array:24 [
  "pii" => "S1699258X19301044"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2019.05.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2021-03-01"
  "aid" => "1346"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología"
  "copyrightAnyo" => "2019"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2021;17:144-9"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 15
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 6
      "PDF" => 9
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2173574321000356"
      "issn" => "21735743"
      "doi" => "10.1016/j.reumae.2019.05.004"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2021-03-01"
      "aid" => "1346"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Reumatol Clin. 2021;17:144-9"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original Article</span>"
        "titulo" => "Subclinical interstitial lung disease in patients with systemic sclerosis&#46; A pilot study on the role of ultrasound"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "144"
            "paginaFinal" => "149"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Intersticiopat&#237;a pulmonar subcl&#237;nica en pacientes con esclerosis sist&#233;mica&#46; Estudio piloto sobre el papel del ultrasonido"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 679
                "Ancho" => 1300
                "Tamanyo" => 57220
              ]
            ]
            "detalles" => array:1 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "at0005"
                "detalle" => "Fig&#46; "
                "rol" => "short"
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary US imaging in a healthy subject&#46; Note that the pleura is a lineal and regular hyperechogenic band &#40;arrow&#41;&#46; There are no B lines B&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Samuel Reyes-Long, Marwin Gutierrez, Denise Clavijo-Cornejo, Alfonso Alfaro-Rodr&#237;guez, Karen Gonz&#225;lez-S&#225;mano, Jos&#233; Luis Cortes-Altamirano, Roberto Mu&#241;oz-Louis, Esteban Cruz-Arenas, Katia Camargo, Fernanda Gonzalez, Chiara Bertolazzi"
            "autores" => array:11 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Samuel"
                "apellidos" => "Reyes-Long"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Marwin"
                "apellidos" => "Gutierrez"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Denise"
                "apellidos" => "Clavijo-Cornejo"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Alfonso"
                "apellidos" => "Alfaro-Rodr&#237;guez"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Karen"
                "apellidos" => "Gonz&#225;lez-S&#225;mano"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Luis"
                "apellidos" => "Cortes-Altamirano"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Roberto"
                "apellidos" => "Mu&#241;oz-Louis"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Esteban"
                "apellidos" => "Cruz-Arenas"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Katia"
                "apellidos" => "Camargo"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "Fernanda"
                "apellidos" => "Gonzalez"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "Chiara"
                "apellidos" => "Bertolazzi"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1699258X19301044"
          "doi" => "10.1016/j.reuma.2019.05.004"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X19301044?idApp=UINPBA00004M"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574321000356?idApp=UINPBA00004M"
      "url" => "/21735743/0000001700000003/v1_202103030852/S2173574321000356/v1_202103030852/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X19301032"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2019.04.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2021-03-01"
    "aid" => "1345"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2021;17:150-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 48
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 34
        "PDF" => 14
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y eventos adversos de los pacientes con artritis psori&#225;sica en tratamiento con terapias biol&#243;gicas en Galicia"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "150"
          "paginaFinal" => "154"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Epidemiological Characteristics and Adverse Events of Patients with Psoriatic Arthritis Undergoing Treatment with Biological Therapies in Galicia"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1225
              "Ancho" => 1508
              "Tamanyo" => 78110
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva de supervivencia a 5 a&#241;os comparando primer biol&#243;gico &#40;naive&#41;&#44; segundo biol&#243;gico y tercero o m&#225;s de 3 biol&#243;gicos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Total de tratamientos&#58; 926&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Total primer biol&#243;gico&#58; 604&#46; Total segundo biol&#243;gico&#58; 220&#46; Total tercer o m&#225;s de 3 biol&#243;gicos&#58; 102&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Carlos Garc&#237;a Porr&#250;a, Francisco Jos&#233; Maceiras Pan, Jos&#233; Antonio Mosquera Mart&#237;nez, Loreto Carmona, Blanca Correa Rey, Luis Fern&#225;ndez Dom&#237;nguez, Mar&#237;a Noelia &#193;lvarez Rivas, Jos&#233; Antonio Pinto Tasende"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Garc&#237;a Porr&#250;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco Jos&#233;"
              "apellidos" => "Maceiras Pan"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Antonio"
              "apellidos" => "Mosquera Mart&#237;nez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Loreto"
              "apellidos" => "Carmona"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Blanca"
              "apellidos" => "Correa Rey"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Dom&#237;nguez"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Noelia"
              "apellidos" => "&#193;lvarez Rivas"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Antonio"
              "apellidos" => "Pinto Tasende"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574321000344"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2019.04.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574321000344?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X19301032?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001700000003/v1_202102180720/S1699258X19301032/v1_202102180720/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X19301251"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2019.08.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2021-03-01"
    "aid" => "1364"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2021;17:141-3"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3
      "HTML" => 3
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
      "titulo" => "Rotura del tend&#243;n de Aquiles asociada al uso de fluoroquinolonas en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#58; experiencia de un centro de tercer nivel"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "141"
          "paginaFinal" => "143"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Achilles Tendon Rupture Associated with the Use of Fluoroquinolones in Patients Over 60 Years of AGE&#58; Experience From a Single Tertiary Centre"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Andrea Briones-Figueroa, Walter Alberto Sifuentes-Giraldo, Jos&#233; Luis Morell-Hita, M&#243;nica V&#225;zquez-D&#237;az"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Andrea"
              "apellidos" => "Briones-Figueroa"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Walter Alberto"
              "apellidos" => "Sifuentes-Giraldo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Luis"
              "apellidos" => "Morell-Hita"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#243;nica"
              "apellidos" => "V&#225;zquez-D&#237;az"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574320300046"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2019.08.001"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574320300046?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X19301251?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001700000003/v1_202102180720/S1699258X19301251/v1_202102180720/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
    "titulo" => "Intersticiopat&#237;a pulmonar subcl&#237;nica en pacientes con esclerosis sist&#233;mica&#46; Estudio piloto sobre el papel del ultrasonido"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "144"
        "paginaFinal" => "149"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Samuel Reyes-Long, Marwin Gutierrez, Denise Clavijo-Cornejo, Alfonso Alfaro-Rodr&#237;guez, Karen Gonz&#225;lez-S&#225;mano, Jos&#233; Luis Cortes-Altamirano, Roberto Mu&#241;oz-Louis, Esteban Cruz-Arenas, Katia Camargo, Fernanda Gonzalez, Chiara Bertolazzi"
        "autores" => array:11 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Samuel"
            "apellidos" => "Reyes-Long"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "nombre" => "Marwin"
            "apellidos" => "Gutierrez"
            "email" => array:1 [
              0 => "dr.gmarwin@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Denise"
            "apellidos" => "Clavijo-Cornejo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Alfonso"
            "apellidos" => "Alfaro-Rodr&#237;guez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Karen"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez-S&#225;mano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Luis"
            "apellidos" => "Cortes-Altamirano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Roberto"
            "apellidos" => "Mu&#241;oz-Louis"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Esteban"
            "apellidos" => "Cruz-Arenas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Katia"
            "apellidos" => "Camargo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Fernanda"
            "apellidos" => "Gonzalez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Chiara"
            "apellidos" => "Bertolazzi"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Doctorado en Ciencias Biol&#243;gicas y de la Salud&#44; Universidad Autonoma Metropolitana&#44; Iztapalapa&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Docente Padre Billini&#44; Grupo ERIC&#44; Santo Domingo&#44; Rep&#250;blica Dominicana"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Subclinical Interstitial Lung Disease in Patients with Systemic Sclerosis&#46; A Pilot Study on the Role of Ultrasound"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1040
            "Ancho" => 1733
            "Tamanyo" => 207668
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ex&#225;menes de US que muestran diferentes cuadros de EPI basados en el n&#250;mero de lineas B&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#46; Solo hay una l&#237;nea B &#40;punta de flecha&#41;&#46; B&#46; Se distinguen 4 l&#237;neas B &#40;puntas de flecha&#41;&#46; Ambos casos presentan irregularidad pleural &#40;flechas&#41;&#46; C&#46; Examen de US mostrando un espacio intercostal con 6 l&#237;neas B y neta irregularidad de la pleura en comparaci&#243;n con el cuadro TACAR de EPI &#40;D&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41; es una entidad cl&#237;nica que afecta a m&#225;s de la mitad de los pacientes con esclerosis sist&#233;mica &#40;ES&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Por lo general se presenta antes del cuarto a&#241;o de la ES y frecuentemente es subcl&#237;nica o asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Si bien la gravedad de la EPI var&#237;a considerablemente&#44; esta llega a representar una de las principales causas de muerte en los pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por ello&#44; es importante crear conciencia de esta potencial complicaci&#243;n debido a que impacta considerablemente en el pron&#243;stico&#44; la calidad de vida y la respuesta al tratamiento del paciente con ES&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se cuenta con diferentes herramientas para detectar la EPI en pacientes con ES&#59; adem&#225;s de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; existen pruebas que eval&#250;an la funci&#243;n respiratoria &#40;PFR&#41; y m&#233;todos de imagen&#46; A pesar de que estos son los m&#233;todos m&#225;s utilizados para la detecci&#243;n de EPI&#44; recientemente se demostr&#243; que en etapas iniciales de la enfermedad los s&#237;ntomas respiratorios pueden estar ausentes&#44; mientras que el desarrollo de la EPI ya se ha iniciado&#46; Aunado a ello&#44; las pruebas complementarias&#44; como las PFR&#44; tambi&#233;n presentan una baja sensibilidad para la detecci&#243;n de EPI en etapas iniciales&#44; debido a que frecuentemente los pacientes no presentan alteraciones o apenas muestran algunos cambios restrictivos u obstructivos inespec&#237;ficos que no dan cuenta de la magnitud de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este contexto es donde los m&#233;todos de imagen pueden tener un papel clave en la detecci&#243;n de la EPI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax es empleada ampliamente como primer m&#233;todo de imagen para la evaluaci&#243;n de la EPI&#46; No obstante&#44; posee una muy baja sensibilidad en las primeras etapas de la misma&#44; lo que limita ampliamente su uso&#44; especialmente para evaluar los cambios tempranos de la EPI&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; es una t&#233;cnica de imagen muy sensible debido a que ha demostrado ser de utilidad en el diagn&#243;stico y pron&#243;stico de la EPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#59; tiene el potencial de detectar cambios pulmonares muy tempranos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; su uso de rutina se ve ampliamente limitado por sus elevados costos&#44; por la poca disponibilidad en centros de salud y por la considerable radiaci&#243;n que emana en cada examen&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto que el ultrasonido &#40;US&#41; de pulm&#243;n puede tener un papel importante en la evaluaci&#243;n de la EPI en pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46; La totalidad de estos trabajos fueron realizados en pacientes con ES que ya ten&#237;an una EPI establecida&#44; logrando demostrar resultados muy interesantes&#44; por ejemplo&#44; una adecuada correlaci&#243;n entre sus hallazgos y los de la TACAR&#44; buena reproducibilidad entre operadores y sobre todo &#243;ptima factibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la creciente evidencia respecto al uso del US pulmonar en EPI de pacientes con ES&#44; en la actualidad no existen datos certeros acerca de su papel en la detecci&#243;n de EPI en etapas tempranas &#40;incluidas fases asintom&#225;ticas o precl&#237;nicas&#41;&#44; y sobre todo si dicho instrumento posee un papel predictivo en la evoluci&#243;n de la EPI&#46; Haciendo &#233;nfasis en esta incertidumbre&#44; nuestro equipo de investigadores decidi&#243; plantearse el objetivo de investigar la validez del US pulmonar en la detecci&#243;n temprana de la EPI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio pacientes consecutivos que acudieron al Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n referidos por reumat&#243;logos internos y externos con diagn&#243;stico de ES en funci&#243;n de los criterios internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#44; no fumadores y con diagn&#243;stico de ES sin s&#237;ntomas respiratorios &#40;disnea y tos&#41;&#46; Para evitar cualquier superposici&#243;n de los hallazgos pulmonares los pacientes fueron excluidos si ten&#237;an un diagn&#243;stico previo de EPI&#44; antecedentes de enfermedades pulmonares distintas de EPI &#8212;como enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y