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En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Adherence of Rheumatoid arthritis patients to subCutaneous and Oral drugs</span> &#40;ARCO&#41;&#44; realizado en 364 pacientes con AR&#44; hemos descrito que&#44; durante los primeros 14 meses de tratamiento&#44; un 14&#44;3&#37; fue no adherente al f&#225;rmaco biol&#243;gico subcut&#225;neo &#40;SC&#41; prescrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y que el porcentaje no adherente fue menor en pacientes en pauta de administraci&#243;n mensual &#40;6&#44;4&#37;&#41; que en pacientes con tratamiento cada 2 semanas &#40;14&#44;4&#37;&#41; o semanal &#40;17&#44;4&#37;&#41;&#46; En el presente trabajo tenemos 2 objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> describir la satisfacci&#243;n y el cumplimiento de las expectativas de los pacientes con el tratamiento&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> evaluar si hay diferencias que entre pautas de administraci&#243;n que puedan contribuir a una mejor adherencia&#44; m&#225;s all&#225; de la pauta de administraci&#243;n en s&#237;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ARCO fue un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os con AR que hab&#237;an comenzado un tratamiento biol&#243;gico SC 12-18 meses antes del estudio&#46; La adherencia al biol&#243;gico SC &#40;objetivo primario&#41; se evalu&#243; calculando el &#237;ndice de posesi&#243;n de la medicaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medication Possesion Ratio</span> &#91;MPR&#93;&#41;&#44; considerando no adherente un MPR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46; La informaci&#243;n sobre el dise&#241;o y los resultados principales se han publicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los pacientes&#44; adem&#225;s&#44; rellenaron el cuestionario de satisfacci&#243;n y expectativas desarrollado por el grupo EXPRESAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que eval&#250;a la satisfacci&#243;n del paciente con la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento mediante una escala Likert &#40;desde &#171;muy insatisfecho&#187; a &#171;muy satisfecho&#187;&#41;&#44; y el cumplimiento de expectativas desde &#171;mucho mayor&#187; hasta &#171;mucho menor de lo esperado&#187;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo describimos la satisfacci&#243;n y el cumplimiento de las expectativas con el tratamiento&#44; exploramos si existen diferencias entre pautas de administraci&#243;n del biol&#243;gico SC&#44; y si el porcentaje de no adherencia es distinto seg&#250;n la satisfacci&#243;n y el cumplimiento de expectativas&#46; Los pacientes se estratificaron de acuerdo a la pauta de administraci&#243;n del biol&#243;gico SC en administraci&#243;n semanal&#44; cada 2 semanas y mensual&#46; Con respecto a la satisfacci&#243;n se dividieron en &#171;satisfechos&#47;muy satisfechos&#187; frente a &#171;neutrales&#47;no satisfechos&#187;&#44; y con respecto al cumplimiento de expectativas&#44; en &#171;mucho&#47;bastante mayor al esperado&#187;&#44; &#171;m&#225;s o menos el esperado&#187; o &#171;bastante&#47;mucho menor al esperado&#187;&#46; Los datos descriptivos aparecen con medidas de tendencia central&#44; dispersi&#243;n y porcentajes&#46; Las diferencias de porcentajes se analizaron con la prueba de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fischer&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre mayo de 2014 y septiembre de 2015 se reclutaron 364 pacientes &#40;54&#44;9 a&#241;os &#91;DE&#58; 12&#44;5&#93;&#59; 77&#44;5&#37; mujeres&#44; mediana de duraci&#243;n de la AR 7&#44;8 a&#241;os &#91;rango intercuart&#237;lico&#58; 3&#44;4-15&#44;7&#93;&#41;&#46; El intervalo de administraci&#243;n del biol&#243;gico SC fue semanal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>161&#44; 44&#44;2&#37;&#41;&#44; cada 2 semanas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#59; 38&#44;5&#37;&#41; o mensual &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#59; 17&#44;3&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s del biol&#243;gico SC&#44; el 77&#44;2&#37; estaba en tratamiento con f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos orales y el 31&#44;6&#37; con antirreum&#225;ticos SC no biol&#243;gicos&#46; Los 346 pacientes que rellenaron el cuestionario del grupo EXPRESAR fueron de caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes satisfechos&#47;muy satisfechos con la eficacia fue muy elevado &#40;pr&#243;ximo o mayor al 80&#37; en todos los aspectos&#44; excepto en el dolor en los pies &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#93;&#41;&#46; El 64&#44;4&#37; se consider&#243; satisfecho&#47;muy satisfecho con la tolerabilidad &#40;efectos secundarios o molestias&#41;&#46; Los porcentajes satisfechos&#47;muy satisfechos con la eficacia &#40;pregunta 1&#41; fueron muy similares en pacientes con pauta semanal&#44; bisemanal o mensual&#44; y los porcentajes satisfechos&#47;muy satisfechos con los efectos secundarios o molestias fueron respectivamente&#44; 