La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica con una prevalencia en España cercana al 1%1,2, que presenta un gran impacto en el paciente, la sociedad y los sistemas socio-sanitarios3.

En los últimos años, hemos asistido a un cambio en el paradigma del manejo de esta enfermedad que ha conducido a un cambio positivo en el pronóstico de los pacientes. La aparición de terapias innovadoras, un diagnóstico precoz y un abordaje agresivo, sistematizado e integral, han conseguido mejorar muchos parámetros relacionados con la AR, como la mortalidad, la discapacidad o la calidad de vida4-7.

A pesar de estos grandes avances, todavía quedan otras cuestiones no cubiertas o resueltas que hacen que debamos seguir trabajando en este sentido. Entre ellas se encuentran la fatiga, el dolor, el sueño y todo lo referente a la esfera psicológica/emocional8-11. Se ha puesto de manifiesto, por ejemplo, que hasta el 38,8% de los pacientes con AR puede presentar una fatiga grave12 y que para el 61% la calidad del sueño es mala13, y se ha publicado que las restricciones en la participación social están asociadas con las alteraciones en el estado psicológico de estos pacientes.

Por otro lado, este cambio de paradigma en la AR ha conllevado también otra serie de cambios, que incluyen un mayor protagonismo del paciente en la toma de decisiones5. Así, muchas guías recomiendan una toma de decisiones informada y compartida entre médicos y pacientes5. En este sentido, es importante tener en cuenta que la perspectiva del paciente en cuanto a su experiencia, prioridades, objetivos y expectativas de la enfermedad muchas veces es diferente de la del médico14. Por ejemplo, para muchos pacientes su bienestar en su día a día depende de distintos elementos según el momento. Para muchos, durante el día, el dolor, la fatiga, la depresión o el afrontamiento de la enfermedad son muy relevantes. Mientras que por la noche el dolor, los problemas con el sueño o la insatisfacción sexual son más importantes. Sin embargo, el enfoque médico se centra más a los hallazgos objetivos evaluados puntualmente el día de la consulta. También debemos de tener en cuenta cómo impacta la enfermedad en otros ámbitos de la vida de los pacientes y su opinión sobre todo lo relacionado con la AR. Una encuesta realizada a casi 4.000 pacientes de varios países europeos15 ha puesto de manifiesto que el 47% de los mismos ha dejado de realizar ciertas actividades y casi el 30% ha interrumpido o cambiado de trabajo debido a la AR. Y, con relación a los tratamientos, más del 50% de los pacientes desearía elegir entre más medicamentos y al 15% le preocupa que se puedan agotar todas las opciones de tratamiento15.

A pesar de lo relevante que resulta disponer de datos relacionados con la experiencia y la opinión de los pacientes sobre su enfermedad y tratamientos, actualmente la información de la que disponemos en España es escasa. Es por ello que la Coordinadora Nacional de Artritis, asociación de pacientes ConArtritis, se propuso realizar una encuesta para conocer la opinión de los pacientes con AR sobre el estado, el impacto y el manejo actual de su enfermedad, con la intención de que la información recogida pueda ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones, así como orientar futuros proyectos de la asociación.

Este proyecto fue promovido por ConArtritis. Se realizó una encuesta dirigida a pacientes con AR en plena conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, referente a la investigación médica en seres humanos, en su última versión, y de acuerdo con la normativa aplicable sobre buena práctica clínica. El proyecto fue aprobado por el CEIC del Hospital de Elda de Alicante.

Diseño, lanzamiento de la encuesta y adquisición de datos (ver Material adicional). En primer lugar, un grupo multidisciplinar de reumatólogos, pacientes y metodólogos analizaron el estado actual del manejo de la AR y seleccionaron aquellos puntos críticos del mismo para ser evaluados en la encuesta. Con esta información se diseñó un cuestionario cerrado y estructurado (de 18 min de duración), en formato electrónico, para ser contestado por pacientes con AR, mayores de 18 años residentes en España. Se abrió el 7 de octubre del 2019 y se cerró el 9 de diciembre del 2019. Como fuentes de captación se emplearon las siguientes: 1) miembros asociados a ConArtritis o sus asociaciones con invitación a través del correo electrónico o publicación en las redes sociales (Facebook, Instagram, LinkedIn, Tweeter); 2) pacientes participantes en la plataforma www.in-pacient.es mediante invitación directa dentro de la plataforma, y 3) vínculos desde la página web de ConArtritis y redes sociales abiertas. Previo al envío, un grupo de 5 pacientes con AR de ConArtritis, mediante un pequeño estudio piloto, evaluaron el cuestionario y con sus sugerencias se generó el cuestionario definitivo.

