Pneumocystis jirovecii en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades reumáticas

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Entre ellas, las infecciones oportunistas, definidas como aquellas causadas por microorganismos no patógenos, que se transforman en patogénicos cuando el sistema inmunitario está alterado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">2</a>, son un problema creciente, tanto por el uso de agentes inmunosupresores para el tratamiento de las enfermedades, como por la mayor susceptibilidad a la infección que confieren las propias enfermedades y las comorbilidades que asocian<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">3,4</a>.Pneumocystis jirovecii, previamente conocido como Pneumocystis carinii, es un hongo patógeno, oportunista y extracelular perteneciente a la clase hemiascomicetes. Es el género Pneumocystis un grupo complejo integrado por numerosas especies, con unas peculiares características que lo diferencian del resto de los hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>. Su membrana citoplasmática está compuesta principalmente de colesterol, a diferencia de los otros hongos cuyas membranas contienen ergosterol. Es por ello que los fármacos antifúngicos estándar (como los azoles y polienos), resultan ineficaces frente a P. jirovecii, al actuar sobre el ergosterol de la membrana del hongo, ya sea de forma directa (anfotericina) o indirectamente, inhibiendo su síntesis (azoles)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>. Los nuevos antifúngicos (equinocandinas), sin embargo, interfieren en la síntesis del 1,3-β-D glucano, un constituyente específico de la membrana de todos los hongos y que se encuentra en altas cantidades en la forma quística de P. jirovecii, por lo que podrían constituir un arma terapéutica de gran interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">7</a>. Otra peculiaridad del Pneumocystis, única en micología, es su especificidad para invadir de forma selectiva a un hospedador concreto, de manera que a cada mamífero le afecta una variante genética diferente. En humanos, solo se encuentra P. jirovecii. Por último, este hongo no crece en medios artificiales, por lo que el diagnóstico requerirá su demostración en muestras de esputo obtenidas mediante lavado broncoalveolar, o en tejido obtenido mediante biopsia pulmonar, utilizando microscopía (preferentemente con técnicas de inmunofluorescencia), o a través de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa de alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a>.Se desconoce el mecanismo exacto de transmisión, pero la hipótesis más aceptada es el paso de persona a persona a través de la inhalación de partículas en el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a>. La exposición a P. jirovecii en humanos es muy común, como lo demuestra el hecho de que en los países desarrollados más del 80% de los niños hayan desarrollado anticuerpos frente a P. jirovecii antes de los cuatro años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">9</a>.Aunque se mantuvo la teoría de que la neumonía por P. jirovecii (NPJ) se debe a la reactivación de una infección latente en el paciente inmunocomprometido, datos actuales demuestran que se trata de una infección de novo. No obstante, se ha demostrado colonización por P. jirovecii en determinadas poblaciones susceptibles, aunque la implicación clínica de este hallazgo no está bien determinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>.Una vez adquirido, P. jirovecii atraviesa un complicado ciclo vital, con dos formas predominantes, tróficas y quísticas, representando las primeras el 90% del total de organismos de P. jirovecii durante la infección. Las formas tróficas se unen mediante interdigitaciones a la membrana celular del neumocito tipo I en el epitelio alveolar, lo que permite una estrecha unión de ambas membranas sin llegar a romper la célula alveolar ni penetrar en su interior. La interacción de P. jirovecii con el neumocito y con los macrófagos alveolares inicia una cascada de respuestas celulares, tanto en el propio P. jirovecii como en las células pulmonares: se estimula la proliferación del P. jirovecii, al tiempo que los macrófagos alveolares inician la fagocitosis de P. jirovecii y su destrucción, y las células alveolares liberan citoquinas proinflamatorias y quimioquinas, que promueven el reclutamiento y activación de neutrófilos y linfocitos T. Los linfocitos T CD4+ son los encargados de coordinar la respuesta inflamatoria del hospedador, reclutando y activando células efectoras inmunes adicionales (monocitos y macrófagos) que serán las responsables de eliminar a P. jirovecii. En la persona inmunocompetente, se consigue así eliminar la infección con mínima inflamación y daño pulmonar. Pero en el hospedador inmunocomprometido, se origina una respuesta hiperinflamatoria, incapaz de eliminar a P. jirovecii pero que ocasiona daño pulmonar comprometiendo el intercambio de gases. Se produce así la NPJ, la principal manifestación de esta infección.Manifestaciones clínicasP. jirovecii tiene un especial tropismo por el pulmón, siendo excepcional su diseminación al resto del organismo infectado. La neumonía intersticial es la principal enfermedad causada por P. jirovecii. Los síntomas más frecuentes son la aparición de tos seca, disnea, febrícula, taquicardia y taquipnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">10</a>. Destaca en la auscultación pulmonar la presencia de finos crepitantes, y en la radiografía de tórax un infiltrado intersticial tenue bilateral. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) tiene mayor sensibilidad para la detección de NPJ que la radiología simple, mostrando de forma característica áreas de opacidad en vidrio deslustrado de distribución peri-hiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">11</a>. Generalmente se detectan niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), descenso de la albúmina sérica y recuentos de CD4+ < 200/mm3. Debido al daño en el epitelio alveolar, se produce alteración en el intercambio de gases sanguíneos, objetivando hipoxemia y/o insuficiencia respiratoria en la gasometría arterial.En los pacientes inmunocomprometidos sin VIH, la infección suele tener un curso más agudo, se manifiesta con menor sintomatología sistémica, pero más repercusión respiratoria (mayor grado de insuficiencia respiratoria y taquipnea), en el lavado broncoalveolar se detecta una concentración de organismos inferior, pero un recuento de neutrófilos superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a> y, en general, el cuadro suele ser de mayor gravedad, con estancias más prolongadas en unidades de cuidados intensivos y tasas más elevadas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">8,12</a>. La mayor mortalidad se ha asociado a cocientes PaO2/FiO2 bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>, a la necesidad de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">14</a>, presencia de hipoalbuminemia, sexo masculino, edad avanzada, y a la atención sanitaria en centros privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>.Magnitud del problemaSe trata de una infección en muchas ocasiones letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>. La mortalidad es cercana al 100% en ausencia de tratamiento, y oscila entre 5 y 40% en pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">10</a>. En la actualidad, la tasa de mortalidad debida a NPJ en pacientes sin VIH se encuentra entre 39,4 y 59,1%, cifra muy superior al 6-7% registrado en VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">14</a>.Las personas con mayor riesgo de NPJ son los pacientes con VIH, especialmente aquellos con recuentos de CD4+ < 200/mm3; los receptores de trasplantes de órganos y de células hematopoyéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>; los niños prematuros que precisan ventilación mecánica; los pacientes con inmunodeficiencias primarias que afectan a la función de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">16</a> y los pacientes que reciben quimioterapia oncológica o tratados con fármacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">17</a>. El uso de fármacos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH junto a la profilaxis frente a P. jirovecii siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">18</a> han disminuido drásticamente la incidencia de NPJ en los países desarrollados en pacientes con SIDA, pasando de unas tasas del 70-80% antes de implantarse estas medidas, a menos de un caso por 100 personas-año. Por el contrario, se ha observado un incremento en la incidencia en pacientes inmunocomprometidos sin VIH: las tasas de incidencia estimada varían según la enfermedad, pero llegan a ser de 44,6 casos por 100.000 pacientes/año en receptores de trasplantes, > 45 casos por 100.000 pacientes/año en neoplasias hematológicas, 53,6 casos por 100.000 pacientes/año en miopatías inflamatorias, 71,9 casos por 100.000 pacientes/año en vasculitis asociadas a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) y 93,2 casos por 100.000 pacientes/año en pacientes con panarteritis nodosa (PAN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">19</a>.Se han publicado recientemente guías para profilaxis de NPJ en pacientes con enfermedades hematológicas y trasplante de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a>. No existen sin embargo hasta la fecha, guías de profilaxis de NPJ en pacientes con ERyAS en tratamiento inmunosupresor. Diversos autores se han pronunciado expresando la conveniencia de disponer de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">20,21</a>, lo que ayudaría a unificar los criterios que en el momento actual son muy dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">22,23</a>.Al igual que ocurre en otras patologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a>, el riesgo de NPJ en los pacientes con ERyAS va a venir determinado por la combinación de diferentes factores: 1) la enfermedad; 2) los fármacos utilizados; y 3) las circunstancias particulares de cada individuo. A la hora de decidir la conveniencia de administrar profilaxis frente a P. jirovecii, es necesario además considerar la toxicidad potencial del tratamiento empleado para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>. 