Se comenzó con la constitución de un panel de 18 expertos (15 reumatólogos y 3 radiólogos), seleccionados mediante búsqueda en Medline de profesionales españoles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilización de US y/o RM en las EspA y AIJ. El panel se constituyó según los resultados de esta búsqueda, la experiencia demostrada de los profesionales, y su interés en el tema, teniendo en cuenta también criterios de representatividad geográfica. Todo el proceso estuvo coordinado por un metodólogo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL.

En la primera reunión de grupo nominal se seleccionaron las preguntas clínicas a desarrollar y se decidieron el alcance, los objetivos y los apartados del documento. Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato PICO: paciente/intervención/comparación/outcome o resultado. Finalmente, se acordó realizar una RSL sobre diferentes aspectos de la US y la RM en las EspA y AIJ y posponer la asignación de tareas a los panelistas hasta la obtención de los resultados de las RSL. Dado que estas preguntas clínicas ya se habían formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR, se decidió evaluarlas críticamente y actualizarlas.

La evaluación crítica y la actualización de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta española. Para ello se contactó con los responsables de la ejecución de las RSL de los documentos de consenso realizados por EULAR para EspA y AIJ, para evaluar sus preguntas y estrategias de búsqueda1,3. Estas incluyeron el uso de términos MeSH y texto libre como «ultrasonography» [MeSH] o ultrasono* [tw]. También se evaluaron críticamente sus tablas de evidencia y las conclusiones. En las RSL de estos documentos de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta enero de 2013 y noviembre de 2013 para las EspA y AIJ, respectivamente), Embase (desde su inicio hasta enero de 2013 y noviembre de 2013 para las EspA y AIJ, respectivamente) y Cochrane Library (desde su inicio hasta enero de 2013 y noviembre de 2013 para las EspA y AIJ, respectivamente). En el presente documento se realizó una actualización desde esa fecha hasta diciembre de 2014. Posteriormente, mediante clinical queries se actualizó la bibliografía hasta mayo de 2015. Las estrategias de búsqueda de los documentos de EULAR se construyeron combinando términos en lenguaje controlado tipo MeSH y lenguaje libre, con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad. La experta documentalista las evaluó y consideró aptas, pero introdujo algunos términos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento. Se siguieron los mismos criterios de inclusión y exclusión que en el documento de EULAR. Independientemente de las tablas de evidencia de los documentos de EULAR, que se consideraron aptas, se comenzó con la selección de artículos con toda la búsqueda completa (la realizada en el documento de EULAR y la actualización). Todo el proceso de selección de artículos (mediante un gestor bibliográfico) fue efectuado por 2 revisores independientes (se distribuyeron por pares las RSL, un total de 21, 10 para las EspA y 11 para la AIJ, para 2 revisores, EL y MGY) que también analizaron en detalle los artículos resultantes de las estrategias de búsqueda, utilizando una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante las escalas QUADAS4 y Centre for Evidence Based Medicine de Oxford5, y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios. Finalmente, se analizó el nivel de evidencia (NE) de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados (diagnóstico, monitorización, etc.). Los resultados de las RSL también se utilizaron para establecer los NE de las recomendaciones. Toda la información de los estudios se extrajo en tablas de evidencia. Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metodólogo y 2 expertas reumatólogas en el uso de estas técnicas de imagen.

Los distintos apartados del documento fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacción y elaboración de la/s recomendación/es correspondientes. Se les envió un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacción. Una vez redactadas y editadas, las recomendaciones fueron sometidas a valoración del grado de acuerdo (GA) mediante encuesta Delphi. Para ello se envió a los panelistas, vía on-line (http://www.surveymonkey.com), un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas (primera ronda Delphi). El GA se valoró mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación≥7 por al menos el 70% de los participantes. Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con un GA inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda, en los casos pertinentes. En la primera ronda también se contempló la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda.

Una vez finalizado el estudio Delphi se unificaron y editaron los apartados y recomendaciones. Posteriormente se envió el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboración del documento definitivo. El metodólogo participó en la asignación, a cada una de las recomendaciones, del NE y el grado de recomendación (GR) según el Centre for Evidence Based Medicine de Oxford5, y el GA (del Delphi). Una vez finalizado el proceso, se envió todo a 2 revisores externos, una reumatóloga clínica y un médico epidemiólogo con gran experiencia en la validación de técnicas de imagen. Las revisiones sistemáticas serán próximamente enviadas a publicar tanto a revistas internacionales como nacionales. El proceso y el documento final fueron revisados y avalados por la Sociedad Española de Reumatología.

