Caso clínico
Coexistencia de lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis. Una expresión infrecuente de poliautoinmunidad
Coexistence of Systemic Lupus Erythematosus and Myasthenia Gravis: An Unusual Case of Polyautoimmunity
Carolina García-Alfonsoa, Santiago Bernal-Macíasb,
, Yulieth García-Pardoc, Sonia Patricia Millána, María-Claudia Díazd
Autor para correspondencia
a Unidad de Neurología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
b Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
c Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
d Unidad de Reumatología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
Leído
8451
Vecesse ha leído el artículo
1840
Total PDF
6611
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S1699258X18301931" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2018.08.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-11-01" "aid" => "1275" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "copyrightAnyo" => "2018" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2020;16:502-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 12 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 8 "PDF" => 4 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173574320301179" "issn" => "21735743" "doi" => "10.1016/j.reumae.2018.08.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-11-01" "aid" => "1275" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2020;16:502-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case Report</span>" "titulo" => "Coexistence of systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis: an unusual case of polyautoimmunity" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "502" "paginaFinal" => "505" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Coexistencia de lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis. Una expresión infrecuente de poliautoinmunidad" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1205 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 120606 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0015" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Palpebral ptosis in the initial evaluation of the patient and herpes lesions.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carolina García-Alfonso, Santiago Bernal-Macías, Yulieth García-Pardo, Sonia Patricia Millán, María-Claudia Díaz" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "García-Alfonso" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Bernal-Macías" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Yulieth" "apellidos" => "García-Pardo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sonia" "apellidos" => "Patricia Millán" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "María-Claudia" "apellidos" => "Díaz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1699258X18301931" "doi" => "10.1016/j.reuma.2018.08.013" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X18301931?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574320301179?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/21735743/0000001600000006/v1_202011251719/S2173574320301179/v1_202011251719/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1699258X18301906" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2018.08.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-11-01" "aid" => "1272" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Reumatol Clin. 2020;16:506-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 20 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 14 "PDF" => 6 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reumatología Clínica en imágenes</span>" "titulo" => "Gota tofácea en una mujer" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "506" "paginaFinal" => "507" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Tophaceous Gout in a Woman" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 597 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 53453 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de manos: aumento de partes blandas y erosiones.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María José Pérez Galán, Celia García Jiménez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María José" "apellidos" => "Pérez Galán" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Celia" "apellidos" => "García Jiménez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574320301167" "doi" => "10.1016/j.reumae.2018.08.013" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574320301167?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X18301906?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001600000006/v1_202010290752/S1699258X18301906/v1_202010290752/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1699258X18301955" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2018.08.015" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-11-01" "aid" => "1277" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2020;16:499-501" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 12 "HTML" => 12 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Síndrome tricorinofalángico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "499" "paginaFinal" => "501" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Trichorhinophalangeal syndrome" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2459 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 364140 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cabello escaso y nariz bulbosa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carmen Vargas Lebrón, Maria Dolores Ruiz Montesino, Virginia Moreira Navarrete, Juan Ignacio Aróstegui Gorospe" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Vargas Lebrón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Maria Dolores" "apellidos" => "Ruiz Montesino" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Virginia" "apellidos" => "Moreira Navarrete" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Juan Ignacio" "apellidos" => "Aróstegui Gorospe" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574320301180" "doi" => "10.1016/j.reumae.2018.08.015" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574320301180?