La esclerosis sistémica (ES) es resultado de la combinación de fenómenos autoinmunes, vasculares y de fibrosis que desencadenan cambios en la piel, los tejidos blandos, articulaciones y huesos1. Afecta con mayor frecuencia a mujeres y presenta un curso clínico variable, siendo una condición rápidamente progresiva con alto riesgo de mortalidad en algunos casos.

Una manifestación temprana de la ES es el compromiso de las manos2 que ocurre entre el 46 y 97% de los casos3. A pesar de la baja sensibilidad y especificidad para detectar cambios patológicos tempranos4, la radiografía simple de manos es útil para el seguimiento de la enfermedad siendo la calcinosis y la acroosteólisis los hallazgos radiográficos característicos5,6.

El término acroosteólisis hace referencia a la resorción del penacho de los dedos7, cabe resaltar que el penacho de la falange distal no tiene una definición radiográfica universal, no obstante puede ser considerado como el área de la falange distal en la que la cortical cambia dejando de ser completamente lisa adquiriendo un aspecto lanceolado8 (fig. 1).

Figura 1.

Apariencia radiográfica del penacho normal. El color naranja demarca el área correspondiente al PFDM. Denote la típica apariencia en lóbulos (lanceolada) de la cortical. El color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica de la revista.

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Los cambios radiográficos del penacho de la falange de los dedos de la mano (PFDM) en pacientes con ES no son exclusivos de esta entidad, la acroosteólisis también ha sido descrita en individuos con enfermedades mixtas del tejido conectivo (MCTD)6,9. De otro lado, Edeiken10, reportó en 1929, 3 casos de ES con esclerosis de la falange distal, hallazgo que posteriormente fue caracterizado en individuos con artritis reumatoide (AR)11.

Producto de la discrepancia entre la evidencia acerca del compromiso radiológico del PFDM en las enfermedades musculoesqueléticas la descripción de estas estructuras es pasada por alto al momento de interpretar una radiografía simple de manos en la práctica clínica.

El objetivo de esta revisión es determinar en radiografía simple los hallazgos anormales del PFDM asociados a la ES en adultos.

Esta revisión se desarrolló siguiendo los parámetros de las guías PRISMA12 y su protocolo fue registrado en la base de datos de revisiones sistemáticas PROSPERO de la Universidad de York con número de registro CRD42015025185 el cual puede ser consultado en el siguiente link: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015025185

En la búsqueda inicial fueron identificados 8 artículos en MEDLINE, 10 en BIREME, 11 en EMBASE, 25 en Google scholar. Después de la extracción de duplicados y tamización se obtuvieron 41 artículos elegibles para revisión de texto completo más 6 referencias importantes encontradas en sus respectivas bibliografías. No fue posible adquirir 2 textos completos debido a la fecha de publicación o a inconsistencia con la cita bibliográfica suministrada por la base de datos.

En la síntesis cualitativa fueron incluidos 3 reportes de caso, 5 casos y controles, 11 estudios transversales y 3 cohortes. El diagrama de flujo de la revisión sistemática y de los artículos incluidos en el análisis se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Diagrama de flujo de la revisión sistemática. Resumen del proceso de selección de los artículos incluidos en la revisión sistemática de la literatura. ES: esclerosis sistémica; VHL: Virtual Health Library.*Dos artículos texto completo no encontrados.

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En relación al riesgo de sesgo, solo los estudios de Barón3 y La Montagna et al.15 fueron calificados en los 3 ítems como «bajo riesgo». El riesgo de selección fue catalogado con mayor frecuencia como «alto» debido a que gran parte de los individuos incluidos tenían antecedente de trauma. Más de la mitad de los estudios fueron designados con un riesgo de detección «poco claro» dado que los autores no especificaban si la evaluación radiológica era cegada o no establecían la variabilidad interobservador. Los resultados de la evaluación de riesgo de sesgo se resumen en las figuras 3 y 4. En lo referente a los niveles de evidencia de Oxford, 8 textos se ubicaron en nivel 4, 11 en nivel 3 y los restantes no aplicaron a la clasificación al ser reportes de caso.

Figura 3.

Evaluación grupal del riesgo de sesgo. Síntesis de los riesgos de sesgo de selección, realización y detección de todos los estudios incluidos en la revisión sistemática. R: riesgo.