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Finalmente, debe tenerse en cuenta que muchos de estos factores sufrirán modificaciones a lo largo del tiempo, lo que hace necesaria la reevaluación continua del riesgo/beneficio durante el seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">26</a>.Riesgo asociado con la enfermedadLa incidencia de NPJ varía notablemente de unas ERyAS a otras, siendo mayor en vasculitis granulomatosa con poliangeitis (VGP), PAN, lupus eritematoso sistémico (LES), y miopatías inflamatorias, lo que hace necesario un abordaje individualizado.Vasculitis ANCA-asociadasLas vasculitis ANCA-asociadas presentan la mayor tasa de incidencia de NPJ dentro de las ERyAS (8,9 casos por cada 1.000 hospitalizaciones/año en VGP, 120/10.000 pacientes/año)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">15,27,28</a>, siendo la tasa de mortalidad además muy elevada (47-62,5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,15</a>. El principal factor asociado al desarrollo de NPJ en pacientes con VGP es la linfopenia: valores de linfocitos por debajo de 800/mm3 previos al tratamiento, o inferiores a 600/mm3 tres meses después de iniciado, se asociaron al desarrollo de NPJ en un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">29</a>. Debido a la elevada incidencia de NPJ en estos pacientes durante el tratamiento de inducción, la guía europea de manejo de vasculitis ANCA-asociadas recomienda la profilaxis con TMP-SMX en todos los pacientes tratados con ciclofosfamida (CFM), y menciona su utilidad en el mantenimiento de la remisión al reducir el riesgo de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">30</a>. Otros autores recomiendan la profilaxis durante la inducción aun con otros fármacos diferentes, como el rituximab, siempre que la dosis de corticoide sea superior a 10 mg, así como con recuentos de linfocitos interiores a 300/mm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">31</a>.Otras vasculitisLa incidencia de NPJ en PAN es de 6,5 casos por 1.000 hospitalizaciones/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>, con una mortalidad del 47,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>.En arteritis de grandes vasos, la incidencia es sorprendentemente baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">32</a>, pese al uso de altas dosis de corticoides y por tiempo prolongado. En ninguna de las recomendaciones europeas de manejo se hace mención a la profilaxis de NPJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">33-35</a>.Lupus eritematoso sistémico (LES)No existe un criterio uniforme a la hora de indicar la profilaxis frente a NPJ en los pacientes con LES: la incidencia global de esta infección oportunista es inferior a la encontrada en vasculitis-ANCA y miopatías inflamatorias (5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">1</a>, 1,2 casos por 1.000 hospitalizaciones/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>, 8 casos por 10.000 pacientes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">28</a>), pero las tasas de mortalidad son elevadas (20-45,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">15,36</a>, lo que justifica sobradamente su abordaje. Numerosas publicaciones coinciden en los factores que predisponen al desarrollo de NPJ: enfermedad más activa, nefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">36</a>, uso de glucocorticoides (GC) a dosis elevadas, tratamiento con ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">23</a> y, de forma muy especial, linfopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">27,29,36</a>. Tomando como guía las recomendaciones de profilaxis en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">18</a>, Lertnawapan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">36</a> recomiendan iniciar profilaxis con cifras totales de linfocitos inferiores a 750/mm3, o de CD4+ < 200/mm3.Existe una especial preocupación en relación con el uso de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en pacientes con LES: se han comunicado altas tasas de reacciones adversas, de 27,3-53%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">37</a> (rash cutáneo, exacerbación del LES, hepatotoxicidad, mielosupresión), con mayor frecuencia en pacientes con positividad para anti-Ro/SS-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">38</a>, si bien son en general leves y no suelen requerir la interrupción del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">23,39</a>. No obstante, es un factor a tener en cuenta a la hora de recomendar la profilaxis frente a P. jirovecii. Sería deseable, por tanto, disponer de guías, recomendaciones o algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">26</a> que facilitaran al clínico la toma de decisiones de forma individualizada: desafortunadamente, las guías europeas de manejo de LES, no incluyen ninguna recomendación relativa a este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">40</a>.Miopatías inflamatoriasLos pacientes con miopatías inflamatorias presentan tasas de NPJ inferiores a las registradas en vasculitis ANCA-asociadas, pero superiores al LES, con cifras que varían según las series entre 2 y 10% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,41</a>, y siendo la causa en 27 casos de cada 10.000 hospitalizaciones/año. Como ocurre en las anteriores, la tasa de mortalidad es muy elevada, entre el 33 y el 57,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>. La linfopenia es de nuevo el factor predisponente, por lo que algunos autores recomiendan iniciar profilaxis con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 250/mm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">41</a>.Artritis reumatoideLos pacientes con artritis reumatoide (AR) son en general considerados como de bajo riesgo para el desarrollo de NPJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>. Aunque el uso de fármacos inmunosupresores y biológicos incrementa el riesgo, las cifras se sitúan en un 0,1-0,3%, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 10 y el 28,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">42</a>. Existe además el riesgo añadido de la combinación MTX/TMP-SMX. Por ello, aunque no se recomienda la profilaxis sistemática, algunos autores consideran que deben adoptarse ciertas medidas preventivas, como la detección de portadores de P. jirovecii para realizar tratamiento erradicador, evitando la posterior profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">43</a>.Riesgo asociado con fármacosGlucocorticoidesLos GC constituyen un arma esencial para el tratamiento de un gran número de ERyAS. La asociación entre los GC y el desarrollo de NPJ ha sido bien establecida, considerándose el principal factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">17</a>. Diversos mecanismos interrelacionan para facilitar la infección: el uso prolongado de GC provoca un descenso en los linfocitos T CD4+, tanto en sangre como a nivel pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">44</a> y, aunque no esta bien determinado, probablemente se afecta la función de los macrófagos alveolares, dificultando la fagocitosis y destrucción de P. jirovecii.El riesgo de NPJ es dosis y tiempo-dependiente, teniendo el mayor riesgo dosis superiores a 60 mg/día de prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>, si bien dosis diarias de 16 mg, por períodos de ocho semanas, pueden ser suficientes para inducir NPJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">17</a>. No obstante, parece ser necesario algún otro factor, ya que en ACG el riesgo es bajo pese a usar altas dosis de GC y por tiempo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">32</a>. El tipo de enfermedad, el uso concomitante de ciclofosfamida y la presencia de linfopenia se han mostrado factores predisponentes añadidos para el desarrollo de NPJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>. La profilaxis con TMP-SMX es altamente eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">45</a>, aunque en algunos estudios este efecto protector sólo se demuestra cuando se utilizan dosis altas de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>.No hay datos suficientes en la literatura que permitan dar cifras concretas tanto de dosis como de tiempo de tratamiento a partir de los cuales indicar la profilaxis. Se han propuesto una dosis de prednisona de 16- 20 mg/día o superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">17,46</a> y un tiempo de tratamiento de ocho semanas, como límite a partir del cual indicar la profilaxis.Pese a todos estos datos, curiosamente las recomendaciones EULAR sobre el uso de GC no hacen mención ni del riesgo, ni de la conveniencia de la prevención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">47-49</a>.Fármacos inmunosupresoresAunque la CFM se ha implicado en el desarrollo de NPJ, con un relación dosis-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">29</a>, su efecto podría estar relacionado con otros factores inmunosupresores, como el uso de GC. No se recomienda por ello la profilaxis de forma sistemática, siendo preciso individualizar en función de la presencia de otros factores predisponentes.El papel de otros fármacos inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, micofenolato) como factores predisponentes de NPJ no está claramente demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">50</a>.Fármacos biológicosNo existen actualmente recomendaciones específicas. El registro de tratamientos biológicos de la Sociedad Británica de Reumatología encuentra una incidencia superior en pacientes tratados con rituximab respecto a los tratados con fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) (HR = 3,2; IC 95%: 1,4-7,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">51</a>. Dada la baja incidencia en la mayoría de series (0,03-0,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">42</a>, no se recomienda la profilaxis sistemática a todo paciente en tratamiento biológico, pero sería de interés identificar a los subgrupos de riesgo especial que puedan beneficiarse de dicha profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">52</a>.Riesgo relacionado con factores individualesLinfopeniaLa linfopenia se ha mostrado como uno de los principales factores predisponentes de NPJ en pacientes con ERyAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">13,15,27,29</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">29,41,50,53</a>. Las guías de práctica clínica en pacientes con VIH, indican iniciar profilaxis frente a P. jirovecii con niveles de CD4+ inferiores a 200/mm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">18</a>. Varios estudios encuentran recuentos inferiores a 250/mm3 en todos los pacientes que desarrollaron NPJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">27,54</a>. Aunque la evidencia no es tan sólida, en pacientes con ERyAS diversos autores recomiendan iniciar profilaxis con el mismo criterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">55</a>.Las cifras de linfocitos totales previas al inicio del tratamiento se han mostrado también de utilidad como factor predictor: en VGP, la NPJ se asocia a cifras de linfocitos pretratamiento inferiores a 800/mm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">29</a>; Porges et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">56</a> encuentran que cifras inferiores a 350/mm3 identifican a todos los pacientes con LES tratados con GC y citotóxicos en riesgo de NPJ; y en un grupo heterogéneo de conectivopatías, Ogawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a> encuentran asociación con recuentos inferiores a 500/mm3 dos semanas previas al inicio de tratamiento con corticoides a dosis superiores a 30 mg/día. Si bien parece que la linfopenia absoluta como factor predisponente de NPJ es una realidad, nadie se aventura a dar una cifra como punto de corte a partir del cual indicar la profilaxis.Fármaco de elección para profilaxisDiferentes fármacos han sido testados en la profilaxis de NPJ: TMP/SMX, pentamidina, atovaquona, dapsona, pirimetamina, y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">57</a>. El mejor resultado se obtiene con TMP/SMX, y es por ello el fármaco recomendado como primera línea. La pauta de administración diaria es igual de efectiva que la administración tres días a la semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">21,58</a>. Cuando TMP-SMX esté contraindicado, se recomienda como segunda línea pentamidina, atovaquona o dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Es importante tener en cuenta la interacción entre TMP-SMX y metotrexato, (MTX) siendo su asociación desaconsejable por poder provocar graves citopenias y mielosupresión, incluso con bajas dosis de MTX y corta duración (dos días) del tratamiento con TMP-SMX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">59</a>. Este efecto parece no verse con dosis profilácticas de TMP-SMX, pero ha de tenerse en cuenta. Los principales efectos secundarios relacionados con el uso de TMP/SMX están relacionados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">60,61</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La duración de la profilaxis es un tema controvertido. En vasculitis ANCA-asociadas se propone interrumpir cuando se suspenda la inmunosupresión, cuando la dosis de corticoide sea inferior a 20-10 mg de prednisona/día, o cuando desaparezca la depleción de linfocitos B tras haber usado RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a>. Antes de interrumpir, valorar otros factores: linfopenia, leucopenia, recuento de CD4+, dosis de corticoide.ConclusionesEs indudable que la incidencia de NPJ está incrementada en pacientes con determinadas ERyAS, frecuentemente con desenlaces nefastos. Es además indiscutible la eficacia de la profilaxis en su prevención. Sin embargo, no está claramente definido en qué circunstancias es razonable aplicar dicha profilaxis. Esta incertidumbre queda reflejada en el resultado de diferentes encuestas realizadas a clínicos, donde se objetiva la disparidad de criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">22,23</a>.Green et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">25</a> establecen como punto de corte un riesgo de NPJ superior al 3,5% para que el balance riesgo/beneficio sea favorable. Según estos autores, entrarían en esta categoría los pacientes con VGP, mientras que el resto de ERyAS (miopatías inflamatorias, LES, PAN, esclerodermia, AR) no debería recibir profilaxis al tener un balance desfavorable. Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a> encuentran en su estudio un número necesario para hacer daño (NNH) global de 131 (55–∞), frente a un número necesario para prevenir un caso de NPJ (NNT) de 52 (33–124). Estratificando por enfermedades, el NNT en pacientes con LES (43 (28–85)) o PAM (3 (1,6–39,4)) era inferior al NNH, lo que justificaría la profilaxis. No así en el resto de las enfermedades. Pero la realidad es mucho más compleja, ya que el riesgo de NPJ no va a depender solo del tipo de enfermedad, sino de su asociación con otros factores predisponentes. Una revisión retrospectiva de 21 casos de NPJ en pacientes con ERyAS ocurridos a lo largo de 20 años en un centro americano refuerza la teoría de una etiología multifactorial, con participación de diversos factores (dosis altas de corticoides, uso de otros fármacos inmunosupresores, presencia de linfopenia, o coexistencia de enfermedad pulmonar intersticial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">62</a>. Ninguno de los 21 pacientes había recibido profilaxis.Las propuestas de profilaxis de diferentes autores son muy diversas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Wolfe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a> clasifican los factores de riesgo de NPJ en tres categorías: establecidos, probables y posibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Proponen iniciar profilaxis:<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">∘Siempre, en VGP durante el tratamiento de inducción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">∘En otras vasculitis ANCA-asociadas y en PAN: durante el tratamiento de inducción o dosis alta de corticoides, siempre que exista linfopenia (< 500 células/mm3) o recuento de CD4+ bajo (< 200/mm3).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">∘En LES y miopatías inflamatorias: cuando se administren dosis altas de corticoides, exista además linfopenia o recuento de CD4+ bajo y, en LES, tratamiento inmunosupresor o, en miopatía inflamatoria, enfermedad grave.