La US puede detectar sinovitis, tenosinovitis, paratenonitis, entesitis e inflamación del tejido celular subcutáneo en pacientes con EspA. En términos de inflamación, la RM puede evaluar además el edema de médula ósea subcondral (EMO).

A nivel periférico, la US y la RM pueden ser útiles para valorar inflamación, pero siempre como complemento a la valoración clínica habitual4–11. No obstante, es necesario disponer de un mayor número de estudios para poder precisar mejor su papel.

A nivel axial, y también como complemento a la valoración clínica, la RM puede resultar una técnica de imagen útil en determinados casos. Se ha constatado la existencia de EMO a nivel de sacroilíacas y columna vertebral en distintas formas de EspA, habiéndose demostrado también la existencia de asociación entre el edema adyacente a la articulación sacroilíaca y la presencia de inflamación histológica12.

La US y la RM podrían ser útiles para valorar el daño crónico en las EspA, de nuevo como complemento a la valoración clínica habitual.

La US puede detectar daño y cambios estructurales a nivel periférico, como erosiones, calcificaciones en las entesis o intratendinosas, especialmente en pacientes con APs13. En cuanto a la RM, ha demostrado ser una técnica sensible para poner de manifiesto erosiones óseas, especialmente en pacientes con artritis reumatoide14,15.

Al igual que en el caso de la inflamación, se precisa mayor evidencia para poder emitir recomendaciones más precisas sobre el papel de estas técnicas de imagen en la valoración del daño estructural en las EspA.

Recomendación 1. Actualmente no se recomienda el uso de la US para el diagnóstico de EspA axial (NE 2b; GR B; GA 93%).

Se han publicado algunos datos sobre la capacidad de la US en escala de grises para la detección de sacroilitis en las EspA, con base en la existencia de derrame o cambios en los ligamentos sacroilíacos16,17. Por otro lado, y en comparación con la RM, el empleo de US en modo doppler ha mostrado una elevada especificidad para la detección de sacroilitis en comparación con la RM, aunque con una sensibilidad variable dependiendo del estudio18,19. El uso de ecopotenciadores intravenosos mejora el rendimiento diagnóstico de la US para el diagnóstico de sacroilitis, aunque su complejidad limita su uso en la práctica clínica18–21. En un estudio reciente llevado a cabo en pacientes con dolor lumbar inflamatorio, se han definido una serie de parámetros ecográficos con una utilidad diagnóstica para sacroilitis similar a la de la RM22. No obstante, estos resultados deben ser estudiados con mayor profundidad.

Recomendación 2. No se recomienda la RM de sacroiliacas como primera técnica de imagen para el diagnóstico de la EspA axial (NE 5; GR D; GA 100%).

Actualmente, la radiografía convencional de sacroilíacas continúa siendo la principal técnica diagnóstica de imagen en estos pacientes.

Recomendación 3. En casos de duda en el diagnóstico clínico de la EspA axial (no radiográfica) la RM de sacroilíacas es la técnica de imagen de elección (NE 2a; GR B; GA 93%).

Los resultados de diferentes estudios sobre el valor de la RM de sacroilíacas para el diagnóstico de EspA han producido índices de validez variables: sensibilidad de 0,11-0,98 y especificidad de 0,43-0,99 en pacientes con dolor lumbar inflamatorio/sospecha de EspA axial23–29. Esta variabilidad depende del tipo de estudio, la población estudiada y los criterios utilizados para definir el dolor lumbar inflamatorio y la EspA axial. Se han obtenido valores de sensibilidad y especificidad de moderada a elevada (0,82-0,9 y 0,94-0,97, respectivamente) en pacientes con EspA establecida25,26,29,30, independientemente del criterio diagnóstico/clasificación empleado. Del mismo modo, la RM también ha mostrado resultados superiores a la radiografía simple o la TAC para el diagnóstico de sacroilitis en pacientes con dolor lumbar inflamatorio (definidos siguiendo distintos criterios)31,32.

Recomendación 4. No se recomienda la RM de columna para establecer el diagnóstico de EspA axial de forma generalizada, aunque algunos signos son altamente específicos de EspA axial, como el «signo de la esquina» (corner sign) o las lesiones de depósito graso (lesiones de Romanus), y pueden ayudar al diagnóstico (NE 3a; GR B-C; GA 93%).

La RM de columna ha mostrado una sensibilidad baja-moderada (0,44-0,69) para el diagnóstico de EspA axial, con una especificidad variable (0,43-0,99)24,30,33. La sensibilidad para la EA (criterios de Nueva York) también es baja-moderada (0,44-0,69), aunque con una especificidad muy alta (0,96-0,97)24,30,33,34. Los resultados de un estudio han demostrado que la adición de RM de columna a la de sacroilíaca incrementa poco la capacidad de detección y clasificación de EspA precoz de la RM de sacroilíacas utilizada de forma aislada35.

