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Asimismo&#44; las unidades monogr&#225;ficas promueven una optimizaci&#243;n del tratamiento y seguimiento &#40;control&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Al comparar la consulta especializada con la general&#44; se observa que la primera produce mejores resultados cl&#237;nicos a un coste similar al de la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de la condici&#243;n de salud que se aborde&#44; el papel de enfermer&#237;a en estas unidades monogr&#225;ficas resulta clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su actividad tiene un impacto beneficioso desde un punto de vista asistencial&#44; econ&#243;mico e investigador&#44; que se ve reflejado&#44; entre otros&#44; en un ahorro de consultas m&#233;dicas presenciales y de visitas a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La certificaci&#243;n de estas unidades es un medio para garantizar su gesti&#243;n eficaz y la provisi&#243;n de una atenci&#243;n de calidad al paciente&#44; reduciendo la variabilidad innecesaria&#46; Los centros consideran adecuado que las sociedades y asociaciones profesionales promuevan la acreditaci&#243;n de las unidades monogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las normas de acreditaci&#243;n debieran reflejar el papel de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de la espondiloartritis axial &#40;EspAax&#41;&#44; las consultas de enfermer&#237;a en reumatolog&#237;a &#40;CER&#41; est&#225;n todav&#237;a poco extendidas en Espa&#241;a y se desconoce su alcance&#46; Tampoco se ha estudiado si los criterios y est&#225;ndares de calidad propuestos para las unidades monogr&#225;ficas de EspAax consideran la actividad realizada en las CER&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acreditaci&#243;n en el sector sanitario se define como una forma de evaluaci&#243;n externa del rendimiento de una organizaci&#243;n&#44; sistema o programa de acuerdo con un conjunto predefinido de est&#225;ndares que proporcionan un enfoque de mejora de la calidad de todo el servicio&#44; considerando tanto aspectos operativos como cl&#237;nicos de la prestaci&#243;n de atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El objetivo principal de esta evaluaci&#243;n externa es la mejora de la calidad asistencial y de la seguridad del paciente&#44; por medio de la estandarizaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la reducci&#243;n de la variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que la acreditaci&#243;n &#40;o la certificaci&#243;n de calidad&#41; incide positivamente en&#58; rendimiento&#44; pol&#237;ticas y estructuras organizacionales &#40;por ejemplo&#44; reducci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; gesti&#243;n de recursos humanos&#44; integraci&#243;n de servicios&#44; etc&#46;&#41;&#44; calidad asistencial&#44; cultura de seguridad y procesos y resultados cl&#237;nicos &#40;reducci&#243;n de complicaciones&#44; reingresos&#44; mortalidad&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay algunos estudios en los que la certificaci&#243;n no ha generado la mejora esperada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la necesidad de que investigaciones futuras profundicen en el an&#225;lisis de los elementos clave que garantizan la eficacia de la certificaci&#243;n de calidad&#44; esta se considera un mecanismo adecuado para fomentar la mejora continua de las organizaciones sanitarias&#44; aparte del cumplimiento de unos niveles m&#237;nimos de rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y tambi&#233;n para facilitar y acortar el tiempo de traslaci&#243;n de la evidencia a la pr&#225;ctica de las organizaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el caso de la EspAax&#44; aunque existe un amplio consenso del rol de enfermer&#237;a&#44; hay escasos avances en la incorporaci&#243;n de sus responsabilidades asistenciales en las normas de certificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EspAax es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica que afecta principalmente a la columna vertebral y a las articulaciones sacroil&#237;acas y que tiene un importante impacto en la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente&#46; Entre sus s&#237;ntomas m&#225;s comunes se incluyen la limitaci&#243;n de la movilidad&#44; la rigidez matutina y el dolor inflamatorio en raquis&#44; cuya manifestaci&#243;n se produce de manera insidiosa y paulatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la EspAax oscila entre el 0&#44;1 y el 1&#44;4&#37; a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y entre el 0&#44;3&#37; y el 1&#44;3&#37; en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la incidencia anual de esta condici&#243;n de salud se estima en 7&#44;2 casos por cada 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las cifras var&#237;an en funci&#243;n de la etnia&#44; la localizaci&#243;n geogr&#225;fica y la presencia del ant&#237;geno HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EspAax es una enfermedad altamente incapacitante&#44; con una tasa de baja laboral permanente del 9&#44;3&#37; de los afectados&#46; El coste total anual por paciente se ha estimado en 11&#46;462&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Una de las razones que dificulta la prevenci&#243;n de esta situaci&#243;n es el retraso diagn&#243;stico que&#44; en el caso de la EspAax&#44; alcanza un tiempo medio de 7&#160;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Una de las barreras constatadas que limita la calidad asistencial en el abordaje de la EspAax es la variabilidad existente entre organizaciones sanitarias a la hora de dar cobertura a las necesidades asistenciales de estas personas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SpACE es la primera norma espa&#241;ola que estableci&#243; las bases de un modelo para la certificaci&#243;n de la calidad de unidades monogr&#225;ficas de tratamiento de la EspAax dependientes de los servicios de reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esta norma consta de 14 est&#225;ndares agrupados en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dimensiones&#58; evaluaci&#243;n y tratamiento&#44; coordinaci&#243;n&#44; atenci&#243;n centrada en la persona y seguridad del paciente&#46; Su aplicaci&#243;n combina los procesos de autoevaluaci&#243;n por parte de la unidad que desea ser certificada y de evaluaci&#243;n externa &#40;auditor&#237;a&#41; por una tercera parte&#44; ajena a la instituci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la asignaci&#243;n de enfermeras a las unidades especializadas de reumatolog&#237;a es reciente&#44; su rol goza de un amplio reconocimiento&#46; En el a&#241;o 2012&#44; se establecieron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendaciones sobre las funciones de enfermer&#237;a en el manejo de las denominadas artritis inflamatorias cr&#243;nicas&#44; entre las que se incluye la EspAax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La herramienta b&#225;sica para el abordaje de estas dolencias desde enfermer&#237;a es la educaci&#243;n&#44; que busca aumentar los conocimientos y la autonom&#237;a del paciente en el manejo de su enfermedad y fomentar su implicaci&#243;n en el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio fue explorar propuestas de indicadores y est&#225;ndares para una atenci&#243;n de enfermer&#237;a de calidad a las personas con EspAax&#46; Como objetivo secundario&#44; se plante&#243; la elaboraci&#243;n de propuestas para incluir las CER en la certificaci&#243;n de calidad de las unidades monogr&#225;ficas de EspAax&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de metodolog&#237;a mixta que combin&#243; la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y t&#233;cnicas cualitativas &#40;conferencia de consenso&#41; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases consecutivas&#46; La primera de ellas consisti&#243; en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de estudios sobre est&#225;ndares para una atenci&#243;n de enfermer&#237;a de calidad a la EspAax y el posterior an&#225;lisis comparativo entre la norma nacional &#40;SpACE&#41; y las propuestas internacionales&#44; con revisi&#243;n espec&#237;fica del papel de enfermer&#237;a&#46; En la segunda fase del estudio se condujo una conferencia de consenso con participaci&#243;n de enfermeras de CER para la elaboraci&#243;n de propuestas dirigidas a la incorporaci&#243;n de su actividad en la certificaci&#243;n de calidad de las unidades monogr&#225;ficas de EspAax&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase 1&#46; Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y an&#225;lisis comparativo entre propuestas de est&#225;ndares para una atenci&#243;n de calidad a la espondiloartritis axial</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de elegibilidad</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el