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como por la creciente incorporaci&#243;n de la US y la mayor accesibilidad a estudios de RM por los servicios de reumatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US tiene la gran ventaja de que puede efectuarse en la misma consulta&#44; lo que facilita la correlaci&#243;n inmediata con los datos cl&#237;nicos y de exploraci&#243;n del paciente ante casos de sospecha o duda diagn&#243;stica&#46; En consecuencia&#44; es fundamental facilitar la ense&#241;anza reglada por un curr&#237;culo competitivo en ecograf&#237;a reumatol&#243;gica&#44; disponer de un ec&#243;grafo de gama media o alta&#44; y conocer perfectamente los par&#225;metros de ajuste&#46; La RM puede no ser tan accesible en consulta como la US pero es una t&#233;cnica de imagen de gran utilidad tanto para el diagn&#243;stico como seguimiento de los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica de estas t&#233;cnicas de imagen debe basarse en criterios cient&#237;ficos de validez&#44; discriminaci&#243;n&#44; sensibilidad al cambio y factibilidad&#46; Por consiguiente&#44; el objetivo principal de este documento es el desarrollo de recomendaciones sobre el uso de la US y la RM en la AR&#44; basadas en la mejor evidencia disponible&#44; que sirvan de referencia para todos los profesionales implicados en la atenci&#243;n de pacientes reum&#225;ticos&#46; De esta forma&#44; se conseguir&#225; reducir la variabilidad en el empleo de estas t&#233;cnicas de imagen y aproximar la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la mejor evidencia cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este documento fue una iniciativa del Grupo de Trabajo de Ecograf&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;ECOSER&#41;&#46; En el presente art&#237;culo se muestran las recomendaciones en relaci&#243;n con el uso de la US y RM en la AR&#46; Para su desarrollo se utiliz&#243; metodolog&#237;a Delphi y de grupo nominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todo el proceso de redacci&#243;n del documento se llev&#243; a cabo mediante distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#44; con la ayuda adicional de varios documentos de consenso publicados por la European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; y de la evaluaci&#243;n cr&#237;tica y consiguiente actualizaci&#243;n de sus revisiones sistem&#225;ticas de la literatura &#40;RSL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; El proceso y documento final fue revisado y avalado por la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selecci&#243;n del panel y asignaci&#243;n de tareas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto comenz&#243; con la constituci&#243;n de un panel de 18 expertos &#40;15 reumat&#243;logos&#44; 3 radi&#243;logos&#41;&#44; seleccionados mediante b&#250;squeda en Medline de profesionales espa&#241;oles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilizaci&#243;n de US y&#47;o RM en la AR&#46; El panel se constituy&#243; seg&#250;n los resultados de esta b&#250;squeda&#44; la experiencia demostrada de los profesionales y su inter&#233;s en el tema&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n criterios de representatividad geogr&#225;fica&#46; Todo el proceso estuvo coordinado por un metod&#243;logo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera reuni&#243;n de grupo nominal se seleccionaron las preguntas cl&#237;nicas a desarrollar y se decidieron el alcance&#44; los objetivos y los apartados del documento&#46; Las preguntas cl&#237;nicas se formularon siguiendo el formato Paciente&#47;Intervenci&#243;n&#47;Comparaci&#243;n&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> o resultado &#40;PICO&#41;&#46; Finalmente&#44; se acord&#243; realizar RSL sobre diferentes aspectos de la US y RM en la AR y posponer la asignaci&#243;n de tareas a los panelistas a los resultados de las RSL&#46; Dado que estas preguntas cl&#237;nicas ya se hab&#237;an formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; se decidi&#243; evaluarlas cr&#237;ticamente y actualizarlas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Revisiones sistem&#225;ticas de la literatura</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cr&#237;tica y la actualizaci&#243;n de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta espa&#241;ola&#46; Para ello se contact&#243; con los responsables de la ejecuci&#243;n de las RSL del documento de consenso realizado por EULAR en AR para evaluar sus preguntas y estrategias de b&#250;squeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se evaluaron cr&#237;ticamente sus tablas de evidencia y conclusiones&#46; En las RSL de este documento de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline &#40;desde su inicio hasta junio del 2011&#41;&#44; Embase &#40;desde su inicio hasta junio del 2011&#41; y Cochrane Library &#40;desde su inicio hasta junio del 2011&#41;&#46; En el presente documento se realiz&#243; una actualizaci&#243;n desde esa fecha hasta diciembre del 2014&#46; Posteriormente&#44; mediante <span class="elsevierStyleItalic">clinical queries</span> se actualiz&#243; la bibliograf&#237;a hasta mayo del 2015&#46; Las estrategias de b&#250;squeda del documento de EULAR se construyeron combinando t&#233;rminos en lenguaje controlado tipo <span class="elsevierStyleItalic">Mesh</span> y lenguaje libre&#44; con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad&#46; La experta documentalista las evalu&#243; y consider&#243; aptas&#44; pero introdujo algunos t&#233;rminos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento&#46; Se siguieron los mismos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n que en el documento de EULAR&#46; Independientemente de las tablas de evidencia del documento de EULAR&#44; que se consideraron aptas&#44; se comenz&#243; con la selecci&#243;n de art&#237;culos con toda la b&#250;squeda completa &#40;la realizada en el documento de EULAR y la actualizaci&#243;n&#41;&#46; Todo el proceso de selecci&#243;n de art&#237;culos &#40;mediante un gestor bibliogr&#225;fico&#41; fue efectuado por 2 revisores independientes &#40;se distribuyeron por pares las RSL&#44; un total de 11&#44; para 3 revisores&#44; EL&#44; GM y FG&#41; que tambi&#233;n analizaron en detalle los art&#237;culos resultantes de las estrategias de b&#250;squeda&#44; utilizando una hoja de recogida de datos dise&#241;ada para tal fin&#46; La calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos se evalu&#243; mediante las escalas QUADAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios&#46; Finalmente&#44; se analizaron el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de acuerdo &#40;GA&#41; de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados &#40;diagn&#243;stico&#44; monitorizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los resultados de las RSL tambi&#233;n se utilizaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones&#46; Toda la informaci&#243;n de los estudios se extrajo en tablas de evidencia&#46; Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metod&#243;logo y 2 expertas reumat&#243;logas en el uso de estas t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio Delphi</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos apartados fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacci&#243;n y elaboraci&#243;n de la&#47;s recomendaci&#243;n&#47;es correspondientes&#46; Se les envi&#243; un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacci&#243;n&#46; Una vez redactadas y editadas&#44; las recomendaciones fueron sometidas a valoraci&#243;n del GA mediante encuesta Delphi&#46; Para ello se envi&#243; a los panelistas&#44; v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> &#40;<a href="http://www.surveymonkey.