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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis idiop&#225;tica juvenil &#40;AIJ&#41; engloba toda artritis de origen desconocido en menores de 16 a&#241;os y de duraci&#243;n mayor a 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En todas las subcategor&#237;as de AIJ el tratamiento local con infiltraci&#243;n intraarticular con corticoides &#40;IAC&#41; entra dentro del manejo terap&#233;utico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La AIJ oligoarticular es aquella que afecta a 4 o menos articulaciones durante los 6 primeros meses de evoluci&#243;n de la enfermedad y en ocasiones puede tratarse exclusivamente con IAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Pese a que la realizaci&#243;n de IAC en el tratamiento de la AIJ es muy com&#250;n&#44; existe mucha heterogeneidad en relaci&#243;n con el uso de anest&#233;sicos locales o generales&#44; la t&#233;cnica de infiltraci&#243;n&#44; la gu&#237;a ecogr&#225;fica del procedimiento o el corticoide a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La diferencia de edad entre pacientes y las distintas localizaciones hacen que estandarizar el procedimiento de las IAC en la edad infantil sea complicado&#46; En esta revisi&#243;n narrativa de la literatura se resumir&#225;n los diferentes aspectos de las IAC en el tratamiento de la AIJ&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica de infiltraci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de infiltraci&#243;n no est&#225; completamente establecida&#44; pero se rige por las mismas recomendaciones que se aplican en adultos&#44; resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la literatura abundan los estudios monoc&#233;ntricos que exponen su experiencia en la realizaci&#243;n de IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#44; pero no existen recomendaciones o gu&#237;as de c&#243;mo hacerlas&#46; La IAC es una situaci&#243;n que se acompa&#241;a de estr&#233;s y nerviosismo por parte del ni&#241;o&#44; y es positivo el fomentar un ambiente relajado previo a la realizaci&#243;n del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La IAC debe realizarse con una exquisita asepsia y en el menor tiempo necesario&#46; Es importante el uso de guantes est&#233;riles y la limpieza de la zona de punci&#243;n con un antis&#233;ptico t&#243;pico&#46; Se recomienda extraer la mayor cantidad posible de l&#237;quido articular&#44; infiltrar posteriormente el corticoide y lavar la aguja con suero fisiol&#243;gico al terminar para evitar la atrofia subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s es recomendable&#44; al igual que en adultos&#44; un reposo articular sin apoyo de entre 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para evitar una artritis secundaria a los cristales de corticoides introducidos&#44; algo&#44; por otra parte&#44; muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Anestesia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de anestesia local es recomendable en todos los procedimientos de IAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; utilizando lidoca&#237;na en pomada &#40;Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o subcut&#225;nea&#44; cloretilo en espray o iontoforesis con lidoca&#237;na&#44; seg&#250;n se disponga&#46; La evidencia sobre el uso de anest&#233;sicos locales o sedaci&#243;n consciente es m&#225;s amplia que la relacionada con otros aspectos de la IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;16</span></a>&#46; Uziel et al&#46; compararon la eficacia de la aplicaci&#243;n previa de Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en la reducci&#243;n del dolor referido por ni&#241;os con AIJ durante la IAC de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este ensayo cl&#237;nico doble ciego y aleatorizado no mostr&#243; diferencias significativas entre los pacientes que utilizaron Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y los que no la utilizaron&#44; sin embargo&#44; el uso de Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como anest&#233;sico local est&#225; muy extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se recomienda aplicarlo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del procedimiento con un ap&#243;sito oclusivo&#44; produciendo una anestesia de los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superficiales de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en ocasiones es dif&#237;cil cumplir con el tiempo m&#237;nimo que debe aplicarse la pomada de Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La iontoforesis de lidoca&#237;na produce una anestesia de algo m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superficiales de la piel tras una aplicaci&#243;n de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sin embargo&#44; no es un m&#233;todo disponible