edema pulmonar debido a insuficiencia card&#237;aca o signos m&#237;nimos de hipertensi&#243;n pulmonar&#8212; y si alguna vez se hab&#237;an sometido a cirug&#237;a pulmonar&#46; La exclusi&#243;n por otras causas de EPI se realiz&#243; principalmente sobre la base de manifestaciones cl&#237;nicas&#46; En aquellos pacientes con sospecha m&#237;nima de insuficiencia card&#237;aca o hipertensi&#243;n pulmonar se realiz&#243; una ecocardiograf&#237;a para excluir la afectaci&#243;n card&#237;aca y determinar la presi&#243;n arterial pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siguiente ensayo cl&#237;nico controlado todos los pacientes y controles sanos fueron sometidos a evaluaci&#243;n cl&#237;nica completa por parte de un reumat&#243;logo experto para confirmar la ausencia de s&#237;ntomas respiratorios&#46; Se prest&#243; especial atenci&#243;n a la detecci&#243;n de finas crepitaciones o &#171;sonido de velcro&#187; en las bases pulmonares durante la auscultaci&#243;n&#46; Adicionalmente&#44; se realiz&#243; la escala de disnea de Borg&#46; La puntuaci&#243;n de piel <span class="elsevierStyleItalic">Rodnan skin score</span>&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y PFR se realizaron &#250;nicamente en los pacientes con ES el mismo d&#237;a&#44; al igual que el US pulmonar&#44; que fue realizado por un reumat&#243;logo experto en la t&#233;cnica&#44; quien estaba ciego en relaci&#243;n con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y los resultados de laboratorio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la validez concurrente se realiz&#243; la TACAR en los pacientes con ES dentro de los 7 d&#237;as posteriores al US pulmonar&#46; El operador en este caso tambi&#233;n estaba cegado en relaci&#243;n con los hallazgos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio y de US&#46; Finalmente&#44; se obtuvieron pruebas serol&#243;gicas de todos los pacientes para determinar anticuerpos anti-centr&#243;mero y anti-Scl70&#46; Para determinar la reproducibilidad interobservador&#44; 2 reumat&#243;logos con diferente experiencia en US y ciegos a los an&#225;lisis cl&#237;nicos evaluaron la mitad de los pacientes &#40;un experto con m&#225;s de 12 a&#241;os de experiencia en US y un operador con un a&#241;o de experiencia en US&#44; quien adem&#225;s recibi&#243; previamente un un mes de capacitaci&#243;n en US pulmonar&#41;&#46; Se incluy&#243; un grupo control con sujetos sanos pareados por edad y g&#233;nero&#44; que fueron reclutados entre el personal de salud de la instituci&#243;n y familiares de pacientes que acud&#237;an al &#225;rea de US&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se realiz&#243; en acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki y las reglamentaciones locales&#46; El Comit&#233; de &#201;tica local aprob&#243; el estudio INR&#47;CI&#47;42&#47;15 y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n del ultrasonido pulmonar</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen de US pulmonar se realiz&#243; en el &#225;rea de US de la divisi&#243;n de enfermedades musculoesquel&#233;ticas y reum&#225;ticas &#40;INR-LGII&#41; con un equipo MyLab Seven &#40;ESAOTE SpA&#41; provisto de un transductor multifrecuencia lineal de 5-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; con pacientes en posici&#243;n supina o casi supina &#40;con los brazos elevados y las manos detr&#225;s del cuello&#41; para la parte anterior y exploraci&#243;n lateral&#44; y en posici&#243;n sentada &#40;con los brazos a lo largo del tronco&#41; para exploraci&#243;n posterior&#46; Los par&#225;metros para el US de pulm&#243;n fueron los siguientes&#58; frecuencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#59; frecuencia de repetici&#243;n de pulsos &#40;PFR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y filtro de pared<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; El protocolo de exploraci&#243;n se bas&#243; en el publicado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Interpretaci&#243;n del ultrasonido</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo elemental a evaluar por US es la l&#237;nea B&#44; que se define como un artefacto de reverberaci&#243;n de base estrecha hiperecoica&#44; que se extiende como un rayo l&#225;ser hasta el borde de la pantalla&#46; Estas l&#237;neas B por lo general no est&#225;n presentes en pulmones de sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En cada espacio intercostal &#40;EI&#41; se registr&#243; el n&#250;mero de l&#237;neas B&#44; posteriormente se registr&#243; y clasific&#243; la suma total de todas las l&#237;neas B encontradas por el US pulmonar con base en la escala semicuantitativa propuesta anteriormente &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>normal&#44; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 l&#237;neas B&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leve&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 l&#237;neas B&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderada&#44; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 l&#237;neas B&#59; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grave&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 l&#237;neas B&#41;&#46; Lo anterior con el objetivo de correlacionarse con los hallazgos de la TACAR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evaluaci&#243;n de tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen de TACAR se realiz&#243; mediante protocolo est&#225;ndar utilizando un esc&#225;ner de potencia CT Light E Light Speed &#63;&#63;CT con un tubo de rotaci&#243;n con un tiempo de exploraci&#243;n de 0&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Los escaneos se obtuvieron con aspiraci&#243;n completa desde el v&#233;rtice hasta la base del pulm&#243;n con los pacientes en posici&#243;n supina&#44; a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#44; con un espesor de corte de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un espaciado de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En los casos que mostraban un aumento de opacidad en los segmentos posterobasales tambi&#233;n se adquiri&#243; un n&#250;mero limitado de secciones a trav&#233;s de las zonas inferiores del pulm&#243;n&#44; con el paciente en dec&#250;bito prono&#44; para asegurar que la opacidad no se debiera a la perfusi&#243;n dependiente de la gravedad&#46; La evaluaci&#243;n de TACAR no incluy&#243; el uso de agentes de medios de contraste&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar se evalu&#243; mediante segmentos pulmonares de acuerdo con la puntuaci&#243;n de Warrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para correlacionar con precisi&#243;n los hallazgos de US con la HRCT se expres&#243; en la siguiente puntuaci&#243;n semicuantitativa&#58; &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>normal &#91;0 puntos&#93;&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leve &#91;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#93;&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderado &#91;de 8 a 15 puntos&#93; y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>marcado &#91;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 puntos&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico Stata v13&#46;0 &#40;StataCorp&#46;&#44; TX&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Los resultados descriptivos se expresaron como media y DE y mediana&#46; Los datos categ&#243;ricos se expresaron como proporciones&#46; En an&#225;lisis multivariado &#40;para determinar las asociaciones entre las variables y los hallazgos de US&#41; se realiz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple no condicional para la obtenci&#243;n de las razones de momios&#46; El coeficiente de Spearman se us&#243; para la correlaci&#243;n entre el US y la TACAR&#46; La precisi&#243;n &#40;incluida sensibilidad y especificidad&#41; se midi&#243; por el &#225;rea bajo la curva ROC&#46; La fiabilidad interobservador se calcul&#243; mediante una estad&#237;stica kappa ponderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 77 pacientes con diagn&#243;stico de ES fueron remitidos para ser incluidos en el estudio&#46; Ning&#250;n paciente present&#243;&#44; en la fase de reclutamiento&#44; sospecha alguna de hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Nueve pacientes fueron excluidos&#44; ya que presentaron al menos un criterio de exclusi&#243;n&#46; El estudio finalmente se realiz&#243; en 68 pacientes con ES y 68 controles sanos&#46; Un total de 952 EI en 68 pacientes con ES fueron examinados por US pulmonar&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n de estudio se ilustran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Veintiocho de los 68 pacientes &#40;41&#44;2&#37;&#41; mostraron signos de EPI por US en contraste con los controles sanos &#40;4&#44;8&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra diferentes cuadros de EPI detectados por US&#44; incluyendo un cuadro de comparaci&#243;n entre US y TACAR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n de piel <span class="elsevierStyleItalic">Rodnan skin score</span> y los anticuerpos anticentr&#243;mero &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005 respectivamente&#41; fueron las variables cl&#237;nicas y de laboratorio que mostraron asociaci&#243;n con EPI detectada por US&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n con sexo&#44; edad&#44; duraci&#243;n de la enfermedad&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax ni las PFR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una correlaci&#243;n positiva entre la evaluaci&#243;n de las l&#237;neas B del US y la evaluaci&#243;n de la TACAR con la puntuaci&#243;n Warrick &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8022&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de US en la detecci&#243;n de EPI calculada con respecto a la TACAR fueron 91&#44;2&#37; y 88&#44;6&#37; respectivamente&#44; mientras que fueron 2&#44;5&#37; y 98&#44;1&#37;&#44; 8&#44;7&#37; y 98&#44;3&#37;&#44; 27&#44;5&#37; y 77&#44;3&#37; para la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; PFR y auscultaci&#243;n pulmonar respectivamente&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra m&#225;s detalles sobre la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo y el &#225;rea bajo la curva ROC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores globales de kappa para la confiabilidad entre observadores de la puntuaci&#243;n semicuantitativa de US mostraron un buen acuerdo entre los 2 investigadores &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&#41;&#46; El tiempo medio empleado para realizar la evaluaci&#243;n por US pulmonar fue de 8&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;&#177;SD 1&#44;4&#59; rango de 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n temprana de la EPI representa uno de los principales retos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; Actualmente la TACAR es el m&#233;todo de imagen de referencia para la evaluaci&#243;n de la EPI&#44; que incluye el diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#44; con ella es posible detectar cambios pulmonares tempranos y afectaci&#243;n pulmonar subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha surgido evidencia interesante acerca del potencial que posee el US pulmonar para evaluar la EPI en pacientes con ES&#46; Diversas investigaciones proporcionaron importante informaci&#243;n acerca de la correlaci&#243;n que existe entre los hallazgos de US y la TACAR en pacientes que padecen ES con EPI establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23&#8211;25</span></a>&#46; Aunado a esto se han publicado datos alentadores sobre el excelente desempe&#241;o del US pulmonar en t&#233;rminos de viabilidad y fiabilidad para evaluar la EPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;25&#8211;28</span></a>&#46; Lo anterior ha permitido que se abra una interesante ventana de investigaci&#243;n&#44; centrada en la propuesta de las l&#237;neas B como novedosos biomarcadores de los cambios de la EPI en pacientes con ES&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la literatura emergente&#44; hasta la fecha&#44; no hay estudios enfocados en evaluar el valor del US pulmonar en el diagn&#243;stico temprano de la EPI&#44; y hasta nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio enfocado en lo expuesto anteriormente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados muestran&#44; mediante US pulmonar&#44; una alta prevalencia de EPI subcl&#237;nica &#40;41&#44;2&#37;&#41; en pacientes con ES&#46; Estos datos son de gran inter&#233;s debido a que los pacientes evaluados se encontraban asintom&#225;ticos desde el punto de vista respiratorio&#46; Adicional a esto&#44; la escala de disnea de Borg y las PFR en los pacientes no mostraron anomal&#237;as respiratorias restrictivas y&#47;o obstructivas al inicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esto puede sustentar la hip&#243;tesis de que la EPI puede permanecer en silencio durante varios a&#241;os&#44; antes de que aparezcan los s&#237;ntomas respiratorios&#44; como se demostr&#243; previamente en algunos estudios de TACAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46; Estos datos inducen a reflexionar acerca de la utilidad de dichas herramientas&#44; que son empleadas ampliamente para el cribado de la EPI en ES&#44; en etapas muy tempranas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la sensibilidad y la especificidad del US pulmonar para evaluar la EPI fueron similares a la TACAR&#44; mientras que la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la auscultaci&#243;n pulmonar y las PFR mostraron una sensibilidad y especificidad deficientes&#46; Como se esperaba&#44; se demostr&#243; una correlaci&#243;n positiva entre la evaluaci&#243;n de l&#237;neas B del US pulmonar y la evaluaci&#243;n de la puntuaci&#243;n de Warrick&#46; Los resultados de la confiabilidad interobservador tambi&#233;n fueron altamente significativos&#44; as&#237; como la factibilidad&#44; ya que el examen pulmonar completo &#40;US pulmonar&#41; se realiz&#243; en una media de 8&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SD 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; lo cual es relevante para integrar el examen de US pulmonar durante la consulta rutinaria diaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de un an&#225;lisis m&#225;s detallado de nuestros resultados se pueden hacer algunas consideraciones adicionales&#58; en primer lugar&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax se confirma como una herramienta de imagen de nula sensibilidad para la evaluaci&#243;n de la EPI&#44; especialmente en etapas tempranas&#46; En segundo lugar&#44; la auscultaci&#243;n cl&#237;nica y las PFR pueden omitir una EPI en fases tempranas&#46; En tercer lugar&#44; el US pulmonar ofrece muchas ventajas para la evaluaci&#243;n pulmonar&#59; es un procedimiento de cabecera ampliamente disponible&#44; de bajo costo y f&#225;cilmente aceptado por el paciente&#46; En cuarto lugar&#44; las m&#225;quinas port&#225;tiles&#44; incluso sin Doppler de potencia&#44; pueden ser suficientes para una evaluaci&#243;n pulmonar completa y detallada&#44; como se demostr&#243; anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos conscientes de que nuestro estudio presenta algunas limitaciones&#46; Primero&#44; el bajo n&#250;mero de pacientes inscritos&#44; que no permite una evaluaci&#243;n precisa en t&#233;rminos de sensibilidad y especificidad que podr&#237;a respaldar de una manera m&#225;s firme los datos presentados&#46; En segundo lugar&#44; no se realizaron otras pruebas funcionales como la prueba de caminata de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos o capacidad de difusi&#243;n pulmonar&#46; En tercer lugar&#44; otra limitaci&#243;n fue el hecho de que no se realiz&#243; un an&#225;lisis intraobservador&#44; esto debido principalmente a factores de tiempo y log&#237;sticos&#46; En cuarto lugar no se realizaron ex&#225;menes como TACAR&#44; PFR o radiograf&#237;a de t&#243;rax en la poblaci&#243;n sana&#44; lo que hubiera permitido medir con mayor precisi&#243;n la sensibilidad y especificidad del US pulmonar&#46; Por otro lado&#44; otra limitaci&#243;n fue la ausencia de un an&#225;lisis que determinara si exist&#237;an diferencias entre los pacientes con y sin tratamiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; solo las l&#237;neas B se consideraron como una lesi&#243;n elemental de EPI en US pulmonar&#46; Recientemente se ha propuesto la irregularidad pleural como una nueva lesi&#243;n en la EPI que puede ser medida con US pulmonar&#46; Sin embargo&#44; su implicaci&#243;n cl&#237;nica a&#250;n no est&#225; consolidada&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El US pulmonar demostr&#243; ser una herramienta v&#225;lida&#44; confiable y factible para detectar la EPI temprana en la ES&#44; incluso en fases precl&#237;nicas&#46; A pesar de que queda mucho trabajo por hacer&#44; los resultados preliminares expuestos en el presente estudio pueden representar un hito hacia una posible implementaci&#243;n&#44; en un futuro cercano&#44; del US pulmonar como una herramienta de cribado inocuo para un diagn&#243;stico muy temprano de la EPI en ES&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo recibi&#243; un apoyo por parte del la Unidad de Investigaci&#243;n del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a &#40;CMR 06&#47;18&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1467661"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Introducci&#243;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "M&#233;todos"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Conclusiones"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1336821"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1467660"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Introduction"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Objective"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0045"