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Figura 4.

Evaluación independiente del riesgo de sesgo. Riesgos de sesgo de selección, realización y detección de cada uno de los estudios incluidos en la revisión sistemática. R: riesgo.

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Ningún estudio reportó proliferación o erosiones del PFDM como hallazgos radiográfico en pacientes con ES y solo el estudio de Bassett et al.16 describió esclerosis del PFDM en 5 pacientes (9,09%).

Todos los reportes de caso informaron resorción del PFDM como único hallazgo llamativo en la radiografía de manos de pacientes con ES, teniendo en cuenta los demás artículos, la prevalencia de resorción del PFDM fue de 28,3% (IC 95%: 0,256–0,312; p<0,001) y un valor I2=80,4% indicando una alta heterogeneidad (fig. 5). En este análisis no se incluyó la investigación de Allali et al.17 debido a que no discriminó la prevalencia de resorción del penacho en manos y en pies ni el estudio de Johnstone et al.7 ya que en sus resultados el grado 0 de acroosteólisis involucraba individuos con y sin resorción del penacho (grado 0: puntaje individual de cada falange ≤1 o total ≤8). La figura 5 corresponde al diagrama de bosques (forest plot) de la prevalencia de resorción del PFDM en pacientes con ES y el peso de cada estudio utilizando un modelo de efectos fijos. Los datos de evaluación radiográfica inicial y final de las cohortes de Avouac et al.2 y de Blocka et al.6 fueron incluidos de manera independiente.

Figura 5.

Prevalencia de resorción del PFDM en sujetos con ES. Diagrama de bosques (forest plot) de la prevalencia de resorción del PFDM de los estudios incluidos en la revisión sistemática con el peso de cada estudio y la prevalencia global calculada.

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Los estudios que compararon individuos con ES versus (vs) MCTD-CREST11,16 no encontraron una asociación estadísticamente significativa relacionada con resorción del PFDM, sin embargo Yune et al.18 informaron en estos subgrupos calcinosis del PFDM con un OR ES vs. MCTD: 89,85 (IC 95%: 5,36-1506,3; p=0,002), un dato similar fue reportado por Koutaissoff et al.1 quienes compararon sujetos con ES vs. «controles sin enfermedad» informando calcinosis del penacho con un OR de 60,31 (IC 95%: 3,64–999,39; p=0,004). Teniendo en cuenta estos dos artículos la prevalencia de calcinosis del penacho es de 15,6% (IC 95%: 0,113–0,210; p<0,001) y un valor I2=0%.

De otro lado, Avouac et al.5, Freire et al.4 y Koutaissoff et al.1 compararon individuos con ES con «controles sin enfermedad» encontrando para resorción del PFDM OR=11,50 (IC 95: 0,67–196,45; p=0,09), OR=18,5 (IC 95%: 1,04-330; p=0,05 y OR=54,34 (IC 95% 7,38-400,3; p<0,01) respectivamente. La tabla 1 resume en detalle los estudios incluidos en la síntesis, las poblaciones evaluadas y las asociaciones informadas.

Este estudio encontró que la resorción del PFDM es el hallazgo radiográfico del penacho asociado con mayor frecuencia a individuos con ES con una prevalencia del 28,3%, teniendo valores estadísticamente significativos con OR entre 11,5 y 54 al confrontar con controles sin enfermedad. Solo el estudio de Avouac et al.5 no encontró significativa esta asociación, hecho que puede ser explicado por el número limitado de controles de este trabajo (20 individuos con antecedente de trauma).

Gran parte de los estudios seleccionados en la síntesis cualitativa incluían grupos control con antecedente de trauma, hecho que podría condicionar un sesgo de confusión ya que en otra revisión hecha por nuestro grupo (cuyos resultados se encuentran disponibles en http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015025185) determinó que los individuos con antecedente de trauma presentan con mayor frecuencia alteraciones del PFDM en comparación con individuos sin antecedentes traumáticos de las manos, por esta razón se decidió emplear el concepto «controles sin enfermedad» y no utilizar el término «controles sanos».