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X18301955?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001600000006/v1_202010290752/S1699258X18301955/v1_202010290752/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Coexistencia de lupus eritematoso sistémico y miastenia gravis. Una expresión infrecuente de poliautoinmunidad" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "502" "paginaFinal" => "505" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Carolina García-Alfonso, Santiago Bernal-Macías, Yulieth García-Pardo, Sonia Patricia Millán, María-Claudia Díaz" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "García-Alfonso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Bernal-Macías" "email" => array:2 [ 0 => "santiagobernalmacias@gmail.com" 1 => "sbernal@husi.org.co" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Yulieth" "apellidos" => "García-Pardo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Sonia Patricia" "apellidos" => "Millán" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "María-Claudia" "apellidos" => "Díaz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Neurología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Reumatología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Coexistence of Systemic Lupus Erythematosus and Myasthenia Gravis: An Unusual Case of Polyautoimmunity" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1677 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 458586 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrodecremento significativo (> al 10%) de la amplitud al comparar el primer estímulo con los siguientes.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades autoinmunes (EA) corresponden a un grupo heterogéneo de entidades donde existe una pérdida de tolerancia inmunológica hacia lo propio, que se manifiestan clínicamente en el compromiso órgano-específico o sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de mecanismos fisiopatológicos similares, asociado a factores genéticos, explica la teoría de la poliautoinmunidad, definida como la presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más EA en un mismo individuo. El trabajo realizado por Anaya et al. concluye que existen «chaperonas» de la autoinmunidad y así mismo que el antecedente familiar de autoinmunidad (autoinmunidad familiar) sustenta que la autoinmunidad no es algo fortuito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miastenia gravis (MG) es una EA órgano-específica que se caracteriza por la disfunción de la unión neuromuscular secundaria a la presencia de anticuerpos, con manifestaciones clínicas como fatigabilidad y debilidad muscular fluctuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En esta entidad el timo cumple un papel fisiopatológico central por la presentación de autoantígenos y la activación de células T y B que se correlacionan con la producción de autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Tiene una presentación bimodal, siendo el primer pico entre los 20 y 30 años, de predominio en mujeres, y el segundo pico después de los 60 años, de predominio en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el lupus eritematoso sistémico (LES) es una de las EA por excelencia, con mayor prevalencia en mujeres jóvenes. Tiene un compromiso sistémico dado por la producción de autoanticuerpos, depósito de complejos inmunes y activación del complemento, que conllevan al daño de múltiples órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la coexistencia MG y LES es variable, con prevalencias reportadas desde el 3,78% de pacientes con LES por Bekircan-Kurt et al., en una cohorte de MG, siendo incluso hasta del 7,7% en la con mayor prevalencia en población femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se reporta adicionalmente una prevalencia de poliautoinmunidad de hasta el 15% en cohortes de pacientes con MG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior, presentamos el caso de una paciente en quien se confirmó la coexistencia de estas entidades.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina de 24 años, previamente sana, mestiza, procedente de Ibagué, Colombia, a quien en agosto del 2016 hacen diagnóstico extrainstitucional de LES con ANA por inmunofluorescencia indirecta de 1/160, e inició con las siguientes manifestaciones clínicas: compromiso de serosas, artritis, anemia, alopecia, crisis convulsivas y glomerulonefritis rápidamente progresiva, requiriendo soporte con terapia de reemplazo renal con hemodiálisis al mes del diagnóstico. Recibía manejo ambulatorio con prednisolona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, sin realización de biopsia renal, y con el resto del perfil de autoinmunidad desconocido (ENA, anticardiolipinas, anticoagulante lúpico). A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses requiere nueva hospitalización en otra institución en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por falla respiratoria secundaria a neumonía y un episodio de debilidad aguda que resolvió progresivamente con esteroide sistémico para el manejo del LES, sin realizársele estudios adicionales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es remitida al servicio de Urgencias de nuestra institución por un cuadro de 10 días de evolución de tos con expectoración purulenta asociada a fiebre no cuantificada, escalofríos, taquicardia y aparición de lesiones de tipo vesicular en el labio superior y el ala nasal derecha. El día del ingreso presentó una crisis focal con alteración del alertamiento e irradiación tónica bilateral, autolimitada, por lo cual se inició manejo con lacosamida.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso presentaba elevación de cifras de presión arterial en (204/115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), taquicardia (115 lpm), evidencia de lesiones vesiculares ulceradas en el labio superior y el ala nasal derecha, estertores finos en base pulmonar derecha, sin signos de dificultad respiratoria y al examen neurológico evidencia de disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo explicada por coroidopatía central serosa, sin otros hallazgos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los paraclínicos de ingreso se documentó anemia con hemoglobina en 9,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, plaquetas en 196.