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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) son técnicas de gran utilidad en la práctica clínica diaria del reumatólogo, tanto en el proceso diagnóstico como en el manejo terapéutico de las enfermedades inflamatorias, entre ellas, la artritis reumatoide (AR). El desarrollo de nuevos fármacos y el establecimiento de criterios para un control estrecho de la actividad inflamatoria en esta enfermedad han provocado un gran cambio en la utilización de ambas técnicas en el manejo habitual de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El origen de este cambio reside tanto en su capacidad para detectar inflamación (con la posibilidad de intensificar el tratamiento y evitar o reducir el daño estructural irreversible), como por la creciente incorporación de la US y la mayor accesibilidad a estudios de RM por los servicios de reumatología.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US tiene la gran ventaja de que puede efectuarse en la misma consulta, lo que facilita la correlación inmediata con los datos clínicos y de exploración del paciente ante casos de sospecha o duda diagnóstica. En consecuencia, es fundamental facilitar la enseñanza reglada por un currículo competitivo en ecografía reumatológica, disponer de un ecógrafo de gama media o alta, y conocer perfectamente los parámetros de ajuste. La RM puede no ser tan accesible en consulta como la US pero es una técnica de imagen de gran utilidad tanto para el diagnóstico como seguimiento de los pacientes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporación a la práctica clínica de estas técnicas de imagen debe basarse en criterios científicos de validez, discriminación, sensibilidad al cambio y factibilidad. Por consiguiente, el objetivo principal de este documento es el desarrollo de recomendaciones sobre el uso de la US y la RM en la AR, basadas en la mejor evidencia disponible, que sirvan de referencia para todos los profesionales implicados en la atención de pacientes reumáticos. De esta forma, se conseguirá reducir la variabilidad en el empleo de estas técnicas de imagen y aproximar la práctica clínica a la mejor evidencia científica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboración de este documento fue una iniciativa del Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (ECOSER). En el presente artículo se muestran las recomendaciones en relación con el uso de la US y RM en la AR. Para su desarrollo se utilizó metodología Delphi y de grupo nominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo el proceso de redacción del documento se llevó a cabo mediante distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda adicional de varios documentos de consenso publicados por la European League Against Rheumatism (EULAR) y de la evaluación crítica y consiguiente actualización de sus revisiones sistemáticas de la literatura (RSL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. El proceso y documento final fue revisado y avalado por la Sociedad Española de Reumatología.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selección del panel y asignación de tareas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto comenzó con la constitución de un panel de 18 expertos (15 reumatólogos, 3 radiólogos), seleccionados mediante búsqueda en Medline de profesionales españoles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilización de US y/o RM en la AR. El panel se constituyó según los resultados de esta búsqueda, la experiencia demostrada de los profesionales y su interés en el tema, teniendo en cuenta también criterios de representatividad geográfica. Todo el proceso estuvo coordinado por un metodólogo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera reunión de grupo nominal se seleccionaron las preguntas clínicas a desarrollar y se decidieron el alcance, los objetivos y los apartados del documento. Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato Paciente/Intervención/Comparación/<span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> o resultado (PICO). Finalmente, se acordó realizar RSL sobre diferentes aspectos de la US y RM en la AR y posponer la asignación de tareas a los panelistas a los resultados de las RSL. Dado que estas preguntas clínicas ya se habían formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, se decidió evaluarlas críticamente y actualizarlas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Revisiones sistemáticas de la literatura</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación crítica y la actualización de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta española. Para ello se contactó con los responsables de la ejecución de las RSL del documento de consenso realizado por EULAR en AR para evaluar sus preguntas y estrategias de búsqueda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También se evaluaron críticamente sus tablas de evidencia y conclusiones. En las RSL de este documento de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta junio del 2011), Embase (desde su inicio hasta junio del 2011) y Cochrane Library (desde su inicio hasta junio del 2011). En el presente documento se realizó una actualización desde esa fecha hasta diciembre del 2014. Posteriormente, mediante <span class="elsevierStyleItalic">clinical queries</span> se actualizó la bibliografía hasta mayo del 2015. Las estrategias de búsqueda del documento de EULAR se construyeron combinando términos en lenguaje controlado tipo <span class="elsevierStyleItalic">Mesh</span> y lenguaje libre, con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad. La experta documentalista las evaluó y consideró aptas, pero introdujo algunos términos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento. Se siguieron los mismos criterios de inclusión y exclusión que en el documento de EULAR. Independientemente de las tablas de evidencia del documento de EULAR, que se consideraron aptas, se comenzó con la selección de artículos con toda la búsqueda completa (la realizada en el documento de EULAR y la actualización). Todo el proceso de selección de artículos (mediante un gestor bibliográfico) fue efectuado por 2 revisores independientes (se distribuyeron por pares las RSL, un total de 11, para 3 revisores, EL, GM y FG) que también analizaron en detalle los artículos resultantes de las estrategias de búsqueda, utilizando una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante las escalas QUADAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios. Finalmente, se analizaron el nivel de evidencia (NE) y el grado de acuerdo (GA) de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados (diagnóstico, monitorización, etc.). Los resultados de las RSL también se utilizaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones. Toda la información de los estudios se extrajo en tablas de evidencia. Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metodólogo y 2 expertas reumatólogas en el uso de estas técnicas de imagen.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio Delphi</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos apartados fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacción y elaboración de la/s recomendación/es correspondientes. Se les envió un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacción. Una vez redactadas y editadas, las recomendaciones fueron sometidas a valoración del GA mediante encuesta Delphi. Para ello se envió a los panelistas, vía <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> (<a href="http://www.surveymonkey.com/">http://www.surveymonkey.com</a>), un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas (primera ronda Delphi). El GA se valoró mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación ≥ 7 de por al menos el 70% de los participantes. Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con un GA inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda, en los casos pertinentes. En la primera ronda también se contempló la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Edición del documento final</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el estudio Delphi, se unificaron y editaron los apartados y las recomendaciones. Posteriormente, se envió el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboración del documento definitivo. El metodólogo participó en la asignación, a cada una de las recomendaciones, del NE y grado de recomendación (GR) según el Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y el GA (del Delphi). Una vez finalizado el proceso, se envió todo a 2 revisores externos, una reumatóloga clínica y a un médico epidemiólogo con gran experiencia en la validación de técnicas de imagen.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, describimos las recomendaciones generadas que quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valor de la ecografía y resonancia magnética para la evaluación de la actividad inflamatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 1. Debe considerarse la utilización de la ecografía para la detección de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploración física dudosa o negativa (NE 2a; GR B; GA 80%).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US constituye un valor añadido para la detección de sinovitis y puede ser de gran utilidad en pacientes con exploración articular dudosa o para una valoración más precisa de la actividad inflamatoria de estos pacientes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis detectada por US (escala de grises [EG] y modo Doppler) ha demostrado buena correlación con la sinovitis histológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">8-16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US, en comparación con la RM (como método de referencia), ha demostrado elevada sensibilidad y especificidad para la detección de sinovitis en pequeñas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14,17-34</span></a>. La sensibilidad es menor en el caso de la tenosinovitis, aunque con alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17,18,26,34</span></a>. La RM también es más sensible que la US para la detección de sinovitis en grandes articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en general, los resultados de los estudios muestran mayor sensibilidad de la US para la detección de sinovitis (en articulaciones grandes y pequeñas) en comparación con la exploración física, independientemente de la duración de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">28,32,35-43</span></a>. En relación con los marcadores de actividad, la US ha mostrado buena correlación con la velocidad de sedimentación globular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14,42,44-48</span></a>, y el factor de crecimiento endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 2. La RM podría utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR (NE 2a; GR B; GA 80%).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede valorar el uso de la RM en pacientes con AR y actividad clínica no concluyente (p. ej., por afectación de columna cervical) o cuando los resultados de la RM puedan implicar un cambio en la actitud terapéutica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis detectada por RM ha demostrado buena correlación con la sinovitis histológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">16,49-56</span></a>. Además, existe asociación entre el edema de médula óseo (EMO) observado en la RM y la presencia de infiltrados celulares inflamatorios (osteítis) en el hueso medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">51,53,57</span></a>. Por último, la sinovitis detectada por RM también muestra relación con marcadores clínicos y biológicos de actividad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">49-51,58</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la US, la RM ha demostrado mayor sensibilidad que la exploración física para la detección de sinovitis y tenosinovitis en manos y pies, independientemente de la duración de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">30,58-66</span></a>. A nivel de grandes articulaciones, parece observarse la misma tendencia, aunque los resultados son menos concluyentes probablemente por no disponer del mismo volumen de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos trabajos se ha comparado la capacidad de los equipos de RM de alto y bajo campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">57,66,68-71</span></a> para la detección de sinovitis y/o EMO en carpos y articulaciones metacarpofalángicas (MCF), obteniéndose un elevado GA para la sinovitis y algo menor para el EMO. Los equipos de RM de bajo campo muestran una elevada especificidad para la sinovitis y las erosiones (> 90%), pero una sensibilidad baja-moderada para el EMO (39%) comparado con los equipos de alto campo (68).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 3. En pacientes con AR y sintomatología neurológica y/o radiología indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical (NE 3a; GR B-C; GA 87%).