desarrollo de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica se formul&#243; la siguiente pregunta de investigaci&#243;n siguiendo el modelo PICO&#58; En unidades monogr&#225;ficas de atenci&#243;n a pacientes con EspAax &#40;P&#41;&#44; &#191;las normas de certificaci&#243;n y est&#225;ndares de calidad &#40;I&#41; propuestos a nivel nacional e internacional &#40;C&#41; incorporan el rol de la enfermera especializada en reumatolog&#237;a &#40;R&#41;&#63; Y en su caso&#44; &#191;con qu&#233; contenidos&#63; &#40;R&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de inclusi&#243;n inicial de esta revisi&#243;n era cualquier publicaci&#243;n que incluyera est&#225;ndares para una atenci&#243;n de enfermer&#237;a de calidad a pacientes con EspAax&#46; Sin embargo&#44; al observar que ninguno de ellos se centraba en el papel de enfermer&#237;a&#44; se seleccionaron todas aquellas publicaciones que incluyeran est&#225;ndares para una atenci&#243;n de calidad a pacientes con EspAax&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fuentes de informaci&#243;n y estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2021 se realiz&#243; una b&#250;squeda de la literatura nacional e internacional sobre est&#225;ndares para una atenci&#243;n de enfermer&#237;a de calidad a pacientes con EspAax&#46; Las bases de datos utilizadas para la b&#250;squeda fueron MEDLINE &#40;Pubmed&#41;&#44; EMBASE y Cochrane Library&#46; Se combinaron&#44; como vocabulario controlado y texto libre&#44; los siguientes descriptores MeSH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">medical subject heading</span>&#41; y palabras clave&#58; &#171;spondylarthritis&#187;&#44; &#171;axial spondylarthritis&#187;&#44; &#171;spondylitis&#187;&#44; &#171;spondylitis ankylosing&#187;&#44; &#171;quality improvement&#187;&#44; &#171;quality of health care&#47;standards&#187;&#44; &#171;rheumatology&#47;standards&#187;&#44; &#171;standard of care&#47;standards&#187;&#44; &#171;quality indicators&#44; health care&#187;&#44; &#171;delivery of health care&#47;standards&#187; y &#171;nursing&#187;&#46; No se aplicaron restricciones de idioma&#44; fecha ni tipolog&#237;a de documentos para obtener una b&#250;squeda m&#225;s amplia&#46; En el material suplementario se muestran las estrategias de b&#250;squeda en detalle&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Proceso de selecci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los art&#237;culos identificados se exportaron al gestor de referencias RefWorks para la eliminaci&#243;n de duplicados&#46; A continuaci&#243;n&#44; se hizo un primer cribado de los documentos identificados a trav&#233;s del t&#237;tulo y del resumen para eliminar aquellos que no cumpl&#237;an el criterio de inclusi&#243;n&#46; Tras este cribado&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisoras leyeron de forma independiente el texto completo de los documentos restantes y evaluaron su elegibilidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Proceso de recopilaci&#243;n de datos y valoraci&#243;n del riesgo de sesgo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos revisoras extrajeron los datos de los estudios finalmente seleccionados y las discrepancias se resolvieron con la ayuda de un tercer revisor&#46; Se recogi&#243; la siguiente informaci&#243;n&#58; autores&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n e indicadores de calidad de atenci&#243;n al paciente con EspAax relacionados con enfermer&#237;a&#46; Los datos se recogieron en una hoja de c&#225;lculo <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>investigadoras independientes analizaron el grado de concordancia existente entre los 14 est&#225;ndares de la norma SpACE y los recogidos en los documentos seleccionados en la revisi&#243;n&#46; En caso de desacuerdo&#44; se consider&#243; el criterio de un tercer investigador para determinar la correspondencia entre est&#225;ndares&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis del papel de enfermer&#237;a en la prestaci&#243;n de una atenci&#243;n de calidad a las personas con EspAax&#44; se comprob&#243; si los art&#237;culos seleccionados hac&#237;an menci&#243;n espec&#237;fica a este colectivo y&#44; en su defecto&#44; se analiz&#243; qu&#233; est&#225;ndares&#44; de los propuestos&#44; podr&#237;an contribuir a la estandarizaci&#243;n de su labor&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fase 2&#46; Conferencia de consenso