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Puede afectar en esencia cualquier órgano con un espectro de manifestaciones clínicas variable siendo lo más frecuente el compromiso pancreático, de glándulas salivares y adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es en esencia histopatológico con hallazgos característicos de infiltración linfoplasmocítica con proporción de IgG4/IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%, fibrosis estorifome y flebitis obliterante. Además se han empleado otras herramientas diagnósticas como las imágenes y niveles séricos de IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Existen 2 escalas diagnósticas (criterios de Umehara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y criterios de Okazaki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>) y un consenso internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que permiten objetivar el diagnóstico. A su vez, se han establecido una serie de criterios órgano-específicos de acuerdo al órgano comprometido (pancreatitis, colangitis esclerosante, dacrioadenitis, oftálmica, renal, pulmonar relacionadas con IgG4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es un campo aún poco explorado. Desde la descripción de la enfermedad, los esteroides han sido la piedra angular para el tratamiento, sin embargo la recidiva es alta con tasas del 23-52% especialmente cuando se suspenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no son efectivos en inducir remisión, pero sí pueden resultar beneficiosos en el mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Recientemente reportes de caso, series de caso y cohortes han mostrado posibles efectos favorables de la terapia con rituximab (RTX), sin embargo la evidencia no es concluyente. La presente revisión sistemática tiene como objetivo evaluar la eficacia y respuesta al tratamiento con RTX en los pacientes con ER-IgG4 que tienen ausencia de respuesta a glucocorticoides (GCC) y recaídas con otras terapias inmunomoduladoras.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Búsqueda sistemática</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos especializadas EMBASE, LILACS, PUBMED y OVID-Cochrane de publicaciones hasta 28 de diciembre de 2017. Para la construcción de la pregunta y estructuración de la búsqueda se siguió la estrategia PICO (P– Definición del problema o paciente: ER-IgG4; I– Intervención: RTX; C– Intervención de comparación [según procediera]; O– Outcomes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resultados: todos los informados en los artículos a seleccionar). Como palabras clave se emplearon «IgG4», «IgG4 related disease», «igg4-related disease», «Rituximab», «cd20 antibody» y «drug therapy» para la búsqueda en inglés, y «enfermedad relacionada con igg4», «igg4» y «rituximab» para la búsqueda en español en LILACS. Como límites dentro de la estrategia se consideraron solamente artículos que estuvieran en inglés o español. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las estrategias de búsqueda con los filtros aplicados y sus respectivos resultados acorde a los diferentes operadores booleanos y los respectivos calificadores de campos o tags. Se siguió la metodología de las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para el desarrollo de la revisión sistemática de la literatura.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Selección de estudios</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron los títulos y abstracts de cada uno de los artículos que arrojó la búsqueda y se seleccionaron para la revisión sistemática aquellos reportes de caso, series de caso, casos y controles, estudios observacionales y ensayos clínicos en los que se comparara RTX con cualquier otra terapia para la ER-IgG4. Como criterios de exclusión, acorde a la estrategia PICO, no se tuvieron en cuenta aquellos artículos desarrollados en modelos animales, así como otros tópicos y desenlaces no relacionados con ER-IgG4. Se excluyeron artículos con idioma diferente a inglés o español. Para los estudios observacionales de seguimiento a una cohorte con varias publicaciones de la misma cohorte en diferentes años, se conservó el más actual para evitar sobrerrepresentación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis de la información y evaluación de calidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los artículos seleccionados para la revisión fueron examinados por 2 investigadores de manera independiente (JD, LB, DG, DA, SC, AR), las diferencias se resolvieron por consenso. De cada uno de los estudios se extrajeron variables que incluyeron edad promedio, sexo, manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos empleados, estrategias terapéuticas y respuesta terapéutica. Para la evaluación de calidad se utilizó para los reportes y series de casos la estrategia CARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, para los estudios observacionales CASP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y para los ensayos clínicos CONSORT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el flujograma PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para la selección de artículos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los criterios de búsqueda se recuperaron 65 resultados. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión y eliminando artículos duplicados, se seleccionaron 33 estudios. Después se eliminaron 2 estudios por ser de cohortes duplicadas, quedando 31 para revisión, los cuales fueron sometidos a análisis de calidad. Para los reportes de caso y series de caso se excluyeron 4 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a> por cumplir con menos del 80% de los criterios de la estrategia CARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, para los estudios observacionales se cumplieron los criterios CASP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> excepto en lo relacionado con la evaluación de variables confusoras, y para los ensayos clínicos la evaluación de calidad fue óptima según CONSORT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Quedaron finalmente 27 artículos (264 pacientes en total) para la revisión final, de los cuales 23 correspondían a reportes de caso y series de caso (105 pacientes), 3 a estudios observacionales de seguimiento a una cohorte (129 pacientes) y un ensayo clínico (30 pacientes). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las características de los pacientes incluidos en los estudios, tipo de compromiso clínico según el sistema afectado, tratamientos previos, tipo de terapia con RTX, respuesta a la misma y recaídas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Características clínicas y sociodemográficas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de presentación osciló entre los 50 y 70 años, aunque hubo un reporte de caso que presentó una paciente pediátrica. La distribución por sexo fue en promedio del 75% para hombres. Las manifestaciones clínicas son amplias y variables encontrándose compromiso de la mayoría de órganos, siendo para las series de caso y observacionales más frecuente el compromiso de glandular (páncreas, glándulas lacrimales, salivares y submandibulares), linfático (ganglionar) y compromiso orbitario. El compromiso fue predominantemente multiorgánico con un promedio de órganos afectados de 3,5. Las formas monoorgánicas fueron infrecuentes y se presentaron únicamente en 3 reportes de caso (compromiso cardiovascular, sistema nervioso central y renal).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrategias diagnósticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios incluidos, el diagnóstico representó un reto y en muchos de ellos inicialmente se planteó otro diagnóstico alternativo. El diagnóstico definitivo fue histopatológico con criterios que incluían infiltrados linfoplasmocíticos y fibrosis asociada, aunque también se emplearon otras herramientas como las imagenológicas, niveles séricos de IgG4 y plasmablastos en un caso.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estrategias terapéuticas y desenlaces</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Terapias de primera línea</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 27 estudios con 264 pacientes de los cuales un 90% recibió tratamiento previo diferente a RTX. Dentro de los tratamientos previos, los GCC se emplearon en un 65,5% de los casos (172/264 pacientes) y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en un 36,7% (97/264), siendo la respuesta a estas estrategias terapéuticas del 10%. En los pacientes refractarios al manejo se recurrió al uso de RTX. En un 10,6% se emplearon los GCC como monoterapia con respuesta en un 57%. El RTX como terapia de primera línea se empleó en un 10% con respuesta en el 100%.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Rituximab como terapia de segunda línea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX se empleó como terapia de segunda línea en los pacientes asociándose en la mayoría de los casos con esteroide; se presentó respuesta en un 77% de los casos. Otras terapias como la plasmaféresis y la cirugía fueron infrecuentes aunque esta última fue frecuente en las formas vasculíticas puras. Se encontró una mayor proporción de pacientes que presentaron respuesta a RTX en monoterapia o terapia combinada frente al uso de monoterapia con GCC. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Regímenes de tratamiento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los regímenes empleados y las dosis fueron variables y definidos generalmente por el médico tratante. En la mayoría de los estudios se emplearon GCC (en algunos casos en pulsos) y RTX siendo el esquema más frecuente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por 2 dosis mensuales o quincenales.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estimación de la respuesta</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de la respuesta al tratamiento no fue uniforme en los estudios. Se estimó de manera subjetiva por el investigador, considerando criterios de resolución como parámetros clínicos e imagenológicos, disminución de niveles de plasmablastos o de IgG4, menores recaídas y posibilidad de permanecer libre de uso de GCC.