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;surveymonkey&#46;com</a>&#41;&#44; un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas &#40;primera ronda Delphi&#41;&#46; El GA se valor&#243; mediante votaci&#243;n en una escala Likert de 1 &#40;totalmente en desacuerdo&#41; a 10 &#40;totalmente de acuerdo&#41;&#44; defini&#233;ndose el acuerdo como una puntuaci&#243;n &#8805; 7 de por al menos el 70&#37; de los participantes&#46; Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas &#40;Delphi modificado&#41;&#46; Las recomendaciones con un GA inferior al 70&#37; fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda&#44; en los casos pertinentes&#46; En la primera ronda tambi&#233;n se contempl&#243; la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Edici&#243;n del documento final</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el estudio Delphi&#44; se unificaron y editaron los apartados y las recomendaciones&#46; Posteriormente&#44; se envi&#243; el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboraci&#243;n del documento definitivo&#46; El metod&#243;logo particip&#243; en la asignaci&#243;n&#44; a cada una de las recomendaciones&#44; del NE y grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; seg&#250;n el Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y el GA &#40;del Delphi&#41;&#46; Una vez finalizado el proceso&#44; se envi&#243; todo a 2 revisores externos&#44; una reumat&#243;loga cl&#237;nica y a un m&#233;dico epidemi&#243;logo con gran experiencia en la validaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; describimos las recomendaciones generadas que quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valor de la ecograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica para la evaluaci&#243;n de la actividad inflamatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 1&#46; Debe considerarse la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploraci&#243;n f&#237;sica dudosa o negativa &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US constituye un valor a&#241;adido para la detecci&#243;n de sinovitis y puede ser de gran utilidad en pacientes con exploraci&#243;n articular dudosa o para una valoraci&#243;n m&#225;s precisa de la actividad inflamatoria de estos pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis detectada por US &#40;escala de grises &#91;EG&#93; y modo Doppler&#41; ha demostrado buena correlaci&#243;n con la sinovitis histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">8-16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US&#44; en comparaci&#243;n con la RM &#40;como m&#233;todo de referencia&#41;&#44; ha demostrado elevada sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de sinovitis en peque&#241;as articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17-34</span></a>&#46; La sensibilidad es menor en el caso de la tenosinovitis&#44; aunque con alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;26&#44;34</span></a>&#46; La RM tambi&#233;n es m&#225;s sensible que la US para la detecci&#243;n de sinovitis en grandes articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en general&#44; los resultados de los estudios muestran mayor sensibilidad de la US para la detecci&#243;n de sinovitis &#40;en articulaciones grandes y peque&#241;as&#41; en comparaci&#243;n con la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#44;35-43</span></a>&#46; En relaci&#243;n con los marcadores de actividad&#44; la US ha mostrado buena correlaci&#243;n con la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;42&#44;44-48</span></a>&#44; y el factor de crecimiento endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 2&#46; La RM podr&#237;a utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede valorar el uso de la RM en pacientes con AR y actividad cl&#237;nica no concluyente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; por afectaci&#243;n de columna cervical&#41; o cuando los resultados de la RM puedan implicar un cambio en la actitud terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis detectada por RM ha demostrado buena correlaci&#243;n con la sinovitis histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;49-56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe asociaci&#243;n entre el edema de m&#233;dula &#243;seo &#40;EMO&#41; observado en la RM y la presencia de infiltrados celulares inflamatorios &#40;oste&#237;tis&#41; en el hueso medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;53&#44;57</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la sinovitis detectada por RM tambi&#233;n muestra relaci&#243;n con marcadores cl&#237;nicos y biol&#243;gicos de actividad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">49-51&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la US&#44; la RM ha demostrado mayor sensibilidad que la exploraci&#243;n f&#237;sica para la detecci&#243;n de sinovitis y tenosinovitis en manos y pies&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;58-66</span></a>&#46; A nivel de grandes articulaciones&#44; parece observarse la misma tendencia&#44; aunque los resultados son menos concluyentes probablemente por no disponer del mismo volumen de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos trabajos se ha comparado la capacidad de los equipos de RM de alto y bajo campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;66&#44;68-71</span></a> para la detecci&#243;n de sinovitis y&#47;o EMO en carpos y articulaciones metacarpofal&#225;ngicas &#40;MCF&#41;&#44; obteni&#233;ndose un elevado GA para la sinovitis y algo menor para el EMO&#46; Los equipos de RM de bajo campo muestran una elevada especificidad para la sinovitis y las erosiones &#40;&#62; 90&#37;&#41;&#44; pero una sensibilidad baja-moderada para el EMO &#40;39&#37;&#41; comparado con los equipos de alto campo &#40;68&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 3&#46; En pacientes con AR y sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y&#47;o radiolog&#237;a indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical &#40;NE 3a&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos estudios comparativos con diferentes t&#233;cnicas de imagen a nivel de columna cervical en pacientes con AR&#46; Sin embargo&#44; solo se compararon m&#225;s de 2 t&#233;cnicas de imagen &#40;radiograf&#237;a simple&#44; TAC y RM&#41; simult&#225;neamente en uno de ellos&#44; en el que se observ&#243; que la capacidad de la radiograf&#237;a simple y del TAC para la detecci&#243;n de lesiones atlo-axoideas y atlo-occipitales es comparable con la de la RM&#44; aunque esta &#250;ltima es superior para la identificaci&#243;n de lesiones de la ap&#243;fisis odontoides&#44; por su buena visualizaci&#243;n de alteraciones de tejidos de partes blandas&#44; lo que permitir&#237;a valorar complicaciones medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la RM tambi&#233;n parece ser mejor t&#233;cnica de imagen para detectar erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y es de elecci&#243;n para evaluar el estado de las estructuras neurales a ese nivel&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valor de la ecograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica para la evaluaci&#243;n del da&#241;o articular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 4&#46; Se puede usar la US para detectar erosiones en peque&#241;as articulaciones de las manos y pies accesibles&#44; antes que por radiograf&#237;a simple &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la US detecta mayor n&#250;mero de erosiones &#243;seas que la radiograf&#237;a simple en articulaciones accesibles &#40;2&#46;&#176; y 5&#46;&#176; MCF&#44; 5&#46;&#176; metatarsofal&#225;ngica &#91;MTF&#93;&#44; interfal&#225;ngica proximal&#44; y ap&#243;fisis estiloides cubital&#41;&#44; tanto en AR temprana como en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26&#44;28&#44;30&#44;32&#44;74-87</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la TAC o la RM&#44; la US ha demostrado mayor sensibilidad que la radiograf&#237;a simple para la detecci&#243;n de erosiones con elevada especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">76-78</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; un estudio ha observado una buena sensibilidad para detectar erosiones por US y buena relaci&#243;n entre la gravedad de las mismas comparada con la micro-TAC de manos&#44; aunque los resultados