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Vol. 15. Núm. 2.
Páginas 69-72 (Marzo - Abril 2019)
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Páginas 69-72 (Marzo - Abril 2019)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.reuma.2018.07.015
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Estado actual del tratamiento con infiltraciones intraarticulares en la artritis idiopática juvenil
Intra-articular joint injections in juvenile idiopathic arthritis: state of the art
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Juan Carlos Nieto-González
Autor para correspondencia
juancarlos.nietog@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Indalecio Monteagudo
Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Recomendaciones generales para la realización de infiltraciones intraarticulares en población infantil
Tabla 2. Tipo de corticoide y dosis recomendadas por articulación
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Resumen
Objetivo

Las infiltraciones intraarticulares con corticoides (IAC) son parte fundamental en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil. Se realiza una revisión sobre la situación actual de las IAC en población infantil.

Métodos

Revisión narrativa de la literatura de las IAC en población infantil, relacionada con la técnica de infiltración, el uso de anestesia local y general, la guía ecográfica, las indicaciones, las articulaciones especiales y el tipo de corticoide.

Resultados

Las IAC están indicadas en cualquier subcategoría de artritis idiopática juvenil y especialmente en la forma oligoarticular. El uso de anestésico local es recomendable, y en pacientes menores de 6 años o que requieran infiltración múltiple, también la sedación consciente. La infiltración guiada por ecografía es recomendable en manos expertas, pero no de forma generalizada. El hexacetónido de triamcinolona es el corticoide de elección en articulaciones grandes, mientras corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona) serían la alternativa ideal en articulaciones pequeñas o superficiales para evitar la atrofia subcutánea o la hipopigmentación, los efectos adversos más frecuentes.

Conclusiones

Las IAC se realizan de forma heterogénea y la evidencia científica es limitada.

Palabras clave:
Artritis idiopática juvenil
Infiltraciones intraarticulares
Guía ecográfica
Abstract
Objective

Intra-articular corticosteroid injections (IACI) are a fundamental part in the treatment of juvenile idiopathic arthritis. The current situation of IACI is reviewed in a population of children.

Methods

We conducted a narrative review of the literature related to IACI in children, with respect to the injection technique, use of local and general anesthesia, ultrasound guidance of the procedure, indications, special joints and type of optimal corticosteroid.

Results

IACI are indicated in any subcategory of juvenile idiopathic arthritis, especially in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. The use of local anesthetic is highly recommended, and in patients younger than 6 years or requiring multiple joint injections, conscious sedation can also be an option. Ultrasound guidance of injections is recommended in expert hands, but not in a generalized way. Triamcinolone hexacetonide is the corticosteroid of choice in large joints, whereas a more soluble corticosteroid is a better alternative in small or superficial joints (betamethasone or methylprednisolone) to avoid subcutaneous atrophy or hypopigmentation, the most frequent adverse effect of IACI.

Conclusions

IACI are performed heterogeneously and scientific evidence is limited in many cases.

Keywords:
Juvenile idiopathic arthritis
Intra-articular joint injections
Ultrasound guidance
Texto completo
Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) engloba toda artritis de origen desconocido en menores de 16 años y de duración mayor a 6 semanas1. En todas las subcategorías de AIJ el tratamiento local con infiltración intraarticular con corticoides (IAC) entra dentro del manejo terapéutico habitual2. La AIJ oligoarticular es aquella que afecta a 4 o menos articulaciones durante los 6 primeros meses de evolución de la enfermedad y en ocasiones puede tratarse exclusivamente con IAC2. Pese a que la realización de IAC en el tratamiento de la AIJ es muy común, existe mucha heterogeneidad en relación con el uso de anestésicos locales o generales, la técnica de infiltración, la guía ecográfica del procedimiento o el corticoide a utilizar3,4. La diferencia de edad entre pacientes y las distintas localizaciones hacen que estandarizar el procedimiento de las IAC en la edad infantil sea complicado. En esta revisión narrativa de la literatura se resumirán los diferentes aspectos de las IAC en el tratamiento de la AIJ.