              "titulo" => "Results"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "abst0050"
              "titulo" => "Conclusions"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1336822"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Material y m&#233;todos"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Pacientes"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Dise&#241;o del estudio"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Evaluaci&#243;n del ultrasonido pulmonar"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Interpretaci&#243;n del ultrasonido"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Evaluaci&#243;n de tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "An&#225;lisis estad&#237;stico"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Resultados"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2018-11-08"
    "fechaAceptado" => "2019-05-06"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1336821"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Esclerosis sist&#233;mica"
            1 => "Ultrasonido pulmonar"
            2 => "Enfermedad pulmonar intersticial"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1336822"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Systemic sclerosis"
            1 => "Lung ultrasound"
            2 => "Interstitial lung disease"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41; es una complicaci&#243;n com&#250;n de la esclerosis sist&#233;mica &#40;ES&#41;&#46; El empleo de la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; se ve muy limitado&#44; y el ultrasonido pulmonar &#40;USP&#41; puede ser un instrumento alternativo para la evaluaci&#243;n de la EPI&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar la validez del USP en la detecci&#243;n temprana de la EPI en pacientes con ES&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 68 pacientes con ES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os sin s&#237;ntomas respiratorios&#46; Un reumat&#243;logo valor&#243; el estado respiratorio subcl&#237;nico&#44; otro reumat&#243;logo&#44; cegado a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica realiz&#243; el USP&#46; Para determinar la validez concurrente se realiz&#243; una TACAR&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un 41&#44;2&#37; de pacientes mostr&#243; EPI por USP&#44; a diferencia de los controles sanos &#40;4&#44;8&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Las variables asociadas con los hallazgos de EPI al USP fueron anticuerpos anti-centr&#243;mero &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y la puntuaci&#243;n de piel RSS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Se encontr&#243; una correlaci&#243;n positiva entre los hallazgos de EPI por USP y TACAR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La sensibilidad fue del 91&#44;2&#37; y la especificidad de 88&#44;6&#37;&#46; Una buena confiabilidad entre observadores de los hallazgos por USP fue observada &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al ser una herramienta alternativa v&#225;lida&#44; confiable y factible&#44; consideramos que el USP puede ser implementado para la detecci&#243;n temprana de EPI en ES&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:5 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Introducci&#243;n"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "M&#233;todos"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          4 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Conclusiones"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interstitial lung disease &#40;ILD&#41; is a common comorbidity present in patients with systemic sclerosis &#40;SSc&#41;&#46; Employment of high-resolution computed tomography &#40;HRCT&#41; is very limited and lung ultrasound &#40;LUS&#41; can be an alternative tool for the early evaluation of ILD&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine the validity of LUS in the early detection of ILD in patients with SSc&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty-eight patients with SSc &#8805;18 years without respiratory symptoms were included&#46; A rheumatologist rated the subclinical respiratory condition&#44; another rheumatologist blinded to the clinical assessment performed the LUS&#46; To determine validity HRCT was performed as well&#46;</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalence of ILD in SSc patients was 41&#46;2&#37; in contrast to the 4&#46;8&#37; healthy controls &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;0001&#41;&#46; Variables associated with LUS and HRCT findings were anti-centromere antibodies &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;005&#41; and the Rodnan skin score &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;004&#41;&#46; A positive correlation was present between the findings of HRCT and LUS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;001&#41;&#46; Sensitivity and specificity were 91&#46;2&#37; and 88&#46;6&#37; respectively&#46; Good reliability in the LUS findings was found between observers &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;72&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">By proving to be a valid&#44; trustworthy and feasible alternative tool&#44; we consider that LUS can be implemented for the early detection of ILD in SSc&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:5 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Introduction"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Objective"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0045"
            "titulo" => "Results"
          ]
          4 => array:2 [
            "identificador" => "abst0050"
            "titulo" => "Conclusions"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:5 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 679
            "Ancho" => 1300
            "Tamanyo" => 57220
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Examen de US pulmonar en sujeto sano&#46; N&#243;tese que la pleura es una banda hiperecog&#233;nica lineal y regular &#40;flecha&#41;&#46; No hay presencia de l&#237;neas B&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1040
            "Ancho" => 1733
            "Tamanyo" => 207668
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ex&#225;menes de US que muestran diferentes cuadros de EPI basados en el n&#250;mero de lineas B&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#46; Solo hay una l&#237;nea B &#40;punta de flecha&#41;&#46; B&#46; Se distinguen 4 l&#237;neas B &#40;puntas de flecha&#41;&#46; Ambos casos presentan irregularidad pleural &#40;flechas&#41;&#46; C&#46; Examen de US mostrando un espacio intercostal con 6 l&#237;neas B y neta irregularidad de la pleura en comparaci&#243;n con el cuadro TACAR de EPI &#40;D&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TACAR&#58; tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n&#59; VEF&#58; volumen espiratorio forzado&#59; VEF 1&#58; volumen espiratorio forzado en 1 segundo&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SD o&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;10&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;89&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duraci&#243;n de la enfermedad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de ES</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;42&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;57&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;38&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;26&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micofenolato de mofetilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;29&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sildenafilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatiopirina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bosentan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fen&#243;meno de Raynaud</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;86&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntaje de piel de Rodnan</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Auscultaci&#243;n pulmonar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escala de disnea de Borg</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;97&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-topoisomerasa &#40;anti-Scl-70&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;92&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;7&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-centr&#243;mero</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;55&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;44&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;97&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">US pulmonar &#40;escala semicuantitativa&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;41&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;38&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;20&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TACAR &#40;puntaje semicuantitativo&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;39&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;44&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;13&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FEV1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FVC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2525137.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos demogr&#225;ficos de la poblaci&#243;n estudiada</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OR&#58; raz&#243;n de momios&#59; IC&#58; intervalo de confianza&#44; PFR&#58; pruebas de funcionamiento respiratorio&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;46 &#40;0&#44;64-9&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;178&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;03 &#40;0&#44;99-1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-topoisomerasa &#40;anti-Scl-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;34 &#40;0&#44;63-8&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;205&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-centr&#243;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;80 &#40;1&#44;37-5&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la enfermedad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;14 &#40;0&#44;98-1&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;087&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;meno de Raynaud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;70 &#40;0&#44;24-1&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;501&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntaje de piel de Rodnan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;07 &#40;1&#44;02-1&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala de disnea de Borg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;68 &#40;3&#44;86-156&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;086&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;37 &#40;0&#44;12-15&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;796&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;98 &#40;0&#44;96-1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2525139.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n entre signos del US-EPI y variables</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AUC&#58; &#225;rea bajo la curva ROC&#59; NPV&#58; valor predictivo negativo&#59; PFR&#58; pruebas de funci&#243;n respiratoria&#59; PPV&#58; valor predictivo positivo&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AUC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TACAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;503&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auscultaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;503&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;524&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">US pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;899&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2525138.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos y &#225;rea bajo la curva ROC</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:28 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interstitial lung disease increases mortality in systemic sclerosis patients with pulmonary arterial hypertension without affecting hemodynamics and exercise capacity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Michelfelder"
                            1 => "M&#46; Becker"
                            2 => "A&#46; Riedlinger"
                            3 => "E&#46; Siegert"
                            4 => "D&#46; Dr&#246;mann"
                            5 => "X&#46; Yu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "381"
                        "paginaFinal" => "390"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systemic sclerosis associated interstitial lung disease-individualized immunosuppressive therapy and course of lung function&#58; results of the EUSTAR group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Adler"
                            1 => "D&#46; Huscher"
                            2 => "E&#46; Siegert"
                            3 => "Y&#46; Allanore"
                            4 => "L&#46; Czirj&#225;k"
                            5 => "F&#46; DelGaldo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Res Ther"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical interstitial lung involvement in rheumatic diseases Correlation of high resolution computerized tomography and functional and cytologic findings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Salaffi"
                            1 => "M&#46; Carotti"
                            2 => "S&#46; Baldelli"
                            3 => "E&#46; Bichi Secchi"
                            4 => "P&#46; Manganelli"