de este trabajo mostraron que la US tiene una especificidad m&#225;s baja que la micro-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Se debe se&#241;alar&#44; por otro lado&#44; la limitada accesibilidad tanto en Europa como en Am&#233;rica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios evaluados se comprob&#243; que la US detecta un n&#250;mero m&#225;s elevado de pacientes con &#171;enfermedad erosiva&#187; que la radiograf&#237;a simple&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;77&#44;80&#44;82-84&#44;88-90</span></a>&#46; Finalmente&#44; se ha puesto de manifiesto que la US y la RM pueden detectar un n&#250;mero similar de pacientes con &#171;enfermedad erosiva&#187;&#44; independientemente de las articulaciones exploradas &#40;MCF y MTF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 5&#46; La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiolog&#237;a normal&#44; especialmente en la AR de inicio &#40;NE 2a-b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la RM detecta mayor n&#250;mero de erosiones &#243;seas que la radiograf&#237;a simple&#44; tanto en la AR de inicio como en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;30-32&#44;74&#44;76&#44;77&#44;90-94</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que el 78&#37; de las nuevas erosiones se pueden visualizar mediante RM de 1 a 5 a&#241;os antes que la radiograf&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 6&#46; La RM podr&#237;a utilizarse&#44; si fuera necesario&#44; para detectar da&#241;o estructural de cart&#237;lago y tendones en pacientes con AR &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que el volumen del cart&#237;lago en RM se corresponde con el volumen de cart&#237;lago histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la evidencia del valor de la RM para detectar da&#241;o tendinoso en la AR es escasa&#46; En un estudio se observ&#243; una capacidad de detecci&#243;n de rotura tendinosa en el carpo del 69&#37; para la RM y del 75&#37; para la US&#44; en comparaci&#243;n con los hallazgos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; En otro art&#237;culo se obtuvo un GA del 85&#37; entre la RM y la US para la evaluaci&#243;n de rotura completa tendinosa en el hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valor diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 7&#46; La ecograf&#237;a &#40;presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler&#44; as&#237; como la presencia de erosiones&#41; es &#250;til como ayuda al diagn&#243;stico de AR&#44; junto con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica y la radiolog&#237;a &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 8&#46; La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica con fines diagn&#243;sticos debe incluir al menos las mu&#241;ecas y articulaciones MCF y MTF&#44; especialmente la quinta &#40;diana de erosiones precoces&#41; &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 9&#46; La ecograf&#237;a puede tener utilidad para el diagn&#243;stico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias&#44; como la artritis psori&#225;sica o las artritis microcristalinas &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de sinovitis y erosiones en la US tiene valor para el diagn&#243;stico de AR &#40;para diferenciarlos de sujetos sanos&#41;&#44; al igual que la tenosinovitis&#44; aunque en este caso el n&#250;mero de estudios realizados es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">97-99</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado la utilidad de la US para el diagn&#243;stico de artritis indiferenciada precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados referidos a capacidad de discriminaci&#243;n entre la AR y otras artritis inflamatorias no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;100&#44;101</span></a>&#46; No obstante&#44; el panel considera&#44; sobre la base de su experiencia&#44; que la US puede ser de utilidad para establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras artritis&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n con la US permite mejorar la clasificaci&#243;n de la AR seg&#250;n diversos criterios cl&#237;nicos &#40;ACR 1987 y ACR&#47;EULAR&#44; Leiden 2010&#41;&#44; al aumentar su sensibilidad &#40;0&#44;97 vs&#46; 0&#44;59&#41; y presentar una elevada especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;102</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; se dispone de pocos datos sobre el n&#250;mero m&#237;nimo de articulaciones que deben explorarse con fines diagn&#243;sticos&#44; aunque los mejores resultados se han obtenido en las MCF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad de la US para el diagn&#243;stico de AR var&#237;an seg&#250;n el criterio US empleado&#58; la sensibilidad es mayor para la sinovitis por EG&#44; mientras que la mejor especificidad la encontramos con la sinovitis Doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;104</span></a>&#46; Se debe se&#241;alar tambi&#233;n que se ha publicado que la especificidad de la exploraci&#243;n con EG aument&#243; utilizando el criterio de sinovitis de mayor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la erosi&#243;n detectada por la US ha mostrado una sensibilidad moderada &#40;aunque mayor que la radiograf&#237;a simple&#41;&#44; con una excelente especificidad para el diagn&#243;stico de AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;105</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un an&#225;lisis multivariante llevado a cabo en 2 estudios han confirmado el papel de la US &#40;sinovitis en manos&#41; como predictor independiente del diagn&#243;stico de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; aunque a&#250;n no disponemos de datos consistentes sobre el valor en el diagn&#243;stico diferencial de la US en los distintos tipos de artritis&#44; el panel considera&#44; sobre la base de su experiencia&#44; que puede resultar de utilidad en este sentido&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 10&#46; La RM puede contribuir al diagn&#243;stico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagn&#243;stico diferencial es de especial relevancia&#44; por ejemplo casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune&#47;inflamatoria &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM presenta una adecuada sensibilidad&#44; especificidad y capacidad de discriminaci&#243;n para el diagn&#243;stico de AR &#40;frente a individuos sanos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;108</span></a>&#44; pero los resultados no son tan consistentes para diferenciar la AR de otras artritis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el panel&#44; sobre la base de su experiencia y algunos datos publicados&#44; considera que el patr&#243;n de inflamaci&#243;n detectado con la RM puede ser caracter&#237;stico y&#44; por tanto&#44; contribuir a la discriminaci&#243;n entre la AR y otras artritis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">110-112</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la US&#44; la RM mejora la capacidad de discriminaci&#243;n de los criterios de clasificaci&#243;n cl&#237;nicos de AR &#40;ACR 1987 y ACR&#47;EULAR&#44; Leiden 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; debemos se&#241;alar que la sinovitis sim&#233;trica de manos es el par&#225;metro de RM m&#225;s importante para el diagn&#243;stico de la AR&#44; seguido por el EMO y las erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Valor pron&#243;stico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 11&#46; Los datos ecogr&#225;ficos &#40;especialmente la presencia de se&#241;al Doppler sinovial&#44; pero tambi&#233;n de proliferaci&#243;n sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas&#44; y de erosiones&#41; pueden ser m&#225;s &#250;tiles para predecir la aparici&#243;n&#47;progresi&#243;n de da&#241;o radiol&#243;gico en AR &#40;precoz o establecida&#41; que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica habitual &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la sinovitis