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/plq, uroanálisis sin sedimento activo, ecografía renal con atrofia cortical por lo que no fue posible caracterizar el tipo de nefritis lúpica, complemento y anti-ADN en límites normales, descartando actividad lúpica, así como función tiroidea normal. Se confirmó consolidación del lóbulo medio descartando complicaciones adicionales u otros hallazgos anormales con tomografía de tórax de alta resolución y se inició manejo antibiótico con claritromicina y piperacilina tazobactam para neumonía con factores de riesgo para gérmenes resistentes por recomendación de Infectología, así como aciclovir por la presencia de lesiones cutáneas compatibles con infección por herpes zóster.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días del ingreso se documentan episodios fluctuantes de ptosis bilateral del predominio izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), test de hielo positivo, test de fatigabilidad positivo, movimientos oculares con limitación para la supraducción izquierda, diplopía binocular vertical, diparesia facial moderada, hipofonía, debilidad de los flexoextensores del cuello en 2/5 y contaba hasta 4, sin presentar compromiso muscular apendicular ni otros hallazgos en el examen neurológico. Por la presencia de estas manifestaciones, se sospechó compromiso de placa neuromuscular y se realizó test de estimulación repetitiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que demuestra un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento se consideró el curso de una crisis miasténica desencadenada por la neumonía adquirida en la comunidad, con antecedente de LES, configurando un síndrome de poliautoinmunidad, llamando la atención la ausencia de actividad del LES. Fue trasladada a la UCI por riesgo de falla respiratoria, con tiempo de estancia de 8 días, donde completa 5 sesiones de terapia de reemplazo plasmático sin complicaciones y con resolución de crisis miasténica después de 15 días de instauración del cuadro e inicio del tratamiento. Fue dada de alta con manejo inmunomodulador con corticoide, azatioprina y antimalárico, y manejo sintomático con piridostigmina, con indicación de realización de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina; sin embargo, la paciente no asistió a los siguientes controles.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia entre MG y LES representa un reto clínico por los posibles diagnósticos diferenciales que puede suponer al momento de abordar el compromiso muscular en pacientes con LES. Las miopatías que se presentan en los pacientes con LES pueden ser manifestaciones propias de la enfermedad o estar asociadas a otras enfermedades de origen autoinmune, especialmente las polimiositis, dermatomiositis, enfermedades tiroideas, miotoxicidad por medicamentos y de forma menos usual puede estar relacionado con MG como expresión de poliautoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran parte de los estudios que reportan asociación entre LES y MG abordan cohortes de pacientes con MG, evaluando la poliautoinmunidad con otras EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>. Trabajos como el de Rojas-Villarraga et al., que busca evaluar factores relacionados con poliautoinmunidad en LES, no identificaron una clara asociación con MG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; sin embargo, en un estudio realizado en Noruega en 1984, se encontró que de 48 pacientes con diagnóstico de MG, 11 pacientes tenían otra EA, de los cuales 4 pacientes (8,3%) tenían diagnóstico de LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En la descripción realizada por Tanovska et al. se muestra que el 15% de los pacientes con diagnóstico de MG tenían otra EA, siendo la enfermedad tiroidea autoinmune la más frecuente, la cual es una de las «enfermedades chaperonas» descritas por Anaya et al. También se describe que en el 73,3% de los pacientes la otra EA fue diagnosticado antes que la MG, reportado así por Bekircan-Kurt et al., y en nuestro reporte actual, donde el diagnóstico de LES antecede al de MG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,6,8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una variación de los datos de acuerdo con la enfermedad primaria, con prevalencia de hasta el 1,3% de MG en pacientes con LES, y de hasta el 8% de LES en pacientes con MG; sin embargo, la alta prevalencia en la población femenina fue el factor común. El grupo de Jallouli et al. demostró que la presentación clínica de LES fue menos severa en quienes compartían el diagnóstico de MG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está ampliamente descrito que los pacientes que son tratados mediante timectomía como parte del tratamiento de MG pueden tener una predisposición a desarrollar LES de forma posterior; esto puede deberse a una pérdida de la tolerancia central y una sobreproducción de anticuerpos; sin embargo, aún no se han realizado investigaciones para profundizar esta relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro fenómeno interesante e importante en autoinmunidad es la agregación familiar, descrita en todas las EA y de las cuales la MG no es la excepción. Tanto en los pacientes de la cohorte GLADEL, como en pacientes con MG, se evidencia que la autoinmunidad familiar es un factor de riesgo tanto para desarrollar la misma EA, como para otro tipo de EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,10,13,14</span></a>. En el trabajo realizado por Liu et al. en Taiwán, en un individuo el RR con un familiar de primer grado afectado con MG fue de 2,18 (1,53-3,12) para LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es común que estos desórdenes se presenten de manera conjunta, en diferentes casos se ha podido ver una asociación entre LES y MG, por lo que es importante pensar en la MG como diagnóstico diferencial cuando una persona con LES presenta cuadro clínico de debilidad muscular fluctuante y fatigabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por lo tanto, confirmar poliautoinmunidad y