                            5 => "S&#46; Subiaco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiol Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10319097"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and subclinical alveolitis in connective tissue diseases assessed by bronchoalveolar lavage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Manganelli"
                            1 => "F&#46; Salaffi"
                            2 => "A&#46; Pesci"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "54"
                        "paginaFinal" => "740"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular death in rheumatoid arthritis&#58; A population-based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; Maradit-Kremers"
                            1 => "P&#46;J&#46; Nicola"
                            2 => "C&#46;S&#46; Crow-Son"
                            3 => "K&#46;V&#46; Ballman"
                            4 => "S&#46;E&#46; Gabriel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "32"
                        "paginaFinal" => "722"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality in systemic lupus erythematosus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Bernatsky"
                            1 => "J&#46;F&#46; Boivin"
                            2 => "L&#46; Joseph"
                            3 => "S&#46; Manzi"
                            4 => "E&#46; Ginzler"
                            5 => "D&#46;D&#46; Gladman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "2550"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of lung function test severity and outcome in systemic sclerosis-associated interstitial lung disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Le Gouellec"
                            1 => "A&#46; Duhamel"
                            2 => "T&#46; Perez"
                            3 => "A&#46;L&#46; Hachulla"
                            4 => "V&#46; Sobanski"
                            5 => "J&#46;B&#46; Faivre"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0181692"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLOS ONE"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "e0181692"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28763468"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interstitial lung disease in systemic sclerosis&#58; progress in screening and early diagnosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "&#216;&#46; Molberg"
                            1 => "A&#46;M&#46; Hoffmann-Vold"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Rheumatol"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "18"
                        "paginaFinal" => "613"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Screening high resolution computed tomography of the chest to detect interstitial lung disease in systemic sclerosis&#58; A global survey of rheumatologists"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46;J&#46; Bernstein"
                            1 => "D&#46; Khanna"
                            2 => "D&#46;J&#46; Lederer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheumatol"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "paginaFinal" => "971"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sonographic assessment of interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis&#44; systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;C&#46; Moazedi-Fuerst"
                            1 => "S&#46; Kielhauser"
                            2 => "K&#46; Brickmann"
                            3 => "N&#46; Tripolt"
                            4 => "M&#46; Meilinger"
                            5 => "A&#46; Lufti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "33"
                        "numero" => "4 Suppl 91"
                        "paginaInicial" => "S87"
                        "paginaFinal" => "S91"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26457610"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultrasound lung comets in systemic sclerosis&#58; a chest sonography hallmark of pulmonary interstitial fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Gargani"
                            1 => "M&#46; Doveri"
                            2 => "L&#46; D&#8217;Errico"
                            3 => "F&#46; Frassi"
                            4 => "M&#46;L&#46; Bazzichi"
                            5 => "A&#46; Delle Sedie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "87"
                        "paginaFinal" => "1382"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultrasound signs of pulmonary fibrosis in systemic sclerosis as timely indicators for chest computed tomography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Sperandeo"
                            1 => "A&#46; de Cata"
                            2 => "F&#46; Molinaro"
                            3 => "F&#46;M&#46; Trovato"
                            4 => "D&#46; Catalano"
                            5 => "A&#46; Simeone"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Rheumatol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "98"
                        "paginaFinal" => "389"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultrasound in the assessment of pulmonary fibrosis in connective tissue disorders&#58; Correlation with high-resolution computed tomography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Tardella"
                            1 => "M&#46; Gutierrez"
                            2 => "F&#46; Salaffi"
                            3 => "M&#46; Carotti"
                            4 => "A&#46; Ariani"
                            5 => "C&#46; Bertolazzi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "1641"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Utility of a simplified ultrasound assessment to assess interstitial pulmonary fibrosis in connective tissue disorders--preliminary results"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Gutierrez"
                            1 => "F&#46; Salaffi"
                            2 => "M&#46; Carotti"
                            3 => "M&#46; Tardella"
                            4 => "C&#46; Pineda"
                            5 => "C&#46; Bertolazzi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar3446"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Res Ther"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "R134"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21851634"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2013 classification criteria for systemic sclerosis&#58; An American College of Rheumatology&#47;European League Against Rheumatism collaborative initiative"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Van den Hoogen"
                            1 => "D&#46; Khanna"
                            2 => "J&#46; Fransen"
                            3 => "S&#46;R&#46; Johnson"
                            4 => "M&#46; Baron"
                            5 => "A&#46; Tyndall"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "55"
                        "paginaFinal" => "1747"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The comet-tail artifact&#58; an ultrasound sign ruling out pneumothorax"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46; Lichtenstein"
                            1 => "G&#46; Mezi&#232;re"
                            2 => "P&#46; Biderman"
                            3 => "A&#46; Gepner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "88"
                        "paginaFinal" => "383"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0015028203011889"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00150282"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pneumothorax&#46; Evaluation by ultrasound preliminary results"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46; Warnecke"
                            1 => "M&#46; Galanski"
                            2 => "E&#46; Peters"
                            3 => "J&#46; Hansen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Thorac Imaging"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "76"
                        "paginaFinal" => "78"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High resolution computed tomography in early scleroderma lung disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;H&#46; Warrick"
                            1 => "M&#46; Bhalla"
                            2 => "S&#46;I&#46; Schabel"
                            3 => "R&#46;M&#46; Siver"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "28"
                        "paginaFinal" => "1520"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0015028206006935"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00150282"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The measurement of observer agreement for categorical data"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;R&#46; Landis"
                            1 => "G&#46;G&#46; Koch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Biometrics"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "74"
                        "paginaFinal" => "159"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0015028202042413"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00150282"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The differing patterns of subclinical pulmonary involvement in connective tissue diseases as shown by application of factor analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "F&#46; Salaffi"
                            1 => "P&#46; Manganelli"
                            2 => "M&#46; Carotti"
                            3 => "S&#46; Baldelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s100670050008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10752497"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Functional impairment in fibrosing alveolitis&#58; Relationship to reversible disease on thin section computed tomography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;U&#46; Wells"
                            1 => "M&#46;B&#46; Rubens"
                            2 => "R&#46;M&#46; du Bois"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "280"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Subclinical interstitial lung involvement in rheumatic diseases&#46; Correlation of high resolution computerized tomography and functional and cytologic findings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46; Salaffi"
                            1 => "M&#46; Carotti"
                            2 => "S&#46; Baldelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiol Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10319097"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic performances of high resolution trans-thoracic lung ultrasonography in pulmonary alveoli-interstitial involvement of rheumatoid lung disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Aghdashi"
                            1 => "B&#46; Broofeh"
                            2 => "A&#46; Mohammadi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Clin Exp Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "66"
                        "paginaFinal" => "562"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung ultrasound for the screening of interstitial lung disease in very early systemic sclerosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Barskova"
                            1 => "L&#46; Gargani"
                            2 => "S&#46; Guiducci"
                            3 => "S&#46;B&#46; Randone"
                            4 => "C&#46; Bruni"
                            5 => "G&#46; Carnesecchi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "390"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary echography in systemic sclerosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;C&#46; Moazedi-Fuerst"
                            1 => "P&#46;M&#46; Zechner"
                            2 => "N&#46;J&#46; Tripolt"
                            3 => "S&#46;M&#46; Kielhauser"
                            4 => "K&#46; Brickmann"
                            5 => "S&#46; Scheidl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "1621"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung ultrasound in systemic sclerosis&#58; correlation with high-resolution computed tomography&#44; pulmonary function tests and clinical variables of disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Gigante"
                            1 => "F&#46; Rossi Fanelli"
                            2 => "S&#46; Lucci"
                            3 => "G&#46; Barilaro"
                            4 => "S&#46; Quarta"
                            5 => "B&#46; Barbano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Intern Emerg Med"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "213"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of a new&#44; modified lung ultrasonography technique with high-resolution CT in the diagnosis of the alveolo-interstitial syndrome of systemic scleroderma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Mohammadi"
                            1 => "S&#46; Oshnoei"
                            2 => "M&#46; Ghasemi-Rad"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.11152/mu.2014.2066.161.am1so2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Ultrason"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "27"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24567921"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultrasound lung comets in systemic sclerosis&#58; A useful tool to detect lung interstitial fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Delle Sedie"
                            1 => "M&#46; Doveri"
                            2 => "F&#46; Frassi"
                            3 => "L&#46; Gargani"
                            4 => "G&#46; D&#8217;Errico"
                            5 => "P&#46; Pepe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "S54"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21050546"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000001700000003/v1_202102180720/S1699258X19301044/v1_202102180720/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "17499"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001700000003/v1_202102180720/S1699258X19301044/v1_202102180720/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X19301044?idApp=UINPBA00004M"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 17. Núm. 3.
Páginas 144-149 (marzo 2021)
Visitas
8977
Vol. 17. Núm. 3.
Páginas 144-149 (marzo 2021)
Original
Acceso a texto completo
Intersticiopatía pulmonar subclínica en pacientes con esclerosis sistémica. Estudio piloto sobre el papel del ultrasonido
Subclinical Interstitial Lung Disease in Patients with Systemic Sclerosis. A Pilot Study on the Role of Ultrasound
Visitas
8977
Samuel Reyes-Longa, Marwin Gutierreza,b,
Autor para correspondencia
dr.gmarwin@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Denise Clavijo-Cornejoa, Alfonso Alfaro-Rodrígueza, Karen González-Sámanoa, José Luis Cortes-Altamiranoa, Roberto Muñoz-Louisc, Esteban Cruz-Arenasa, Katia Camargoa, Fernanda Gonzaleza, Chiara Bertolazzia
a Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México, México
b Doctorado en Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autonoma Metropolitana, Iztapalapa, Ciudad de México, México
c Hospital Docente Padre Billini, Grupo ERIC, Santo Domingo, República Dominicana
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Datos demográficos de la población estudiada
Tabla 2. Asociación entre signos del US-EPI y variables
Tabla 3. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y área bajo la curva ROC
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una complicación común de la esclerosis sistémica (ES). El empleo de la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) se ve muy limitado, y el ultrasonido pulmonar (USP) puede ser un instrumento alternativo para la evaluación de la EPI.