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Ogawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a> Chew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">63</a> y Yale et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">17</a> basan el inicio de profilaxis en la dosis de corticoide administrado, y proponen su inicio con dosis superiores a 10-30 mg de prednisona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Stamp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">20</a> administran profilaxis a todo paciente tratado con inmunosupresores o con antecedentes de NPJ, y en pacientes con linfopenia persistente y recuentos de CD4+ inferiores a 200/mm3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Demoruelle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">64</a> proponen reservar la profilaxis a pacientes con conectivopatía que cumplan dos o más de los siguientes criterios:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘esteroides ≥20 mg/día más de cuatro semanas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘≥ dos fármacos modificadores de enfermedad (FAME)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘recuento total de linfocitos ≤ 350/mm3</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘enfermedad pulmonar parenquimatosa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Gupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">23</a> proponen, en pacientes con LES tratados con CFM, administrar profilaxis solo a aquellos que presenten algún factor de riesgo añadido: leucopenia grave, linfopenia grave, dosis alta de corticoides, hipocomplementemia, enfermedad renal activa o índices de actividad (SLEDAI) elevados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">27</a> proponen, administrar profilaxis a los pacientes con ERyAS que reciban altas dosis de inmunosupresores (por ejemplo, pulsos de metil-prednisolona) y tengan recuentos de CD4+ inferiores a 250/mm3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Sowden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">55</a> proponen determinar CD4+ tras un mes de inmunosupresión solo en los pacientes que cumplan los siguientes tres criterios: dosis de prednisolona o equivalente superior a 15 mg/día, duración de tratamiento previsto superior a tres meses y cifras totales de linfocitos < 600/mm3. En los casos con recuentos de CD4+ < 200, se iniciaría profilaxis si el riesgo anual de P. jirovecii es mayor de 9%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Mansharamani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">54</a>, sugieren usar como punto de corte un recuento de CD4+ menor de 300/mm3 para iniciar profilaxis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Mori y Sugimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">43</a> administran un comprimido de TMP-SMX (80 mg TMX más 400 mg SMX) al día durante 5-7 días, o dos comprimidos tres días a la semana durante una semana, a todos los pacientes con AR previo al inicio de tratamiento.</li></ul>En el momento actual, no hay datos para decidir cuál de todas estas pautas es la más efectiva en la práctica clínica, ni existen estudios diseñados para encontrar factores predictivos de desarrollo de NPJ en pacientes con ERyAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">65</a>. Teniendo en cuenta su gravedad y la posibilidad de prevenirla, y en espera del desarrollo de estudios que aporten datos más sólidos y concluyentes, sería deseable disponer de recomendaciones que ayuden al clínico a identificar las situaciones de riesgo y aplicar la profilaxis de la forma más eficiente, lo que sin duda tendría una repercusión muy favorable en nuestros pacientes.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La neumonía por Pneumocystis jirovecii, clásicamente considerada propia de pacientes con VIH, trasplantados o tratados con quimioterapia oncológica, aparece cada vez con mayor frecuencia en estos pacientes. Es por ello conveniente que los reumatólogos conozcan su mecanismo de producción, manifestaciones clínicas, tratamiento y profilaxis, aspectos todos ellos abordados en esta revisión." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Infections, including opportunistic infections, are a major and frequent cause of morbidity and mortality in patients with systemic autoimmune and rheumatic diseases. Pneumocystis jirovecii pneumonia, classically considered to be typical of HIV patients, transplanted patients or patients treated with oncological chemotherapy, is appearing increasingly frequently in these patients. Therefore, rheumatologists should know its mechanism of production, clinical manifestations, treatment and prophylaxis, all of which are addressed in this review." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera línea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMP/SMX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trimetoprim 80 mg + sulfametoxazol 400 mg oral diario, trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg oral 3 días/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda línea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 mg/kg/día máximo 100 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atovaquone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">750 mg/12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentamidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300 mg/ 4 semanas (aerosol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2570487.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Regímenes para profilaxis frente a NPJ" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predisponentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningitis aséptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH y ERyAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delirio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad avanzada, daño neurológico previo, infección, trastorno metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrólisis epidérmica tóxica y otras reacciones de hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedente personal o familiar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefritis intersticial aguda, hiponatremia, tubulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia, anemia aplásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nauseas, vómitos, diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición del sistema citocromo P450Inhibición del transporte renal de fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimedicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal; diabetes;dosis elevadas de TMP-SMX; edad avanzada; SIDAuso concomitante de: IECA, AINE, espironolactona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2570488.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos secundarios de TMP-SMX" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Establecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Probables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos T CD4+ bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad joven \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descendencia hispana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descendencia asiática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asistencia médica privada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descendencia caucásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2570486.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para el desarrollo de NPJ en pacientes con ERyAS. Modificado de Wolf et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infection-related morbidity and mortality in patients with connective tissue diseases: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.E. Falagas" 1 => "K.G. Manta" 2 => "G.I. Betsi" 3 => "G. Pappas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10067-006-0441-9" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Rheumatol." 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Revisión

Pneumocystis jirovecii en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades reumáticas

Pneumocystis jirovecii in immunocompromised patients with rheumatic diseases

Paloma Vela Casasemperea,b,

Autor para correspondencia

palomavela62@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Paloma Ruiz Torregrosac, Raquel García Sevilac

a Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. ISABIAL, Alicante, España

b Universidad Miguel Hernández, Alicante, España

c Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