para la definici&#243;n de propuestas dirigidas a incorporar las consultas de enfermer&#237;a en reumatolog&#237;a en la certificaci&#243;n de las unidades monogr&#225;ficas de espondiloartritis axial</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre febrero y abril de 2021&#44; se llev&#243; a cabo una conferencia de consenso <span class="elsevierStyleItalic">online</span> con participaci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermeras especializadas en reumatolog&#237;a&#44; con experiencia en el abordaje de la EspAax y una trayectoria de m&#225;s de 10 a&#241;os en este &#225;mbito&#46; La escasa implantaci&#243;n de las CER en Espa&#241;a y la falta de especializaci&#243;n de enfermer&#237;a en reumatolog&#237;a dificult&#243; el reclutamiento de un mayor n&#250;mero de profesionales que reuniesen los criterios para participar en el estudio&#46; Se realizaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rondas hasta alcanzar el consenso en las propuestas para incluir en una futura revisi&#243;n de las normas de certificaci&#243;n de la calidad de las unidades monogr&#225;ficas de EspAax&#46; La propuesta final fue compartida con el grupo investigador que&#44; tras revisarla&#44; dio su aprobaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fase 1&#46; Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y an&#225;lisis comparativo entre propuestas de est&#225;ndares para una atenci&#243;n de calidad a la espondiloartritis axial</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; se identificaron 114 documentos tras la b&#250;squeda en las bases de datos&#44; de los cuales 8 fueron eliminados por estar duplicados&#46; Se examin&#243; el t&#237;tulo y el resumen de 106 documentos y se excluyeron 92 documentos por no cumplir con el criterio de inclusi&#243;n de esta revisi&#243;n&#46; Fueron seleccionadas 14 publicaciones para la evaluaci&#243;n de elegibilidad a trav&#233;s de la lectura de texto completo y&#44; finalmente&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fueron incluidas en la presente revisi&#243;n por incluir est&#225;ndares de calidad para una atenci&#243;n de calidad a pacientes con EspAax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados de la s&#237;ntesis y el an&#225;lisis comparativo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se especifica qu&#233; est&#225;ndares de la norma SpACE estuvieron tambi&#233;n recogidos en las propuestas internacionales descritas en cada una de las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>publicaciones seleccionadas en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46; Todos los est&#225;ndares de la norma nacional aparec&#237;an en&#44; al menos&#44; una de las publicaciones revisadas&#46; Las medidas m&#225;s frecuentemente recogidas fueron&#58; clinimetr&#237;a y valoraci&#243;n del paciente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span> &#91;BASDAI&#93;&#44; Escala Visual Anal&#243;gica del dolor &#91;EVA&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score</span> &#91;ASDAS&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index</span> &#91;BASFI&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire</span> &#91;HAQ&#93; y ASAS <span class="elsevierStyleItalic">Health Index</span>&#41;&#44; demoras en la atenci&#243;n&#44; planes de educaci&#243;n en salud y valoraci&#243;n del dolor&#44; la movilidad espinal y la capacidad funcional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al papel de enfermer&#237;a&#44; ninguna de las publicaciones revisadas propon&#237;a de manera expl&#237;cita est&#225;ndares aplicables a su labor asistencial en el manejo de pacientes con EspAax&#46; No obstante&#44; los est&#225;ndares que podr&#237;an aplicarse a la CER incluir&#237;an&#58; aplicaci&#243;n de la escala de valoraci&#243;n de la capacidad funcional en adultos&#44; actividades de informaci&#243;n y educaci&#243;n al paciente para la mejora de sus conocimientos sobre la enfermedad y pr&#225;cticas para el autocuidado y recogida y el registro de medidas autoinformadas y de evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;por ejemplo&#44; EVA&#41;&#44; evaluaci&#243;n de la experiencia del paciente y gesti&#243;n de riesgos para una atenci&#243;n segura&#44; incluyendo notificaci&#243;n de incidentes de seguridad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Riesgo de sesgos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios no publicados en ingl&#233;s o en