Objetivo

Determinar la validez del USP en la detección temprana de la EPI en pacientes con ES.

Métodos

Se incluyeron 68 pacientes con ES18 años sin síntomas respiratorios. Un reumatólogo valoró el estado respiratorio subclínico, otro reumatólogo, cegado a la evaluación clínica realizó el USP. Para determinar la validez concurrente se realizó una TACAR.

Resultados

Un 41,2% de pacientes mostró EPI por USP, a diferencia de los controles sanos (4,8%) (p=0,0001). Las variables asociadas con los hallazgos de EPI al USP fueron anticuerpos anti-centrómero (p=0,005) y la puntuación de piel RSS (p=0,004). Se encontró una correlación positiva entre los hallazgos de EPI por USP y TACAR (p=0,001). La sensibilidad fue del 91,2% y la especificidad de 88,6%. Una buena confiabilidad entre observadores de los hallazgos por USP fue observada (k=0,72).

Conclusiones

Al ser una herramienta alternativa válida, confiable y factible, consideramos que el USP puede ser implementado para la detección temprana de EPI en ES.

Palabras clave:
Esclerosis sistémica
Ultrasonido pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial
Abstract
Introduction

Interstitial lung disease (ILD) is a common comorbidity present in patients with systemic sclerosis (SSc). Employment of high-resolution computed tomography (HRCT) is very limited and lung ultrasound (LUS) can be an alternative tool for the early evaluation of ILD.