Recomendación 5. La valoración ecográfica de entesis periféricas (particularmente modo doppler), así como de articulaciones (sinovitis, erosiones) y tendones (tenosinovitis, paratenonitis), es útil para contribuir al diagnóstico diferencial de pacientes con sospecha clínica de EspA periférica (NE 2b; GR B; GA 100%).

La entesitis detectada por US tiene buena capacidad de discriminación de pacientes con APs/EspA respecto a pacientes sanos y con diagnóstico de fibromialgia36,37. Además, la US es más sensible y específica que la exploración física para detectar la afectación entesítica en pacientes con EspA38–40, EA establecida41 y APs36,42.

En relación con el diagnóstico de las EspA periféricas, y en comparación con los criterios clínicos de diagnóstico, el modo doppler para la entesis mostró una moderada sensibilidad (0,76) con una alta especificidad (0,81) en pacientes con sospecha de EspA periférica36; baja sensibilidad y alta especificidad en la EspA precoz y elevada sensibilidad (0,83-0,98) con especificidad variable (0,48-0,9) en la EspA periférica establecida36,39,43, y sensibilidad baja-moderada (0,36-0,72) con moderada especificidad (0,67-0,76) en pacientes con APs36,37,44,45.

El valor predictivo de la US mediante análisis multivariante solo se ha realizado en un estudio. Sus resultados confirman que la US es un predictor independiente del diagnóstico de EspA periférica46. Finalmente, la detección de entesitis con modo doppler se asocia con diagnóstico precoz de EspA, incluso si la afectación es de una única entesis45. Existen distintos índices entesíticos que pueden contribuir al diagnóstico de las EspA y de la EspA precoz, pero actualmente no se puede recomendar uno en concreto ni un esquema/recuento de entesis en particular38,41,43,47.

Recomendación 6. La RM podría ser de utilidad en casos de EspA con afectación periférica dudosa (especialmente para la detección de entesitis, erosiones, sinovitis o tenosinovitis) (NE 3a; GR C; GA 93%).

Los resultados de un único estudio han demostrado que la RM del talón presenta una especificidad muy alta (0,94), aunque con escasa sensibilidad (0,22), para la discriminación entre pacientes con EspA (según criterios de Amor) y controles (enfermedad degenerativa no inflamatoria)48. Se precisan más estudios para determinar el valor diagnóstico de la RM en la EspA periférica.

Hablando en términos metodológicos, es muy importante tener en cuenta que el estudio de la evolución de estas enfermedades precisa de la realización de estudios longitudinales a más largo plazo que la artritis reumatoide, especialmente en casos de EspA precoz. Por consiguiente, los resultados que se presentan a continuación sobre el valor predictivo de estas técnicas de imagen deben interpretarse con precaución debido a la menor duración de los estudios.

Actualmente no se dispone de suficiente evidencia sobre la capacidad predictora (de daño, remisión o respuesta al tratamiento) de la US en las EspA49,50.

Por otro lado, en algunos estudios longitudinales se ha observado una asociación entre la presencia de inflamación basal definida por el EMO (en RM de sacroilíacas y de columna con y sin contraste) y el desarrollo de cambios articulares crónicos en sacroilíacas, detectados tanto en RM como en radiografía simple. El EMO basal también se ha relacionado con el desarrollo evolutivo de depósitos grasos subcondrales y erosiones51.

Del mismo modo, se ha observado que la reducción de la inflamación sacroilíaca (tras el tratamiento farmacológico con los anti-TNF-α), evidenciada por RM, se asocia con la formación de sindesmofitos a nivel vertebral en la radiografía simple52. Además, se sabe que existe una relación entre la resolución de la inflamación vista por la RM y la aparición de degeneración grasa en la columna y en la articulación sacroilíaca52–57. Después del tratamiento, el EMO en sacroilíacas y columna se resuelve, pero los acúmulos grasos óseos subcondrales se asocian con más frecuencia a la aparición de sindesmofitos en la columna.

La presencia de EMO basal en la RM de rodilla no parece tener valor predictivo sobre la aparición de cambios estructurales en la radiografía simple o sobre cambios importantes en la calidad de vida a los 10 años58.

No se dispone actualmente de suficiente información sobre el valor de la US y la RM en pacientes con EspA en remisión.

