Carta al Editor
Artralgias migratorias: manifestación inicial de toxicidad sistémica asociada al tratamiento crónico con nitrofurantoína
Migratory arthralgia as the initial sign of systemic toxicity associated with chronic nitrofurantoin treatment
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Se inició profilaxis con nitrofurantoína un año previo a la presentación de los síntomas. Remitida a reumatología por artralgias migratorias asimétricas de 4 meses, a la anamnesis refería disnea de moderados esfuerzos de aparición posterior a las artralgias. En la exploración física se auscultaban crepitantes bilaterales. La Rx de tórax mostró patrón intersticial bilateral, y en la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) áreas en vidrio deslustrado correspondientes a neumonía intersticial aguda/subaguda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la analítica sanguínea destacaba GOT 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GPT 432<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y GGT 279<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l con ecografía abdominal normal. La serología de virus hepatotropos y el estudio de anticuerpos de hepatitis autoinmune fueron negativos. En autoinmunidad se detectó ANCA+ 1/640 patrón perinuclear (anti-mieloperoxidasa y anti-proteinasa 3 negativos). Tras los hallazgos, se sospechó toxicidad por nitrofurantoína y se suspendió el fármaco. Se instauró tratamiento con prednisona, con buena respuesta a nivel respiratorio, descenso de enzimas hepáticas y resolución completa de artralgias. Durante su seguimiento los valores de transaminasas han permanecido normales, la clínica respiratoria desapareció y las pruebas de imagen pulmonares posteriores son normales. Las artralgias han remitido y los títulos de ANCA se han negativizado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen reportes de casos de toxicidad pulmonar y hepática concomitante atribuida al uso de nitrofurantoína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La toxicidad pulmonar como la hepática tienen 2 tipos de presentaciones: aguda y crónica. Los síntomas de toxicidad pulmonar crónica se desarrollan después de varios meses de tratamiento; los más comunes son disnea, tos irritativa y fatiga. Al examen físico suelen auscultarse crepitantes sobre todo en bases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Existen anomalías radiográficas en la mayoría de pacientes, principalmente en campos inferiores y bilaterales. En la TACAR pueden observarse áreas de vidrio deslustrado, engrosamiento septal y bronquiectasias por tracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma aguda de toxicidad hepática generalmente se presenta tras escasas semanas de tratamiento, es poco frecuente. Usualmente se acompaña de fiebre y <span class="elsevierStyleItalic">rash</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Suele resolverse rápidamente tras retirar la medicación, aunque existen casos de hepatitis fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La afectación crónica más común se presenta meses o años después. La clínica suele ser fatiga, debilidad muscular e ictericia, en la analítica aumento de las transaminasas. En ocasiones se detectan marcadores de autoinmunidad (ANA+, anticuerpos anti-ML y elevación de IgG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La recuperación tras la retirada del fármaco suele ser lenta y el daño hepático puede persistir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para sospechar el diagnóstico se deberá buscar la relación temporal entre la presentación de la sintomatología y la exposición al fármaco. El tratamiento se basa en retirar la nitrofurantoína, aunque suele asociarse glucocorticoides sin embrago, se cree que el cuadro podría ceder tras la discontinuación del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es bueno si la sospecha es temprana y se limita la exposición. Se ha comunicado un caso de vasculitis cutánea y renal ANCA positivo anti-MPO asociada al uso de nitrofurantoína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso los ANCA fueron positivos, aunque sin especificidad asociada a vasculitis. Dada la buena evolución de la paciente tampoco se realizaron biopsias hepática o pulmonar que pudieran evidenciar vasculitis. No hemos encontrado casos de artralgias, con afectación simultánea pulmonar y hepática con ANCA positivo con relación al uso de nitrofurantoína. En este caso las artralgias fueron el síntoma predominante y llevaron a la detección de toxicidad pulmonar y hepática concomitante. Por lo tanto, creemos que la afectación articular puede advertir de la toxicidad sistémica y su detección temprana puede mejorar el pronóstico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 875 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 114961 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de alta resolución. Corte axial a nivel de bases pulmonares. Se observa patrón de vidrio deslustrado que corresponde a neumonía aguda/subaguda. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2024 Octubre | 149 | 49 | 198 |
| 2024 Septiembre | 133 | 33 | 166 |
| 2024 Agosto | 173 | 58 | 231 |
| 2024 Julio | 167 | 42 | 209 |
| 2024 Junio | 157 | 37 | 194 |
| 2024 Mayo | 171 | 42 | 213 |
| 2024 Abril | 157 | 26 | 183 |
| 2024 Marzo | 133 | 25 | 158 |
| 2024 Febrero | 129 | 23 | 152 |
| 2024 Enero | 134 | 15 | 149 |
| 2023 Diciembre | 97 | 18 | 115 |
| 2023 Noviembre | 175 | 26 | 201 |
| 2023 Octubre | 132 | 27 | 159 |
| 2023 Septiembre | 182 | 35 | 217 |
| 2023 Agosto | 92 | 14 | 106 |
| 2023 Julio | 132 | 18 | 150 |
| 2023 Junio | 170 | 30 | 200 |
| 2023 Mayo | 139 | 21 | 160 |
| 2023 Abril | 108 | 17 | 125 |
| 2023 Marzo | 233 | 34 | 267 |
| 2023 Febrero | 176 | 32 | 208 |
| 2023 Enero | 159 | 21 | 180 |
| 2022 Diciembre | 173 | 31 | 204 |
| 2022 Noviembre | 184 | 48 | 232 |
| 2022 Octubre | 204 | 34 | 238 |
| 2022 Septiembre | 172 | 28 | 200 |
| 2022 Agosto | 132 | 39 | 171 |
| 2022 Julio | 109 | 38 | 147 |
| 2022 Junio | 133 | 36 | 169 |
| 2022 Mayo | 142 | 59 | 201 |
| 2022 Abril | 106 | 41 | 147 |
| 2022 Marzo | 97 | 50 | 147 |
| 2022 Febrero | 120 | 40 | 160 |
| 2022 Enero | 138 | 33 | 171 |
| 2021 Diciembre | 106 | 39 | 145 |
| 2021 Noviembre | 101 | 41 | 142 |
| 2021 Octubre | 107 | 45 | 152 |
| 2021 Septiembre | 100 | 49 | 149 |
| 2021 Agosto | 111 | 33 | 144 |
| 2021 Julio | 129 | 34 | 163 |
| 2021 Junio | 88 | 34 | 122 |
| 2021 Mayo | 103 | 41 | 144 |
| 2021 Abril | 175 | 73 | 248 |
| 2021 Marzo | 131 | 33 | 164 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Octubre | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 94 | 20 | 114 |
| 2019 Abril | 73 | 24 | 97 |
| 2019 Marzo | 90 | 23 | 113 |
| 2019 Febrero | 61 | 17 | 78 |
| 2018 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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