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Respuesta clínica según el tipo de compromiso</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en los cuales predominó el compromiso orbitario, ganglionar y glandular (incluyendo afección pancreática), se presentó una mayor proporción de respuesta al tratamiento. Adicionalmente se realizó un análisis de la respuesta al tratamiento entre las formas vasculíticas y las formas fibrosantes sin encontrar diferencias significativas en sus proporciones. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se lograron documentar 264 pacientes, de los cuales solo 18 casos presentaron formas vasculíticas puras, donde el compromiso predominante fue vasculitis y aortitis con formación de aneurismas. El compromiso primario fue definido como inflamación del vaso como foco principal de la enfermedad y el secundario definido por efectos de la inflamación adyacente. En esta presentación es de resaltar que en su mayoría requirieron manejo quirúrgico independiente del uso de RTX. Inclusive Carruthers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> informan de un paciente con foco de ER-IgG4 a nivel carotídeo con manifestación del tipo amaurosis fugaz que persistió a pesar del RTX y resolvió con endarterectomía. De los pacientes que no fueron sometidos a cirugía, 3 presentaron mejoría en las imágenes vasculares posteriores al RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4, aunque fue descrita alrededor del año 2000, permanece aún como una condición emergente. En los últimos años han aumentado las publicaciones relacionadas con las características clínicas, serológicas e histopatológicas de la enfermedad, aunque no se han realizado recomendaciones fuertes frente a su tratamiento de primera y segunda línea. Si bien la terapia con GCC se considera como primera opción terapéutica, no se desconoce la alta tasa de recidivas (23-52%) especialmente cuando se suspenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9,10,21</span></a>. Por tal razón se encuentra en la literatura gran número de combinaciones de inmunosupresores, donde parece sobresalir el uso de RTX en terapia única o combinada. Se decidió evaluar la evidencia existente del tratamiento con RTX sobre la efectividad terapéutica en los pacientes con ER-IgG4, con el fin de soportar o rechazar su uso en casos refractarios a GCC y otras terapias.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consenso Internacional para el manejo de ER-IgG4 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> recomienda los GCC como terapia de primera línea con un acuerdo interexperto del 94% a dosis de 30 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisolona durante 2-4 semanas con desmonte gradual por 3-6 meses luego de iniciado el tratamiento. Considerando la alta frecuencia de recurrencias con este tratamiento y su toxicidad a mediano y largo plazo, el consenso recomienda el uso de ahorradores de esteroides especialmente cuando no puede realizarse un desmonte adecuado debido a la persistencia en la actividad de la enfermedad o presencia de recaídas, aunque en este punto el acuerdo interexperto es solo del 46%. Un estudio de pacientes con recaída de pancreatitis autoinmune tratados con azatioprina, micofenolato o 6 mercaptopurina frente a GCC en monoterapia, no demostró diferencias en supervivencia libre de recaídas entre los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática sobre intervenciones terapéuticas en ER-IgG4 en la que se incluyeron 62 estudios con 3.034 pacientes, se encontró uso de esteroides en un 74%, terapias no farmacológicas como radioterapia y cirugía en un 11%, no intervención en 13% y otras terapias en el 2%. La efectividad del tratamiento con esteroides en monoterapia fue del 97%, sin embargo las recidivas fueron del 33% a pesar de periodos cortos de seguimiento. Las recaídas fueron tratadas con GCC con respuesta en un 95%, azatioprina con un 81% y RTX en 9 pacientes con un 100% de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes con ER-IgG4 requerirán el uso de GCC para el mantenimiento de la remisión, se han usado otras opciones terapéuticas como ahorradores de GCC con resultados poco alentadores. En una serie de casos de 21 pacientes con ER-IgG4 el uso de medicamentos ahorradores como metotrexato, ciclosporina y azatioprina no logró alcanzar la meta de desmonte del GCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Estos hallazgos son consistentes con los obtenidos en la presente revisión sistemática, donde el 65,4% de los pacientes incluidos en los artículos de la revisión recibieron esteroides como terapia inicial y en el 36% de los estudios revisados se encontró la introducción de ahorradores en diferentes protocolos siendo la respuesta a estas estrategias terapéuticas del 10%. En los pacientes refractarios al manejo se recurrió al uso de RTX.