Técnica de infiltración

La técnica de infiltración no está completamente establecida, pero se rige por las mismas recomendaciones que se aplican en adultos, resumidas en la tabla 1. En la literatura abundan los estudios monocéntricos que exponen su experiencia en la realización de IAC5–9, pero no existen recomendaciones o guías de cómo hacerlas. La IAC es una situación que se acompaña de estrés y nerviosismo por parte del niño, y es positivo el fomentar un ambiente relajado previo a la realización del procedimiento3. La IAC debe realizarse con una exquisita asepsia y en el menor tiempo necesario. Es importante el uso de guantes estériles y la limpieza de la zona de punción con un antiséptico tópico. Se recomienda extraer la mayor cantidad posible de líquido articular, infiltrar posteriormente el corticoide y lavar la aguja con suero fisiológico al terminar para evitar la atrofia subcutánea10. Además es recomendable, al igual que en adultos, un reposo articular sin apoyo de entre 24 y 48h para evitar una artritis secundaria a los cristales de corticoides introducidos, algo, por otra parte, muy poco frecuente10.

Tabla 1.

Recomendaciones generales para la realización de infiltraciones intraarticulares en población infantil

Recomendación 
Infiltrar una o 2 articulaciones por procedimiento 
Reinfiltrar pasadas al menos 2-4 semanas si se precisa 
No infiltrar más de 3-4 veces al año la misma articulación 
Cuidadosa asepsia durante el procedimiento 
Uso de algún anestésico local tópico o subcutáneo 
Anestesia general o sedación consciente en los casos necesarios 
Reposo articular de 24-48h tras el procedimiento 
Anestesia

La aplicación de anestesia local es recomendable en todos los procedimientos de IAC11, utilizando lidocaína en pomada (Emla®) o subcutánea, cloretilo en espray o iontoforesis con lidocaína, según se disponga. La evidencia sobre el uso de anestésicos locales o sedación consciente es más amplia que la relacionada con otros aspectos de la IAC11–16. Uziel et al. compararon la eficacia de la aplicación previa de Emla® en la reducción del dolor referido por niños con AIJ durante la IAC de la rodilla12. Este ensayo clínico doble ciego y aleatorizado no mostró diferencias significativas entre los pacientes que utilizaron Emla® y los que no la utilizaron, sin embargo, el uso de Emla® como anestésico local está muy extendido11. Se recomienda aplicarlo 60min antes del procedimiento con un apósito oclusivo, produciendo una anestesia de los 3-5mm superficiales de la piel11. No obstante, en la práctica clínica en ocasiones es difícil cumplir con el tiempo mínimo que debe aplicarse la pomada de Emla®. La iontoforesis de lidocaína produce una anestesia de algo más de 8mm superficiales de la piel tras una aplicación de 20min10, sin embargo, no es un método disponible en la mayoría de los centros. Es probable que el efecto de Emla® solo a nivel superficial de la piel sea la causa de la falta de diferencias en el dolor referido durante la IAC que obtuvieron en su ensayo clínico Uziel et al.12.

El uso de anestésicos locales es ampliamente aceptado en reumatología pediátrica13 y la combinación de un anestésico local tópico junto con lidocaína subcutánea podría ser beneficiosa en determinados pacientes14. Weiss et al. realizaron un estudio observacional que comparó el uso de un anestésico local (Emla® o iontoforesis de lidocaína) junto con lidocaína subcutánea14. Se comparó el dolor en 3 momentos del procedimiento: previo a la aplicación de anestésico local, después de su aplicación, justo antes de la infiltración, y, por último, tras la IAC. No encontraron diferencias en el dolor referido entre aquellos pacientes que recibieron lidocaína subcutánea además de un anestésico local y aquellos que solo recibieron anestésico local, salvo en el dolor post-IAC en niñas, siendo menor cuando se combinaban los métodos de anestesia local14.