63&#44;9&#44; 61&#44;2 y 72&#44;9&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;176&#41;&#46; El porcentaje de pacientes no adherentes al biol&#243;gico SC fue del 14&#44;7&#37; en pacientes satisfechos con la eficacia y del 8&#44;3&#37; en neutrales&#47;no satisfechos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;339&#41;&#46; Con respecto a los efectos secundarios&#44; los porcentajes no adherentes fueron muy similares &#40;13&#44;1 vs&#46; 15&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;504&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra el cumplimiento de expectativas&#46; La mayor&#237;a declar&#243; que el efecto hab&#237;a sido mayor al esperado&#44; sin diferencias entre pautas de administraci&#243;n&#46; Los porcentajes de no adherencia fueron del 15&#44;5&#37; entre los que consideraron el efecto mayor al esperado&#44; del 12&#44;6&#37; entre los que lo consideraron similar y del 10&#44;7&#37; en los que lo describieron como menor al esperado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;667&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mitad de los pacientes consideraron que las molestias por la administraci&#243;n hab&#237;an sido bastante&#47;mucho menores a las esperadas o ausentes&#44; y este porcentaje fue mayor en los pacientes con administraci&#243;n mensual &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;049&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los porcentajes que mencionaron que no se hab&#237;an producido molestias fueron del 17&#44;8&#37; &#40;administraci&#243;n semanal&#41;&#44; del 29&#44;3&#37; &#40;bisemanal&#41; y del 35&#44;0&#37; &#40;mensual&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; Los porcentajes de no-adherencia fueron del 15&#44;6&#37; en aquellos con molestias mayores a las esperadas&#44; del 18&#44;5&#37; en aquellos con las molestias esperadas y del 11&#44;1&#37; en aquellos con molestias menores a las esperadas o sin molestias &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;189&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ARCO&#44; reportamos una mejor adherencia al biol&#243;gico SC de administraci&#243;n mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el presente trabajo profundizamos en posibles diferencias&#44; desde el punto de vista de la experiencia del paciente&#44; que puedan relacionarse con la adherencia&#44; m&#225;s all&#225; de la propia pauta de administraci&#243;n&#46; A pesar de no encontrar diferencias significativas en la adherencia con respecto a la satisfacci&#243;n o al cumplimiento de expectativas&#44; limitado por el tama&#241;o de la muestra&#44; la informaci&#243;n aportada por los pacientes contiene datos de relevancia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La satisfacci&#243;n con el efecto terap&#233;utico fue muy alta&#44; sin diferencias entre pautas de administraci&#243;n&#44; hallazgo congruente con la alta eficacia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; similar entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y coincide con una encuesta realizada recientemente en nuestro medio sobre 592 pacientes que mostr&#243; porcentajes de satisfacci&#243;n con la eficacia del biol&#243;gico SC de &#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque tambi&#233;n elevada &#40;64&#37;&#41;&#44; la satisfacci&#243;n con los efectos adversos fue menor&#44; con peque&#241;as diferencias no significativas entre pautas de administraci&#243;n&#44; aspecto de relevancia al tratarse de pacientes que en general precisan tratamiento cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las expectativas generadas a los pacientes cuando se comienza un tratamiento y su cumplimento&#44; tambi&#233;n son relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el porcentaje que declar&#243; molestias menores a las esperadas&#44; o ausencia de molestias&#44; fue mayor en pacientes en pauta mensual&#44; que requiere menor n&#250;mero de inyecciones&#46; Si este hallazgo es fruto del menor n&#250;mero de inyecciones en s&#237; o de una mejor tolerabilidad del f&#225;rmaco es algo que el estudio no puede dilucidar&#46; El porcentaje de no adherencia fue del 11&#44;1&#37; en pacientes con molestias menores a las esperadas&#47;ausencia de molestias&#44; cifra discretamente inferior al 18&#44;5 y 15&#44;6&#37; en pacientes con &#171;las molestias esperadas&#187; o mayores a las esperadas&#46; La relaci&#243;n m&#233;dico-paciente tambi&#233;n se ha descrito como un factor importante para mejorar la adherencia&#58; un buen conocimiento de la enfermedad y sentar expectativas con los pacientes en cuanto al efecto y tolerabilidad del tratamiento puede reportar beneficios en cuanto a mejor adherencia y resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones&#46; El tama&#241;o muestral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>346&#41; no tiene potencia para encontrar diferencias significativas en los porcentajes de adherencia&#44; aunque sugieren mejor adherencia en aquellos con mejor cumplimiento de expectativas de