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grandes series de casos y estudios de cohorte <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24,45,47</span></a> han demostrado una alta frecuencia de respuesta a RTX asociado a menores recaídas de la enfermedad y gran posibilidad de desmonte de GCC a largo plazo. En los resultados que arrojó la revisión se confirman los beneficios de la terapia con RTX como segunda línea en pacientes refractarios a otras terapias como GCC, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad S, entre otros, resaltando la respuesta del 90,7% cuando se usa como terapia de segunda línea. Inclusive en un análisis del total de casos reportados, se encontró que un 10% de los pacientes fueron tratados con RTX como terapia de primera línea, obteniendo respuesta en el 100% de los pacientes, hallazgo que se convierte en la puerta de entrada para pensar en el uso de RTX desde fases tempranas luego del diagnóstico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios de los analizados en la revisión reportaron recaídas con RTX, aunque se resalta que los cortos periodos de seguimiento pueden influir en este hallazgo. Lo anterior contrasta con proporciones descritas en la literatura en rangos que van del 10 al 41%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19,24,27</span></a>. Se han encontrado algunos factores relacionados con el riesgo de recaída, entre ellos las concentraciones séricas elevadas de IgG4, IgE y eosinófilos, la ausencia de dosis periódicas del medicamento y especialmente el índice de respuesta en ER-IGG4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 antes del uso de RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Este índice solo fue aplicado y reportado en 3 de los 27 estudios incluidos en la revisión.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio multicéntrico realizado en Francia se encontró que los pacientes que recibieron retratamiento, no necesariamente relacionado con recaídas, lograron una mayor supervivencia libre de las mismas (41 vs. 21 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Aunque los datos del presente estudio no permiten evaluar la efectividad del RTX frente al desenlace de tiempo libre de recaídas, sería importante en un trabajo futuro responder esta pregunta frente a un esquema de mantenimiento a largo plazo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión sistemática se analizó la respuesta al tratamiento con RTX según las formas de presentación encontrando compromiso orbitario en el 30%, glandular en el 53% y ganglionar en el 32,5% de todos los pacientes, similar a lo reportado por otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En estas manifestaciones clínicas se evidenció alta proporción de pacientes con respuesta, sin embargo, por ser las formas más frecuentes de presentación de la enfermedad no es posible concluir que el RTX tenga un mayor efecto en este grupo. Se realizó, además, un análisis comparativo entre formas vasculíticas puras donde se encontraron similares tasas de respuesta, sin embargo no es posible concluir de manera categórica la respuesta al tratamiento con RTX en las formas vasculíticas primarias, dado que en su mayoría recibieron tratamientos quirúrgicos concomitantes o previos y terapias con GCC antes o durante el uso de RTX por las severas complicaciones vasculares como los aneurismas. Sin embargo se destaca la buena respuesta con este abordaje multimodal en la mayoría de los casos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no fue el objetivo de la investigación, es importante mencionar la heterogeneidad encontrada al momento de definir mejoría o remisión de la enfermedad ante el tratamiento con GCC, RTX u otras terapias por los diferentes autores y la ausencia en la aplicación de medidas objetivas de respuesta terapéutica a lo largo de los estudios. Esto fue evidenciado en el hecho de que en tan solo 2 estudios observacionales de seguimiento a cohorte y un ensayo clínico se aplica el índice de respuesta en ER-IGG4. Este instrumento fue diseñado para evaluar la actividad de la enfermedad y considera los potenciales órganos comprometidos y los niveles de IgG4 en mg/dl. Para su validación fue aplicado de manera retrospectiva en un registro de 15 pacientes del Hospital de Massachusetts, obteniendo un coeficiente de Pearson de 0,93 entre 2 reumatólogos evaluadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La inclusión de los niveles de IgG4 en el score ha generado debate, dado que el rol patológico de dicha molécula no ha sido claramente establecido y parece comportarse como un epifenómeno en la enfermedad pudiendo ser explicado por un estímulo inflamatorio primario desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De esta manera, es necesario generalizar la objetivación de la respuesta especialmente en futuros ensayos clínicos con el fin de establecer resultados que permitan hacer comparaciones y sacar conclusiones más precisas.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta revisión se puede concluir que la terapia con RTX en pacientes con ER-IgG4 que han presentado recaída con el uso de GCC u otras terapias modificadoras de la enfermedad tiene beneficios relacionados en cuanto a la respuesta terapéutica. Menos clara es la relación con recaídas por el tiempo de seguimiento de los estudios, aunque a mediano plazo mostró mejores resultados que otras terapias. De igual forma se mostró efectivo en terapia de primera línea.