en la mayor&#237;a de los centros&#46; Es probable que el efecto de Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> solo a nivel superficial de la piel sea la causa de la falta de diferencias en el dolor referido durante la IAC que obtuvieron en su ensayo cl&#237;nico Uziel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de anest&#233;sicos locales es ampliamente aceptado en reumatolog&#237;a pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la combinaci&#243;n de un anest&#233;sico local t&#243;pico junto con lidoca&#237;na subcut&#225;nea podr&#237;a ser beneficiosa en determinados pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Weiss et al&#46; realizaron un estudio observacional que compar&#243; el uso de un anest&#233;sico local &#40;Emla<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o iontoforesis de lidoca&#237;na&#41; junto con lidoca&#237;na subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se compar&#243; el dolor en 3 momentos del procedimiento&#58; previo a la aplicaci&#243;n de anest&#233;sico local&#44; despu&#233;s de su aplicaci&#243;n&#44; justo antes de la infiltraci&#243;n&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; tras la IAC&#46; No encontraron diferencias en el dolor referido entre aquellos pacientes que recibieron lidoca&#237;na subcut&#225;nea adem&#225;s de un anest&#233;sico local y aquellos que solo recibieron anest&#233;sico local&#44; salvo en el dolor post-IAC en ni&#241;as&#44; siendo menor cuando se combinaban los m&#233;todos de anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la anestesia general o la sedaci&#243;n consciente&#44; algunos autores proponen que sea obligatoria en todos los procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pero lo m&#225;s aceptado es su uso en situaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las situaciones en las que se recomienda utilizar alg&#250;n tipo de sedaci&#243;n consciente &#40;&#243;xido nitroso&#44; propofol&#44; midazolam o fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; son&#58; pacientes menores de 6 a&#241;os&#44; necesidad de infiltrar 3 o m&#225;s articulaciones o en localizaciones peque&#241;as o complicadas &#40;articulaci&#243;n coxofemoral o subastragalina&#44; por ejemplo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otra parte&#44; cuando se pregunta por la preferencia del uso de sedaci&#243;n a padres y ni&#241;os&#44; las opiniones difieren de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os prefieren la sedaci&#243;n&#44; mientras que los padres prefieren evitar los riesgos que conlleva&#46; Sin embargo&#44; cuando los ni&#241;os son m&#225;s mayores o tienen mayor tiempo de duraci&#243;n de la enfermedad&#44; la proporci&#243;n que prefiere evitar la sedaci&#243;n aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Gu&#237;a ecogr&#225;fica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica de imagen ideal para la evaluaci&#243;n de la poblaci&#243;n infantil y permite guiar la aguja durante la IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La gu&#237;a ecogr&#225;fica de las IAC ha demostrado ser m&#225;s precisa y eficaz en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en poblaci&#243;n infantil no hay evidencia cient&#237;fica suficiente para recomendar el uso de gu&#237;a ecogr&#225;fica en todos los procedimientos de IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;18&#8211;22</span></a>&#46; En la literatura abundan los estudios descriptivos de diferentes centros&#44; en los que no se compara la eficacia entre aquellos procedimientos realizados con o sin gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; En las articulaciones peque&#241;as y en las articulaciones complicadas como la cadera&#44; por su profundidad y cercan&#237;a al paquete vasculonervioso&#44; es recomendable el uso de gu&#237;a ecogr&#225;fica por una persona experta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La excepci&#243;n a esta recomendaci&#243;n es a nivel de la articulaci&#243;n temporomandibular &#40;ATM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Resnick et al&#46; compararon la mejor&#237;a del dolor y de la apertura bucal entre pacientes que recibieron una IAC de la ATM con y sin gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; encontrando como &#250;nica diferencia entre ambos grupos que el tiempo del procedimiento era 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mayor en el grupo con gu&#237;a ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con AIJ es susceptible de recibir una IAC o peritendinosa como tratamiento &#250;nico o complementario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La forma oligoarticular puede entrar en remisi&#243;n con la realizaci&#243;n de una o varias infiltraciones&#46; En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica se ha establecido el efecto beneficioso de las IAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tratamiento sist&#233;mico con metotrexato en AIJ oligoarticular es controvertido y no se inicia de forma rutinaria&#44; especialmente en pacientes con monoartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Recientemente&#44; el estudio de Ravelli et al&#46;&#44; de dise&#241;o abierto&#44; longitudinal y multic&#233;ntrico&#44; ha demostrado que la adici&#243;n de metotrexato al tratamiento de pacientes con AIJ oligoarticular tras la IAC de 2 o m&#225;s articulaciones puede aumentar ligeramente el efecto de las infiltraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; sigue sin respuesta por el momento si los ni&#241;os con AIJ oligoarticular y monoartritis se benefician del inicio de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dismetr&#237;a es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes que podemos encontrar en pacientes AIJ&#44; especialmente en aquellos con la forma oligoarticular y sinovitis asim&#233;trica&#46; La hiperemia que produce la inflamaci&#243;n desencadena un mayor crecimiento del miembro afectado y conlleva un problema biomec&#225;nico que puede producir complicaciones en la edad adulta&#46; La IAC previene o reduce la gravedad de la discrepancia articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En un estudio cl&#225;sico de 1999 en el que se compararon pacientes con AIJ seguidos en un centro donde se realizaban IAC como parte del tratamiento de la sinovitis de rodilla y pacientes de otro centro donde no se realizaban IAC&#44; se demostr&#243; que la discrepancia articular era significativamente mayor en el segundo grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Infiltraci&#243;n de m&#250;ltiples articulaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un l&#237;mite en el n&#250;mero de articulaciones que requieren infiltraci&#243;n&#44; pero el efecto sist&#233;mico es inevitable si se infiltran muchas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La eficacia de las infiltraciones m&#250;ltiples &#40;3 o m&#225;s articulaciones por procedimiento&#41; se ha evaluado en estudios monoc&#233;ntricos observacionales descriptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En 2013&#44; Papadopoulou et al&#46; publicaron un estudio observacional retrospectivo en el que la remisi&#243;n articular tras la IAC m&#250;ltiple se observ&#243; en un tercio de los pacientes incluidos&#44; con un seguimiento medio de 11 meses&#44; frente a los dos tercios de pacientes que tuvieron un nuevo brote articular tras la IAC en un tiempo medio de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estos resultados son poco favorables a la realizaci&#243;n de IAC m&#250;ltiple de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por otro lado&#44; no se ha comparado la eficacia de las infiltraciones m&#250;ltiples con el uso de corticoides sist&#233;micos en ciclos cortos&#44; y cabe plantearse si ambas estrategias producir&#237;an una similar eficacia evitando un procedimiento invasivo como son las infiltraciones m&#250;ltiples&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos procedimientos m&#250;ltiples requieren anestesia general o al menos sedaci&#243;n consciente e implican un mayor tiempo por sesi&#243;n&#44; por lo que no se recomiendan de rutina&#46; Como opini&#243;n propia de los autores&#44; el n&#250;mero m&#225;ximo recomendable de IAC por sesi&#243;n es de 3 articulaciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Articulaciones temporomandibulares</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ATM se afectan con frecuencia en la AIJ y se deben explorar en todos los pacientes&#44; independientemente de la subcategor&#237;a&#46; La IAC de las ATM es un procedimiento relativamente frecuente que mejora el dolor y la apertura bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; La mejor&#237;a es mayor en aquellos pacientes con menor tiempo de evoluci&#243;n de la artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En pacientes con alteraciones morfol&#243;gicas y un mayor tiempo de evoluci&#243;n apenas se produce mejor&#237;a funcional y el alivio del dolor es temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El efecto adverso m&#225;s frecuente de la IAC en esta localizaci&#243;n es la atrofia subcut&#225;nea&#44; al tratarse de una articulaci&#243;n superficial&#46; Se recomienda como tratamiento complementario&#44; y como se ha comentado previamente&#44; la gu&#237;a ecogr&#225;fica no aumenta la eficacia&#44; pero supone un incremento del tiempo necesario para realizar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tipo de corticoide</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de corticoide a administrar depende del tama&#241;o de la articulaci&#243;n&#59; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume las dosis y los corticoides recomendados por