3 cursos financiados por MSD. FG ha recibido financiación de MSD por participar en conferencias y para investigación. DSM declara no tener conflicto de intereses en relación con el artículo. Ninguno de los miembros del Grupo de Trabajo del Proyecto PIIASER ha recibido pagos por participar en el estudio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres996937" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec960055" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres996938" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec960056" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño general" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Elección del comité científico y miembros del panel" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Revisión de la literatura" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Definición de los criterios de cribado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de los resultados del Delphi" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados de la primera ronda del Delphi" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados de la segunda ronda del Delphi" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Versión final de los criterios de cribado" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Autoría" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack336935" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-05" "fechaAceptado" => "2017-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec960055" "palabras" => array:4 [ 0 => "Espondiloartropatías" 1 => "Enfermedades inflamatorias del intestino" 2 => "Cribado" 3 => "Diagnóstico precoz" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec960056" "palabras" => array:4 [ 0 => "Spondyloarthropathies" 1 => "Inflammatory bowel diseases" 2 => "Screening" 3 => "Early diagnosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definir criterios clínicos de cribado de espondiloartritis (SpA) en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y viceversa, que sirvan de referencia en la derivación entre Reumatología y Aparato Digestivo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión sistemática de la literatura y Delphi a dos rondas. Formaron parte del comité científico 2 reumatólogos y 2 digestólogos; del panel de expertos, 7 reumatólogos y 7 digestólogos. El comité científico definió los componentes potenciales de los criterios, teniendo en cuenta aspectos de sensibilidad, especificidad, facilidad de uso y estandarización. A continuación, se realizó el Delphi. Aquellos ítems para los que hubo acuerdo en primera o segunda ronda formaron parte de la versión final de los criterios.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cribado positivo de SpA si se cumple al menos uno de los siguientes: dolor lumbar crónico con inicio antes de los 45 años; dolor lumbar inflamatorio o dolor alternante en nalgas; HLA-B27 positivo; sacroilitis en pruebas de imagen; artritis; entesitis del talón; dactilitis. Cribado positivo de EII si uno de los criterios mayores o al menos dos de los menores. Mayores: rectorragia; diarrea crónica de características orgánicas; enfermedad perianal. Menores: dolor abdominal crónico; anemia ferropénica o ferropenia; manifestaciones extraintestinales; fiebre o febrícula, sin focalidad aparente y de más de una semana de duración; pérdida de peso no explicable; antecedentes familiares de EII.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han definido criterios de cribado de EII en pacientes con SpA y viceversa. Estos han de ser de utilidad en la detección precoz de dichas patologías.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To define clinical screening criteria for spondyloarthritis (SpA) in patients with inflammatory bowel disease (IBD) and vice versa, which can be used as a reference for referring them to the rheumatology or gastroenterology service.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systematic literature review and a two-round Delphi method. The scientific committee and the expert panel were comprised of 2 rheumatologists and 2 gastroenterologists, and 7 rheumatologists and 7 gastroenterologists, respectively. The scientific committee defined the initial version of the criteria, taking into account sensitivity, specificity, standardization and ease of application. Afterwards, members of the expert panel assessed each item in a two-round Delphi survey. Items that met agreement in the first or second round were included in the final version of the criteria.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Positive screening for SpA if at least one of the following is present: onset of chronic low back pain before 45 years of age; inflammatory low back pain or alternating buttock pain; HLA-B27 positivity; sacroiliitis on imaging; arthritis; heel enthesitis; dactylitis. Positive screening for IBD in the presence of one of the major criteria or at least two minor criteria. Major: rectal bleeding; chronic diarrhea with organic characteristics; perianal disease. Minor: chronic abdominal pain; iron deficiency anemia or iron deficiency; extraintestinal manifestations; fever or low grade fever, of unknown origin and duration >1week; unexplained weight loss; family history of IBD.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Screening criteria for IBD in patients with SpA, and vice versa, have been developed. These criteria will be useful for early detection of both diseases.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo del Proyecto PIIASER se relacionan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">anexo</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] 1 => array:1 [ "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Artículo publicado previamente en Gastroenterología y Hepatología.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comité científico:</span> Jesús Sanz Sanz, Xavier Juanola Roura, Miguel Montoro, Fernando Gomollón.</p> <p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Panel de expertos:</span> Carlos Montilla Morales (Hospital Clínico Universitario de Salamanca).</p> <p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raquel Almodóvar González (Hospital Universitario Fundación Alcorcón).</p> <p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Cañete Crespillo (Hospital Clínic de Barcelona).</p> <p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rubén Queiro Silva (Hospital Universitario Central de Asturias).</p> <p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María del Carmen Castro Villegas (Hospital Universitario Reina Sofía).</p> <p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Ornilla Laraudogoitia (Clínica Universidad de Navarra).</p> <p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel Mínguez (Hospital Clínico Universitario de Valencia).</p> <p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Montserrat Aceituno (Hospital Universitario Mútua de Terrasa).