Al comparar los hallazgos radiográficos del PFDM entre sujetos con ES y otras patologías la evidencia fue limitada. Tres estudios incluyeron sujetos con MCTD-CREST6,9,18 y uno AR5 sin encontrar asociaciones estadísticamente significativas en cuanto a resorción del penacho, esto pudo ser resultado del escaso número de sujetos en los grupos de control.

El estudio de Yune et al.18, que tenía un grupo control amplio (296 individuos con MCTD) no evaluó resorción del PFDM pero sí reportó calcinosis del PFDM como hallazgo significativo en individuos con ES, lo cual concuerda con lo documentado por Koutaissoff et al.1 quienes adicionalmente graduaron la severidad de la calcinosis de acuerdo al tamaño y densidad de las calcificaciones. Otros estudios informaban una alta prevalencia de calcinosis de tejidos blandos pero no discriminaban entre calcinosis del penacho (o del pulpejo del dedo) y calcificación de otros sitios de la mano, motivo por el cual no fueron incluidos en el análisis.

No fue posible el desarrollo de un metaanálisis dada la alta heterogeneidad estadística y clínica (solo un estudio comparó ES vs. AR y 4 ES vs. controles sin enfermedad). Por su parte, los estudios transversales y de cohorte no discriminaron los datos por tiempo de la enfermedad, sexo o edad de los individuos por lo cual no se pudo desarrollar un análisis más profundo.

Se han presentado 2 clasificaciones para graduar la severidad de la acroosteólisis en individuos con ES. Koutaissoff et al.1 clasifican la acroosteólisis desde ausencia de resorción a resorción total del penacho, presentando imágenes guía para cada grado, y definiendo como anormal un puntaje mayor a 2 para cada dedo. De otro lado, Johnstone et al.7 proponen un puntaje que se especifica en los comentarios de este estudio en la tabla 1. Hasta el momento se desconoce el rendimiento y la concordancia de estas escalas dado que los proponentes no evaluaron la variabilidad inter e intraobservador de las mismas.

De acuerdo a los resultados de Johnstone et al.7 los individuos con acroosteólisis moderada-severa requirieron con mayor frecuencia desbridamiento, amputación o uso de prostanoides intravenosos en comparación a aquellos con acroosteólisis leve, esto sugiere, tal como lo propusieron Avouac et al. en 20065, que el grado de acroosteólisis es proporcional a la magnitud de la isquemia digital. Así mismo, la investigación prospectiva de Avouac et al. de 20112 encontró que los pacientes que desarrollaron acroosteólisis y aquellos en los que la acroosteólisis empeoró eran más propensos a tener, al inicio del estudio, criterios de severidad como contractura en flexión, daño vascular grave y compromiso pulmonar intersticial, por tanto esta alteración del PFDM es un marcador de pronóstico y de severidad de la ES.

Recientemente Chung et al.19 presentaron un puntaje radiográfico para evaluar la calcinosis en individuos con ES con una concordancia inter e intraobservador excelente (coeficiente de correlación intraclase 0,89 y 0,93 respectivamente). Para su cálculo los autores dividieron la mano en 22 regiones anatómicas (10 correspondientes a los PFDM) y estimaron el porcentaje de superficie comprometido por la calcificación y el grado de severidad de la calcinosis de acuerdo a una escala simple presentada previamente por Koutaissoff et al.1.

Una limitante importante de este estudio radica en las diferencias entre los criterios diagnósticos empleados por los autores de los estudios primarios dado que fueron incluidas investigaciones desde 1969 hasta 2013, esto podría explicar la gran heterogeneidad clínica y estadística, como la encontrada en la prevalencia de resorción del PFDM en esta revisión.

Por último, la evidencia actual sugiere que la acroosteólisis es otra de las manifestaciones isquémicas de la ES, por tanto su caracterización radiográfica es útil en el establecimiento del pronóstico y la severidad de la enfermedad, en este sentido la aplicación de escalas radiológicas unifica los criterios para evaluar estos aspectos, sin embargo se requieren nuevas investigaciones que determinen la concordancia y validez de las mismas.

En resumen, la resorción y calcinosis del PFDM son los hallazgos radiográficos característicos en pacientes con ES, sin embargo hacen falta estudios de una mayor solidez metodológica que permitan establecer con certeza las asociaciones entre estos fenómenos y la presencia de otras enfermedades del tejido conectivo.

La presente investigación se desarrolló con recursos propios de los investigadores.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.