articulaci&#243;n&#46; Este es el aspecto en el que la evidencia cient&#237;fica es m&#225;s s&#243;lida y en el que las recomendaciones son m&#225;s aceptadas&#46; La eficacia de la IAC es m&#225;s duradera con el uso de hexacet&#243;nido de triamcinolona frente a corticoides m&#225;s solubles como la betametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; adem&#225;s de tener una menor difusi&#243;n sist&#233;mica y una menor alteraci&#243;n de niveles de cortisol y glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Con respecto a la triamcinolona&#44; el hexacet&#243;nido se ha demostrado m&#225;s potente que el acet&#243;nido tanto en estudios longitudinales como retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#46; Por otra parte&#44; pese a que se ha demostrado que el hexacet&#243;nido tiene el doble de potencia antiinflamatoria que el acet&#243;nido&#44; el uso del doble de dosis de acet&#243;nido de triamcinolona no supone mayor beneficio que el uso de la dosis habitual de hexacet&#243;nido de triamcinolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el estudio de Zulian et al&#46; se incluyeron pacientes con AIJ con sinovitis sim&#233;trica &#40;la mayor&#237;a fueron rodillas&#41;&#59; se infiltr&#243; con la dosis est&#225;ndar de hexacet&#243;nido una de las articulaciones y la contralateral con el doble de dosis de acet&#243;nido&#44; obteniendo la remisi&#243;n articular en una proporci&#243;n mayor y m&#225;s duradera en aquellas articulaciones infiltradas con hexacet&#243;nido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los efectos adversos&#44; atrofia subcut&#225;nea e hipopigmentaci&#243;n principalmente&#44; son m&#225;s frecuentes con corticoides de dep&#243;sito&#44; por lo que no se recomiendan en articulaciones peque&#241;as o superficiales&#44; siendo m&#225;s adecuado el uso de corticoides solubles &#40;betametasona o metilprednisolona&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IAC son procedimientos muy comunes en el manejo de la AIJ&#44; especialmente en la subcategor&#237;a oligoarticular&#44; junto con tratamiento sist&#233;mico o de forma aislada&#46; Es muy recomendable el uso de anestesia local antes o durante el procedimiento y valorar el uso de la sedaci&#243;n consciente en situaciones concretas&#46; La gu&#237;a ecogr&#225;fica no se recomienda de rutina&#44; pero puede ser de utilidad en manos expertas para evitar complicaciones del procedimiento&#46; En general&#44; las articulaciones grandes se benefician m&#225;s de la administraci&#243;n de hexacet&#243;nido de triamcinolona&#44; y en articulaciones peque&#241;as o superficiales&#44; de corticoides m&#225;s solubles &#40;betametasona o metilprednisolona&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reinfiltrar pasadas al menos 2-4 semanas si se precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No infiltrar m&#225;s de 3-4 veces al a&#241;o la misma articulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidadosa asepsia durante el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de alg&#250;n anest&#233;sico local t&#243;pico o subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anestesia general o sedaci&#243;n consciente en los casos necesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reposo articular de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Articulaciones grandes &#40;hombro&#44; cadera y rodilla&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hexacet&#243;nido de triamcinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hexacet&#243;nido de triamcinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Articulaciones peque&#241;as &#40;metacarpo e interfal&#225;ngicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metilprednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Articulaciones especiales &#40;subastragalina o vainas tendinosas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metilprednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 15. Núm. 2.
Páginas 69-72 (marzo - abril 2019)
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Vol. 15. Núm. 2.
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Artículo especial
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Estado actual del tratamiento con infiltraciones intraarticulares en la artritis idiopática juvenil
Intra-articular joint injections in juvenile idiopathic arthritis: state of the art
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Juan Carlos Nieto-González
Autor para correspondencia
juancarlos.nietog@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Indalecio Monteagudo
Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Recomendaciones generales para la realización de infiltraciones intraarticulares en población infantil
Tabla 2. Tipo de corticoide y dosis recomendadas por articulación
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Resumen
Objetivo