</p> <p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta Carrillo (Hospital Universitario de Canarias).</p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yolanda Arguedas (Hospital General San Jorge de Huesca).</p> <p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Barreiro (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago).</p> <p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belén Beltrán (Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia).</p> <p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ignacio Marín (Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid).</p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Grupo de Trabajo del Proyecto PIIASER" "identificador" => "sec0095" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0105" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1935 "Ancho" => 1609 "Tamanyo" => 256136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de cribado de SpA en pacientes con EII. Versión inicial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3071 "Ancho" => 2189 "Tamanyo" => 412743 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de cribado de EII en pacientes con SpA. 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Grado de acuerdo</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SpA: espondiloartritis.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rectorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea crónica de características orgánicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad perianal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor abdominal crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia ferropénica o ferropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92% (12 de los 13 panelistas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Déficit de vitamina B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69% (9 de los 13 panelistas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manifestaciones extraintestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92% (12 de los 13 panelistas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre o febrícula, sin focalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62% (8 de los 13 panelistas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida de peso no explicable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92% (12 de los 13 panelistas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes familiares de EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691003.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de cribado de EII en pacientes con SpA. Grado de acuerdo</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit de vitamina B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77% (10 de 13 panelistas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre o febrícula, sin focalidad aparente y de más de una semana de duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor lumbar inflamatorio (de acuerdo con la definición ASAS) o dolor alternante en nalgas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691004.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de acuerdo para los criterios. Segunda ronda Delphi</p>" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 86465 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "[Epub ahead of print]" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prevalence and incidence of axial and peripheral spondyloarthritis in inflammatory bowel disease: A systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.C. Karreman" 1 => "J.J. Luime" 2 => "J.M. Hazes" 3 => "A.E. 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A Mercedes Guerra Rodríguez, por realizar las búsquedas bibliográficas en la revisión sistemática de la literatura.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1699258X/0000001400000002/v1_201803080430/S1699258X17301730/v1_201803080430/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "47460" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001400000002/v1_201803080430/S1699258X17301730/v1_201803080430/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17301730?idApp=UINPBA00004M" ]
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| 2024 Octubre | 85 | 48 | 133 |
| 2024 Septiembre | 94 | 36 | 130 |
| 2024 Agosto | 89 | 41 | 130 |
| 2024 Julio | 97 | 35 | 132 |
| 2024 Junio | 118 | 52 | 170 |
| 2024 Mayo | 89 | 51 | 140 |
| 2024 Abril | 132 | 44 | 176 |
| 2024 Marzo | 107 | 53 | 160 |
| 2024 Febrero | 96 | 28 | 124 |
| 2024 Enero | 95 | 38 | 133 |
| 2023 Diciembre | 82 | 27 | 109 |
| 2023 Noviembre | 96 | 53 | 149 |
| 2023 Octubre | 130 | 54 | 184 |
| 2023 Septiembre | 157 | 42 | 199 |
| 2023 Agosto | 84 | 29 | 113 |
| 2023 Julio | 91 | 36 | 127 |
| 2023 Junio | 78 | 44 | 122 |
| 2023 Mayo | 98 | 52 | 150 |
| 2023 Abril | 65 | 31 | 96 |
| 2023 Marzo | 121 | 53 | 174 |
| 2023 Febrero | 100 | 56 | 156 |
| 2023 Enero | 93 | 37 | 130 |
| 2022 Diciembre | 143 | 46 | 189 |
| 2022 Noviembre | 112 | 48 | 160 |
| 2022 Octubre | 149 | 48 | 197 |
| 2022 Septiembre | 139 | 42 | 181 |
| 2022 Agosto | 87 | 66 | 153 |
| 2022 Julio | 93 | 60 | 153 |
| 2022 Junio | 70 | 40 | 110 |
| 2022 Mayo | 98 | 34 | 132 |
| 2022 Abril | 99 | 75 | 174 |
| 2022 Marzo | 142 | 78 | 220 |
| 2022 Febrero | 90 | 149 | 239 |
| 2022 Enero | 129 | 54 | 183 |
| 2021 Diciembre | 103 | 72 | 175 |
| 2021 Noviembre | 126 | 75 | 201 |
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| 2021 Abril | 327 | 183 | 510 |
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| 2021 Febrero | 140 | 49 | 189 |
| 2021 Enero | 90 | 34 | 124 |
| 2020 Diciembre | 97 | 37 | 134 |
| 2020 Noviembre | 117 | 49 | 166 |
| 2020 Octubre | 83 | 34 | 117 |
| 2020 Septiembre | 110 | 49 | 159 |
| 2020 Agosto | 134 | 43 | 177 |
| 2020 Julio | 122 | 42 | 164 |
| 2020 Junio | 111 | 32 | 143 |
| 2020 Mayo | 118 | 28 | 146 |
| 2020 Abril | 124 | 29 | 153 |
| 2020 Marzo | 114 | 27 | 141 |
| 2020 Febrero | 269 | 67 | 336 |
| 2020 Enero | 192 | 79 | 271 |
| 2019 Diciembre | 95 | 51 | 146 |
| 2019 Noviembre | 98 | 39 | 137 |
| 2019 Octubre | 137 | 76 | 213 |
| 2019 Septiembre | 267 | 49 | 316 |
| 2019 Agosto | 282 | 30 | 312 |
| 2019 Julio | 136 | 48 | 184 |
| 2019 Junio | 147 | 52 | 199 |
| 2019 Mayo | 246 | 57 | 303 |
| 2019 Abril | 113 | 66 | 179 |
| 2019 Marzo | 106 | 42 | 148 |
| 2019 Febrero | 100 | 62 | 162 |
| 2019 Enero | 127 | 53 | 180 |
| 2018 Diciembre | 170 | 93 | 263 |
| 2018 Noviembre | 173 | 32 | 205 |
| 2018 Octubre | 155 | 21 | 176 |
| 2018 Septiembre | 81 | 22 | 103 |
| 2018 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Mayo | 4 | 10 | 14 |
| 2018 Abril | 13 | 11 | 24 |
| 2018 Marzo | 94 | 62 | 156 |
| 2018 Febrero | 0 | 44 | 44 |
| 2018 Enero | 0 | 21 | 21 |
| 2017 Diciembre | 0 | 34 | 34 |
| 2017 Noviembre | 0 | 33 | 33 |
| 2017 Octubre | 0 | 47 | 47 |
| 2017 Septiembre | 0 | 95 | 95 |
| 2017 Agosto | 0 | 68 | 68 |
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