tolerabilidad&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con la eficacia del tratamiento&#44; lo que hace dif&#237;cil valorar los porcentajes de adherencia estratificados por esta variable&#46; En el momento de realizarse el estudio&#44; los &#250;nicos f&#225;rmacos biol&#243;gicos SC eran anti-TNF alfa&#59; en la actualidad hay biol&#243;gicos SC con otros mecanismos de acci&#243;n&#46; Con todo&#44; explorar aspectos vinculados al paciente &#40;creencias en la medicaci&#243;n&#44; expectativas&#44; experiencia&#41; es de inter&#233;s para tomar medidas que mejoren la adherencia y los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y este trabajo aporta informaci&#243;n interesante al respecto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los pacientes con AR tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos SC muestran una alta satisfacci&#243;n y cumplimiento de expectativas con respecto a la eficacia del tratamiento&#46; El porcentaje satisfecho con la tolerabilidad tambi&#233;n es elevado&#44; aunque menor&#46; El cumplimiento de expectativas de tolerabilidad parece mejor con la pauta de administraci&#243;n mensual&#44; lo que&#44; junto al hecho en s&#237; del menor n&#250;mero de inyecciones SC necesario&#44; podr&#237;a contribuir a una mejor adherencia al f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ARCO fue financiado por Merck Sharp &#38; Dohme de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Cea-Calvo es empleado a tiempo completo en Merck Sharp &#38; Dohme de Espa&#241;a&#46; El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; &#40;&#37;&#41; satisfecho o muy satisfecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Se siente satisfecho con los efectos secundarios o molestias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mareos&#44; dolor de est&#243;mago&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">222 &#40;64&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>346&#41; &#37;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de administraci&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semanal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>152&#41; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cada 2 semanas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133&#41; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mensual &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Considera que el efecto producido por el tratamiento para su artritis reumatoide ha sido&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucho&#47;bastante mayor al esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;573</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s o menos el esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bastante&#47;mucho menor al esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La presencia de molestias producidas por la administraci&#243;n del tratamiento ha sido&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucho&#47;bastante mayor al esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;048</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s o menos el esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 16. Núm. 2. P1.
Páginas 116-119 (marzo - abril 2020)
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Satisfacción, cumplimento de expectativas y adherencia al fármaco biológico subcutáneo en pacientes con artritis reumatoide. Estudio ARCO
Satisfaction, fulfillment of expectations and adherence to subcutaneous biological drugs in patients with rheumatoid arthritis: ARCO study
Jaime Calvo-Aléna, Paloma Velab, Sagrario Bustabadc, Francisco Maceirasd, Loreto Carmonae, Luis Cea-Calvof,
Autor para correspondencia
luis.cea@merck.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Reumatología, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España
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c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España
d Servicio de Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, La Coruña, España
e Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, España
f Medical Affairs, Merck Sharp & Dohme de España, España

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Original breve
Satisfacción, cumplimento de expectativas y adherencia al fármaco biológico subcutáneo en pacientes con artritis reumatoide. Estudio ARCO
Satisfaction, fulfillment of expectations and adherence to subcutaneous biological drugs in patients with rheumatoid arthritis: ARCO study
Jaime Calvo-Aléna, Paloma Velab, Sagrario Bustabadc, Francisco Maceirasd, Loreto Carmonae, Luis Cea-Calvof,
Autor para correspondencia
luis.cea@merck.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Reumatología, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España