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previamente conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>&#44; es un hongo pat&#243;geno&#44; oportunista y extracelular perteneciente a la clase hemiascomicetes&#46; Es el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> un grupo complejo integrado por numerosas especies&#44; con unas peculiares caracter&#237;sticas que lo diferencian del resto de los hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su membrana citoplasm&#225;tica est&#225; compuesta principalmente de colesterol&#44; a diferencia de los otros hongos cuyas membranas contienen ergosterol&#46; Es por ello que los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos est&#225;ndar &#40;como los azoles y polienos&#41;&#44; resultan ineficaces frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#44; al actuar sobre el ergosterol de la membrana del hongo&#44; ya sea de forma directa &#40;anfotericina&#41; o indirectamente&#44; inhibiendo su s&#237;ntesis &#40;azoles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los nuevos antif&#250;ngicos &#40;equinocandinas&#41;&#44; sin embargo&#44; interfieren en la s&#237;ntesis del 1&#44;3-&#946;-D glucano&#44; un constituyente espec&#237;fico de la membrana de todos los hongos y que se encuentra en altas cantidades en la forma qu&#237;stica de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#44; por lo que podr&#237;an constituir un arma terap&#233;utica de gran inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otra peculiaridad del <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#44; &#250;nica en micolog&#237;a&#44; es su especificidad para invadir de forma selectiva a un hospedador concreto&#44; de manera que a cada mam&#237;fero le afecta una variante gen&#233;tica diferente&#46; En humanos&#44; solo se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; este hongo no crece en medios artificiales&#44; por lo que el diagn&#243;stico requerir&#225; su demostraci&#243;n en muestras de esputo obtenidas mediante lavado broncoalveolar&#44; o en tejido obtenido mediante biopsia pulmonar&#44; utilizando microscop&#237;a &#40;preferentemente con t&#233;cnicas de inmunofluorescencia&#41;&#44; o a trav&#233;s de t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa de alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el mecanismo exacto de transmisi&#243;n&#44; pero la hip&#243;tesis m&#225;s aceptada es el paso de persona a persona a trav&#233;s de la inhalaci&#243;n de part&#237;culas en el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La exposici&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> en humanos es muy com&#250;n&#44; como lo demuestra el hecho de que en los pa&#237;ses desarrollados m&#225;s del 80&#37; de los ni&#241;os hayan desarrollado anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> antes de los cuatro a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se mantuvo la teor&#237;a de que la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> &#40;NPJ&#41; se debe a la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente en el paciente inmunocomprometido&#44; datos actuales demuestran que se trata de una infecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de&#160;novo</span>&#46; No obstante&#44; se ha demostrado colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> en determinadas poblaciones susceptibles&#44; aunque la implicaci&#243;n cl&#237;nica de este hallazgo no est&#225; bien determinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez adquirido&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> atraviesa un complicado ciclo vital&#44; con dos formas predominantes&#44; tr&#243;ficas y qu&#237;sticas&#44; representando las primeras el 90&#37; del total de organismos de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> durante la infecci&#243;n&#46; Las formas tr&#243;ficas se unen mediante interdigitaciones a la membrana celular del neumocito tipo I en el epitelio alveolar&#44; lo que permite una estrecha uni&#243;n de ambas membranas sin llegar a romper la c&#233;lula alveolar ni penetrar en su interior&#46; La interacci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> con el neumocito y con los macr&#243;fagos alveolares inicia una cascada de respuestas celulares&#44; tanto en el propio <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> como en las c&#233;lulas pulmonares&#58; se estimula la proliferaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#44; al tiempo que los macr&#243;fagos alveolares inician la fagocitosis de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> y su destrucci&#243;n&#44; y las c&#233;lulas alveolares liberan citoquinas proinflamatorias y quimioquinas&#44; que promueven el reclutamiento y activaci&#243;n de neutr&#243;filos y linfocitos T&#46; Los linfocitos T CD4&#43; son los encargados de coordinar la respuesta inflamatoria del hospedador&#44; reclutando y activando c&#233;lulas efectoras inmunes adicionales &#40;monocitos y macr&#243;fagos&#41; que ser&#225;n las responsables de eliminar a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#46; En la persona inmunocompetente&#44; se consigue as&#237; eliminar la infecci&#243;n con m&#237;nima inflamaci&#243;n y da&#241;o pulmonar&#46; Pero en el hospedador inmunocomprometido&#44; se origina una respuesta hiperinflamatoria&#44; incapaz de eliminar a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> pero que ocasiona da&#241;o pulmonar comprometiendo el intercambio de gases&#46; Se produce as&#237; la NPJ&#44; la principal manifestaci&#243;n de esta infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> tiene un especial tropismo por el pulm&#243;n&#44; siendo excepcional su diseminaci&#243;n al resto del organismo infectado&#46; La neumon&#237;a intersticial es la principal enfermedad causada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son la aparici&#243;n de tos seca&#44; disnea&#44; febr&#237;cula&#44; taquicardia y taquipnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Destaca en la auscultaci&#243;n pulmonar la presencia de finos crepitantes&#44; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax un infiltrado intersticial tenue bilateral&#46; La tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; tiene mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de NPJ que la radiolog&#237;a simple&#44; mostrando de forma caracter&#237;stica &#225;reas de opacidad en vidrio deslustrado de distribuci&#243;n peri-hiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Generalmente se detectan niveles elevados de lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; descenso de la alb&#250;mina s&#233;rica y recuentos de CD4&#43; &#60;&#160;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Debido al da&#241;o en el epitelio alveolar&#44; se produce alteraci&#243;n en el intercambio de gases sangu&#237;neos&#44; objetivando hipoxemia y&#47;o insuficiencia respiratoria en la gasometr&#237;a arterial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes inmunocomprometidos sin VIH&#44; la infecci&#243;n suele tener un curso m&#225;s agudo&#44; se manifiesta con menor sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#44; pero m&#225;s repercusi&#243;n respiratoria &#40;mayor grado de insuficiencia respiratoria y taquipnea&#41;&#44; en el lavado broncoalveolar se detecta una concentraci&#243;n de organismos inferior&#44; pero un recuento de neutr&#243;filos superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y&#44; en general&#44; el cuadro suele ser de mayor gravedad&#44; con estancias m&#225;s prolongadas en unidades de cuidados intensivos y tasas m&#225;s elevadas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; La mayor mortalidad se ha asociado a cocientes PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; a la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; presencia de hipoalbuminemia&#44; sexo masculino&#44; edad avanzada&#44; y a la atenci&#243;n sanitaria en centros privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Magnitud del problema</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una infecci&#243;n en muchas ocasiones letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La mortalidad es cercana al 100&#37; en ausencia de tratamiento&#44; y oscila entre 5 y 40&#37; en pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la tasa de mortalidad debida a NPJ en pacientes sin VIH se encuentra entre 39&#44;4 y 59&#44;1&#37;&#44; cifra muy superior al 6-7&#37; registrado en VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con mayor riesgo de NPJ son los pacientes con VIH&#44; especialmente aquellos con recuentos de CD4&#43; &#60;&#160;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; los receptores de trasplantes de &#243;rganos y de c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; los ni&#241;os prematuros que precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; los pacientes con inmunodeficiencias primarias que afectan a la funci&#243;n de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y los pacientes que reciben quimioterapia oncol&#243;gica o tratados con f&#225;rmacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El uso de f&#225;rmacos antirretrovirales para el tratamiento de la infecci&#243;n por VIH junto a la profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han disminuido dr&#225;sticamente la incidencia de NPJ en los pa&#237;ses desarrollados en pacientes con SIDA&#44; pasando de unas tasas del 70-80&#37; antes de implantarse estas medidas&#44; a menos de un caso por 100 personas-a&#241;o&#46; Por el contrario&#44; se ha observado un incremento en la incidencia en pacientes inmunocomprometidos sin VIH&#58; las tasas de incidencia estimada var&#237;an seg&#250;n la enfermedad&#44; pero llegan a ser de 44&#44;6 casos por 100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o en receptores de trasplantes&#44; &#62;&#160;45 casos por 100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o en neoplasias hematol&#243;gicas&#44; 53&#44;6 casos por 100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o en miopat&#237;as inflamatorias&#44; 71&#44;9 casos por 100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o en vasculitis asociadas a anticuerpos