espa&#241;ol con experiencias de enfermeras de reumatolog&#237;a de otros pa&#237;ses no fueron incluidos&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Fase 2&#46; Propuestas consensuadas para incorporar las consultas de enfermer&#237;a en reumatolog&#237;a en la certificaci&#243;n de las unidades monogr&#225;ficas de espondiloartritis axial</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de la enfermer&#237;a en EspAax u otras normas de certificaci&#243;n de la calidad debiera considerar las siguientes actividades de la CER&#58;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamientos y recursos b&#225;sicos</span>&#46; El personal de enfermer&#237;a en la consulta debe disponer&#44; aparte del espacio f&#237;sico donde atender a los pacientes&#44; de una l&#237;nea telef&#243;nica propia&#44; material educativo&#44; tensi&#243;metro y b&#225;scula&#46; La agenda de enfermer&#237;a debe disponer de citaci&#243;n propia m&#237;nimo 3 d&#237;as a la semana&#44; para que se pueda llevar a cabo un registro de los pacientes atendidos&#44; aplicando los protocolos de actuaci&#243;n de manejo de los pacientes reum&#225;ticos&#44; como son monitorizaci&#243;n de los f&#225;rmacos moduladores de la enfermedad tanto biol&#243;gicos como sint&#233;ticos y su correcta autoadministraci&#243;n y adherencia&#44; as&#237; como establecer circuitos de conexi&#243;n con otros profesionales &#40;fisioterapeuta&#44; psic&#243;logo&#44; dietista&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n</span>&#46; Los modelos organizativos de las CER tienen en com&#250;n que est&#225;n centrados en la atenci&#243;n al paciente reumatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La evidencia disponible demuestra que estas consultas mejoran la calidad de vida y satisfacci&#243;n del paciente y la eficacia y eficiencia del sistema de salud &#40;uso eficiente de recursos&#44; mejora de resultados cl&#237;nicos y reducci&#243;n de tiempos de espera y costes&#41;&#46; Es habitual que en esta consulta se lleven a cabo las evaluaciones de los pacientes mediante la EVA&#44; el HAQ&#44; el BASDAI y el BASFI&#44; as&#237; como la metrolog&#237;a y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermer&#237;a y tratamientos farmacol&#243;gicos</span>&#46; El papel de enfermer&#237;a en el manejo de los tratamientos farmacol&#243;gicos pasa por el adiestramiento en las t&#233;cnicas de autoadministraci&#243;n&#44; posolog&#237;a correcta&#44; reconocimiento de posibles incidentes de seguridad y fomento de la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programas estructurados y estandarizados dirigidos por enfermer&#237;a &#40;por ejemplo&#44; Programa del paciente experto en EspAax&#41;&#46;</span> Los programas de educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> pueden fomentar en el paciente con EspAax el correcto automanejo de su condici&#243;n de salud y la adherencia al tratamiento farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico &#40;dieta&#44; ejercicio f&#237;sico y h&#225;bitos saludables&#41;&#44; al tiempo que aumentan su satisfacci&#243;n y calidad de vida y resultan coste-efectivos para el sistema sanitario &#40;reducci&#243;n de costes asociada al menor n&#250;mero de visitas individuales y a otros especialistas&#41;&#46; En consecuencia&#44; se recomienda establecer programas de enfermer&#237;a estructurados&#44; evaluados y estandarizados en personas con EspAax que sean aplicables en cualquier unidad&#47;servicio de reumatolog&#237;a a nivel nacional&#46; El formato de estos programas podr&#237;a basarse en la experiencia previa de los programas del paciente experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en otras enfermedades&#44; como la artritis reumatoide o la fibromialgia&#44; ya que estos han demostrado su utilidad para promover el autocuidado&#44; la corresponsabilidad y la autonom&#237;a de las personas con una enfermedad cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consulta telem&#225;tica &#40;e-consulta&#41; de control con paciente estable&#46;</span> Se propone el seguimiento de pacientes con EspAax mediante una lista de comprobaci&#243;n que combine par&#225;metros objetivos &#40;anal&#237;tica&#41; y subjetivos y la valoraci&#243;n por parte del paciente de sus s&#237;ntomas &#40;rigidez matutina&#44; afectaci&#243;n axial o perif&#233;rica y puntuaci&#243;n en EVA&#41;&#46; Los pacientes entrenados previamente pueden enviar sus valoraciones