Las infiltraciones intraarticulares con corticoides (IAC) son parte fundamental en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil. Se realiza una revisión sobre la situación actual de las IAC en población infantil.

Métodos

Revisión narrativa de la literatura de las IAC en población infantil, relacionada con la técnica de infiltración, el uso de anestesia local y general, la guía ecográfica, las indicaciones, las articulaciones especiales y el tipo de corticoide.

Resultados

Las IAC están indicadas en cualquier subcategoría de artritis idiopática juvenil y especialmente en la forma oligoarticular. El uso de anestésico local es recomendable, y en pacientes menores de 6 años o que requieran infiltración múltiple, también la sedación consciente. La infiltración guiada por ecografía es recomendable en manos expertas, pero no de forma generalizada. El hexacetónido de triamcinolona es el corticoide de elección en articulaciones grandes, mientras corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona) serían la alternativa ideal en articulaciones pequeñas o superficiales para evitar la atrofia subcutánea o la hipopigmentación, los efectos adversos más frecuentes.

Conclusiones

Las IAC se realizan de forma heterogénea y la evidencia científica es limitada.

Palabras clave:
Artritis idiopática juvenil
Infiltraciones intraarticulares
Guía ecográfica
Abstract
Objective

Intra-articular corticosteroid injections (IACI) are a fundamental part in the treatment of juvenile idiopathic arthritis. The current situation of IACI is reviewed in a population of children.

Methods

We conducted a narrative review of the literature related to IACI in children, with respect to the injection technique, use of local and general anesthesia, ultrasound guidance of the procedure, indications, special joints and type of optimal corticosteroid.

Results

IACI are indicated in any subcategory of juvenile idiopathic arthritis, especially in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. The use of local anesthetic is highly recommended, and in patients younger than 6 years or requiring multiple joint injections, conscious sedation can also be an option. Ultrasound guidance of injections is recommended in expert hands, but not in a generalized way. Triamcinolone hexacetonide is the corticosteroid of choice in large joints, whereas a more soluble corticosteroid is a better alternative in small or superficial joints (betamethasone or methylprednisolone) to avoid subcutaneous atrophy or hypopigmentation, the most frequent adverse effect of IACI.

Conclusions

IACI are performed heterogeneously and scientific evidence is limited in many cases.

Keywords:
Juvenile idiopathic arthritis
Intra-articular joint injections
Ultrasound guidance
Texto completo
Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) engloba toda artritis de origen desconocido en menores de 16 años y de duración mayor a 6 semanas1. En todas las subcategorías de AIJ el tratamiento local con infiltración intraarticular con corticoides (IAC) entra dentro del manejo terapéutico habitual2. La AIJ oligoarticular es aquella que afecta a 4 o menos articulaciones durante los 6 primeros meses de evolución de la enfermedad y en ocasiones puede tratarse exclusivamente con IAC2. Pese a que la realización de IAC en el tratamiento de la AIJ es muy común, existe mucha heterogeneidad en relación con el uso de anestésicos locales o generales, la técnica de infiltración, la guía ecográfica del procedimiento o el corticoide a utilizar3,4. La diferencia de edad entre pacientes y las distintas localizaciones hacen que estandarizar el procedimiento de las IAC en la edad infantil sea complicado. En esta revisión narrativa de la literatura se resumirán los diferentes aspectos de las IAC en el tratamiento de la AIJ.