anti-citoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; y 93&#44;2 casos por 100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o en pacientes con panarteritis nodosa &#40;PAN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado recientemente gu&#237;as para profilaxis de NPJ en pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas y trasplante de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No existen sin embargo hasta la fecha&#44; gu&#237;as de profilaxis de NPJ en pacientes con ERyAS en tratamiento inmunosupresor&#46; Diversos autores se han pronunciado expresando la conveniencia de disponer de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; lo que ayudar&#237;a a unificar los criterios que en el momento actual son muy dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre en otras patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; el riesgo de NPJ en los pacientes con ERyAS va a venir determinado por la combinaci&#243;n de diferentes factores&#58; 1&#41; la enfermedad&#59; 2&#41; los f&#225;rmacos utilizados&#59; y 3&#41; las circunstancias particulares de cada individuo&#46; A la hora de decidir la conveniencia de administrar profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#44; es necesario adem&#225;s considerar la toxicidad potencial del tratamiento empleado para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se ha propuesto un &#171;nivel de riesgo de NPJ&#187; superior a 3&#44;5&#37; como punto de corte para considerar que el efecto beneficioso de la profilaxis supera al riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Finalmente&#44; debe tenerse en cuenta que muchos de estos factores sufrir&#225;n modificaciones a lo largo del tiempo&#44; lo que hace necesaria la reevaluaci&#243;n continua del riesgo&#47;beneficio durante el seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Riesgo asociado con la enfermedad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NPJ var&#237;a notablemente de unas ERyAS a otras&#44; siendo mayor en vasculitis granulomatosa con poliangeitis &#40;VGP&#41;&#44; PAN&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; y miopat&#237;as inflamatorias&#44; lo que hace necesario un abordaje individualizado&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vasculitis ANCA-asociadas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis ANCA-asociadas presentan la mayor tasa de incidencia de NPJ dentro de las ERyAS &#40;8&#44;9 casos por cada 1&#46;000 hospitalizaciones&#47;a&#241;o en VGP&#44; 120&#47;10&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;27&#44;28</span></a>&#44; siendo la tasa de mortalidad adem&#225;s muy elevada &#40;47-62&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span></a>&#46; El principal factor asociado al desarrollo de NPJ en pacientes con VGP es la linfopenia&#58; valores de linfocitos por debajo de 800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> previos al tratamiento&#44; o inferiores a 600&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> tres meses despu&#233;s de iniciado&#44; se asociaron al desarrollo de NPJ en un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Debido a la elevada incidencia de NPJ en estos pacientes durante el tratamiento de inducci&#243;n&#44; la gu&#237;a europea de manejo de vasculitis ANCA-asociadas recomienda la profilaxis con TMP-SMX en todos los pacientes tratados con ciclofosfamida &#40;CFM&#41;&#44; y menciona su utilidad en el mantenimiento de la remisi&#243;n al reducir el riesgo de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Otros autores recomiendan la profilaxis durante la inducci&#243;n aun con otros f&#225;rmacos diferentes&#44; como el rituximab&#44; siempre que la dosis de corticoide sea superior a 10 mg&#44; as&#237; como con recuentos de linfocitos interiores a 300&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otras vasculitis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NPJ en PAN es de 6&#44;5 casos por 1&#46;000 hospitalizaciones&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con una mortalidad del 47&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En arteritis de grandes vasos&#44; la incidencia es sorprendentemente baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; pese al uso de altas dosis de corticoides y por tiempo prolongado&#46; En ninguna de las recomendaciones europeas de manejo se hace menci&#243;n a la profilaxis de NPJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un criterio uniforme a la hora de indicar la profilaxis frente a NPJ en los pacientes con LES&#58; la incidencia global de esta infecci&#243;n oportunista es inferior a la encontrada en vasculitis-ANCA y miopat&#237;as inflamatorias &#40;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; 1&#44;2 casos por 1&#46;000 hospitalizaciones&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 8 casos por 10&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#41;&#44; pero las tasas de mortalidad son elevadas &#40;20-45&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;36</span></a>&#44; lo que justifica sobradamente su abordaje&#46; Numerosas publicaciones coinciden en los factores que predisponen al desarrollo de NPJ&#58; enfermedad m&#225;s activa&#44; nefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; uso de glucocorticoides &#40;GC&#41; a dosis elevadas&#44; tratamiento con ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y&#44; de forma muy especial&#44; linfopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;36</span></a>&#46; Tomando como gu&#237;a las recomendaciones de profilaxis en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; Lertnawapan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> recomiendan iniciar profilaxis con cifras totales de linfocitos inferiores a 750&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; o de CD4&#43; &#60;&#160;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una especial preocupaci&#243;n en relaci&#243;n con el uso de trimetoprim-sulfametoxazol &#40;TMP-SMX&#41; en pacientes con LES&#58; se han comunicado altas tasas de reacciones adversas&#44; de 27&#44;3-53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cut&#225;neo&#44; exacerbaci&#243;n del LES&#44; hepatotoxicidad&#44; mielosupresi&#243;n&#41;&#44; con mayor frecuencia en pacientes con positividad para anti-Ro&#47;SS-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; si bien son en general leves y no suelen requerir la interrupci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;39</span></a>&#46; No obstante&#44; es un factor a tener en cuenta a la hora de recomendar la profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#46; Ser&#237;a deseable&#44; por tanto&#44; disponer de gu&#237;as&#44; recomendaciones o algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> que facilitaran al cl&#237;nico la toma de decisiones de forma individualizada&#58; desafortunadamente&#44; las gu&#237;as europeas de manejo de LES&#44; no incluyen ninguna recomendaci&#243;n relativa a este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Miopat&#237;as inflamatorias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con miopat&#237;as inflamatorias presentan tasas de NPJ inferiores a las registradas en vasculitis ANCA-asociadas&#44; pero superiores al LES&#44; con cifras que var&#237;an seg&#250;n las series entre 2 y 10&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;41</span></a>&#44; y siendo la causa en 27 casos de cada 10&#46;000 hospitalizaciones&#47;a&#241;o&#46; Como ocurre en las anteriores&#44; la tasa de mortalidad es muy elevada&#44; entre el 33 y el 57&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La linfopenia es de nuevo el factor predisponente&#44; por lo que algunos autores recomiendan iniciar profilaxis con recuentos de linfocitos CD4&#43; inferiores a 250&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Artritis reumatoide</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41; son en general considerados como de bajo riesgo para el desarrollo de NPJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque el uso de f&#225;rmacos inmunosupresores y biol&#243;gicos incrementa el riesgo&#44; las cifras se sit&#250;an en un 0&#44;1-0&#44;3&#37;&#44; con tasas de mortalidad que oscilan entre el 10 y el 28&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Existe adem&#225;s el riesgo a&#241;adido de la combinaci&#243;n MTX&#47;TMP-SMX&#46; Por ello&#44; aunque no se recomienda la profilaxis sistem&#225;tica&#44; algunos autores consideran que deben adoptarse ciertas medidas preventivas&#44; como la detecci&#243;n de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> para realizar tratamiento erradicador&#44; evitando la posterior profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Riesgo asociado con f&#225;rmacos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Glucocorticoides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC constituyen un arma esencial para el tratamiento de un gran n&#250;mero de ERyAS&#46; La asociaci&#243;n entre los GC y el desarrollo de NPJ ha sido bien establecida&#44; consider&#225;ndose