Carta al Editor
Nefritis lúpica asociada con c-ANCA
Lupus Nephritis Associated With Cytoplasmic Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibodies
Marco Tobar-Marcilloa,b,
, Israel Destruge-Molinaa,b, Luis Torres-Orozcoc, Ricardo Santiago-Ramirezd
Autor para correspondencia
a Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
b Departamento de Medicina interna, Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, Ciudad de México, México
c Departamento de Nefrología, Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, Ciudad de México, México
d Departamento de Reumatología, Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, Ciudad de México, México
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Estabilización en la semana 3 de tratamiento, comenzándose pauta descendente de corticoides hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Pavo-Blanco, Marta Novella-Navarro, Rafael Cáliz-Cáliz, Miguel A. Ferrer-González" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Pavo-Blanco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Novella-Navarro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Cáliz-Cáliz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Miguel A." 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A) Coloración de hematoxilina eosina 40×; se observa patrón membranoproliferativo con imagen de doble contorno (flecha roja), formación de semilunas (flechas negras). B) Coloración tricrómica de Masson 10×; se observa nefritis tubulointersticial con infiltrado mononuclear (flechas rojas), fibrosis intersticial (flecha negra). C) Coloración tricrómica de Masson 40×; con presencia de trombos y necrosis fibrinoide en asas capilares (flechas negras), fibrosis glomerular segmentaria (flecha roja). 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La presencia de ANCA en pacientes con LES parece predisponer a nefritis lúpica (NL), complemento C3 bajo y mayor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 55 años de edad procedente de la Ciudad de México, quien consultó por un cuadro de 5 meses de evolución de artralgias en hombros, muñecas y tobillos, que eran bilaterales y simétricas; además, se sumaron episodios de sinusitis recurrente, pérdida de peso y edema ascendente de miembros inferiores, sin encontrar lesiones en piel; en su valoración inicial con uroanálisis que mostraba proteinuria de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, eritrocitos incontables, leucocitos 20-25 por campo, cilindros hemáticos y leucocitarios; creatinina: 1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (rango de referencia 0,6-1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl); biometría hemática con hemoglobina 9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (rango de referencia 13-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) normocítica y normocrómica, resto de líneas celulares normales, velocidad de sedimentación globular (VSG): 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h (rango de referencia 0-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h), proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva (PCR): 6,24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (rango de referencia 0-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl); perfil inmunológico con anticuerpos antinucleares (ANA) 1:160, patrón homogéneo/moteado fino en inmunofluorescencia y 78,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml en inmunoanálisis enzimático (ELISA) (rango de referencia positivo fuerte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml), anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-ADN DS) por quimioluminiscencia: 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (rango de referencia negativo <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml), antiproteinasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (c-ANCA) positiva en títulos altos 1:320, patrón granular por inmunofluorescencia y mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml en ELISA (rango de referencia 0-3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml), mieloperoxidasa (p-ANCA) negativa detectada por el mismo método, complemento C3 de 71,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (rango de referencia 90-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y complemento C4 de 17,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (rango de referencia 10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl); anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), crioglobulinas, hepatitis B y C negativos; posteriormente se realizó recolección de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con proteinuria de 1,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de datos compatibles con síndrome nefrítico se realizó una biopsia renal, con resultado de glomerulonefritis