ecogr&#225;fica&#44; en particular la detectada por Doppler&#44; para predecir la aparici&#243;n y&#47;o la progresi&#243;n de da&#241;o estructural &#40;radiogr&#225;fico de hasta al menos 3 a&#241;os&#41; es mayor que la de la sinovitis cl&#237;nica y comparable con la de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">114-119</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto&#44; se ha demostrado que la sinovitis ecogr&#225;fica &#40;en estudio de EG y Doppler&#41;&#44; predice el da&#241;o estructural&#44; tanto en AR precoz como en la AR establecida&#44; en pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; o biol&#243;gicos&#44; y en articulaciones con actividad ecogr&#225;fica mantenida o en las que presentan sinovitis ecogr&#225;fica subcl&#237;nica&#46; Por el momento&#44; no se dispone de datos suficientes para establecer un punto de corte del grado de sinovitis US que permita predecir el da&#241;o estructural&#44; aunque gen&#233;ricamente la presencia de erosiones ecogr&#225;ficas basales s&#237; pueden predecir el da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; actualmente se dispone de poca evidencia en relaci&#243;n con la capacidad predictora de da&#241;o de estructural de la tenosinovitis US en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 12&#46; La presencia&#44; en la RM&#44; de inflamaci&#243;n&#44; sinovitis y&#44; sobre todo&#44; edema medular &#243;seo y erosiones podr&#237;a tener mayor papel predictor del pron&#243;stico del da&#241;o articular que otros par&#225;metros de actividad cl&#237;nica y biol&#243;gica &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que la presencia en RM de EMO predice la progresi&#243;n de da&#241;o estructural &#40;radiogr&#225;fico&#44; evaluado por TAC o RM&#41; en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">122-131</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios han puesto de manifiesto que la capacidad predictora de la sinovitis y las erosiones basales en RM&#44; sobre la progresi&#243;n de da&#241;o estructural a corto y largo plazo&#44; en AR de inicio y establecida es superior al de otros par&#225;metros cl&#237;nicos y de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;116&#44;126&#44;130&#44;132-137</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de tenosinovitis de mano en RM como predictor del da&#241;o estructural es menos concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;116&#44;125&#44;127&#44;128</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos datos sugieren cierto papel predictor de la rotura tendinosa en RM a medio &#40;un a&#241;o&#41; &#40;126&#41; y largo plazo &#40;6 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y el tama&#241;o de las erosiones en RM predicen la aparici&#243;n de nuevas erosiones y la progresi&#243;n de las erosiones preexistentes&#44; detectadas por radiograf&#237;a simple o por RM&#44; tanto en la AR de inicio como en la establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;116&#44;117&#44;122-124&#44;131-133</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado tambi&#233;n que los valores bajos de los &#237;ndices de inflamaci&#243;n en RM &#40;sinovitis&#44; EMO y tenosinovitis&#41; y la ausencia de EMO&#44; erosiones o sinovitis en la RM&#44; tienen un elevado valor predictivo negativo &#40;&#62; 0&#44;90&#41; sobre el da&#241;o estructural radiogr&#225;fico o detectado por RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;130&#44;137</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos datos preliminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> indican que el EMO y la sinovitis basal pueden predecir progresi&#243;n del da&#241;o cartilaginoso en RM de carpo a los 3 a&#241;os&#44; por lo que podr&#237;an ser de utilidad para predecir capacidad funcional a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46; Se precisan de m&#225;s estudios para poder definir con mayor exactitud este punto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Remisi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 13&#46; Debe considerarse la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de la sinovitis subcl&#237;nica en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;seg&#250;n &#237;ndices habituales&#58; DAS28&#59; SDAI&#44; etc&#46;&#41; debido a su papel predictor sobre la aparici&#243;n de brotes&#47;reca&#237;das y la progresi&#243;n del da&#241;o articular &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US puede tener valor a&#241;adido a la exploraci&#243;n f&#237;sica en pacientes con AR en remisi&#243;n&#46; La detecci&#243;n de hipertrofia sinovial mediante US &#40;EG &#91;35-98&#44;4&#37;&#93; y actividad Doppler &#91;17-93&#44;3&#37;&#93;&#41; en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; es m&#225;s frecuente en las formas establecidas que en las precoces&#44; incluso en articulaciones cl&#237;nicamente silentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">142-152</span></a>&#46; La sinovitis subcl&#237;nica en modo Doppler puede predecir la aparici&#243;n de recidivas o nuevos brotes a corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">144&#44;148</span></a>&#44; as&#237; como progresi&#243;n del da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;148&#44;153</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una buena correlaci&#243;n entre diversos modelos de evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; extensa y reducida&#44; en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 14&#46; En pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica podr&#237;a utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamaci&#243;n subcl&#237;nica &#40;NE 2b&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM detecta inflamaci&#243;n subcl&#237;nica &#40;sinovitis y&#47;o EMO&#41; a nivel de carpos y MCF en pacientes con AR en remisi&#243;n &#40;definida seg&#250;n diversos criterios&#41;&#44; en un porcentaje elevado de los pacientes y articulaciones evaluadas &#40;sinovitis entre un 87-96&#44;2&#37;&#44; EMO entre un 23-53&#37; y tenosinovitis entre un 20&#44;8-46&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;146-148&#44;154-158</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos preliminares que indican que la sinovitis&#44; posiblemente el EMO y la tenosinovitis detectados por RM&#44; pueden predecir la progresi&#243;n del da&#241;o estructural &#40;da&#241;o radiogr&#225;fico de manos y pies o de manos&#41; en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;148&#44;154</span></a>&#46; De hecho&#44; incluso se han establecido puntos de corte de la puntuaci&#243;n por RM para diferenciar distintos niveles de riesgo de progresi&#243;n radiogr&#225;fica en pacientes con AR en remisi&#243;n con inflamaci&#243;n subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; Por otro lado&#44; sin embargo&#44; actualmente existe poca evidencia sobre el valor de la RM para predecir reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluaci&#243;n&#47;monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 15&#46; La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;dependiendo de la duraci&#243;n de la AR&#44; presencia de factores de buen&#47;mal pron&#243;stico&#44; cambios terap&#233;uticos&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 16&#46; No se puede recomendar un recuento ecogr&#225;fico concreto &#40;n&#250;mero y tipo de articulaciones&#41; para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la AR&#59; sin embargo&#44; en la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica se deben incluir&#44; de forma bilateral&#44; los carpos&#44; algunas MCP&#44; MTF y alguna articulaci&#243;n grande &#40;codo&#44; rodilla&#44; o tobillo&#41; &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 17&#46; Parece razonable realizar la monitorizaci&#243;n ecogr&#225;fica en pacientes con AR que inician&#47;cambian de FAME &#40;sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41;&#44; en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME&#44; o se plantea la reducci&#243;n o retirada del mismo &#40;NE 2a-b&#59; GR