Técnica de infiltración

La técnica de infiltración no está completamente establecida, pero se rige por las mismas recomendaciones que se aplican en adultos, resumidas en la tabla 1. En la literatura abundan los estudios monocéntricos que exponen su experiencia en la realización de IAC5–9, pero no existen recomendaciones o guías de cómo hacerlas. La IAC es una situación que se acompaña de estrés y nerviosismo por parte del niño, y es positivo el fomentar un ambiente relajado previo a la realización del procedimiento3. La IAC debe realizarse con una exquisita asepsia y en el menor tiempo necesario. Es importante el uso de guantes estériles y la limpieza de la zona de punción con un antiséptico tópico. Se recomienda extraer la mayor cantidad posible de líquido articular, infiltrar posteriormente el corticoide y lavar la aguja con suero fisiológico al terminar para evitar la atrofia subcutánea10. Además es recomendable, al igual que en adultos, un reposo articular sin apoyo de entre 24 y 48h para evitar una artritis secundaria a los cristales de corticoides introducidos, algo, por otra parte, muy poco frecuente10.

Tabla 1.

Recomendaciones generales para la realización de infiltraciones intraarticulares en población infantil

Recomendación 
Infiltrar una o 2 articulaciones por procedimiento 
Reinfiltrar pasadas al menos 2-4 semanas si se precisa 
No infiltrar más de 3-4 veces al año la misma articulación 
Cuidadosa asepsia durante el procedimiento 
Uso de algún anestésico local tópico o subcutáneo 
Anestesia general o sedación consciente en los casos necesarios 
Reposo articular de 24-48h tras el procedimiento 
Anestesia

La aplicación de anestesia local es recomendable en todos los procedimientos de IAC11, utilizando lidocaína en pomada (Emla®) o subcutánea, cloretilo en espray o iontoforesis con lidocaína, según se disponga. La evidencia sobre el uso de anestésicos locales o sedación consciente es más amplia que la relacionada con otros aspectos de la IAC11–16. Uziel et al. compararon la eficacia de la aplicación previa de Emla® en la reducción del dolor referido por niños con AIJ durante la IAC de la rodilla12. Este ensayo clínico doble ciego y aleatorizado no mostró diferencias significativas entre los pacientes que utilizaron Emla® y los que no la utilizaron, sin embargo, el uso de Emla® como anestésico local está muy extendido11. Se recomienda aplicarlo 60min antes del procedimiento con un apósito oclusivo, produciendo una anestesia de los 3-5mm superficiales de la piel11. No obstante, en la práctica clínica en ocasiones es difícil cumplir con el tiempo mínimo que debe aplicarse la pomada de Emla®. La iontoforesis de lidocaína produce una anestesia de algo más de 8mm superficiales de la piel tras una aplicación de 20min10, sin embargo, no es un método disponible en la mayoría de los centros. Es probable que el efecto de Emla® solo a nivel superficial de la piel sea la causa de la falta de diferencias en el dolor referido durante la IAC que obtuvieron en su ensayo clínico Uziel et al.12.

El uso de anestésicos locales es ampliamente aceptado en reumatología pediátrica13 y la combinación de un anestésico local tópico junto con lidocaína subcutánea podría ser beneficiosa en determinados pacientes14. Weiss et al. realizaron un estudio observacional que comparó el uso de un anestésico local (Emla® o iontoforesis de lidocaína) junto con lidocaína subcutánea14. Se comparó el dolor en 3 momentos del procedimiento: previo a la aplicación de anestésico local, después de su aplicación, justo antes de la infiltración, y, por último, tras la IAC. No encontraron diferencias en el dolor referido entre aquellos pacientes que recibieron lidocaína subcutánea además de un anestésico local y aquellos que solo recibieron anestésico local, salvo en el dolor post-IAC en niñas, siendo menor cuando se combinaban los métodos de anestesia local14.

Con respecto a la anestesia general o la sedación consciente, algunos autores proponen que sea obligatoria en todos los procedimientos15, pero lo más aceptado es su uso en situaciones concretas13. Las situaciones en las que se recomienda utilizar algún tipo de sedación consciente (óxido nitroso, propofol, midazolam o fentanilo11) son: pacientes menores de 6 años, necesidad de infiltrar 3 o más articulaciones o en localizaciones pequeñas o complicadas (articulación coxofemoral o subastragalina, por ejemplo)13. Por otra parte, cuando se pregunta por la preferencia del uso de sedación a padres y niños, las opiniones difieren de forma significativa16. Los niños más pequeños prefieren la sedación, mientras que los padres prefieren evitar los riesgos que conlleva. Sin embargo, cuando los niños son más mayores o tienen mayor tiempo de duración de la enfermedad, la proporción que prefiere evitar la sedación aumenta16.