Variables. Se recogieron las siguientes variables: 1) pertenencia o no a una asociación de pacientes; 2) sociodemográficas (edad, sexo); 3) clínicas y relacionadas con la enfermedad, incluyendo la edad al diagnóstico de la AR, duración de la AR, tratamientos incluyendo analgésicos, antiinflamatorios, glucocorticoides y fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos y biológicos, incluyendo biosimilares e inhibidores de las JAKs, presencia de comorbilidad en tratamiento, dolor (escala de 0 [ninguno] a 10 [máximo dolor]), valoración global del paciente de la enfermedad (VGP, escala 0 muy bien-10 muy mal), percepción del control de la enfermedad (totalmente, bien, algo controlada, nada o mal controlada), impacto actual de la AR (ninguno, un poco, bastante, mucho, impacto grave) a nivel emocional, cognitivo, académico, social, familiar y otros, necesidad de ayuda en actividades diarias (sí/no), preocupación por el futuro escala 0 (nada preocupado)-10 (extremadamente preocupado), grado de impacto de los síntomas (inflamación articular, rigidez matutina, dolor, fatiga) en la vida del paciente 1 (gran impacto)-10 (ningún impacto), síntomas en el último mes (inflamación articular, rigidez matutina, dolor, fatiga), impacto de los síntomas en el último mes escala de 0 (nada) a 10 (el mayor impacto), gestión de los síntomas en el último mes escala de 0 (muy bien gestionado) a 10 (muy mal o nada gestionado), estrategias para gestionar los síntomas; 4) variables sobre la relación médico-paciente (entendimiento escala 1 nulo-5 muy alto, te pregunta por tus limitaciones en el día a día, coinciden tus objetivos con los que te propone el médico, consensuas las decisiones del tratamiento), y 6) se recogió el RAPID3 salvo sus preguntas sobre abrir grifos, caminar 3 km y la participación de juegos y deportes que fueron sustituidas por subir y bajar escaleras, hacer las tareas propias del trabajo y conducir. Se modificaron las preguntas comentadas para adaptarlas a las condiciones actuales de vida, tal y como se realiza habitualmente.

Se generó un índice de actividad de la AR basado en la suma del valor promedio del RAPID3, el dolor y la VGP (escala 0-30). El resultado se categorizó en: remisión (0-3), baja actividad (4-6), moderada actividad (7-12), alta actividad (13-30). Se decidió utilizar el RAPID3 dada su buena correlación con variables objetivas como el DAS28.

Análisis estadístico. El análisis de los datos se efectuó mediante el programa estadístico, Stata 12© (Stata Corporation, College Station, TX, EE. UU.). Se realizó un análisis descriptivo de los datos, así como un análisis bivariado. Para las comparaciones, se utilizaron la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba de la chi al cuadrado en las categóricas. Las variables cuantitativas se describieron mediante medias ± desviación estándar, y las cualitativas con frecuencias y porcentajes. Se analizó la muestra global y el análisis de subgrupos en las AR de alta actividad de acuerdo con el índice de actividad y en las AR de reciente comienzo (≤ 2 años de evolución).

Los resultados de esta encuesta indican que, aunque los avances en el abordaje de la AR han traído mejoras muy positivas en los últimos años, el impacto de la enfermedad todavía sigue siendo alto en muchos pacientes. Destacamos el alto impacto que tienen en el día a día de los pacientes síntomas como la fatiga, el dolor o la rigidez matutina o la alteración que produce la enfermedad en su capacidad funcional. En nuestro estudio también llama la atención que algo más de la mitad de los pacientes encuestados presenta una enfermedad activa, que casi un cuarto está sin tratamiento con FAME sintéticos convencionales o biológicos y que muy pocos pacientes conocen las alternativas de tratamiento existentes.

Para obtener estos datos hemos realizado una extensa encuesta a nivel nacional que ha incluido un número muy alto de pacientes de toda la geografía nacional cuyas características sociodemográficas y clínicas son bastante similares a las reportadas en estudios observacionales en nuestro país, aunque debemos matizar algunos datos16. La edad media al diagnóstico y la edad media actual pueden ser inferiores a las reportadas habitualmente. Esto puede ser debido a que tanto en ConArtritis como en la plataforma in-patient hay pacientes jóvenes (o sus padres) y muchos de los estudios sobre prevalencia/frecuencia y características de la AR están centrados en servicios de Reumatología que atienden a pacientes adultos y no pediátricos. Además, las personas jóvenes tienen mejor manejo con las nuevas tecnologías, por lo que en nuestra encuesta este subgrupo podría estar algo sobrerrepresentado. Igualmente, el porcentaje de mujeres también es superior al que habitualmente se describe en la AR. Igualmente, las mujeres suelen ser más colaboradoras en este tipo de iniciativas, por lo que su porcentaje en nuestra muestra es superior al establecido para la AR.