Objective

To determine the validity of LUS in the early detection of ILD in patients with SSc.

Methods

Sixty-eight patients with SSc ≥18 years without respiratory symptoms were included. A rheumatologist rated the subclinical respiratory condition, another rheumatologist blinded to the clinical assessment performed the LUS. To determine validity HRCT was performed as well.

Results

Prevalence of ILD in SSc patients was 41.2% in contrast to the 4.8% healthy controls (P=.0001). Variables associated with LUS and HRCT findings were anti-centromere antibodies (P=.005) and the Rodnan skin score (P=.004). A positive correlation was present between the findings of HRCT and LUS (P=.001). Sensitivity and specificity were 91.2% and 88.6% respectively. Good reliability in the LUS findings was found between observers (k=.72).

Conclusions

By proving to be a valid, trustworthy and feasible alternative tool, we consider that LUS can be implemented for the early detection of ILD in SSc.

Keywords:
Systemic sclerosis
Lung ultrasound
Interstitial lung disease
Texto completo
Introducción

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una entidad clínica que afecta a más de la mitad de los pacientes con esclerosis sistémica (ES)1,2. Por lo general se presenta antes del cuarto año de la ES y frecuentemente es subclínica o asintomática3,4. Si bien la gravedad de la EPI varía considerablemente, esta llega a representar una de las principales causas de muerte en los pacientes con ES5,6. Por ello, es importante crear conciencia de esta potencial complicación debido a que impacta considerablemente en el pronóstico, la calidad de vida y la respuesta al tratamiento del paciente con ES.

En la actualidad se cuenta con diferentes herramientas para detectar la EPI en pacientes con ES; además de la evaluación clínica, existen pruebas que evalúan la función respiratoria (PFR) y métodos de imagen. A pesar de que estos son los métodos más utilizados para la detección de EPI, recientemente se demostró que en etapas iniciales de la enfermedad los síntomas respiratorios pueden estar ausentes, mientras que el desarrollo de la EPI ya se ha iniciado. Aunado a ello, las pruebas complementarias, como las PFR, también presentan una baja sensibilidad para la detección de EPI en etapas iniciales, debido a que frecuentemente los pacientes no presentan alteraciones o apenas muestran algunos cambios restrictivos u obstructivos inespecíficos que no dan cuenta de la magnitud de la enfermedad7. En este contexto es donde los métodos de imagen pueden tener un papel clave en la detección de la EPI.

La radiografía de tórax es empleada ampliamente como primer método de imagen para la evaluación de la EPI. No obstante, posee una muy baja sensibilidad en las primeras etapas de la misma, lo que limita ampliamente su uso, especialmente para evaluar los cambios tempranos de la EPI.

La tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) es una técnica de imagen muy sensible debido a que ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico y pronóstico de la EPI8,9; tiene el potencial de detectar cambios pulmonares muy tempranos8. A pesar de esto, su uso de rutina se ve ampliamente limitado por sus elevados costos, por la poca disponibilidad en centros de salud y por la considerable radiación que emana en cada examen.

Recientemente se ha propuesto que el ultrasonido (US) de pulmón puede tener un papel importante en la evaluación de la EPI en pacientes con ES10–14. La totalidad de estos trabajos fueron realizados en pacientes con ES que ya tenían una EPI establecida, logrando demostrar resultados muy interesantes, por ejemplo, una adecuada correlación entre sus hallazgos y los de la TACAR, buena reproducibilidad entre operadores y sobre todo óptima factibilidad10–14.

A pesar de la creciente evidencia respecto al uso del US pulmonar en EPI de pacientes con ES, en la actualidad no existen datos certeros acerca de su papel en la detección de EPI en etapas tempranas (incluidas fases asintomáticas o preclínicas), y sobre todo si dicho instrumento posee un papel predictivo en la evolución de la EPI. Haciendo énfasis en esta incertidumbre, nuestro equipo de investigadores decidió plantearse el objetivo de investigar la validez del US pulmonar en la detección temprana de la EPI.

Material y métodosPacientes

Se incluyeron en el estudio pacientes consecutivos que acudieron al Instituto Nacional de Rehabilitación referidos por reumatólogos internos y externos con diagnóstico de ES en función de los criterios internacionales15. Los criterios de inclusión fueron: edad>18 años, no fumadores y con diagnóstico de ES sin síntomas respiratorios (disnea y tos). Para evitar cualquier superposición de los hallazgos pulmonares los pacientes fueron excluidos si tenían un diagnóstico previo de EPI, antecedentes de enfermedades pulmonares distintas de EPI —como enfermedad pulmonar obstructiva crónica y edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca o signos mínimos de hipertensión pulmonar— y si alguna vez se habían sometido a cirugía pulmonar. La exclusión por otras causas de EPI se realizó principalmente sobre la base de manifestaciones clínicas. En aquellos pacientes con sospecha mínima de insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar se realizó una ecocardiografía para excluir la afectación cardíaca y determinar la presión arterial pulmonar.

Diseño del estudio

En el siguiente ensayo clínico controlado todos los pacientes y controles sanos fueron sometidos a evaluación clínica completa por parte de un reumatólogo experto para confirmar la ausencia de síntomas respiratorios. Se prestó especial atención a la detección de finas crepitaciones o «sonido de velcro» en las bases pulmonares durante la auscultación. Adicionalmente, se realizó la escala de disnea de Borg. La puntuación de piel Rodnan skin score, radiografía de tórax y PFR se realizaron únicamente en los pacientes con ES el mismo día, al igual que el US pulmonar, que fue realizado por un reumatólogo experto en la técnica, quien estaba ciego en relación con la evaluación clínica y los resultados de laboratorio.

Para determinar la validez concurrente se realizó la TACAR en los pacientes con ES dentro de los 7 días posteriores al US pulmonar. El operador en este caso también estaba cegado en relación con los hallazgos clínicos, de laboratorio y de US. Finalmente, se obtuvieron pruebas serológicas de todos los pacientes para determinar anticuerpos anti-centrómero y anti-Scl70. Para determinar la reproducibilidad interobservador, 2 reumatólogos con diferente experiencia en US y ciegos a los análisis clínicos evaluaron la mitad de los pacientes (un experto con más de 12 años de experiencia en US y un operador con un año de experiencia en US, quien además recibió previamente un un mes de capacitación en US pulmonar). Se incluyó un grupo control con sujetos sanos pareados por edad y género, que fueron reclutados entre el personal de salud de la institución y familiares de pacientes que acudían al área de US.

El presente estudio se realizó en acuerdo con la Declaración de Helsinki y las reglamentaciones locales. El Comité de Ética local aprobó el estudio INR/CI/42/15 y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Evaluación del ultrasonido pulmonar

El examen de US pulmonar se realizó en el área de US de la división de enfermedades musculoesqueléticas y reumáticas (INR-LGII) con un equipo MyLab Seven (ESAOTE SpA) provisto de un transductor multifrecuencia lineal de 5-13MHz, con pacientes en posición supina o casi supina (con los brazos elevados y las manos detrás del cuello) para la parte anterior y exploración lateral, y en posición sentada (con los brazos a lo largo del tronco) para exploración posterior. Los parámetros para el US de pulmón fueron los siguientes: frecuencia=10-13MHz; frecuencia de repetición de pulsos (PFR)=1 y filtro de pared=4. El protocolo de exploración se basó en el publicado anteriormente14.

Interpretación del ultrasonido

El hallazgo elemental a evaluar por US es la línea B, que se define como un artefacto de reverberación de base estrecha hiperecoica, que se extiende como un rayo láser hasta el borde de la pantalla. Estas líneas B por lo general no están presentes en pulmones de sujetos sanos16,17 (fig. 1). En cada espacio intercostal (EI) se registró el número de líneas B, posteriormente se registró y clasificó la suma total de todas las líneas B encontradas por el US pulmonar con base en la escala semicuantitativa propuesta anteriormente (0=normal, ≤5 líneas B; 1=leve, ≥6 y ≤15 líneas B; 2=moderada, ≤16 y ≥30 líneas B; 3=grave, ≥30 líneas B). Lo anterior con el objetivo de correlacionarse con los hallazgos de la TACAR.

Figura 1.

Examen de US pulmonar en sujeto sano. Nótese que la pleura es una banda hiperecogénica lineal y regular (flecha). No hay presencia de líneas B.

(0.05MB).
Evaluación de tomografía axial computarizada de alta resolución

El examen de TACAR se realizó mediante protocolo estándar utilizando un escáner de potencia CT Light E Light Speed ??CT con un tubo de rotación con un tiempo de exploración de 0,65segundos. Los escaneos se obtuvieron con aspiración completa desde el vértice hasta la base del pulmón con los pacientes en posición supina, a 120kV y 300mA, con un espesor de corte de 1,25mm y un espaciado de 7mm. En los casos que mostraban un aumento de opacidad en los segmentos posterobasales también se adquirió un número limitado de secciones a través de las zonas inferiores del pulmón, con el paciente en decúbito prono, para asegurar que la opacidad no se debiera a la perfusión dependiente de la gravedad. La evaluación de TACAR no incluyó el uso de agentes de medios de contraste.

La afectación pulmonar se evaluó mediante segmentos pulmonares de acuerdo con la puntuación de Warrick18. Para correlacionar con precisión los hallazgos de US con la HRCT se expresó en la siguiente puntuación semicuantitativa: (0=normal [0 puntos]; 1=leve [<8puntos]; 2=moderado [de 8 a 15 puntos] y 3=marcado [>15 puntos]).