Guía ecográfica

La ecografía es una técnica de imagen ideal para la evaluación de la población infantil y permite guiar la aguja durante la IAC7–9. La guía ecográfica de las IAC ha demostrado ser más precisa y eficaz en adultos17. Sin embargo, en población infantil no hay evidencia científica suficiente para recomendar el uso de guía ecográfica en todos los procedimientos de IAC7–9,18–22. En la literatura abundan los estudios descriptivos de diferentes centros, en los que no se compara la eficacia entre aquellos procedimientos realizados con o sin guía ecográfica20–22. En las articulaciones pequeñas y en las articulaciones complicadas como la cadera, por su profundidad y cercanía al paquete vasculonervioso, es recomendable el uso de guía ecográfica por una persona experta18. La excepción a esta recomendación es a nivel de la articulación temporomandibular (ATM)19. Resnick et al. compararon la mejoría del dolor y de la apertura bucal entre pacientes que recibieron una IAC de la ATM con y sin guía ecográfica, encontrando como única diferencia entre ambos grupos que el tiempo del procedimiento era 49min mayor en el grupo con guía ecográfica19.

Indicaciones

Todo paciente con AIJ es susceptible de recibir una IAC o peritendinosa como tratamiento único o complementario2. La forma oligoarticular puede entrar en remisión con la realización de una o varias infiltraciones. En una reciente revisión sistemática se ha establecido el efecto beneficioso de las IAC20.

El uso de tratamiento sistémico con metotrexato en AIJ oligoarticular es controvertido y no se inicia de forma rutinaria, especialmente en pacientes con monoartritis23. Recientemente, el estudio de Ravelli et al., de diseño abierto, longitudinal y multicéntrico, ha demostrado que la adición de metotrexato al tratamiento de pacientes con AIJ oligoarticular tras la IAC de 2 o más articulaciones puede aumentar ligeramente el efecto de las infiltraciones24. Sin embargo, sigue sin respuesta por el momento si los niños con AIJ oligoarticular y monoartritis se benefician del inicio de metotrexato24.

La dismetría es una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar en pacientes AIJ, especialmente en aquellos con la forma oligoarticular y sinovitis asimétrica. La hiperemia que produce la inflamación desencadena un mayor crecimiento del miembro afectado y conlleva un problema biomecánico que puede producir complicaciones en la edad adulta. La IAC previene o reduce la gravedad de la discrepancia articular25. En un estudio clásico de 1999 en el que se compararon pacientes con AIJ seguidos en un centro donde se realizaban IAC como parte del tratamiento de la sinovitis de rodilla y pacientes de otro centro donde no se realizaban IAC, se demostró que la discrepancia articular era significativamente mayor en el segundo grupo de pacientes25.

Infiltración de múltiples articulaciones

No existe un límite en el número de articulaciones que requieren infiltración, pero el efecto sistémico es inevitable si se infiltran muchas articulaciones10. La eficacia de las infiltraciones múltiples (3 o más articulaciones por procedimiento) se ha evaluado en estudios monocéntricos observacionales descriptivos26,27. En 2013, Papadopoulou et al. publicaron un estudio observacional retrospectivo en el que la remisión articular tras la IAC múltiple se observó en un tercio de los pacientes incluidos, con un seguimiento medio de 11 meses, frente a los dos tercios de pacientes que tuvieron un nuevo brote articular tras la IAC en un tiempo medio de 6 meses27. Estos resultados son poco favorables a la realización de IAC múltiple de forma rutinaria27. Por otro lado, no se ha comparado la eficacia de las infiltraciones múltiples con el uso de corticoides sistémicos en ciclos cortos, y cabe plantearse si ambas estrategias producirían una similar eficacia evitando un procedimiento invasivo como son las infiltraciones múltiples.