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En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Adherence of Rheumatoid arthritis patients to subCutaneous and Oral drugs</span> &#40;ARCO&#41;&#44; realizado en 364 pacientes con AR&#44; hemos descrito que&#44; durante los primeros 14 meses de tratamiento&#44; un 14&#44;3&#37; fue no adherente al f&#225;rmaco biol&#243;gico subcut&#225;neo &#40;SC&#41; prescrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y que el porcentaje no adherente fue menor en pacientes en pauta de administraci&#243;n mensual &#40;6&#44;4&#37;&#41; que en pacientes con tratamiento cada 2 semanas &#40;14&#44;4&#37;&#41; o semanal &#40;17&#44;4&#37;&#41;&#46; En el presente trabajo tenemos 2 objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> describir la satisfacci&#243;n y el cumplimiento de las expectativas de los pacientes con el tratamiento&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> evaluar si hay diferencias que entre pautas de administraci&#243;n que puedan contribuir a una mejor adherencia&#44; m&#225;s all&#225; de la pauta de administraci&#243;n en s&#237;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ARCO fue un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os con AR que hab&#237;an comenzado un tratamiento biol&#243;gico SC 12-18 meses antes del estudio&#46; La adherencia al biol&#243;gico SC &#40;objetivo primario&#41; se evalu&#243; calculando el &#237;ndice de posesi&#243;n de la medicaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medication Possesion Ratio</span> &#91;MPR&#93;&#41;&#44; considerando no adherente un MPR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46; La informaci&#243;n sobre el dise&#241;o y los resultados principales se han publicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los pacientes&#44; adem&#225;s&#44; rellenaron el cuestionario de satisfacci&#243;n y expectativas desarrollado por el grupo EXPRESAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que eval&#250;a la satisfacci&#243;n del paciente con la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento mediante una escala Likert &#40;desde &#171;muy insatisfecho&#187; a &#171;muy satisfecho&#187;&#41;&#44; y el cumplimiento de expectativas desde &#171;mucho mayor&#187; hasta &#171;mucho menor de lo esperado&#187;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo describimos la satisfacci&#243;n y el cumplimiento de las expectativas con el tratamiento&#44; exploramos si existen diferencias entre pautas de administraci&#243;n del biol&#243;gico SC&#44; y si el porcentaje de no adherencia es distinto seg&#250;n la satisfacci&#243;n y el cumplimiento de expectativas&#46; Los pacientes se estratificaron de acuerdo a la pauta de administraci&#243;n del biol&#243;gico SC en administraci&#243;n semanal&#44; cada 2 semanas y mensual&#46; Con respecto a la satisfacci&#243;n se dividieron en &#171;satisfechos&#47;muy satisfechos&#187; frente a &#171;neutrales&#47;no satisfechos&#187;&#44; y con respecto al cumplimiento de expectativas&#44; en &#171;mucho&#47;bastante mayor al esperado&#187;&#44; &#171;m&#225;s o menos el esperado&#187; o &#171;bastante&#47;mucho menor al esperado&#187;&#46; Los datos descriptivos aparecen con medidas de tendencia central&#44; dispersi&#243;n y porcentajes&#46; Las diferencias de porcentajes se analizaron con la prueba de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fischer&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre mayo de 2014 y septiembre de 2015 se reclutaron 364 pacientes &#40;54&#44;9 a&#241;os &#91;DE&#58; 12&#44;5&#93;&#59; 77&#44;5&#37; mujeres&#44; mediana de duraci&#243;n de la AR 7&#44;8 a&#241;os &#91;rango intercuart&#237;lico&#58; 3&#44;4-15&#44;7&#93;&#41;&#46; El intervalo de administraci&#243;n del biol&#243;gico SC fue semanal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>161&#44; 44&#44;2&#37;&#41;&#44; cada 2 semanas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#59; 38&#44;5&#37;&#41; o mensual &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#59; 17&#44;3&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s del biol&#243;gico SC&#44; el 77&#44;2&#37; estaba en tratamiento con f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos orales y el 31&#44;6&#37; con antirreum&#225;ticos SC no biol&#243;gicos&#46; Los 346 pacientes que rellenaron el cuestionario del grupo EXPRESAR fueron de caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes satisfechos&#47;muy satisfechos con la eficacia fue muy elevado &#40;pr&#243;ximo o mayor al 80&#37; en todos los aspectos&#44; excepto en el dolor en los pies &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#93;&#41;&#46; El 64&#44;4&#37; se consider&#243; satisfecho&#47;muy satisfecho con la tolerabilidad &#40;efectos secundarios o molestias&#41;&#46; Los porcentajes satisfechos&#47;muy satisfechos con la eficacia &#40;pregunta 1&#41; fueron muy similares en pacientes con pauta semanal&#44; bisemanal o mensual&#44; y los porcentajes satisfechos&#47;muy satisfechos con los efectos secundarios o molestias fueron respectivamente&#44; 63&#44;9&#44; 61&#44;2 y 72&#44;9&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;176&#41;&#46; El porcentaje de pacientes no adherentes al biol&#243;gico SC fue del 14&#44;7&#37; en pacientes satisfechos con la eficacia y del 8&#44;3&#37; en neutrales&#47;no satisfechos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;339&#41;&#46; Con