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacen falta ensayos clínicos controlados aleatorizados que permitan confirmar lo que se ha venido reportando hasta ahora en la literatura. La terapia anti-CD20 parece ser una de las mejores estrategias terapéuticas en ER-IgG4 no solo para la enfermedad recurrente y refractaria, sino como tratamiento inductor, dados los potenciales beneficios en cuanto a respuesta terapéutica, reducción de recaídas y reducción de la toxicidad del tratamiento con GCC.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1348049" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1240296" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1348048" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1240295" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Búsqueda sistemática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Selección de estudios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis de la información y evaluación de calidad" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Características clínicas y sociodemográficas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estrategias diagnósticas" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estrategias terapéuticas y desenlaces" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Terapias de primera línea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Rituximab como terapia de segunda línea" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Regímenes de tratamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Estimación de la respuesta" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Respuesta clínica según el tipo de compromiso" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-16" "fechaAceptado" => "2018-11-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1240296" "palabras" => array:4 [ 0 => "IgG4" 1 => "Enfermedad relacionada con IgG4" 2 => "Rituximab" 3 => "Antígeno CD20" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1240295" "palabras" => array:4 [ 0 => "IgG4" 1 => "IgG4 related disease" 2 => "Rituximab" 3 => "CD20 antibody" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad relacionada con IgG4 es una condición fibroinflamatoria caracterizada por infiltración linfoplasmocítica con predominio de células plasmáticas IgG4+, fibrosis y en la mayoría de los casos niveles séricos elevados de IgG4. Puede afectar cualquier órgano y llevar a manifestaciones clínicas variables. El tratamiento con esteroides es la piedra angular, sin embargo, el porcentaje de recidivas es alto. Estudios recientes han mostrado efectos favorables con rituximab.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la efectividad relacionada con la respuesta al tratamiento con rituximab en los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 refractarios a uso de esteroides y otras terapias inmunosupresoras.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Materiales y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos especializadas EMBASE, LILACS, PUBMED y OVID-Cochrane de publicaciones hasta diciembre de 2017.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posteriormente al análisis de calidad se seleccionaron 27 artículos (264 pacientes en total) para la revisión final de los cuales 23 correspondían a reportes de caso y series de caso (105 pacientes), 3 a estudios observacionales de seguimiento a una cohorte (129 pacientes) y un ensayo clínico (30 pacientes). La enfermedad relacionada con IgG4 se presenta predominantemente en pacientes de sexo masculino con una edad promedio entre 50 y 70 años. El compromiso orgánico es múltiple con un promedio de 3,5 órganos comprometidos, siendo lo más frecuente el compromiso orbitario, glandular y ganglionar. Los pacientes de los diferentes estudios incluidos recibieron diversos tratamientos previo al inicio de rituximab, entre ellos glucocorticoides y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. El porcentaje de respuesta en aquellos casos donde el rituximab se empleó como terapia de segunda línea fue del 90,7%; en el 10% de los pacientes se empleó rituximab como primera línea con un porcentaje de respuesta del 100%.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso de rituximab en pacientes refractarios a terapias de primera línea se asocia a un alto porcentaje de respuesta y a menor dependencia a glucocorticoides.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IgG4 related disease is a fibroinflammatory condition characterised by lymphoplasmocytic infiltration with predominance of IgG4+ plasma cells, fibrosis, and in most cases elevated IgG4 serum levels. It can affect any organ and result in varying clinical manifestations. Steroids are the cornerstone of treatment, however there is a high percentage of relapse. Recent studies have demonstrated favourable effects with rituximab.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate effectiveness related to the response to treatment with rituximab in patients with IgG4 related disease refractory to steroids and other immunosuppressant therapies.