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico Stata v13.0 (StataCorp., TX, EE. UU.). Los resultados descriptivos se expresaron como media y DE y mediana. Los datos categóricos se expresaron como proporciones. En análisis multivariado (para determinar las asociaciones entre las variables y los hallazgos de US) se realizó un modelo de regresión logística múltiple no condicional para la obtención de las razones de momios. El coeficiente de Spearman se usó para la correlación entre el US y la TACAR. La precisión (incluida sensibilidad y especificidad) se midió por el área bajo la curva ROC. La fiabilidad interobservador se calculó mediante una estadística kappa ponderada19. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 77 pacientes con diagnóstico de ES fueron remitidos para ser incluidos en el estudio. Ningún paciente presentó, en la fase de reclutamiento, sospecha alguna de hipertensión pulmonar. Nueve pacientes fueron excluidos, ya que presentaron al menos un criterio de exclusión. El estudio finalmente se realizó en 68 pacientes con ES y 68 controles sanos. Un total de 952 EI en 68 pacientes con ES fueron examinados por US pulmonar. Las características demográficas y clínicas de la población de estudio se ilustran en la tabla 1. Veintiocho de los 68 pacientes (41,2%) mostraron signos de EPI por US en contraste con los controles sanos (4,8%) (p=0,0001). La figura 2 muestra diferentes cuadros de EPI detectados por US, incluyendo un cuadro de comparación entre US y TACAR.

Tabla 1.

Datos demográficos de la población estudiada

Variable  Media±SD o(%) 
Género
Hombres  7 (10,30) 
Mujeres  61 (89,70) 
Edad (años)  51,2±10,2 
Duración de la enfermedad (años)  4,09±2,3 
Tipo de ES
Limitada  29 (42,6) 
Difusa  39 (57,4) 
Tratamientos
Ninguno  26 (38,23) 
Metotrexato  18 (26,47) 
Micofenolato de mofetilo  20 (29,41) 
Sildenafilo  0 (0,00) 
Azatiopirina  1 (1,47) 
Bosentan  1 (1,47) 
Ciclosporina  1 (1,47) 
Ciclofosfamida  1 (1,47) 
Fenómeno de Raynaud
Positivo  59 (86,7) 
Negativo  9 (13,3) 
Puntaje de piel de Rodnan  10,9±7,9 
Auscultación pulmonar
Positivo 
Negativo  68 (100) 
Escala de disnea de Borg
66 (97,05) 
0,5  2 (2,95) 
Anti-topoisomerasa (anti-Scl-70)
Positivo  63 (92,64) 
Negativo  5 (7,36) 
Anti-centrómero
Positivo  38 (55,88) 
Negativo  30 (44,22) 
Radiografía de tórax
Positivo  2 (2,95) 
Negativo  66 (97,05) 
US pulmonar (escala semicuantitativa)
28 (41,17) 
26 (38,23) 
14 (20,6) 
0 (0) 
TACAR (puntaje semicuantitativo)
27 (39,70) 
30 (44,11) 
9 (13,23) 
2 (2,94) 
FEV1  93±24,5 
FVC  96,9±26,2 

TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución; VEF: volumen espiratorio forzado; VEF 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo.

Figura 2.

Exámenes de US que muestran diferentes cuadros de EPI basados en el número de lineas B.

A. Solo hay una línea B (punta de flecha). B. Se distinguen 4 líneas B (puntas de flecha). Ambos casos presentan irregularidad pleural (flechas). C. Examen de US mostrando un espacio intercostal con 6 líneas B y neta irregularidad de la pleura en comparación con el cuadro TACAR de EPI (D).

(0.2MB).

La puntuación de piel Rodnan skin score y los anticuerpos anticentrómero (p=0,004 y p=0,005 respectivamente) fueron las variables clínicas y de laboratorio que mostraron asociación con EPI detectada por US. No se encontró asociación con sexo, edad, duración de la enfermedad, radiografía de tórax ni las PFR (tabla 2).

Tabla 2.

Asociación entre signos del US-EPI y variables

Variable  OR (IC 95%) 
Sexo  2,46 (0,64-9,41)  0,178 
Edad (años)  1,03 (0,99-1,07)  0,107 
Anti-topoisomerasa (anti-Scl-70)  2,34 (0,63-8,74)  0,205 
Anti-centrómero  2,80 (1,37-5,72)  0,005 
Duración de la enfermedad (años)  1,14 (0,98-1,34)  0,087 
Fenómeno de Raynaud  0,70 (0,24-1,99)  0,501 
Puntaje de piel de Rodnan  1,07 (1,02-1,13)  0,004 
Escala de disnea de Borg  77,68 (3,86-156,08)  0,086 
Radiografía de tórax  1,37 (0,12-15,57)  0,796 
PFR  0,98 (0,96-1,01)  0,144 

OR: razón de momios; IC: intervalo de confianza, PFR: pruebas de funcionamiento respiratorio.

Se encontró una correlación positiva entre la evaluación de las líneas B del US y la evaluación de la TACAR con la puntuación Warrick (coeficiente de correlación de Spearman rho=0,8022; p=0,0001).

La sensibilidad y especificidad de US en la detección de EPI calculada con respecto a la TACAR fueron 91,2% y 88,6% respectivamente, mientras que fueron 2,5% y 98,1%, 8,7% y 98,3%, 27,5% y 77,3% para la radiografía de tórax, PFR y auscultación pulmonar respectivamente. La tabla 3 muestra más detalles sobre la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo y el área bajo la curva ROC.

Tabla 3.

Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y área bajo la curva ROC

  Sensibilidad  Especificidad  PPV  NPV  AUC 
TACAR           
Radiografía de tórax  2,5  98,1  66,6  40  0,503 
Auscultación pulmonar  8,7  98,1  87,5  41,6  0,503 
PFR  27,5  77,3  64,7  41,4  0,524 
US pulmonar  91,2  88,6  92,4  87  0,899 

AUC: área bajo la curva ROC; NPV: valor predictivo negativo; PFR: pruebas de función respiratoria; PPV: valor predictivo positivo.

Los valores globales de kappa para la confiabilidad entre observadores de la puntuación semicuantitativa de US mostraron un buen acuerdo entre los 2 investigadores (k=0,72). El tiempo medio empleado para realizar la evaluación por US pulmonar fue de 8,6minutos (±SD 1,4; rango de 6 a 12minutos).

Discusión

La detección temprana de la EPI representa uno de los principales retos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con ES20–22. Actualmente la TACAR es el método de imagen de referencia para la evaluación de la EPI, que incluye el diagnóstico y pronóstico, con ella es posible detectar cambios pulmonares tempranos y afectación pulmonar subclínica20–22. En los últimos años ha surgido evidencia interesante acerca del potencial que posee el US pulmonar para evaluar la EPI en pacientes con ES. Diversas investigaciones proporcionaron importante información acerca de la correlación que existe entre los hallazgos de US y la TACAR en pacientes que padecen ES con EPI establecida14,23–25. Aunado a esto se han publicado datos alentadores sobre el excelente desempeño del US pulmonar en términos de viabilidad y fiabilidad para evaluar la EPI13,25–28. Lo anterior ha permitido que se abra una interesante ventana de investigación, centrada en la propuesta de las líneas B como novedosos biomarcadores de los cambios de la EPI en pacientes con ES.

A pesar de la literatura emergente, hasta la fecha, no hay estudios enfocados en evaluar el valor del US pulmonar en el diagnóstico temprano de la EPI, y hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio enfocado en lo expuesto anteriormente.

Nuestros resultados muestran, mediante US pulmonar, una alta prevalencia de EPI subclínica (41,2%) en pacientes con ES. Estos datos son de gran interés debido a que los pacientes evaluados se encontraban asintomáticos desde el punto de vista respiratorio. Adicional a esto, la escala de disnea de Borg y las PFR en los pacientes no mostraron anomalías respiratorias restrictivas y/o obstructivas al inicio (tabla 1). Esto puede sustentar la hipótesis de que la EPI puede permanecer en silencio durante varios años, antes de que aparezcan los síntomas respiratorios, como se demostró previamente en algunos estudios de TACAR20,22. Estos datos inducen a reflexionar acerca de la utilidad de dichas herramientas, que son empleadas ampliamente para el cribado de la EPI en ES, en etapas muy tempranas.

Además, la sensibilidad y la especificidad del US pulmonar para evaluar la EPI fueron similares a la TACAR, mientras que la radiografía de tórax, la auscultación pulmonar y las PFR mostraron una sensibilidad y especificidad deficientes. Como se esperaba, se demostró una correlación positiva entre la evaluación de líneas B del US pulmonar y la evaluación de la puntuación de Warrick. Los resultados de la confiabilidad interobservador también fueron altamente significativos, así como la factibilidad, ya que el examen pulmonar completo (US pulmonar) se realizó en una media de 8,6±SD 1,4minutos, lo cual es relevante para integrar el examen de US pulmonar durante la consulta rutinaria diaria.

A partir de un análisis más detallado de nuestros resultados se pueden hacer algunas consideraciones adicionales: en primer lugar, la radiografía de tórax se confirma como una herramienta de imagen de nula sensibilidad para la evaluación de la EPI, especialmente en etapas tempranas. En segundo lugar, la auscultación clínica y las PFR pueden omitir una EPI en fases tempranas. En tercer lugar, el US pulmonar ofrece muchas ventajas para la evaluación pulmonar; es un procedimiento de cabecera ampliamente disponible, de bajo costo y fácilmente aceptado por el paciente. En cuarto lugar, las máquinas portátiles, incluso sin Doppler de potencia, pueden ser suficientes para una evaluación pulmonar completa y detallada, como se demostró anteriormente28.