respecto a los efectos secundarios&#44; los porcentajes no adherentes fueron muy similares &#40;13&#44;1 vs&#46; 15&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;504&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra el cumplimiento de expectativas&#46; La mayor&#237;a declar&#243; que el efecto hab&#237;a sido mayor al esperado&#44; sin diferencias entre pautas de administraci&#243;n&#46; Los porcentajes de no adherencia fueron del 15&#44;5&#37; entre los que consideraron el efecto mayor al esperado&#44; del 12&#44;6&#37; entre los que lo consideraron similar y del 10&#44;7&#37; en los que lo describieron como menor al esperado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;667&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mitad de los pacientes consideraron que las molestias por la administraci&#243;n hab&#237;an sido bastante&#47;mucho menores a las esperadas o ausentes&#44; y este porcentaje fue mayor en los pacientes con administraci&#243;n mensual &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;049&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los porcentajes que mencionaron que no se hab&#237;an producido molestias fueron del 17&#44;8&#37; &#40;administraci&#243;n semanal&#41;&#44; del 29&#44;3&#37; &#40;bisemanal&#41; y del 35&#44;0&#37; &#40;mensual&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; Los porcentajes de no-adherencia fueron del 15&#44;6&#37; en aquellos con molestias mayores a las esperadas&#44; del 18&#44;5&#37; en aquellos con las molestias esperadas y del 11&#44;1&#37; en aquellos con molestias menores a las esperadas o sin molestias &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;189&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ARCO&#44; reportamos una mejor adherencia al biol&#243;gico SC de administraci&#243;n mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el presente trabajo profundizamos en posibles diferencias&#44; desde el punto de vista de la experiencia del paciente&#44; que puedan relacionarse con la adherencia&#44; m&#225;s all&#225; de la propia pauta de administraci&#243;n&#46; A pesar de no encontrar diferencias significativas en la adherencia con respecto a la satisfacci&#243;n o al cumplimiento de expectativas&#44; limitado por el tama&#241;o de la muestra&#44; la informaci&#243;n aportada por los pacientes contiene datos de relevancia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La satisfacci&#243;n con el efecto terap&#233;utico fue muy alta&#44; sin diferencias entre pautas de administraci&#243;n&#44; hallazgo congruente con la alta eficacia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; similar entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y coincide con una encuesta realizada recientemente en nuestro medio sobre 592 pacientes que mostr&#243; porcentajes de satisfacci&#243;n con la eficacia del biol&#243;gico SC de &#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque tambi&#233;n elevada &#40;64&#37;&#41;&#44; la satisfacci&#243;n con los efectos adversos fue menor&#44; con peque&#241;as diferencias no significativas entre pautas de administraci&#243;n&#44; aspecto de relevancia al tratarse de pacientes que en general precisan tratamiento cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las expectativas generadas a los pacientes cuando se comienza un tratamiento y su cumplimento&#44; tambi&#233;n son relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el porcentaje que declar&#243; molestias menores a las esperadas&#44; o ausencia de molestias&#44; fue mayor en pacientes en pauta mensual&#44; que requiere menor n&#250;mero de inyecciones&#46; Si este hallazgo es fruto del menor n&#250;mero de inyecciones en s&#237; o de una mejor tolerabilidad del f&#225;rmaco es algo que el estudio no puede dilucidar&#46; El porcentaje de no adherencia fue del 11&#44;1&#37; en pacientes con molestias menores a las esperadas&#47;ausencia de molestias&#44; cifra discretamente inferior al 18&#44;5 y 15&#44;6&#37; en pacientes con &#171;las molestias esperadas&#187; o mayores a las esperadas&#46; La relaci&#243;n m&#233;dico-paciente tambi&#233;n se ha descrito como un factor importante para mejorar la adherencia&#58; un buen conocimiento de la enfermedad y sentar expectativas con los pacientes en cuanto al efecto y tolerabilidad del tratamiento puede reportar beneficios en cuanto a mejor adherencia y resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones&#46; El tama&#241;o muestral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>346&#41; no tiene potencia para encontrar diferencias significativas en los porcentajes de adherencia&#44; aunque sugieren mejor adherencia en aquellos con mejor cumplimiento de expectativas de tolerabilidad&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con la eficacia del tratamiento&#44; lo que hace dif&#237;cil valorar los porcentajes de adherencia estratificados por esta variable&#46; En el momento de realizarse el estudio&#44; los &#250;nicos f&#225;rmacos biol&#243;gicos SC eran anti-TNF alfa&#59; en la actualidad hay biol&#243;gicos SC con otros mecanismos de