Con respecto a la anestesia general o la sedación consciente, algunos autores proponen que sea obligatoria en todos los procedimientos15, pero lo más aceptado es su uso en situaciones concretas13. Las situaciones en las que se recomienda utilizar algún tipo de sedación consciente (óxido nitroso, propofol, midazolam o fentanilo11) son: pacientes menores de 6 años, necesidad de infiltrar 3 o más articulaciones o en localizaciones pequeñas o complicadas (articulación coxofemoral o subastragalina, por ejemplo)13. Por otra parte, cuando se pregunta por la preferencia del uso de sedación a padres y niños, las opiniones difieren de forma significativa16. Los niños más pequeños prefieren la sedación, mientras que los padres prefieren evitar los riesgos que conlleva. Sin embargo, cuando los niños son más mayores o tienen mayor tiempo de duración de la enfermedad, la proporción que prefiere evitar la sedación aumenta16.

Guía ecográfica

La ecografía es una técnica de imagen ideal para la evaluación de la población infantil y permite guiar la aguja durante la IAC7–9. La guía ecográfica de las IAC ha demostrado ser más precisa y eficaz en adultos17. Sin embargo, en población infantil no hay evidencia científica suficiente para recomendar el uso de guía ecográfica en todos los procedimientos de IAC7–9,18–22. En la literatura abundan los estudios descriptivos de diferentes centros, en los que no se compara la eficacia entre aquellos procedimientos realizados con o sin guía ecográfica20–22. En las articulaciones pequeñas y en las articulaciones complicadas como la cadera, por su profundidad y cercanía al paquete vasculonervioso, es recomendable el uso de guía ecográfica por una persona experta18. La excepción a esta recomendación es a nivel de la articulación temporomandibular (ATM)19. Resnick et al. compararon la mejoría del dolor y de la apertura bucal entre pacientes que recibieron una IAC de la ATM con y sin guía ecográfica, encontrando como única diferencia entre ambos grupos que el tiempo del procedimiento era 49min mayor en el grupo con guía ecográfica19.

Indicaciones

Todo paciente con AIJ es susceptible de recibir una IAC o peritendinosa como tratamiento único o complementario2. La forma oligoarticular puede entrar en remisión con la realización de una o varias infiltraciones. En una reciente revisión sistemática se ha establecido el efecto beneficioso de las IAC20.

El uso de tratamiento sistémico con metotrexato en AIJ oligoarticular es controvertido y no se inicia de forma rutinaria, especialmente en pacientes con monoartritis23. Recientemente, el estudio de Ravelli et al., de diseño abierto, longitudinal y multicéntrico, ha demostrado que la adición de metotrexato al tratamiento de pacientes con AIJ oligoarticular tras la IAC de 2 o más articulaciones puede aumentar ligeramente el efecto de las infiltraciones24. Sin embargo, sigue sin respuesta por el momento si los niños con AIJ oligoarticular y monoartritis se benefician del inicio de metotrexato24.

La dismetría es una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar en pacientes AIJ, especialmente en aquellos con la forma oligoarticular y sinovitis asimétrica. La hiperemia que produce la inflamación desencadena un mayor crecimiento del miembro afectado y conlleva un problema biomecánico que puede producir complicaciones en la edad adulta. La IAC previene o reduce la gravedad de la discrepancia articular25. En un estudio clásico de 1999 en el que se compararon pacientes con AIJ seguidos en un centro donde se realizaban IAC como parte del tratamiento de la sinovitis de rodilla y pacientes de otro centro donde no se realizaban IAC, se demostró que la discrepancia articular era significativamente mayor en el segundo grupo de pacientes25.

Infiltración de múltiples articulaciones

No existe un límite en el número de articulaciones que requieren infiltración, pero el efecto sistémico es inevitable si se infiltran muchas articulaciones10. La eficacia de las infiltraciones múltiples (3 o más articulaciones por procedimiento) se ha evaluado en estudios monocéntricos observacionales descriptivos26,27. En 2013, Papadopoulou et al. publicaron un estudio observacional retrospectivo en el que la remisión articular tras la IAC múltiple se observó en un tercio de los pacientes incluidos, con un seguimiento medio de 11 meses, frente a los dos tercios de pacientes que tuvieron un nuevo brote articular tras la IAC en un tiempo medio de 6 meses27. Estos resultados son poco favorables a la realización de IAC múltiple de forma rutinaria27. Por otro lado, no se ha comparado la eficacia de las infiltraciones múltiples con el uso de corticoides sistémicos en ciclos cortos, y cabe plantearse si ambas estrategias producirían una similar eficacia evitando un procedimiento invasivo como son las infiltraciones múltiples.