de patrón membranoproliferativo y extracapilar difuso activo (semilunas 80%) por complejos inmunes, fibrosis intersticial, nefritis tubulointersticial con infiltrado mononuclear, sin datos de vasculitis; inmunofluorescencia directa con depósitos de inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (IgG), inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A (IgA), inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M (IgM), complemento C1q, complemento C3 con patrón granular focal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); con estos datos asociados a la presentación clínica se diagnosticó NL clase IV-S (A), con índice de actividad de 18 puntos y cronicidad de 7 puntos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con esquema de ciclofosfamida 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g i.v. cada 30 días por 6 dosis, metilprednisolona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g i.v. cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h los 3 primeros días y posterior prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 4 semanas, control de proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al mes de tratamiento de 870<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, creatinina de 1,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, estableciendo en ese momento la tendencia a un respuesta parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; se continuó con esquema de ciclofosfamida y pauta de dosis reducción de esteroides, encontrando en el seguimiento incremento de proteinuria, persistencia de eritrocitos dismórficos 0-5 por campo, control de c-ANCA positivos en inmunofluorescencia 1:160, además de disminución de la tasa de filtrado glomerular, con incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de creatinina, determinando recidiva renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume el seguimiento a los 6 meses. Paralelamente al diagnóstico de NL, por los síntomas de sinusitis crónica y c-ANCA positivos, se estudió una posible vasculitis asociada. Se realizó tomografía computarizada de senos paranasales 20 días posteriores al inicio del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que mostraba engrosamiento mucoso nasosinusal con erosión ósea leve en pared de antro maxilar izquierdo y cornetes justificado por proceso de sinusitis crónica; radiografía de tórax normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C), biopsia de mucosa nasal con ausencia de granulomas u otros datos que orientasen proceso de vasculitis.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso corresponde a NL con falla a primera línea de tratamiento, asociada a c-ANCA positivo en títulos elevados, sin que se encuentren elementos de fuerza que nos permitan diagnosticar paralelamente vasculitis. Varios autores han determinado que los pacientes con LES pueden presentar estos anticuerpos; tal es el caso de Galeazzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, quienes evaluaron 566 pacientes con LES en 11 centros europeos, presentando una prevalencia del 16,4% (15,4% p-ANCA y 1% c-ANCA) de pacientes con dicha relación; otros trabajos muestran una relación muy variable con prevalencias de hasta el 37,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, predominantemente con p-ANCA positivos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos que a todos los pacientes con NL se les realice la búsqueda intencionada de ANCA, puesto que su positividad es más elevada que en pacientes con LES sin compromiso renal; Pradhan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> encontraron una prevalencia del 54,5%, todos ellos con p-ANCA; posteriormente, Pan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> evaluaron a 60 pacientes con diagnóstico de LES, 28 de ellos con NL, encontrando prevalencia de ANCA en el 53,6% y concluyendo que dicha asociación se relacionó con mayor actividad y peor pronóstico. Nasr et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describieron 10 pacientes con NL asociada a la presencia de ANCA describiendo las características histopatológicas de la biopsia renal, que mostraban mayor formación de semilunas encontradas en nuestro caso en el 80% de glomérulos y áreas de necrosis también evidenciadas en el estudio histopatológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), lo que sugería que la presencia de precipitaba dichos hallazgos, sin que aún se determine con certeza el papel que juegan en la fisiopatología de la NL.