B&#58; GA 80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis US &#40;en EG y modo Doppler&#41; presenta una sensibilidad al cambio al menos similar a la de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y a la de otros par&#225;metros de laboratorio relacionados con la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;117&#44;121&#44;159-165</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha observado que la sensibilidad al cambio de la sinovitis US es la misma en pacientes con AR bajo distintas modalidades de tratamiento &#40;FAME sint&#233;ticos o biol&#243;gicos&#44; terapias biol&#243;gicas&#44; en primera l&#237;nea&#44; con cambios de tratamiento&#44; etc&#46;&#41;&#44; independientemente del grado de actividad y la duraci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; no se disponen de suficientes datos sobre la utilidad de la US para la monitorizaci&#243;n de erosiones debido a falta de evidencia consistente&#44; aunque algunos autores indican que podr&#237;a ser tan sensible al cambio como la radiograf&#237;a simple&#44; lo que la convertir&#237;a en una exploraci&#243;n &#250;til para la monitorizaci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;166</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado diferentes sistemas de evaluaci&#243;n US articular para la monitorizaci&#243;n del paciente con AR&#58; extensos&#44; reducidos&#44; &#237;ndices compuestos cl&#237;nico-laboratorio-US<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;161&#44;167-170</span></a>&#46; Pero&#44; por el momento&#44; no existe evidencia suficiente para recomendar uno de ellos en concreto&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 18&#46; La aplicabilidad de la RM en la monitorizaci&#243;n de pacientes en pr&#225;ctica cl&#237;nica es muy reducida&#44; a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresi&#243;n de da&#241;o estructural&#44; por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; la RM es sensible al cambio en pacientes con AR y distintas modalidades de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">162&#44;171&#44;172</span></a>&#46; Los resultados de otro estudio han puesto de manifiesto que los valores basales bajos y la reducci&#243;n precoz &#40;a las 12 y 24 semanas&#41; de la sinovitis y del EMO en RM de mano tras el tratamiento con FAME biol&#243;gicos&#44; se asocian a menor progresi&#243;n radiogr&#225;fica a uno y 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 19&#46; El uso de la RM &#40;particularmente el hallazgo de edema medular &#243;seo&#41; podr&#237;a tener relevancia como factor pron&#243;stico de gravedad en AR y&#44; condicionar&#44; por tanto&#44; la actitud terap&#233;utica en la AR de inicio &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios el EMO basal ha sido el &#250;nico predictor independiente de progresi&#243;n de da&#241;o estructural radiogr&#225;fico a los 2 y 5 a&#241;os de seguimiento en los an&#225;lisis multivariados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46; Otro art&#237;culo tambi&#233;n ha mostrado que el EMO &#40;definido como puntuaci&#243;n &#62; 2 en RAMRIS&#41; es un predictor independiente de progresi&#243;n de da&#241;o &#40;radiogr&#225;fico y en RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#44; un hallazgo tambi&#233;n observado en otro art&#237;culo en el que el EMO fue predictor de progresi&#243;n de da&#241;o estructural en RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; En este caso&#44; tambi&#233;n se comprob&#243; que el desarrollo de erosiones radiol&#243;gicas a un a&#241;o era muy poco probable en ausencia de inflamaci&#243;n basal en la RM &#40;valor predictivo negativo de 0&#44;92&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Predicci&#243;n de respuesta al tratamiento</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de suficientes datos sobre el papel predictor de la respuesta terap&#233;utica de la US y RM en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Infiltraci&#243;n guiada</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 20&#46; En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecograf&#237;a como gu&#237;a para infiltraci&#243;n en localizaciones de dif&#237;cil acceso por palpaci&#243;n o referencias anat&#243;micas externas &#40;NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha mostrado que la infiltraci&#243;n guiada por US es m&#225;s exacta para alcanzar el objetivo &#40;buena aproximaci&#243;n al lugar al que se pretende acceder&#41; que la orientada exclusivamente por palpaci&#243;n o referencias anat&#243;micas externas &#40;constatado en hombro&#44; codo&#44; carpo&#44; rodilla y tobillo&#41;&#46; Sin embargo&#44; actualmente no disponemos de suficiente evidencia sobre la mayor eficacia &#40;en t&#233;rminos de variables de resultado como el dolor o la inflamaci&#243;n&#41; de la infiltraci&#243;n guiada por US en pacientes con AR en comparaci&#243;n con la otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">174-179</span></a>&#46; A este respecto&#44; el panel considera que se debe recomendar su uso&#44; dado que facilita el trabajo del m&#233;dico y&#44; si es m&#225;s f&#225;cil conseguir el acceso al punto de infiltraci&#243;n con una gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; el resultado deber&#237;a ser mejor&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; que si la infiltraci&#243;n se hubiese realizado sin gu&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas son las primeras recomendaciones en las que la SER participa sobre el uso de la US y RM en la AR en pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la mejor evidencia disponible actualmente&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US y RM se han introducido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y los ensayos cl&#237;nicos como complemento a los par&#225;metros cl&#237;nicos en la AR&#59; esta afirmaci&#243;n es especialmente evidente en el caso de la US&#44; ya que su realizaci&#243;n est&#225; en manos de los propios cl&#237;nicos&#46; El valor a&#241;adido m&#225;s importante de ambas t&#233;cnicas es su mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de sinovitis y da&#241;o estructural frente a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y la radiograf&#237;a simple cl&#225;sicas&#46; Por otra parte&#44; y a pesar de que en los &#250;ltimos a&#241;os han proliferado los estudios sobre las propiedades m&#233;tricas de ambas t&#233;cnicas &#40;validez&#44; fiabilidad&#44; sensibilidad al cambio&#41; y su capacidad diagn&#243;stica y predictiva&#44; no se ha definido ni consensuado&#44; por el momento&#44; su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica reumatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; y con el objetivo de mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es fundamental disponer de recomendaciones expl&#237;citas que abarquen aspectos tan importantes como el diagn&#243;stico o la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46; A pesar de que es cierto que la evidencia es escasa en algunas &#225;reas&#44; este documento presenta una serie de recomendaciones muy relevantes y de gran utilidad para los cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por la C&#225;tedra Extraordinaria UCM&#47;MSD Profesor Luis Carre&#241;o en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperanza Naredo ha recibido honorarios como ponente de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; y Novartis&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;baliz Loza ha recibido honorarios por proyectos de investigaci&#243;n de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; MSD&#44; UCB&#44; Sanofi-Aventis y Novartis&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paz Collado ha recibido honorarios como ponente de Abbvie y Pfizer&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Batlle ha recibido honorarios como ponente&#44; cursos&#44; proyectos y&#47;o asesoramiento de Abbvie&#44; BMS&#44; Lilly&#44; Menarini&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; UCB&#44; Menarini y la