Actualmente, el modelo de atención sanitaria para las enfermedades crónicas como la AR contempla una atención holística centrada en los pacientes. Si el paciente es el centro del sistema sanitario, es importante saber cómo viven su enfermedad, qué opinión tienen en todo lo concerniente a la propia AR y sus objetivos y prioridades17,18. En este contexto, aspectos como el empoderamiento del paciente, su implicación activa en el manejo de la enfermedad o la toma de decisiones compartidas adquieren gran relevancia19,20. Por todo ello, muchas guías de práctica clínica definen como objetivo final de la atención del paciente con AR la mejora en su calidad de vida y, para conseguir ese objetivo, se recomienda una serie de pautas o recomendaciones para la toma de decisiones clínicas, que, además de la evaluación de parámetros objetivos inflamación o daño estructural, tienen en cuenta la opinión, las necesidades no cubiertas, las expectativas y las preferencias de los pacientes5.

Como hemos descrito, uno de los objetivos de esta encuesta era el de analizar la experiencia actual de los pacientes con AR para contribuir en esta toma de decisiones compartidas. Dentro de los aspectos evaluados, nos hemos centrado en aquellos que, aunque siempre han estado presentes, es en el contexto actual donde están cobrando mayor importancia, bien porque otros se han resuelto, bien porque todo lo relacionado con el paciente es cada vez más relevante. Entre ellos se encuentran el dolor, la fatiga, la rigidez matutina o la función alterada. Hemos puesto de manifiesto que el impacto de los mismos es muy relevante, a un nivel similar e incluso en algún caso superior al que provoca la inflamación articular. Por otro lado, la mayoría de estas variables son patient reported outcomes (PRO), que, aunque son subjetivas, distintos estudios han puesto de manifiesto que tienen una buena correlación con las variables objetivas21-23, además de reflejar la experiencia del paciente.

Otro hallazgo importante es el alto porcentaje de pacientes con alta actividad de la enfermedad, evaluado con un índice basado en el RAPID3. También destacamos que en este subgrupo de pacientes hasta un cuarto refiere no estar en tratamiento con un FAME (sintético o biológico) y muchos de ellos no están satisfechos con su tratamiento. Dado que esta es una encuesta autorreferida, no podemos descartar cierto grado de infranotificación. Datos provenientes del estudio EmAR II24,25 indican que el porcentaje de pacientes en tratamiento actual con FAME es mayor, aunque no llega a cubrir la totalidad de pacientes. Además, este estudio también mostró que el uso de FAME sintéticos convencionales en los 2años previos fue menor del 50% en casi la mitad de la muestra. El DAS28 medio de los pacientes incluidos en el EmAR II fue de 3,5. Al comparar las características de los pacientes con alta actividad con los que están en remisión o baja actividad, encontramos que aquellos con alta actividad eran significativamente más mayores, tenían peor impacto en los PRO y estaban menos satisfechos con el tratamiento modificador de la enfermedad. En este sentido, igualmente se ha constatado que no todos los reumatólogos están siguiendo estrategias de tratamiento que han demostrado ser eficaces en el abordaje de la AR26. Todo ello nos indica que debemos seguir trabajando en la práctica diaria para alcanzar la máxima implementación de las mismas y así mejorar la situación clínica de los pacientes. Consideramos muy importante incrementar los conocimientos en la metodología de la implementación, así como mejorar la comunicación médico-paciente para revertir esta situación.

En cuanto a la relación médico paciente, aunque los resultados en general apuntan a una buena relación entre ambos, hemos encontrado datos que sugieren que existen áreas de mejora, como, por ejemplo, en lo referente a la toma de decisiones compartidas en las que aborden todas las opciones de tratamiento disponible. Por ello, consideramos importante seguir las recomendaciones publicadas en este sentido27.

Por otro lado, debemos comentar una serie de limitaciones de este proyecto. En primer lugar, el diseño del mismo. En las encuestas puede haber un sesgo de selección, haciendo que aquellos pacientes que se encuentren más activos o más graves estén más dispuestos a contestarla. De igual manera, dado que se han utilizado una plataforma on-line es posible que existan pacientes sin acceso a Internet o que debido a la edad u otros condicionantes no sean usuarios de las nuevas tecnologías. Sin embargo, teniendo en cuenta la muestra tan amplia alcanzada y sus características, confiamos en que esta sea bastante representativa. Por otro lado, la mayoría de las respuestas son subjetivas, por lo que es importante siempre contextualizarlas. También utilizamos una versión modificada del RAPID3 que se adapta mejor a las condiciones actuales pero que, sin embargo, en sí no está validada.

En resumen, en el contexto actual, en el que disponemos de un abordaje holístico, precoz y agresivo con un arsenal terapéutico amplio y eficaz, el impacto (físico, emocional y socio-laboral) de la AR sigue siendo muy elevado. Hemos mostrado que un amplio porcentaje de pacientes con AR sigue presentando una alta actividad de la enfermedad con un gran impacto en los PRO y que están poco satisfechos con su tratamiento. Es por ello que debemos seguir trabajando en el manejo de la AR para mejorar esta situación.

El proyecto AR2020 estuvo financiado por la asociación de pacientes ConArtritis.

EL ha recibido honorarios para la investigación de Abbvie, Roche, Sanofi, BMS, Pfizer, Astellas, Celgene, Gebro, Lilly, Novartis, UCB, MSD. El resto de los autores refieren no tener conflictos de interés.