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento se deben realizar estudios de seguimiento en población con NL y ANCA positivo en el esquema de inducción a la remisión convencional; dado el fracaso a la remisión completa en el tratamiento de primera línea como nuestro caso, se deben proponer esquemas alternativos como tratamiento inicial en este tipo de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1914 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 685639 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia renal. A) Coloración de hematoxilina eosina 40×; se observa patrón membranoproliferativo con imagen de doble contorno (flecha roja), formación de semilunas (flechas negras). B) Coloración tricrómica de Masson 10×; se observa nefritis tubulointersticial con infiltrado mononuclear (flechas rojas), fibrosis intersticial (flecha negra). C) Coloración tricrómica de Masson 40×; con presencia de trombos y necrosis fibrinoide en asas capilares (flechas negras), fibrosis glomerular segmentaria (flecha roja). D) Inmunofluorescencia 40×; positiva para inmunoglobulina G con patrón granular focal y solo algunos segmentos de asas capilares (flechas rojas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 836 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 154324 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A,B) TAC de senos paranasales en fase simple: corte axial (A), corte coronal (B), con engrosamiento mucoso nasosinusal, erosión ósea leve que involucra pared de antro maxilar izquierdo (flecha roja) y cornetes inferiores. C) Radiografía de tórax posteroanterior normal, parénquima pulmonar sin lesiones.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexto mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.770 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">870 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.055 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.967 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina sérica (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ANCA C<br>Inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1:320 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1:160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complemento C3 (90-180) (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complemento C4 (10-40) (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1820861.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comportamiento de proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, creatinina sérica, c-ANCA y complemento en 6 meses de seguimiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical implications of antineutrophil cytoplasmic antibody test in lupus nephritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 3 | 10 |
| 2024 Octubre | 180 | 45 | 225 |
| 2024 Septiembre | 187 | 22 | 209 |
| 2024 Agosto | 174 | 36 | 210 |
| 2024 Julio | 210 | 36 | 246 |
| 2024 Junio | 185 | 41 | 226 |
| 2024 Mayo | 206 | 58 | 264 |
| 2024 Abril | 185 | 48 | 233 |
| 2024 Marzo | 179 | 50 | 229 |
| 2024 Febrero | 168 | 34 | 202 |
| 2024 Enero | 143 | 28 | 171 |
| 2023 Diciembre | 138 | 32 | 170 |
| 2023 Noviembre | 166 | 38 | 204 |
| 2023 Octubre | 193 | 42 | 235 |
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| 2023 Junio | 188 | 25 | 213 |
| 2023 Mayo | 244 | 64 | 308 |
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| 2023 Febrero | 154 | 52 | 206 |
| 2023 Enero | 146 | 49 | 195 |
| 2022 Diciembre | 122 | 44 | 166 |
| 2022 Noviembre | 167 | 42 | 209 |
| 2022 Octubre | 187 | 60 | 247 |
| 2022 Septiembre | 171 | 46 | 217 |
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| 2022 Febrero | 164 | 45 | 209 |
| 2022 Enero | 163 | 50 | 213 |
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| 2021 Junio | 118 | 52 | 170 |
| 2021 Mayo | 128 | 54 | 182 |
| 2021 Abril | 282 | 131 | 413 |
| 2021 Marzo | 189 | 32 | 221 |
| 2021 Febrero | 107 | 36 | 143 |
| 2021 Enero | 93 | 36 | 129 |
| 2020 Diciembre | 111 | 37 | 148 |
| 2020 Noviembre | 139 | 27 | 166 |
| 2020 Octubre | 123 | 29 | 152 |
| 2020 Septiembre | 136 | 26 | 162 |
| 2020 Agosto | 142 | 31 | 173 |
| 2020 Julio | 78 | 20 | 98 |
| 2020 Junio | 110 | 29 | 139 |
| 2020 Mayo | 140 | 59 | 199 |
| 2020 Abril | 86 | 21 | 107 |
| 2020 Marzo | 99 | 30 | 129 |
| 2020 Febrero | 112 | 37 | 149 |
| 2020 Enero | 111 | 33 | 144 |
| 2019 Diciembre | 79 | 18 | 97 |
| 2019 Noviembre | 80 | 17 | 97 |
| 2019 Octubre | 90 | 703 | 793 |
| 2019 Septiembre | 79 | 23 | 102 |
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| 2019 Julio | 115 | 27 | 142 |
| 2019 Junio | 156 | 21 | 177 |
| 2019 Mayo | 179 | 36 | 215 |
| 2019 Abril | 124 | 42 | 166 |
| 2019 Marzo | 83 | 30 | 113 |
| 2019 Febrero | 56 | 21 | 77 |
| 2019 Enero | 58 | 32 | 90 |
| 2018 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Julio | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Abril | 0 | 21 | 21 |
| 2018 Marzo | 0 | 33 | 33 |
| 2018 Febrero | 0 | 15 | 15 |
| 2018 Enero | 0 | 8 | 8 |
| 2017 Diciembre | 0 | 13 | 13 |
| 2017 Noviembre | 0 | 19 | 19 |
| 2017 Octubre | 0 | 23 | 23 |
| 2017 Septiembre | 0 | 61 | 61 |
| 2017 Agosto | 0 | 25 | 25 |
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