agregación familiar tiene relevancia clínica para el diagnóstico diferencial y el manejo oportuno de sus manifestaciones y complicaciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1405832" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1286349" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1405831" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1286350" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack489132" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-23" "fechaAceptado" => "2018-08-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1286349" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Miastenia gravis" 2 => "Poliautoinmunidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1286350" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Myasthenia gravis" 2 => "Polyautoimmunity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La relevancia clínica de la poliautoinmunidad, definida como la presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más enfermedades autoinmunes en un mismo individuo, es uno de los temas aun sin dilucidar en la práctica médica. La coexistencia entre miastenia gravis (MG) y lupus eritematoso sistémico (LES) supone un reto clínico por los posibles diagnósticos diferenciales dados en el momento de abordar el compromiso muscular en pacientes con LES. Presentamos el caso de una paciente que consultó a urgencias del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, con diagnóstico previo de LES, que desarrolla un síndrome de debilidad aguda en el contexto de una infección sistémica, haciendo diagnóstico clínico y electrofisiológico de MG.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The relevance of polyautoimmunity, defined as the presence of 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>or more autoimmune diseases in the same individual, is one of the issues not yet elucidated in medical practice. The coexistence of myasthenia gravis (MG) and systemic lupus erythematosus (SLE) is a clinical challenge due to the possible differential diagnoses of muscle involvement in patients with SLE. We present the case of a patient who came to the emergency room of Hospital Universitario San Ignacio in Bogotá, Colombia, with a previous diagnosis of SLE, who developed acute weakness in the context of a systemic infection, with a clinical and electrophysiological diagnosis of MG.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1067 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 94277 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ptosis palpebral en el momento de la valoración inicial de la paciente y lesiones herpéticas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1677 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 458586 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrodecremento significativo (> al 10%) de la amplitud al comparar el primer estímulo con los siguientes.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The multiple autoimmune syndromes. A clue for the autoimmune tautology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.-M. Anaya" 1 => "J. Castiblanco" 2 => "A. Rojas-Villarraga" 3 => "R. Pineda-Tamayo" 4 => "R.A. Levy" 5 => "J. Gómez-Puerta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s12016-012-8317-z" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Rev Allergy Immunol." "fecha" => "2012" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "256" "paginaFinal" => "264" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introducing polyautoimmunity: Secondary autoimmune diseases no longer exist" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Rojas-Villarraga" 1 => "J. Amaya-Amaya" 2 => "A. Rodriguez-Rodriguez" 3 => "R.D. Mantilla" 4 => "J-M.M. Anaya" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1155/2012/254319" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Autoimmune Dis." "fecha" => "2012" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "254319" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Diagnosis and treatment of myasthenia gravis]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Ponseti" 1 => "E. Espin" 2 => "M. Armengol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0025-7753(00)71529-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." "fecha" => "2000" "volumen" => "115" "paginaInicial" => "264" "paginaFinal" => "270" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11013152" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myasthenia gravis and systemic lupus erythematosus: Truly associated or coincidental —two case reports and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Bhinder" 1 => "V. Majithia" 2 => "V. Harisdangkul" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10067-005-0099-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Rheumatol." "fecha" => "2006" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "555" "paginaFinal" => "556" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16328087" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.P. D’Cruz" 1 => "M.A. Khamashta" 2 => "G.R. Hughes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)60279-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2007" "volumen" => "369" "paginaInicial" => "587" "paginaFinal" => "596" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The course of myasthenia gravis with systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C.E. Bekircan-Kurt" 1 => "A. Tuncer Kurne" 2 => "S. Erdem-Ozdamar" 3 => "U. Kalyoncu" 4 => "R. Karabudak" 5 => "E. Tan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000365568" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur Neurol." "fecha" => "2014" "volumen" => "72" "numero" => "5-6" "paginaInicial" => "326" "paginaFinal" => "329" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25323839" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequency of autoimmune diseases in myasthenia gravis: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Z.F. Mao" 1 => "L.X. Yang" 2 => "X.A. Mo" 3 => "C. Qin" 4 => "Y.R.H.N. Lai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/00207454.2010.539307" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Neurosci." "fecha" => "2011" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "121" "paginaFinal" => "129" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21142828" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myasthenia gravis and associated diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Tanovska" 1 => "G. Novotni" 2 => "S. Sazdova-Burneska" 3 => "I. Kuzmanovski" 4 => "B. Boshkovski" 5 => "G. Kondov" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3889/oamjms.2018.110" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Open access Maced J Med Sci." "fecha" => "2018" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "472" "paginaFinal" => "478" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic lupus erythematosus with muscle weakness due to myasthenia gravis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.A. De Sousa Studart" 1 => "C.L. Rodrigues" 2 => "C.B. Soares" 3 => "M.R.M. Callado" 4 => "W.P. Vieira" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Bras Reumatol." "fecha" => "2011" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "289" "paginaFinal" => "294" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors influencing polyautoimmunity in systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Rojas-Villarraga" 1 => "C.-E. Toro" 2 => "G. Espinosa" 3 => "Y. Rodríguez-Velosa" 4 => "C. Duarte-Rey" 5 => "R.D. Mantilla" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.autrev.2009.10.001" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Autoimmun Rev." "fecha" => "2010" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "232" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Associated disorders in myasthenia gravis: Autoimmune diseases and their relation to thymectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Thorlacius" 1 => "J.A. Aarli" 2 => "T. Riise" 3 => "R. Matre" 4 => "H.J. Johnsen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0404.1989.tb03881.x" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Neurol Scand." "fecha" => "1989" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "290" "paginaFinal" => "295" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The association of systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis: A series of 17 cases, with a special focus on hydroxychloroquine use and a review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Jallouli" 1 => "D. Saadoun" 2 => "B. Eymard" 3 => "G. Leroux" 4 => "J. Haroche" 5 => "D. Le Thi Huong" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00415-011-6335-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurol." "fecha" => "2012" "volumen" => "259" "paginaInicial" => "1290" "paginaFinal" => "1297" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22160434" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Familial aggregation of systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, and other autoimmune diseases in 1,177 lupus patients from the GLADEL cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Alarcón-Segovia" 1 => "M.E. Alarcón-Riquelme" 2 => "M.H. Cardiel" 3 => "F. Caeiro" 4 => "L. Massardo" 5 => "A.R. Villa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.20999" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum." "fecha" => "2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "1138" "paginaFinal" => "1147" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15818688" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Familial aggregation of myasthenia gravis in affected families: A population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "F.C. Liu" 1 => "C.F. Kuo" 2 => "L.C. See" 3 => "H.I. Tsai" 4 => "H.P. Yu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2147/CLEP.S146617" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Epidemiol." "fecha" => "2017" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "527" "paginaFinal" => "535" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:4 [ "identificador" => "xack489132" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "<p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos a los miembros del departamento de Medicina Interna y Neurología por sus comentarios que enriquecieron este trabajo</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1699258X/0000001600000006/v1_202010290752/S1699258X18301931/v1_202010290752/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "33643" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001600000006/v1_202010290752/S1699258X18301931/v1_202010290752/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X18301931?idApp=UINPBA00004M" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 136 | 29 | 165 |
| 2024 Septiembre | 176 | 35 | 211 |
| 2024 Agosto | 190 | 34 | 224 |
| 2024 Julio | 222 | 40 | 262 |
| 2024 Junio | 225 | 36 | 261 |
| 2024 Mayo | 273 | 41 | 314 |
| 2024 Abril | 219 | 48 | 267 |
| 2024 Marzo | 200 | 40 | 240 |
| 2024 Febrero | 160 | 30 | 190 |
| 2024 Enero | 140 | 26 | 166 |
| 2023 Diciembre | 128 | 32 | 160 |
| 2023 Noviembre | 172 | 39 | 211 |
| 2023 Octubre | 207 | 46 | 253 |
| 2023 Septiembre | 180 | 35 | 215 |
| 2023 Agosto | 169 | 19 | 188 |
| 2023 Julio | 187 | 40 | 227 |
| 2023 Junio | 242 | 43 | 285 |
| 2023 Mayo | 210 | 44 | 254 |
| 2023 Abril | 151 | 21 | 172 |
| 2023 Marzo | 196 | 37 | 233 |
| 2023 Febrero | 178 | 42 | 220 |
| 2023 Enero | 144 | 20 | 164 |
| 2022 Diciembre | 175 | 34 | 209 |
| 2022 Noviembre | 186 | 40 | 226 |
| 2022 Octubre | 213 | 37 | 250 |
| 2022 Septiembre | 133 | 69 | 202 |
| 2022 Agosto | 105 | 56 | 161 |
| 2022 Julio | 116 | 84 | 200 |
| 2022 Junio | 125 | 51 | 176 |
| 2022 Mayo | 136 | 55 | 191 |
| 2022 Abril | 129 | 66 | 195 |
| 2022 Marzo | 128 | 86 | 214 |
| 2022 Febrero | 110 | 40 | 150 |
| 2022 Enero | 125 | 47 | 172 |
| 2021 Diciembre | 93 | 45 | 138 |
| 2021 Noviembre | 99 | 51 | 150 |
| 2021 Octubre | 114 | 58 | 172 |
| 2021 Septiembre | 73 | 48 | 121 |
| 2021 Agosto | 114 | 46 | 160 |
| 2021 Julio | 86 | 32 | 118 |
| 2021 Junio | 104 | 50 | 154 |
| 2021 Mayo | 106 | 42 | 148 |
| 2021 Abril | 6 | 12 | 18 |
| 2021 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2020 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 6 | 2 | 8 |
Mostrar todo