FER&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Navarro-Comp&#225;n ha recibido honorarios como ponente y por proyectos de investigaci&#243;n de Abbvie&#44; BMS&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; UCB&#44; SER&#44; ASAS group&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esther Vicente ha recibido honorarios como ponente de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; ROVI y MSD&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Pilar Macarr&#243;n ha recibido honorarios como ponente de Abbvie&#44; Roche Farma&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; MSD y UCB&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Acebes ha recibido honorarios como ponente de Tedec Meiji Pharma&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores refiere no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Debe considerarse la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploraci&#243;n f&#237;sica dudosa o negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM podr&#237;a utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con AR y sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y&#47;o radiolog&#237;a indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 3a&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puede usar la US para detectar erosiones en peque&#241;as articulaciones de las manos y pies accesibles&#44; antes que por radiograf&#237;a simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiolog&#237;a normal&#44; especialmente en la AR de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a-b&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM podr&#237;a utilizarse&#44; si fuera necesario&#44; para detectar da&#241;o estructural de cart&#237;lago y tendones en pacientes con AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La ecograf&#237;a &#40;presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler&#44; as&#237; como la presencia de erosiones&#41; es &#250;til como ayuda al diagn&#243;stico de AR&#44; junto con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica y la radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica con fines diagn&#243;sticos debe incluir al menos las mu&#241;ecas y articulaciones MCF y MTF&#44; especialmente la quinta &#40;diana de erosiones precoces&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La ecograf&#237;a puede tener utilidad para el diagn&#243;stico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias&#44; como la artritis psori&#225;sica o las artritis microcristalinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La RM puede contribuir al diagn&#243;stico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagn&#243;stico diferencial es de especial relevancia&#44; por ejemplo&#44; casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune&#47;inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los datos ecogr&#225;ficos &#40;especialmente la presencia de se&#241;al Doppler sinovial&#44; pero tambi&#233;n de proliferaci&#243;n sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas&#44; y de erosiones&#41; pueden ser m&#225;s &#250;tiles para predecir la aparici&#243;n&#47;progresi&#243;n de da&#241;o radiol&#243;gico en AR &#40;precoz o establecida&#41; que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La presencia&#44; en la RM&#44; de inflamaci&#243;n&#44; sinovitis y sobre todo edema medular &#243;seo y erosiones&#44; podr&#237;a tener mayor papel predictor del pron&#243;stico del da&#241;o articular que otros par&#225;metros de actividad cl&#237;nica y biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Debe considerarse la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de la sinovitis subcl&#237;nica en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;seg&#250;n &#237;ndices habituales&#58; DAS28&#59; SDAI&#44; etc&#46;&#41; debido a su papel predictor sobre la aparici&#243;n de brotes&#47;reca&#237;das y progresi&#243;n del da&#241;o articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica podr&#237;a utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;dependiendo de la duraci&#243;n de la AR&#44; presencia de factores de buen&#47;mal pron&#243;stico&#44; cambios terap&#233;uticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se puede recomendar un recuento ecogr&#225;fico concreto &#40;n&#250;mero y tipo de articulaciones&#41; para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la AR&#59; sin embargo&#44; en la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica se deben incluir&#44; de forma bilateral&#44; los carpos&#44; algunas MCP&#44; MTF y alguna articulaci&#243;n grande &#40;codo&#44; rodilla o tobillo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a&#59; GR B&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parece razonable realizar la monitorizaci&#243;n ecogr&#225;fica en pacientes con AR que inician&#47;cambian de FAME &#40;sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41;&#44; en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME o se plantea la reducci&#243;n o retirada del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2a-b&#59; GR B&#58; GA 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La aplicabilidad de la RM en la monitorizaci&#243;n de pacientes en pr&#225;ctica cl&#237;nica es muy reducida&#44; a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresi&#243;n de da&#241;o estructural&#44; por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de la RM &#40;particularmente&#44; el hallazgo de edema medular &#243;seo&#41; podr&#237;a tener relevancia como factor pron&#243;stico de gravedad en AR y&#44; condicionar&#44; por tanto&#44; la actitud terap&#233;utica en la AR de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecograf&#237;a como gu&#237;a para infiltraci&#243;n en localizaciones de dif&#237;cil acceso por palpaci&#243;n o referencias anat&#243;micas externas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE 2b&#59; GR B-C&#59; GA 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 14. Núm. 1.
Páginas 9-19 (enero - febrero 2018)
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Vol. 14. Núm. 1.
Páginas 9-19 (enero - febrero 2018)
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Recomendaciones para el uso de la ecografía y la resonancia magnética en pacientes con artritis reumatoide
Recommendations for the use of ultrasound and magnetic resonance in patients with rheumatoid arthritis
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Ingrid Möllera, Estibaliz Lozab,
Autor para correspondencia
, Jacqueline Usonc, Carlos Acebesd, Jose Luis Andreue, Enrique Batllef, Ángel Buenog, Paz Colladoh, Juan Manuel Fernández-Gallardoi, Carlos Gonzálezj, Mercedes Jiménez Palope, María Pilar Lisbonak,, Pilar Macarrónl, Joan Maymóm, Jose Antonio Narváezn, Victoria Navarro-Compáno, Jesús Sanze, M. Piedad Rosariop, Esther Vicenteq, Esperanza Naredoj
a Servicio de Reumatología, Instituto Poal de Reumatología, Barcelona, España
b Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España
d Servicio de Reumatología, Hospital General de Villalba, Collado Villalba, Madrid, España
e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
f Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
g Servicio de Radiología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
h Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
i Servicio de Radiología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, Madrid, España
j Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
k Hospital del Mar, Barcelona, España
l Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
m Servicio de Reumatología, Hospital del Mar, Barcelona, España
n Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
o Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, idiPaz, Madrid, España
p Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
q Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
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Tabla 1. Recomendaciones desarrolladas junto con su nivel de evidencia (NE), grado de recomendación (GR) y grado de acuerdo (GA) para la AR en relación a los US y RM
Resumen
Objetivo

