Cuando solicitamos un estudio de RMN de SI, hay que ser conscientes de que la técnica no es 100% sensible y específica y, por tanto, debemos conocer sus limitaciones. En las primeras aproximaciones al valor diagnóstico de la técnica se estimaba una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90% con una razón de verosimilitud (LR) positiva de 93. Esta estimación tenía varios problemas metodológicos, como el uso de contraste, la falta de grupo control emparejado por edad y sexo, poblaciones muy seleccionadas…, por lo que parecía necesario un estudio con un diseño más apropiado. A este respecto, el estudio más relevante es el publicado por Weber et al., en el cual son incluidos 187 pacientes, a los que se les realiza RM de SI4. De ellos, 75 son espondilitis anquilosante con criterios modificados de New York, 27 tienen dolor lumbar inflamatorio sin lesión radiográfica, 26 padecen dolor lumbar inespecífico y 59 son controles sanos. Se realiza una evaluación sistemática de edema óseo, depósito graso, erosiones y anquilosis.

Si extraemos los datos del subgrupo que más nos puede interesar, formado por los pacientes con dolor lumbar inflamatorio, la evaluación global mostró una sensibilidad del 51% y una especificidad del 97%, con una LR+de 26. Si únicamente se valoraba el edema óseo, la sensibilidad aumenta hasta el 67% y la especificidad tiene una discreta disminución al 88%. Es muy importante destacar que el edema estaba presente en el 23,1% de los pacientes con dolor lumbar inespecífico y en el 6,8% de los controles sanos. Por tanto, es necesario conocer este tipo de limitaciones y sería conveniente la realización de estudios longitudinales con evaluaciones estandarizadas para saber el verdadero poder diagnóstico de la técnica.

Conocer si las lesiones agudas observadas en RMN tienen un potencial poder pronóstico, es decir, si son capaces de predecir el daño futuro, resulta de gran trascendencia. En este sentido, el grupo de Leeds realiza un seguimiento de 40 pacientes con dolor lumbar inflamatorio de los cuales se dispone de una radiografía y RMN de SI en visita inicial y de una radiografía 8 años después5. Aunque son muy pocos pacientes los que, tras 8 años, tienen un diagnóstico nuevo de espondilitis anquilosante con criterios modificados de New York, se pudo observar que la positividad del HLAB27, junto con la severidad del edema en RM eran buenos predictores del desarrollo de daño radiográfico. Por tanto, son necesarios estudios longitudinales, con mayor número de pacientes, en cohortes de inicio reciente para corroborar estos datos.

El elevado coste de las terapias biológicas implica un uso racional de las mismas. Por ello, el disponer de herramientas que puedan valorar la respuesta al tratamiento e incluso predecir la respuesta al mismo, gana un gran interés. Numerosas publicaciones han demostrado la desaparición del edema óseo en SI tras la administración de tratamiento antiTNF, lo que muestra que la técnica tiene buena sensibilidad al cambio (alrededor de 12 semanas). En este sentido se han desarrollado diferentes sistemas de cuantificación de lesiones por RMN6. Para la evaluación de lesiones inflamatorias activas disponemos del método SPARCC, Berlín, Aarhus-Puhakka, Leeds, «Per joint» y Aarhus-Madsen. En general, todos ellos se basan en la presencia y extensión del edema óseo en la porción cartilaginosa de la articulación, aunque algunos incorporan la inflamación en el espacio articular y la porción ligamentosa de la articulación.

La cuantificación de lesiones crónicas por RMN resulta más compleja y de utilidad limitada en la práctica clínica. Estos métodos, en general, evalúan erosiones, esclerosis, depósito graso, estrechamiento del espacio articular y anquilosis. Los métodos descritos son el de Berlín, Aarhus-Puhakka y Aarhus–Madsen, aunque necesitan ser mejor validados6.

La validación de las lesiones observadas en RMN resulta muy dificultosa por la gran complejidad que representa el acceso a biopsia de las estructuras afectadas para su correlación anatomopatológica. Por tanto, la sensibilidad y la especificidad de la técnica dependen, en gran medida, del diagnóstico del reumatólogo. Algunos estudios han descrito una correlación entre las lesiones agudas en RMN y el dolor, la rigidez o la PCR en pacientes con EA tratados con antiTNFa8. Hay un trabajo que describe la correlación existente entre las lesiones inflamatorias en articulaciones facetarias observadas en RMN y las biopsias obtenidas de estos pacientes que han sido intervenidos para corrección de una cifosis severa10. Únicamente 3 de los 8 pacientes con inflamación demostrada histológicamente tenían lesiones visibles en RMN, lo que demuestra una pobre sensibilidad de la prueba.

Un estudio retrospectivo se centró en el valor del «signo de la esquina» (corner sign) para predecir la existencia de una espondilits anquilosante (EA) 11. Para ello evaluó la RMN de 52 pacientes diagnosticados de EA y 52 controles que disponían de una RM de columna, emparejados por edad y sexo. La edad media de los sujetos era de 32 años. La presencia del «signo de la esquina» tuvo una sensibilidad del 44% y una especificidad del 96% para la presencia de EA. Obviamente, el estudio presenta las limitaciones propias de su carácter retrospectivo.