Estamos conscientes de que nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Primero, el bajo número de pacientes inscritos, que no permite una evaluación precisa en términos de sensibilidad y especificidad que podría respaldar de una manera más firme los datos presentados. En segundo lugar, no se realizaron otras pruebas funcionales como la prueba de caminata de 6minutos o capacidad de difusión pulmonar. En tercer lugar, otra limitación fue el hecho de que no se realizó un análisis intraobservador, esto debido principalmente a factores de tiempo y logísticos. En cuarto lugar no se realizaron exámenes como TACAR, PFR o radiografía de tórax en la población sana, lo que hubiera permitido medir con mayor precisión la sensibilidad y especificidad del US pulmonar. Por otro lado, otra limitación fue la ausencia de un análisis que determinara si existían diferencias entre los pacientes con y sin tratamiento. Por último, solo las líneas B se consideraron como una lesión elemental de EPI en US pulmonar. Recientemente se ha propuesto la irregularidad pleural como una nueva lesión en la EPI que puede ser medida con US pulmonar. Sin embargo, su implicación clínica aún no está consolidada.

Conclusiones

El US pulmonar demostró ser una herramienta válida, confiable y factible para detectar la EPI temprana en la ES, incluso en fases preclínicas. A pesar de que queda mucho trabajo por hacer, los resultados preliminares expuestos en el presente estudio pueden representar un hito hacia una posible implementación, en un futuro cercano, del US pulmonar como una herramienta de cribado inocuo para un diagnóstico muy temprano de la EPI en ES.

Financiación

Este trabajo recibió un apoyo por parte del la Unidad de Investigación del Colegio Mexicano de Reumatología (CMR 06/18).

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía
[1]
M. Michelfelder, M. Becker, A. Riedlinger, E. Siegert, D. Drömann, X. Yu, et al.
Interstitial lung disease increases mortality in systemic sclerosis patients with pulmonary arterial hypertension without affecting hemodynamics and exercise capacity.
Clin Rheumatol, 36 (2017), pp. 381-390
[2]
S. Adler, D. Huscher, E. Siegert, Y. Allanore, L. Czirják, F. DelGaldo, et al.
Systemic sclerosis associated interstitial lung disease-individualized immunosuppressive therapy and course of lung function: results of the EUSTAR group.
Arthritis Res Ther, 30 (2018), pp. 17-20
[3]
F. Salaffi, M. Carotti, S. Baldelli, E. Bichi Secchi, P. Manganelli, S. Subiaco, et al.
Subclinical interstitial lung involvement in rheumatic diseases Correlation of high resolution computerized tomography and functional and cytologic findings.
Radiol Med, 97 (1999), pp. 33-41
[4]
P. Manganelli, F. Salaffi, A. Pesci.
Clinical and subclinical alveolitis in connective tissue diseases assessed by bronchoalveolar lavage.
Semin Arthritis Rheum, 26 (1997), pp. 54-740
[5]
H. Maradit-Kremers, P.J. Nicola, C.S. Crow-Son, K.V. Ballman, S.E. Gabriel.
Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: A population-based study.
Arthritis Rheum, 52 (2005), pp. 32-722
[6]
S. Bernatsky, J.F. Boivin, L. Joseph, S. Manzi, E. Ginzler, D.D. Gladman, et al.
Mortality in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum, 54 (2006), pp. 57-2550
[7]
N. Le Gouellec, A. Duhamel, T. Perez, A.L. Hachulla, V. Sobanski, J.B. Faivre, et al.
Predictors of lung function test severity and outcome in systemic sclerosis-associated interstitial lung disease.
PLOS ONE, 12 (2017), pp. e0181692
[8]
Ø. Molberg, A.M. Hoffmann-Vold.
Interstitial lung disease in systemic sclerosis: progress in screening and early diagnosis.
Curr Opin Rheumatol, 28 (2016), pp. 18-613
[9]
E.J. Bernstein, D. Khanna, D.J. Lederer.
Screening high resolution computed tomography of the chest to detect interstitial lung disease in systemic sclerosis: A global survey of rheumatologists.
Arthritis Rheumatol, 70 (2018), pp. 72-971
[10]
F.C. Moazedi-Fuerst, S. Kielhauser, K. Brickmann, N. Tripolt, M. Meilinger, A. Lufti, et al.
Sonographic assessment of interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis, systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus.
Clin Exp Rheumatol, 33 (2015), pp. S87-S91
[11]
L. Gargani, M. Doveri, L. D’Errico, F. Frassi, M.L. Bazzichi, A. Delle Sedie, et al.
Ultrasound lung comets in systemic sclerosis: a chest sonography hallmark of pulmonary interstitial fibrosis.
Rheumatology, 48 (2009), pp. 87-1382
[12]
M. Sperandeo, A. de Cata, F. Molinaro, F.M. Trovato, D. Catalano, A. Simeone, et al.
Ultrasound signs of pulmonary fibrosis in systemic sclerosis as timely indicators for chest computed tomography.
Scand J Rheumatol, 44 (2015), pp. 98-389
[13]
M. Tardella, M. Gutierrez, F. Salaffi, M. Carotti, A. Ariani, C. Bertolazzi, et al.
Ultrasound in the assessment of pulmonary fibrosis in connective tissue disorders: Correlation with high-resolution computed tomography.
J Rheumatol, 39 (2012), pp. 47-1641
[14]
M. Gutierrez, F. Salaffi, M. Carotti, M. Tardella, C. Pineda, C. Bertolazzi, et al.
Utility of a simplified ultrasound assessment to assess interstitial pulmonary fibrosis in connective tissue disorders--preliminary results.
Arthritis Res Ther, 13 (2011), pp. R134
[15]
F. Van den Hoogen, D. Khanna, J. Fransen, S.R. Johnson, M. Baron, A. Tyndall, et al.
2013 classification criteria for systemic sclerosis: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.
Ann Rheum Dis, 72 (2013), pp. 55-1747
[16]
D. Lichtenstein, G. Mezière, P. Biderman, A. Gepner.
The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax.
Intensive Care Med, 25 (1999), pp. 88-383
[17]
K. Warnecke, M. Galanski, E. Peters, J. Hansen.
Pneumothorax. Evaluation by ultrasound preliminary results.
J Thorac Imaging, 2 (1987), pp. 76-78
[18]
J.H. Warrick, M. Bhalla, S.I. Schabel, R.M. Siver.
High resolution computed tomography in early scleroderma lung disease.
J Rheumatol, 18 (1991), pp. 28-1520
[19]
J.R. Landis, G.G. Koch.
The measurement of observer agreement for categorical data.
Biometrics, 33 (1977), pp. 74-159
[20]
F. Salaffi, P. Manganelli, M. Carotti, S. Baldelli.
The differing patterns of subclinical pulmonary involvement in connective tissue diseases as shown by application of factor analysis.
Clin Rheumatol, 19 (2000), pp. 35-41
[21]
A.U. Wells, M.B. Rubens, R.M. du Bois.
Functional impairment in fibrosing alveolitis: Relationship to reversible disease on thin section computed tomography.
Eur Respir J, 10 (1997), pp. 85-280
[22]
F. Salaffi, M. Carotti, S. Baldelli.
Subclinical interstitial lung involvement in rheumatic diseases. Correlation of high resolution computerized tomography and functional and cytologic findings.
Radiol Med, 97 (1999), pp. 33-41
[23]
M. Aghdashi, B. Broofeh, A. Mohammadi.
Diagnostic performances of high resolution trans-thoracic lung ultrasonography in pulmonary alveoli-interstitial involvement of rheumatoid lung disease.
Int J Clin Exp Med, 6 (2013), pp. 66-562
[24]
T. Barskova, L. Gargani, S. Guiducci, S.B. Randone, C. Bruni, G. Carnesecchi, et al.
Lung ultrasound for the screening of interstitial lung disease in very early systemic sclerosis.
Ann Rheum Dis, 72 (2013), pp. 95-390
[25]
F.C. Moazedi-Fuerst, P.M. Zechner, N.J. Tripolt, S.M. Kielhauser, K. Brickmann, S. Scheidl, et al.
Pulmonary echography in systemic sclerosis.
Clin Rheumatol, 31 (2012), pp. 25-1621
[26]
A. Gigante, F. Rossi Fanelli, S. Lucci, G. Barilaro, S. Quarta, B. Barbano, et al.
Lung ultrasound in systemic sclerosis: correlation with high-resolution computed tomography, pulmonary function tests and clinical variables of disease.
Intern Emerg Med, 11 (2016), pp. 17-213
[27]
A. Mohammadi, S. Oshnoei, M. Ghasemi-Rad.
Comparison of a new, modified lung ultrasonography technique with high-resolution CT in the diagnosis of the alveolo-interstitial syndrome of systemic scleroderma.
Med Ultrason, 16 (2014), pp. 27-31
[28]
A. Delle Sedie, M. Doveri, F. Frassi, L. Gargani, G. D’Errico, P. Pepe, et al.
Ultrasound lung comets in systemic sclerosis: A useful tool to detect lung interstitial fibrosis.
Clin Exp Rheumatol, 28 (2010), pp. S54
Copyright © 2019. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Descargar PDF
Idiomas
Reumatología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?