PROM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">patient reported outcomes measures</span>&#44; como BASFI&#44; BASDAI o HAQ&#41; por correo electr&#243;nico o aplicaci&#243;n m&#243;vil&#46; A partir de los reactantes de fase aguda &#40;prueba de prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93; y velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#91;VSG&#93;&#41; y los dominios importantes para el paciente&#44; se calcular&#237;an los &#237;ndices de actividad de la enfermedad &#40;ASDAS&#41;&#46; Si la enfermedad est&#225; activa o en brote&#44; se cursar&#237;a cita con reumatolog&#237;a&#44; mientras que&#44; en caso de remisi&#243;n&#44; se mantendr&#237;a la lista de comprobaci&#243;n&#46; Se valorar&#237;an el tratamiento&#44; la tolerancia y adherencia y los posibles efectos adversos&#46; A continuaci&#243;n&#44; se reforzar&#237;a la educaci&#243;n sanitaria sobre aspectos de la enfermedad y h&#225;bitos de vida &#40;ejercicio y nutrici&#243;n&#41;&#46; La siguiente cita de control &#40;presencial o telem&#225;tica&#41; se fijar&#237;a atendiendo al estado del paciente y el resultado anal&#237;tico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta telem&#225;tica &#40;e-consulta&#41; de enfermer&#237;a para facilitar la comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre distintos &#225;mbitos sanitarios y proporcionar una atenci&#243;n integral al paciente&#46; En Espa&#241;a&#44; este tipo de consulta est&#225; implantado en algunas unidades de reumatolog&#237;a&#46; Los pacientes con EspAax precisan una atenci&#243;n multidisciplinar y coordinada que posibilite la continuidad asistencial intrahospitalaria y extrahospitalaria&#46; Este tipo de consulta permite la comunicaci&#243;n directa y eficaz entre atenci&#243;n especializada y atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> mediante los sistemas digitales de informaci&#243;n sanitaria&#44; lo que promueve una atenci&#243;n centrada en la persona y contribuye a la calidad asistencial y seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;35</span></a>&#46; Tambi&#233;n facilita la &#225;gil resoluci&#243;n de dudas&#44; con una latencia m&#225;xima de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por correo electr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esta modalidad de consulta&#44; junto con enfermer&#237;a especializada&#44; desempe&#241;a un rol clave en la coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales para agilizar el diagn&#243;stico precoz de la EspAax&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio confirma que existen oportunidades de mejora en las normas de certificaci&#243;n de calidad al considerar el rol de la CER para asegurar una atenci&#243;n integrada a los pacientes con EspAax&#46; Las actividades que se contemplan en las normas de calidad no requieren de cambios sustanciales&#44; salvo hacer menci&#243;n del perfil profesional y las actividades de que es responsable enfermer&#237;a&#46; Esta decisi&#243;n impulsar&#237;a la incorporaci&#243;n de enfermer&#237;a con un perfil espec&#237;fico en la atenci&#243;n a estos pacientes&#44; lo que&#44; habida cuenta del consenso sobre la conveniencia de esta incorporaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; redundar&#237;a en beneficio de los pacientes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de enfermer&#237;a en el abordaje de la EspAax no ha sido descrito de manera expl&#237;cita en la literatura ni habitualmente se ha contemplado en los est&#225;ndares para una atenci&#243;n de calidad&#46; La revisi&#243;n bibliogr&#225;fica ha permitido detectar la necesidad de mejorar las normas de certificaci&#243;n de calidad de las unidades especializadas en EspAax incorporando la labor de las CER en el marco de una atenci&#243;n integrada&#46; Esta incorporaci&#243;n debiera ir aparejada a una mayor oferta y promoci&#243;n de la especializaci&#243;n de enfermer&#237;a en reumatolog&#237;a&#46; En Espa&#241;a&#44; la experiencia de CER con pacientes con EspAax en unidades monogr&#225;ficas especializadas es limitada&#44; por lo que la validez de los est&#225;ndares que se definan debe revisarse en el medio plazo&#46; En este sentido&#44; algunas iniciativas&#44; como la promovida por el Grupo de Enfermer&#237;a de la Sociedad Valenciana de Reumatolog&#237;a &#40;GESVR&#41;&#44; tratan de asentar las bases para la incorporaci&#243;n de las agendas de enfermer&#237;a en reumatolog&#237;a seg&#250;n las