acci&#243;n&#46; Con todo&#44; explorar aspectos vinculados al paciente &#40;creencias en la medicaci&#243;n&#44; expectativas&#44; experiencia&#41; es de inter&#233;s para tomar medidas que mejoren la adherencia y los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y este trabajo aporta informaci&#243;n interesante al respecto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los pacientes con AR tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos SC muestran una alta satisfacci&#243;n y cumplimiento de expectativas con respecto a la eficacia del tratamiento&#46; El porcentaje satisfecho con la tolerabilidad tambi&#233;n es elevado&#44; aunque menor&#46; El cumplimiento de expectativas de tolerabilidad parece mejor con la pauta de administraci&#243;n mensual&#44; lo que&#44; junto al hecho en s&#237; del menor n&#250;mero de inyecciones SC necesario&#44; podr&#237;a contribuir a una mejor adherencia al f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ARCO fue financiado por Merck Sharp &#38; Dohme de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Cea-Calvo es empleado a tiempo completo en Merck Sharp &#38; Dohme de Espa&#241;a&#46; El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;Se siente satisfecho con el tratamiento en relaci&#243;n con el dolor en sus articulaciones en general&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">291 &#40;83&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Se siente satisfecho con el tratamiento en relaci&#243;n con el dolor en sus manos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">274 &#40;78&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; &#191;Se siente satisfecho con el tratamiento en relaci&#243;n con el dolor en sus pies&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">239 &#40;68&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; &#191;Se siente satisfecho con el tratamiento en relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n de las articulaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">297 &#40;85&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Se siente satisfecho con los efectos secundarios o molestias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mareos&#44; dolor de est&#243;mago&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">222 &#40;64&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>346&#41; &#37;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de administraci&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semanal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>152&#41; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cada 2 semanas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133&#41; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mensual &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Considera que el efecto producido por el tratamiento para su artritis reumatoide ha sido&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucho&#47;bastante mayor al esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;573</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s o menos el esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bastante&#47;mucho menor al esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La presencia de molestias producidas por la administraci&#243;n del tratamiento ha sido&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucho&#47;bastante mayor al esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s o menos el esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bastante&#47;mucho menor al esperado&#44; o no se han producido molestias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 18 8 26
2024 Septiembre 62 14 76
2024 Agosto 100 34 134
2024 Julio 67 20 87
2024 Junio 81 28 109
2024 Mayo 67 21 88
2024 Abril 63 33 96
2024 Marzo 47 25 72
2024 Febrero 49 18 67
2024 Enero 46 16 62
2023 Diciembre 46 21 67
2023 Noviembre 63 47 110
2023 Octubre 47 23 70
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2023 Julio 48 16 64
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2023 Mayo 42 22 64
2023 Abril 27 10 37
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2022 Noviembre 56 29 85
2022 Octubre 88 31 119
2022 Septiembre 42 22 64
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2022 Julio 30 38 68
2022 Junio 34 34 68
2022 Mayo 39 37 76
2022 Abril 36 53 89
2022 Marzo 42 45 87
2022 Febrero 48 34 82
2022 Enero 48 32 80
2021 Diciembre 29 46 75
2021 Noviembre 68 47 115
2021 Octubre 67 82 149
2021 Septiembre 65 54 119
2021 Agosto 39 46 85
2021 Julio 80 42 122
2021 Junio 40 41 81
2021 Mayo 72 50 122
2021 Abril 95 60 155
2021 Marzo 78 39 117
2021 Febrero 60 21 81
2021 Enero 38 23 61
2020 Diciembre 55 35 90
2020 Noviembre 58 26 84
2020 Octubre 44 17 61
2020 Septiembre 126 35 161
2020 Agosto 5 2 7
2020 Junio 9 6 15
2020 Mayo 8 12 20
2019 Diciembre 1 2 3
2019 Octubre 1 2 3
2019 Junio 6 0 6
2019 Mayo 30 48 78
2019 Abril 27 39 66
2019 Marzo 43 27 70
2019 Febrero 17 18 35
2019 Enero 42 27 69
2018 Diciembre 61 60 121
2018 Noviembre 0 15 15
2018 Octubre 0 1 1
2018 Julio 0 4 4
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