Estos procedimientos múltiples requieren anestesia general o al menos sedación consciente e implican un mayor tiempo por sesión, por lo que no se recomiendan de rutina. Como opinión propia de los autores, el número máximo recomendable de IAC por sesión es de 3 articulaciones.

Articulaciones temporomandibulares

Las ATM se afectan con frecuencia en la AIJ y se deben explorar en todos los pacientes, independientemente de la subcategoría. La IAC de las ATM es un procedimiento relativamente frecuente que mejora el dolor y la apertura bucal19,28–30. La mejoría es mayor en aquellos pacientes con menor tiempo de evolución de la artritis29. En pacientes con alteraciones morfológicas y un mayor tiempo de evolución apenas se produce mejoría funcional y el alivio del dolor es temporal30. El efecto adverso más frecuente de la IAC en esta localización es la atrofia subcutánea, al tratarse de una articulación superficial. Se recomienda como tratamiento complementario, y como se ha comentado previamente, la guía ecográfica no aumenta la eficacia, pero supone un incremento del tiempo necesario para realizar el procedimiento19.

Tipo de corticoide

El tipo de corticoide a administrar depende del tamaño de la articulación; la tabla 2 resume las dosis y los corticoides recomendados por articulación. Este es el aspecto en el que la evidencia científica es más sólida y en el que las recomendaciones son más aceptadas. La eficacia de la IAC es más duradera con el uso de hexacetónido de triamcinolona frente a corticoides más solubles como la betametasona31, además de tener una menor difusión sistémica y una menor alteración de niveles de cortisol y glucosa32. Con respecto a la triamcinolona, el hexacetónido se ha demostrado más potente que el acetónido tanto en estudios longitudinales como retrospectivos32–35. Por otra parte, pese a que se ha demostrado que el hexacetónido tiene el doble de potencia antiinflamatoria que el acetónido, el uso del doble de dosis de acetónido de triamcinolona no supone mayor beneficio que el uso de la dosis habitual de hexacetónido de triamcinolona33. En el estudio de Zulian et al. se incluyeron pacientes con AIJ con sinovitis simétrica (la mayoría fueron rodillas); se infiltró con la dosis estándar de hexacetónido una de las articulaciones y la contralateral con el doble de dosis de acetónido, obteniendo la remisión articular en una proporción mayor y más duradera en aquellas articulaciones infiltradas con hexacetónido33. Los efectos adversos, atrofia subcutánea e hipopigmentación principalmente, son más frecuentes con corticoides de depósito, por lo que no se recomiendan en articulaciones pequeñas o superficiales, siendo más adecuado el uso de corticoides solubles (betametasona o metilprednisolona).

Tabla 2.

Tipo de corticoide y dosis recomendadas por articulación

  Tipo de corticoide  Dosis 
Articulaciones grandes (hombro, cadera y rodilla)  Hexacetónido de triamcinolona  1mg/kg (máximo 40mg)a 
Articulaciones medianas (codo, carpo y tobillo)  Hexacetónido de triamcinolona  0,75mg/kg (máximo 30mg)a 
Articulaciones pequeñas (metacarpo e interfalángicas)  Metilprednisolona  5-10mga 
Articulaciones especiales (subastragalina o vainas tendinosas)  Metilprednisolona  20-40mga 
a

La dosis dependerá de la edad y el tamaño de cada paciente.

Conclusiones

Las IAC son procedimientos muy comunes en el manejo de la AIJ, especialmente en la subcategoría oligoarticular, junto con tratamiento sistémico o de forma aislada. Es muy recomendable el uso de anestesia local antes o durante el procedimiento y valorar el uso de la sedación consciente en situaciones concretas. La guía ecográfica no se recomienda de rutina, pero puede ser de utilidad en manos expertas para evitar complicaciones del procedimiento. En general, las articulaciones grandes se benefician más de la administración de hexacetónido de triamcinolona, y en articulaciones pequeñas o superficiales, de corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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