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materials and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We undertook a systematic search of the specialist databases EMBASE, LILACS, PUBMED and OVID-Cochrane for publications up until December 2017.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After the quality analysis, we selected 27 articles (264 patients in total) for the final review, of which 23 were case reports and case series (105 patients), 3 were observational follow-up cohort studies (129 patients), and there was one clinical trial (30 patients). IgG4 related disease presents predominantly in male patients aged between 50 and 70 years on average. Multiple organs are compromised with an average of 3.5 compromised organs. Orbital, glandular and lymph-node compromise is most frequent. Patients in the different studies we included had received various treatments prior to starting rituximab, including glucocorticoids and disease-modifying anti-rheumatic drugs. There was 90.7% response in the cases where rituximab was used as second line therapy; rituximab was used as first line treatment for 10% of the patients with a 100% response rate.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of rituximab for patients refractory to first-line treatments was associated with a high response percentage and less dependence on glucocorticoids.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2195 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 189879 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama PRISMA para la selección de artículos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Base de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de búsqueda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Filtros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EMBASE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">((«IGG4») OR «igg4 related disease») OR «igg4-related disease») AND «Rituximab»[Mesh]) OR «cd20 antibody») AND «Drug therapy»[subheading]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LILACS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">w:(tw:((ti:(enfermedad relacionada con igg4)) OR (ti:(igg4)) AND (tw:(rituximab))) AND (instance:«regional»)) AND (instance:«regional») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PUBMED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">w:(tw:((ti:(enfermedad relacionada con igg4)) OR (ti:(igg4)) AND (tw:(rituximab))) AND (instance:«regional»)) AND (instance:«regional») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clinical trials, metanalisis, multicenter study, systematic reviews and case report \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OVID-Cochrane \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(«IGG4» or «igg4 related disease» or «igg4-related disease»).ti. and («Rituximab» or «cd20 antibody»).ab. and «therapy».af \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Articles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2313755.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metodología de búsqueda</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; CX: cirugía; DXM: dextrometorfano; ER-IgG4: enfermedad relacionada con IgG4; F: femenino; GCC: glucocorticoide; INFa2a: interferón alfa subtipo 2a; M: masculino; MFM: micofenolato; MPDN: metilprednisolona; MTX: metotrexato; PDN: prednisolona; PLX: plasmaféresis, RC: reporte de caso; RT: radioterapia; RTX: rituximab; R-CHOP: rituximab-ciclofosfamida-doxorubicina-vincristina-prednisona; R-CHVP: rituximab-ciclofosfamida-adriamicina-etopósido-prednisolona; SC: serie de casos; SD: sin dato; SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor<span class="elsevierStyleSup">ref.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad, sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de compromiso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso previo de GCC como monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de terapia con RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento exitoso según autor (número de pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin respuesta (número de pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recaída \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jindal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 años/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glandular, hepatobiliar, renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.PDN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wallace et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 años/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orbitario y trigeminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. PDN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX2. MFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 años/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orbitario, glandular, cardiovascular y hematológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.PDN, DXM2.PDN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AZA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INFalfa2a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFM<span class="elsevierStyleHsp" style=""&