necesidades&#44; los recursos y acuerdos con la gerencia de cada unidad o servicio de reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de CER con pacientes con EspAax en unidades monogr&#225;ficas especializadas no est&#225; extendida en nuestro pa&#237;s&#46; Esto&#44; junto con la falta de visibilizaci&#243;n del papel de enfermer&#237;a en general y en materia de certificaci&#243;n de calidad en particular&#44; imposibilit&#243; la inclusi&#243;n del t&#233;rmino enfermer&#237;a en la definici&#243;n de ecuaciones de b&#250;squeda a la hora de conducir la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46; Este resultado&#44; indeseado en t&#233;rminos metodol&#243;gicos&#44; no hace m&#225;s que confirmar la ausencia de literatura sobre esta tem&#225;tica y la necesidad de su abordaje&#46; En cuanto a la conferencia de consenso&#44; la principal limitaci&#243;n fue el reducido n&#250;mero de participantes implicado para la elaboraci&#243;n de las propuestas&#46; Esto exige la realizaci&#243;n futura de estudios de consenso m&#225;s amplios&#44; mediante esta u otra t&#233;cnica de investigaci&#243;n cualitativa&#44; como el estudio Delphi&#44; para reforzar las propuestas que buscan incorporar a las CER en las normas de certificaci&#243;n de las unidades especializadas en EspAax y otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a de utilidad el desarrollo y la validaci&#243;n de instrumentos para la evaluaci&#243;n espec&#237;fica de la actividad de enfermer&#237;a durante los procesos de certificaci&#243;n de calidad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; este estudio se ha desarrollado tomando como referencia el modelo sanitario espa&#241;ol y la norma SpACE&#44; por lo que la generalizaci&#243;n a otros contextos se debe realizar con prudencia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es una primera aproximaci&#243;n a la necesidad de reconocer el papel de la enfermera especializada en reumatolog&#237;a en las unidades monogr&#225;ficas de EspAax&#44; as&#237; como en las normas de certificaci&#243;n de calidad de estas unidades&#46; La escasa implantaci&#243;n&#44; documentaci&#243;n y cifrado de las CER en Espa&#241;a ha limitado en gran medida el alcance del estudio&#44; dise&#241;ado como un primer paso para situar en la agenda del abordaje de la EspAax una l&#237;nea de trabajo todav&#237;a por explorar e implantar&#46; Las propuestas que aqu&#237; se presentan buscan visibilizar el papel de enfermer&#237;a para una atenci&#243;n de calidad a los pacientes con EspAax al tiempo que contribuir al inicio de su incorporaci&#243;n en las normas de certificaci&#243;n&#46; Conforme la experiencia de las CER aumente en Espa&#241;a&#44; puede ser necesario incluir nuevos elementos en las normas de certificaci&#243;n que reflejen la labor que enfermer&#237;a asume en el cuidado de estos pacientes&#46; En estudios futuros habr&#225; de analizarse en mayor profundidad la adecuaci&#243;n de los criterios y est&#225;ndares de calidad en las unidades monogr&#225;ficas de EspAax&#44; considerando la actividad de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por Novartis Espa&#241;a&#46; El patrocinador no ha participado en ninguna de las fases del estudio&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coto et al&#46; &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abad et al&#46; &#40;2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zochling et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE &#40;2018&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kiltz et al&#46; &#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">03&#46; Evaluaci&#243;n de remisi&#243;n o baja actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">05&#46; Valoraci&#243;n de capacidad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">06&#46; Seguimiento radiogr&#225;fico de la EspAax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">07&#46; Clinimetr&#237;a y valoraci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">08&#46; Demoras en la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">09&#46; Atenci&#243;n multidisciplinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Consultor&#237;a con Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; Acceso a resonancia magn&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Planes de educaci&#243;n en salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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