Recomendación 7. La US puede ser útil para la monitorización de la inflamación (sinovitis y entesitis) y del daño articular periféricos como complemento a la evaluación habitual (clínica, de laboratorio y radiológica) (NE 2b; GR B; GA 100%).

Recomendación 8. Por el momento no se dispone de datos suficientes para recomendar un sistema concreto de evaluación ecográfica en las EspA ni tampoco su periodicidad (NE 5; GR D; GA 100%).

No se dispone de evidencia sobre el posible papel de la US en la monitorización clínica (en términos de actividad, daño y respuesta al tratamiento) en la afectación axial de las EspA.

La existencia de una posible asociación entre parámetros US y clínicos/laboratorio de actividad se ha observado en algunos estudios transversales pero no en otros39,59–63. Por otro lado, los resultados de un estudio prospectivo han demostrado que algunos hallazgos ecográficos de lesiones elementales de la entesis pueden tener sensibilidad al cambio tras el inicio de un tratamiento efectivo64.

Por otra parte, existen distintos índices entesíticos desarrollados para diagnosticar EspA que no se han utilizado para la monitorización de las EspA.

Recomendación 9. En determinados casos (por ejemplo, en la resolución de discrepancias entre médico y pacientes que podría conllevar cambios sustanciales en la actitud terapéutica), la RM podría utilizarse (junto con la valoración clínica habitual) para la monitorización clínica (actividad y daño), la indicación de terapia biológica y la evaluación de la respuesta al tratamiento en las EspA (axiales y periféricas) (NE 1b; GR B; GA 100%).

La RM de sacroilíacas y columna lumbar ha demostrado ser sensible al cambio en las EspA (en pacientes clasificados según diversos criterios, y en tratamiento con distintos fármacos biológicos)65–70.

No se ha observado asociación entre la inflamación basal (o sus cambios) en la RM de sacroilíacas y el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index –BASDAI–27,71,72, la proteína C reactiva66,73, el dolor u otras variables de actividad27,66,72–75. Los resultados referidos al Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score –ASDAS– son insuficientes65,72. En relación con la RM de columna, la mayoría de los estudios analizados no muestran relación entre la inflamación (incluyendo el EMO) y el BASDAI66–68,71,72,76–79, el ASAS 2078, el dolor66,78 o la entesitis periférica77. Los datos en relación con la proteína C reactiva o la VSG son contradictorios66,68,72,77–80. No obstante, en varios estudios sí se ha observado relación con los cambios en el ASDAS65,72,78.

Con respecto a la monitorización del daño estructural en las EspA, se ha demostrado una relación entre el daño estructural en la RM de columna y sacroilíaca (medido en distintas secuencias por puntuaciones predefinidas de ciertos hallazgos específicos, como los depósitos grasos medulares) y la progresión del daño radiográfico51,81–83, aunque los datos son contradictorios en relación con los cambios estructurales detectados por la TAC74,83. Hasta ahora, ningún estudio ha podido demostrar la existencia de una relación firme entre la RM de columna con el BASFI, la exploración clínica, o el test de Schober74,83. Sin embargo, sí se ha descrito una asociación entre el daño estructural en la RM y la flexión lumbar lateral84,85.

A nivel periférico tampoco se han observado correlaciones significativas entre el EMO en manos o rodillas y otras variables clínicas de actividad, como el Disease Activity Score 28 o la proteína C reactiva, que justifiquen el empleo de la RM para monitorizar la actividad de la EspA58,69,86. En relación con la monitorización del daño estructural, existen datos preliminares de un estudio transversal que evidencian una relación entre el EMO y las erosiones detectadas en la RM y en la radiografía simple de manos86.

Finalmente, no se dispone de datos suficientes para recomendar una frecuencia y un tipo de monitorización de la actividad inflamatoria y los cambios estructurales axiales y periféricos en la EspA mediante RM87–92.

En el caso de la US, es necesario disponer de más estudios para poder establecer su valor predictor de respuesta al tratamiento en las EspA. En el caso de la RM, los datos actualmente disponibles también son insuficientes. Se ha observado que en pacientes con EspA en tratamiento con anti-TNF-α, la RM de columna puede predecir la puntuación del BASDAI 50 a los 3 meses93. En otro estudio, la inflamación basal a nivel de columna y sacroilíacas se asoció con una mejor respuesta a adalimumab a las 12 semanas75.

Recomendación 10. En pacientes con EspA se recomienda el uso de la US como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas (NE 3a; GR D; GA 100%).

Actualmente, no hay suficiente evidencia de que la infiltración guiada sea mejor que la tradicional en pacientes con EspA94–98. Sin embargo, el panel, con base en su experiencia, considera que puede ser de utilidad en estos casos.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.