Establecer recomendaciones, basadas en la evidencia, sobre el uso de la ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) en pacientes con artritis reumatoide (AR)

Métodos

Las recomendaciones se consensuaron mediante metodología basada en grupos nominales. Un grupo de expertos (15 reumatólogos y 3 radiólogos) definió el alcance, usuarios, apartados del documento, posibles recomendaciones, revisiones sistemáticas a realizar (se utilizaron y actualizaron las revisiones de documentos de consenso previos de EULAR), y de la asignación de tareas. Los expertos delimitaron los apartados y redactaron las recomendaciones. El nivel de evidencia y grado de recomendación se realizó utilizando el sistema del Center for Evidence Based Medicine de Oxford. El grado de acuerdo se estableció mediante un Delphi a 2 rondas. Las recomendaciones se votaron según una escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (total acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación ≥ 7 por al menos el 70% de los participantes. El documento completo fue revisado por los expertos y el proyecto coordinado por un metodólogo experto.

Resultados

Se emitieron 20 recomendaciones que cubren: la validez de la US y RM para la detección de actividad y daño estructural, capacidad diagnóstica, predictora (de progresión de daño estructural, de brote de la enfermedad, respuesta al tratamiento, etc.), utilidad en la evaluación y monitorización de estos pacientes que están en tratamiento, y uso de la US como guía (para infiltraciones o biopsias).

Conclusiones

Se presentan recomendaciones útiles para el manejo de la US y RM por los clínicos en pacientes con AR.

Palabras clave:
Artritis reumatoide
Ecografía
Resonancia magnética
Recomendaciones
Abstract
Objective

To develop evidence-based recommendations on the use of ultrasound (US) and magnetic resonance imaging (MRI) in patients with rheumatoid arthritis (RA).

Methods

Recommendations were generated following a nominal group technique. A panel of experts, consisting of 15 rheumatologists and 3 radiologists, was established in the first panel meeting to define the scope and purpose of the consensus document, as well as chapters, potential recommendations and systematic literature reviews (we used and updated those from previous EULAR documents). A first draft of recommendations and text was generated. Then, an electronic Delphi process (2 rounds) was carried out. Recommendations were voted from 1 (total disagreement) to 10 (total agreement). We defined agreement if at least 70% of experts voted ≥7. The level of evidence and grade or recommendation was assessed using the Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. The full text was circulated and reviewed by the panel. The consensus was coordinated by an expert methodologist.

Results

A total of 20 recommendations were proposed. They include the validity of US and MRI regarding inflammation and damage detection, diagnosis, prediction (structural damage progression, flare, treatment response, etc.), monitoring and the use of US guided injections/biopsies.

Conclusions

These recommendations will help clinicians use US and MRI in RA patients.

Keywords:
Rheumatoid arthritis
Ultrasound
Magnetic resonance
Recommendations
Texto completo
Introducción

La ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) son técnicas de gran utilidad en la práctica clínica diaria del reumatólogo, tanto en el proceso diagnóstico como en el manejo terapéutico de las enfermedades inflamatorias, entre ellas, la artritis reumatoide (AR). El desarrollo de nuevos fármacos y el establecimiento de criterios para un control estrecho de la actividad inflamatoria en esta enfermedad han provocado un gran cambio en la utilización de ambas técnicas en el manejo habitual de los pacientes con AR1. El origen de este cambio reside tanto en su capacidad para detectar inflamación (con la posibilidad de intensificar el tratamiento y evitar o reducir el daño estructural irreversible), como por la creciente incorporación de la US y la mayor accesibilidad a estudios de RM por los servicios de reumatología.

La US tiene la gran ventaja de que puede efectuarse en la misma consulta, lo que facilita la correlación inmediata con los datos clínicos y de exploración del paciente ante casos de sospecha o duda diagnóstica. En consecuencia, es fundamental facilitar la enseñanza reglada por un currículo competitivo en ecografía reumatológica, disponer de un ecógrafo de gama media o alta, y conocer perfectamente los parámetros de ajuste. La RM puede no ser tan accesible en consulta como la US pero es una técnica de imagen de gran utilidad tanto para el diagnóstico como seguimiento de los pacientes.

La incorporación a la práctica clínica de estas técnicas de imagen debe basarse en criterios científicos de validez, discriminación, sensibilidad al cambio y factibilidad. Por consiguiente, el objetivo principal de este documento es el desarrollo de recomendaciones sobre el uso de la US y la RM en la AR, basadas en la mejor evidencia disponible, que sirvan de referencia para todos los profesionales implicados en la atención de pacientes reumáticos. De esta forma, se conseguirá reducir la variabilidad en el empleo de estas técnicas de imagen y aproximar la práctica clínica a la mejor evidencia científica.

Material y métodos

La elaboración de este documento fue una iniciativa del Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER). En el presente artículo se muestran las recomendaciones en relación con el uso de la US y RM en la AR. Para su desarrollo se utilizó metodología Delphi y de grupo nominal2. Todo el proceso de redacción del documento se llevó a cabo mediante distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda adicional de varios documentos de consenso publicados por la European League Against Rheumatism (EULAR) y de la evaluación crítica y consiguiente actualización de sus revisiones sistemáticas de la literatura (RSL)3-5. El proceso y documento final fue revisado y avalado por la Sociedad Española de Reumatología.

Selección del panel y asignación de tareas

El proyecto comenzó con la constitución de un panel de 18 expertos (15 reumatólogos, 3 radiólogos), seleccionados mediante búsqueda en Medline de profesionales españoles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilización de US y/o RM en la AR. El panel se constituyó según los resultados de esta búsqueda, la experiencia demostrada de los profesionales y su interés en el tema, teniendo en cuenta también criterios de representatividad geográfica. Todo el proceso estuvo coordinado por un metodólogo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL.