el principal factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Diversos mecanismos interrelacionan para facilitar la infecci&#243;n&#58; el uso prolongado de GC provoca un descenso en los linfocitos T CD4&#43;&#44; tanto en sangre como a nivel pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y&#44; aunque no esta bien determinado&#44; probablemente se afecta la funci&#243;n de los macr&#243;fagos alveolares&#44; dificultando la fagocitosis y destrucci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de NPJ es dosis y tiempo-dependiente&#44; teniendo el mayor riesgo dosis superiores a 60 mg&#47;d&#237;a de prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; si bien dosis diarias de 16&#160;mg&#44; por per&#237;odos de ocho semanas&#44; pueden ser suficientes para inducir NPJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No obstante&#44; parece ser necesario alg&#250;n otro factor&#44; ya que en ACG el riesgo es bajo pese a usar altas dosis de GC y por tiempo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El tipo de enfermedad&#44; el uso concomitante de ciclofosfamida y la presencia de linfopenia se han mostrado factores predisponentes a&#241;adidos para el desarrollo de NPJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La profilaxis con TMP-SMX es altamente eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; aunque en algunos estudios este efecto protector s&#243;lo se demuestra cuando se utilizan dosis altas de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos suficientes en la literatura que permitan dar cifras concretas tanto de dosis como de tiempo de tratamiento a partir de los cuales indicar la profilaxis&#46; Se han propuesto una dosis de prednisona de 16- 20&#160;mg&#47;d&#237;a o superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;46</span></a> y un tiempo de tratamiento de ocho semanas&#44; como l&#237;mite a partir del cual indicar la profilaxis&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a todos estos datos&#44; curiosamente las recomendaciones EULAR sobre el uso de GC no hacen menci&#243;n ni del riesgo&#44; ni de la conveniencia de la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">F&#225;rmacos inmunosupresores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la CFM se ha implicado en el desarrollo de NPJ&#44; con un relaci&#243;n dosis-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; su efecto podr&#237;a estar relacionado con otros factores inmunosupresores&#44; como el uso de GC&#46; No se recomienda por ello la profilaxis de forma sistem&#225;tica&#44; siendo preciso individualizar en funci&#243;n de la presencia de otros factores predisponentes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de otros f&#225;rmacos inmunosupresores &#40;metotrexato&#44; azatioprina&#44; micofenolato&#41; como factores predisponentes de NPJ no est&#225; claramente demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">F&#225;rmacos biol&#243;gicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen actualmente recomendaciones espec&#237;ficas&#46; El registro de tratamientos biol&#243;gicos de la Sociedad Brit&#225;nica de Reumatolog&#237;a encuentra una incidencia superior en pacientes tratados con rituximab respecto a los tratados con f&#225;rmacos inhibidores del factor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41; &#40;HR&#160;&#61;&#160;3&#44;2&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 1&#44;4-7&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Dada la baja incidencia en la mayor&#237;a de series &#40;0&#44;03-0&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; no se recomienda la profilaxis sistem&#225;tica a todo paciente en tratamiento biol&#243;gico&#44; pero ser&#237;a de inter&#233;s identificar a los subgrupos de riesgo especial que puedan beneficiarse de dicha profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Riesgo relacionado con factores individuales</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Linfopenia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfopenia se ha mostrado como uno de los principales factores predisponentes de NPJ en pacientes con ERyAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;27&#44;29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;41&#44;50&#44;53</span></a>&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en pacientes con VIH&#44; indican iniciar profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> con niveles de CD4&#43; inferiores a 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Varios estudios encuentran recuentos inferiores a 250&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en todos los pacientes que desarrollaron NPJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;54</span></a>&#46; Aunque la evidencia no es tan s&#243;lida&#44; en pacientes con ERyAS diversos autores recomiendan iniciar profilaxis con el mismo criterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de linfocitos totales previas al inicio del tratamiento se han mostrado tambi&#233;n de utilidad como factor predictor&#58; en VGP&#44; la NPJ se asocia a cifras de linfocitos pretratamiento inferiores a 800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#59; Porges et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> encuentran que cifras inferiores a 350&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> identifican a todos los pacientes con LES tratados con GC y citot&#243;xicos en riesgo de NPJ&#59; y en un grupo heterog&#233;neo de conectivopat&#237;as&#44; Ogawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> encuentran asociaci&#243;n con recuentos inferiores a 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> dos semanas previas al inicio de tratamiento con corticoides a dosis superiores a 30&#160;mg&#47;d&#237;a&#46; Si bien parece que la linfopenia absoluta como factor predisponente de NPJ es una realidad&#44; nadie se aventura a dar una cifra como punto de corte a partir del cual indicar la profilaxis&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">F&#225;rmaco de elecci&#243;n para profilaxis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes f&#225;rmacos han sido testados en la profilaxis de NPJ&#58; TMP&#47;SMX&#44; pentamidina&#44; atovaquona&#44; dapsona&#44; pirimetamina&#44; y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El mejor resultado se obtiene con TMP&#47;SMX&#44; y es por ello el f&#225;rmaco recomendado como primera l&#237;nea&#46; La pauta de administraci&#243;n diaria es igual de efectiva que la administraci&#243;n tres d&#237;as a la semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;58</span></a>&#46; Cuando TMP-SMX est&#233; contraindicado&#44; se recomienda como segunda l&#237;nea pentamidina&#44; atovaquona o dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta la interacci&#243;n entre TMP-SMX y metotrexato&#44; &#40;MTX&#41; siendo su asociaci&#243;n desaconsejable por poder provocar graves citopenias y mielosupresi&#243;n&#44; incluso con bajas dosis de MTX y corta duraci&#243;n &#40;dos d&#237;as&#41; del tratamiento con TMP-SMX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Este efecto parece no verse con dosis profil&#225;cticas de TMP-SMX&#44; pero ha de tenerse en cuenta&#46; Los principales efectos secundarios relacionados con el uso de TMP&#47;SMX est&#225;n relacionados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la profilaxis es un tema controvertido&#46; En vasculitis ANCA-asociadas se propone interrumpir cuando se suspenda la inmunosupresi&#243;n&#44; cuando la dosis de corticoide sea inferior a 20-10 mg de prednisona&#47;d&#237;a&#44; o cuando desaparezca la depleci&#243;n de linfocitos B tras haber usado RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Antes de interrumpir&#44; valorar otros factores&#58; linfopenia&#44; leucopenia&#44; recuento de CD4&#43;&#44; dosis de corticoide&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indudable que la incidencia de NPJ est&#225; incrementada en pacientes con determinadas ERyAS&#44; frecuentemente con desenlaces nefastos&#46; Es adem&#225;s indiscutible la eficacia de la profilaxis en su prevenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claramente definido en qu&#233; circunstancias es razonable aplicar dicha profilaxis&#46; Esta incertidumbre queda reflejada en el resultado de diferentes encuestas realizadas a cl&#237;nicos&#44; donde se objetiva la disparidad de criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Green et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> establecen como punto de corte un riesgo de NPJ superior al 3&#44;5&#37; para que el balance riesgo&#47;beneficio sea favorable&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; entrar&#237;an en esta categor&#237;a los pacientes con VGP&#44; mientras que el resto de ERyAS &#40;miopat&#237;as inflamatorias&#44; LES&#44; PAN&#44; esclerodermia&#44; AR&#41; no deber&#237;a recibir profilaxis al tener un balance desfavorable&#46; Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> encuentran en su estudio un n&#250;mero necesario para hacer da&#241;o &#40;NNH&#41; global de 131 &#40;55&#8211;&#8734;&#41;&#44; frente a un n&#250;mero necesario para prevenir un caso de NPJ &#40;NNT&#41; de 52 &#40;33&#8211;124&#41;&#46; Estratificando por enfermedades&#44; el NNT en pacientes con LES &#40;43 &#40;28&#8211;85&#41;&#41; o PAM &#40;3 &#40;1&#44;6&#8211;39&#44;4&#41;&#41; era inferior al NNH&#44; lo que justificar&#237;a la profilaxis&#46; No as&#237; en el resto de las enfermedades&#46; Pero la realidad es mucho m&#225;s compleja&#44; ya que el riesgo de NPJ no va a depender solo del tipo de enfermedad&#44; sino de su asociaci&#243;n con otros factores predisponentes&#46; Una revisi&#243;n retrospectiva de 21 casos de NPJ en pacientes con ERyAS ocurridos a lo largo de 20 a&#241;os en un centro americano refuerza la teor&#237;a de una etiolog&#237;a multifactorial&#44; con participaci&#243;n de diversos factores &#40;dosis altas de corticoides&#44; uso de otros f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; presencia de linfopenia&#44; o coexistencia de enfermedad pulmonar intersticial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Ninguno de los 21 pacientes hab&#237;a recibido profilaxis&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas de profilaxis de diferentes autores son muy diversas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wolfe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> clasifican los factores de riesgo de NPJ en tres categor&#237;as&#58; establecidos&#44; probables y posibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Proponen iniciar profilaxis&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre&#44; en VGP durante el tratamiento de inducci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras vasculitis ANCA-asociadas y en PAN&#58; durante el tratamiento de inducci&#243;n o dosis alta de corticoides&#44; siempre que exista linfopenia &#40;&#60;&#160;500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; o recuento de CD4&#43; bajo &#40;&#60;&#160;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En LES y miopat&#237;as inflamatorias&#58; cuando se administren dosis altas de corticoides&#44; exista adem&#225;s linfopenia o recuento de CD4&#43; bajo y&#44; en LES&#44; tratamiento inmunosupresor o&#44; en miopat&#237;a inflamatoria&#44; enfermedad grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ogawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Chew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> y Yale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> basan el inicio de profilaxis en la dosis de corticoide administrado&#44; y proponen su inicio con dosis superiores a 10-30 mg de prednisona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stamp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> administran profilaxis a todo paciente tratado con inmunosupresores o con antecedentes de NPJ&#44; y en pacientes con linfopenia persistente y recuentos de CD4&#43; inferiores a 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demoruelle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> proponen reservar la profilaxis a pacientes con conectivopat&#237;a que cumplan dos o m&#225;s de los siguientes criterios&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">esteroides &#8805;20 mg&#47;d&#237;a m&#225;s de cuatro semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8805; dos f&#225;rmacos modificadores de enfermedad &#40;FAME&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">recuento total de linfocitos &#8804; 350&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">enfermedad pulmonar parenquimatosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gupta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> proponen&#44; en pacientes con LES tratados con CFM&#44; administrar profilaxis solo a aquellos que presenten alg&#250;n factor de riesgo a&#241;adido&#58; leucopenia grave&#44; linfopenia grave&#44; dosis alta de corticoides&#44; hipocomplementemia&#44; enfermedad renal activa o &#237;ndices de actividad &#40;SLEDAI&#41; elevados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> proponen&#44; administrar profilaxis a los pacientes con ERyAS que reciban altas dosis de inmunosupresores &#40;por ejemplo&#44; pulsos de metil-prednisolona&#41; y tengan recuentos de CD4&#43; inferiores a 250&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sowden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> proponen determinar CD4&#43; tras un mes de inmunosupresi&#243;n solo en los pacientes que cumplan los siguientes tres criterios&#58; dosis de prednisolona o equivalente superior a 15 mg&#47;d&#237;a&#44; duraci&#243;n de tratamiento previsto superior a tres meses y cifras totales de linfocitos &#60; 600&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En los casos con recuentos de CD4&#43; &#60; 200&#44; se iniciar&#237;a profilaxis si el riesgo anual de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> es mayor de 9&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mansharamani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; sugieren usar como punto de corte un recuento de CD4&#43; menor de 300&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> para iniciar profilaxis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mori y Sugimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> administran un comprimido de TMP-SMX &#40;80 mg TMX m&#225;s 400 mg SMX&#41; al d&#237;a durante 5-7 d&#237;as&#44; o dos comprimidos tres d&#237;as a la semana durante una semana&#44; a todos los pacientes con AR previo al inicio de tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; no hay datos para decidir cu&#225;l de todas estas pautas es la m&#225;s efectiva en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ni existen estudios dise&#241;ados para encontrar factores predictivos de desarrollo de NPJ en pacientes con ERyAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Teniendo en cuenta su gravedad y la posibilidad de prevenirla&#44; y en espera del desarrollo de estudios que aporten datos m&#225;s s&#243;lidos y concluyentes&#44; ser&#237;a deseable disponer de recomendaciones que ayuden al cl&#237;nico a identificar las situaciones de riesgo y aplicar la profilaxis de la forma m&#225;s eficiente&#44; lo que sin duda tendr&#237;a una repercusi&#243;n muy favorable en nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predisponentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningitis as&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VIH y ERyAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad avanzada&#44; da&#241;o neurol&#243;gico previo&#44; infecci&#243;n&#44; trastorno metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica y otras reacciones de hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedente personal o familiar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefritis intersticial aguda&#44; hiponatremia&#44; tubulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombocitopenia&#44; anemia apl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exantema cut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n del sistema citocromo P450Inhibici&#243;n del transporte renal de f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polimedicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperpotasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal&#59; diabetes&#59;dosis elevadas de TMP-SMX&#59; edad avanzada&#59; SIDAuso concomitante de&#58; IECA&#44; AINE&#44; espironolactona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Establecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Probables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfocitos T CD4&#43; bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad joven&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descendencia hispana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descendencia asi&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2020.02.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	45	19	64
2024 Octubre	514	76	590
2024 Septiembre	525	96	621
2024 Agosto	563	107	670
2024 Julio	667	100	767
2024 Junio	765	105	870
2024 Mayo	841	101	942
2024 Abril	566	86	652
2024 Marzo	575	92	667
2024 Febrero	435	58	493
2024 Enero	576	74	650
2023 Diciembre	546	65	611
2023 Noviembre	678	109	787
2023 Octubre	814	81	895
2023 Septiembre	765	93	858
2023 Agosto	750	47	797
2023 Julio	567	70	637
2023 Junio	578	67	645
2023 Mayo	927	81	1008
2023 Abril	516	52	568
2023 Marzo	669	77	746
2023 Febrero	529	64	593
2023 Enero	444	60	504
2022 Diciembre	401	77	478
2022 Noviembre	567	79	646
2022 Octubre	587	109	696
2022 Septiembre	684	68	752
2022 Agosto	331	72	403
2022 Julio	256	96	352
2022 Junio	279	82	361
2022 Mayo	254	58	312
2022 Abril	524	64	588
2022 Marzo	216	79	295
2022 Febrero	219	63	282
2022 Enero	148	61	209
2021 Diciembre	126	63	189
2021 Noviembre	96	68	164
2021 Octubre	20	8	28
2021 Septiembre	1	0	1
2021 Julio	2	2	4
2021 Mayo	9	8	17
2021 Abril	11	6	17
2021 Marzo	2	2	4
2021 Enero	1	0	1
2020 Noviembre	0	2	2
2020 Octubre	1	1	2
2020 Septiembre	1	0	1
2020 Agosto	1	0	1
2020 Julio	1	0	1
2020 Junio	2	2	4
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