El estudio más representativo es el llevado a cabo por Bennet et al.12, en el cual se realiza RMN a 174 pacientes con dolor axial y a 11 controles sanos. Se evalúa la presencia de lesiones de Romanus, lesiones en platillos vertebrales, lesiones en cuerpos vertebrales y lesiones en elementos posteriores (articulaciones facetarias, pedículos y apófisis espinosas). Emplean como «gold standard» el diagnóstico del médico. Se detectan 74 pacientes con SpA, 45 con patología degenerativa, 45 con patología maligna, otros diagnósticos 20 y sanos 11. Se encuentra una correlación cercana al 75% entre el diagnóstico clínico de SpA y la RMN. Cuando aparecen 3 lesiones de Romanus o más en un paciente joven, casi inequívocamente padece una SpA. El edema en los elementos posteriores es altamente sugestivo de SpA, con una LR+de 14,5.

Comienza a surgir un gran interés por el significado de las lesiones de depósito graso (de Romanus) para su valor diagnóstico. Así, este grupo de Leeds realiza un subestudio con el grupo de pacientes descrito anteriormente, para evaluar la utilidad diagnóstica de las lesiones de depósito graso13. Concluyen que las lesiones de Romanus que se visualizan como depósito graso en RMN podían ser útiles para el diagnóstico en los pacientes en los que no se objetivan lesiones inflamatorias y la radiografía es normal.

Pero no solo los cuerpos vertebrales deben ser el objetivo de estudio por RMN, ya que, como se ha comentado, con frecuencia la inflamación se localiza en los elementos posteriores. Maksymowych et al. publican un estudio en el que se realiza una evaluación sistemática de los elementos posteriores a 32 pacientes reclutados de ensayos clínicos de terapia antiTNF controlados con placebo9. La mayoría de los pacientes (87,5%) tenían más de una lesión en los elementos posteriores y además, estas lesiones fueron detectadas con más frecuencia en la columna dorsal.

Un estudio que, en cierta medida, corrobora estos hallazgos realiza RMN de columna a 29 pacientes con EA de corta evolución que cumplen criterios de New York, 93% son HLAB27+ y la edad media es de 27 años14. La inflamación por RMN está presente en 27 pacientes (96,5%), de los cuales solo el 6,9% tiene cambios radiográficos. Llevan a cabo un análisis comparativo del subgrupo que presenta dolor lumbar inflamatorio (DLI) de menos de 18 meses de evolución con los que lo tienen desde hace más de 24 meses. El grupo con DLI de corta evolución presenta lesiones en elementos posteriores en el 90,9% vs. 27,2% en cuerpos vertebrales, mientras que el grupo con DLI>24 meses presenta lesiones en cuerpos vertebrales en el 88,9% vs. 27,2% en elementos posteriores.

Todos estos hallazgos nos indican que el camino que tenemos que recorrer en el conocimiento de la utilidad diagnóstica y los hallazgos de la RMN aún es largo.

Otra de las utilidades que ha mostrado la RMN de CV es su valor en la predicción de la respuesta al tratamiento. Rudwaleit et al. realizan un análisis de 46 pacientes con EA reclutados para ensayos clínicos con terapia antiTNF de los que se dispone de RMN basal de CV8. En este estudio demuestran que los pacientes que presentan un valor mayor de 11 según el método de cuantificación de Berlín predicen respuesta BASDA 50 con una LR+ de 6,7.

Se han desarrollado diferentes métodos de cuantificación del daño en columna por RMN6. Para la evaluación de lesiones inflamatorias activas están definidos el método SPARCC, el ASspiMRIa, el de Berlín, el de Leeds, el de Aarhus-Madsen y el de Canadá-Denmark. Todos ellos utilizan la valoración de la unidad vertebral, que está formada por la mitad inferior del cuerpo vertebral, el disco intervertebral y la mitad superior del cuerpo vertebral siguiente, aunque tienen en cuenta diferente número de unidades y se realiza una evaluación del edema óseo. Para la cuantificación de las lesiones crónicas se han desarrollado el método ASspiMRI-c, el Aarhus-Madsen y el de Cánada-Denmark. En ellos, también en diferente número de unidades vertebrales, la existencia de lesiones crónicas (erosiones, esclerosis, infiltración grasa, anquilosis) es cuantificada. Aunque los datos parecen fiables en estudios transversales, son necesarios estudios longitudinales para conocer el verdadero significado y la validez de estos métodos de cuantificación.

Probablemente, es el punto de más trascendencia en el estudio de RMN de columna: conocer si las lesiones iniciales que objetivamos en la RMN son capaces de predecir el desarrollo de daño futuro, es decir, si las lesiones agudas o de infiltración grasa van a predecir el desarrollo de osificación.

Varios estudios se han diseñado en este sentido y otros cuantos están en marcha15–18.

En estos estudios se dispone de una RMN basal y posteriormente, tras al menos 2 años, se obtiene un estudio de RMN y radiográfico. Globalmente, se puede llegar a la conclusión de que la aparición de nuevos sindesmofitos aparece más frecuentemente en los bordes donde en la RMN inicial se visualizaba inflamación. Además, se desarrollan con más frecuencia en los bordes donde se observa en la RMN de seguimiento que la inflamación se ha resuelto. Las lesiones crónicas de infiltración de cúmulo graso (fig. 1) que se originan al resolverse el edema, parecen ser muy buenas predictoras del desarrollo posterior de sindesmofitos.

Figura 1.

Resonancia magnética nuclear de columna lumbar en secuencia T1. Se observan las características lesiones de depósito graso (hiperintensas), de morfología triangular en las esquinas de los cuerpos vertebrales (lesión de Romanus).

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