En la primera reunión de grupo nominal se seleccionaron las preguntas clínicas a desarrollar y se decidieron el alcance, los objetivos y los apartados del documento. Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o resultado (PICO). Finalmente, se acordó realizar RSL sobre diferentes aspectos de la US y RM en la AR y posponer la asignación de tareas a los panelistas a los resultados de las RSL. Dado que estas preguntas clínicas ya se habían formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR3,4, se decidió evaluarlas críticamente y actualizarlas.

Revisiones sistemáticas de la literatura

La evaluación crítica y la actualización de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta española. Para ello se contactó con los responsables de la ejecución de las RSL del documento de consenso realizado por EULAR en AR para evaluar sus preguntas y estrategias de búsqueda3. También se evaluaron críticamente sus tablas de evidencia y conclusiones. En las RSL de este documento de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta junio del 2011), Embase (desde su inicio hasta junio del 2011) y Cochrane Library (desde su inicio hasta junio del 2011). En el presente documento se realizó una actualización desde esa fecha hasta diciembre del 2014. Posteriormente, mediante clinical queries se actualizó la bibliografía hasta mayo del 2015. Las estrategias de búsqueda del documento de EULAR se construyeron combinando términos en lenguaje controlado tipo Mesh y lenguaje libre, con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad. La experta documentalista las evaluó y consideró aptas, pero introdujo algunos términos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento. Se siguieron los mismos criterios de inclusión y exclusión que en el documento de EULAR. Independientemente de las tablas de evidencia del documento de EULAR, que se consideraron aptas, se comenzó con la selección de artículos con toda la búsqueda completa (la realizada en el documento de EULAR y la actualización). Todo el proceso de selección de artículos (mediante un gestor bibliográfico) fue efectuado por 2 revisores independientes (se distribuyeron por pares las RSL, un total de 11, para 3 revisores, EL, GM y FG) que también analizaron en detalle los artículos resultantes de las estrategias de búsqueda, utilizando una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante las escalas QUADAS6 y Center for Evidence Based Medicine de Oxford7, y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios. Finalmente, se analizaron el nivel de evidencia (NE) y el grado de acuerdo (GA) de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados (diagnóstico, monitorización, etc.). Los resultados de las RSL también se utilizaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones. Toda la información de los estudios se extrajo en tablas de evidencia. Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metodólogo y 2 expertas reumatólogas en el uso de estas técnicas de imagen.

Estudio Delphi

Los distintos apartados fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacción y elaboración de la/s recomendación/es correspondientes. Se les envió un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacción. Una vez redactadas y editadas, las recomendaciones fueron sometidas a valoración del GA mediante encuesta Delphi. Para ello se envió a los panelistas, vía on-line (http://www.surveymonkey.com), un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas (primera ronda Delphi). El GA se valoró mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación ≥ 7 de por al menos el 70% de los participantes. Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con un GA inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda, en los casos pertinentes. En la primera ronda también se contempló la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda.

Edición del documento final

Una vez finalizado el estudio Delphi, se unificaron y editaron los apartados y las recomendaciones. Posteriormente, se envió el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboración del documento definitivo. El metodólogo participó en la asignación, a cada una de las recomendaciones, del NE y grado de recomendación (GR) según el Center for Evidence Based Medicine de Oxford7, y el GA (del Delphi). Una vez finalizado el proceso, se envió todo a 2 revisores externos, una reumatóloga clínica y a un médico epidemiólogo con gran experiencia en la validación de técnicas de imagen.

Resultados

A continuación, describimos las recomendaciones generadas que quedan recogidas en la tabla 1.

Tabla 1.

Recomendaciones desarrolladas junto con su nivel de evidencia (NE), grado de recomendación (GR) y grado de acuerdo (GA) para la AR en relación a los US y RM

Recomendaciones  NE; GR; GA 
Debe considerarse la utilización de la ecografía para la detección de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploración física dudosa o negativa  NE 2a; GR B; GA 80% 
La RM podría utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR  NE 2a; GR B; GA 80% 
En pacientes con AR y sintomatología neurológica y/o radiología indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical  NE 3a; GR B-C; GA 87% 
Se puede usar la US para detectar erosiones en pequeñas articulaciones de las manos y pies accesibles, antes que por radiografía simple  NE 2b; GR B; GA 100% 
La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiología normal, especialmente en la AR de inicio  NE 2a-b; GR B; GA 93% 
La RM podría utilizarse, si fuera necesario, para detectar daño estructural de cartílago y tendones en pacientes con AR  NE 2b; GR B-C; GA 93% 
La ecografía (presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler, así como la presencia de erosiones) es útil como ayuda al diagnóstico de AR, junto con la evaluación clínica, la analítica y la radiología  NE 2a; GR B; GA 100% 
La exploración ecográfica con fines diagnósticos debe incluir al menos las muñecas y articulaciones MCF y MTF, especialmente la quinta (diana de erosiones precoces)  NE 2a; GR B; GA 100% 
La ecografía puede tener utilidad para el diagnóstico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias, como la artritis psoriásica o las artritis microcristalinas  NE 5; GR D; GA 87% 
10  La RM puede contribuir al diagnóstico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagnóstico diferencial es de especial relevancia, por ejemplo, casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune/inflamatoria  NE 2b; GR B-C; GA 80% 
11  Los datos ecográficos (especialmente la presencia de señal Doppler sinovial, pero también de proliferación sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas, y de erosiones) pueden ser más útiles para predecir la aparición/progresión de daño radiológico en AR (precoz o establecida) que la evaluación clínica habitual  NE 2a; GR B; GA 93% 
12  La presencia, en la RM, de inflamación, sinovitis y sobre todo edema medular óseo y erosiones, podría tener mayor papel predictor del pronóstico del daño articular que otros parámetros de actividad clínica y biológica  NE 2a; GR B; GA 93% 
13  Debe considerarse la evaluación ecográfica de la sinovitis subclínica en pacientes en remisión clínica (según índices habituales: DAS28; SDAI, etc.) debido a su papel predictor sobre la aparición de brotes/recaídas y progresión del daño articular  NE 2a; GR B; GA 80% 
14  En pacientes con AR en remisión clínica podría utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamación subclínica  NE 2b; GR B; GA 80% 
15  La utilización de la ecografía para la monitorización de la respuesta terapéutica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluación clínica (dependiendo de la duración de la AR, presencia de factores de buen/mal pronóstico, cambios terapéuticos)  NE 5; GR D; GA 80% 
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