Estos procedimientos múltiples requieren anestesia general o al menos sedación consciente e implican un mayor tiempo por sesión, por lo que no se recomiendan de rutina. Como opinión propia de los autores, el número máximo recomendable de IAC por sesión es de 3 articulaciones.

Articulaciones temporomandibulares

Las ATM se afectan con frecuencia en la AIJ y se deben explorar en todos los pacientes, independientemente de la subcategoría. La IAC de las ATM es un procedimiento relativamente frecuente que mejora el dolor y la apertura bucal19,28–30. La mejoría es mayor en aquellos pacientes con menor tiempo de evolución de la artritis29. En pacientes con alteraciones morfológicas y un mayor tiempo de evolución apenas se produce mejoría funcional y el alivio del dolor es temporal30. El efecto adverso más frecuente de la IAC en esta localización es la atrofia subcutánea, al tratarse de una articulación superficial. Se recomienda como tratamiento complementario, y como se ha comentado previamente, la guía ecográfica no aumenta la eficacia, pero supone un incremento del tiempo necesario para realizar el procedimiento19.

Tipo de corticoide

El tipo de corticoide a administrar depende del tamaño de la articulación; la tabla 2 resume las dosis y los corticoides recomendados por articulación. Este es el aspecto en el que la evidencia científica es más sólida y en el que las recomendaciones son más aceptadas. La eficacia de la IAC es más duradera con el uso de hexacetónido de triamcinolona frente a corticoides más solubles como la betametasona31, además de tener una menor difusión sistémica y una menor alteración de niveles de cortisol y glucosa32. Con respecto a la triamcinolona, el hexacetónido se ha demostrado más potente que el acetónido tanto en estudios longitudinales como retrospectivos32–35. Por otra parte, pese a que se ha demostrado que el hexacetónido tiene el doble de potencia antiinflamatoria que el acetónido, el uso del doble de dosis de acetónido de triamcinolona no supone mayor beneficio que el uso de la dosis habitual de hexacetónido de triamcinolona33. En el estudio de Zulian et al. se incluyeron pacientes con AIJ con sinovitis simétrica (la mayoría fueron rodillas); se infiltró con la dosis estándar de hexacetónido una de las articulaciones y la contralateral con el doble de dosis de acetónido, obteniendo la remisión articular en una proporción mayor y más duradera en aquellas articulaciones infiltradas con hexacetónido33. Los efectos adversos, atrofia subcutánea e hipopigmentación principalmente, son más frecuentes con corticoides de depósito, por lo que no se recomiendan en articulaciones pequeñas o superficiales, siendo más adecuado el uso de corticoides solubles (betametasona o metilprednisolona).

Tabla 2.

Tipo de corticoide y dosis recomendadas por articulación

  Tipo de corticoide  Dosis 
Articulaciones grandes (hombro, cadera y rodilla)  Hexacetónido de triamcinolona  1mg/kg (máximo 40mg)a 
Articulaciones medianas (codo, carpo y tobillo)  Hexacetónido de triamcinolona  0,75mg/kg (máximo 30mg)a 
Articulaciones pequeñas (metacarpo e interfalángicas)  Metilprednisolona  5-10mga 
Articulaciones especiales (subastragalina o vainas tendinosas)  Metilprednisolona  20-40mga 
a

La dosis dependerá de la edad y el tamaño de cada paciente.

Conclusiones

Las IAC son procedimientos muy comunes en el manejo de la AIJ, especialmente en la subcategoría oligoarticular, junto con tratamiento sistémico o de forma aislada. Es muy recomendable el uso de anestesia local antes o durante el procedimiento y valorar el uso de la sedación consciente en situaciones concretas. La guía ecográfica no se recomienda de rutina, pero puede ser de utilidad en manos expertas para evitar complicaciones del procedimiento. En general, las articulaciones grandes se benefician más de la administración de hexacetónido de triamcinolona, y en articulaciones pequeñas o superficiales, de corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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