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos estudios comparativos con diferentes técnicas de imagen a nivel de columna cervical en pacientes con AR. Sin embargo, solo se compararon más de 2 técnicas de imagen (radiografía simple, TAC y RM) simultáneamente en uno de ellos, en el que se observó que la capacidad de la radiografía simple y del TAC para la detección de lesiones atlo-axoideas y atlo-occipitales es comparable con la de la RM, aunque esta última es superior para la identificación de lesiones de la apófisis odontoides, por su buena visualización de alteraciones de tejidos de partes blandas, lo que permitiría valorar complicaciones medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Por otra parte, la RM también parece ser mejor técnica de imagen para detectar erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y es de elección para evaluar el estado de las estructuras neurales a ese nivel.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valor de la ecografía y resonancia magnética para la evaluación del daño articular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 4. Se puede usar la US para detectar erosiones en pequeñas articulaciones de las manos y pies accesibles, antes que por radiografía simple (NE 2b; GR B; GA 100%).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la US detecta mayor número de erosiones óseas que la radiografía simple en articulaciones accesibles (2.° y 5.° MCF, 5.° metatarsofalángica [MTF], interfalángica proximal, y apófisis estiloides cubital), tanto en AR temprana como en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17,26,28,30,32,74-87</span></a>. En comparación con la TAC o la RM, la US ha demostrado mayor sensibilidad que la radiografía simple para la detección de erosiones con elevada especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">76-78</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, un estudio ha observado una buena sensibilidad para detectar erosiones por US y buena relación entre la gravedad de las mismas comparada con la micro-TAC de manos, aunque los resultados de este trabajo mostraron que la US tiene una especificidad más baja que la micro-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Se debe señalar, por otro lado, la limitada accesibilidad tanto en Europa como en América.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios evaluados se comprobó que la US detecta un número más elevado de pacientes con «enfermedad erosiva» que la radiografía simple, independientemente de la duración de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">74,77,80,82-84,88-90</span></a>. Finalmente, se ha puesto de manifiesto que la US y la RM pueden detectar un número similar de pacientes con «enfermedad erosiva», independientemente de las articulaciones exploradas (MCF y MTF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 5. La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiología normal, especialmente en la AR de inicio (NE 2a-b; GR B; GA 93%).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la RM detecta mayor número de erosiones óseas que la radiografía simple, tanto en la AR de inicio como en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">26,28,30-32,74,76,77,90-94</span></a>. Además, se ha observado que el 78% de las nuevas erosiones se pueden visualizar mediante RM de 1 a 5 años antes que la radiografía simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 6. La RM podría utilizarse, si fuera necesario, para detectar daño estructural de cartílago y tendones en pacientes con AR (NE 2b; GR B-C; GA 93%).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que el volumen del cartílago en RM se corresponde con el volumen de cartílago histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Por otro lado, la evidencia del valor de la RM para detectar daño tendinoso en la AR es escasa. En un estudio se observó una capacidad de detección de rotura tendinosa en el carpo del 69% para la RM y del 75% para la US, en comparación con los hallazgos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>. En otro artículo se obtuvo un GA del 85% entre la RM y la US para la evaluación de rotura completa tendinosa en el hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valor diagnóstico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 7. La ecografía (presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler, así como la presencia de erosiones) es útil como ayuda al diagnóstico de AR, junto con la evaluación clínica, la analítica y la radiología (NE 2a; GR B; GA 100%).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 8. La exploración ecográfica con fines diagnósticos debe incluir al menos las muñecas y articulaciones MCF y MTF, especialmente la quinta (diana de erosiones precoces) (NE 2a; GR B; GA 100%).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 9. La ecografía puede tener utilidad para el diagnóstico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias, como la artritis psoriásica o las artritis microcristalinas (NE 5; GR D; GA 87%).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de sinovitis y erosiones en la US tiene valor para el diagnóstico de AR (para diferenciarlos de sujetos sanos), al igual que la tenosinovitis, aunque en este caso el número de estudios realizados es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">97-99</span></a>. Por otra parte, se ha demostrado la utilidad de la US para el diagnóstico de artritis indiferenciada precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Sin embargo, los resultados referidos a capacidad de discriminación entre la AR y otras artritis inflamatorias no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">89,100,101</span></a>. No obstante, el panel considera, sobre la base de su experiencia, que la US puede ser de utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con otras artritis.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración con la US permite mejorar la clasificación de la AR según diversos criterios clínicos (ACR 1987 y ACR/EULAR, Leiden 2010), al aumentar su sensibilidad (0,97 vs. 0,59) y presentar una elevada especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">83,102</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento, se dispone de pocos datos sobre el número mínimo de articulaciones que deben explorarse con fines diagnósticos, aunque los mejores resultados se han obtenido en las MCF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y la especificidad de la US para el diagnóstico de AR varían según el criterio US empleado: la sensibilidad es mayor para la sinovitis por EG, mientras que la mejor especificidad la encontramos con la sinovitis Doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">102,104</span></a>. Se debe señalar también que se ha publicado que la especificidad de la exploración con EG aumentó utilizando el criterio de sinovitis de mayor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>. Por otro lado, la erosión detectada por la US ha mostrado una sensibilidad moderada (aunque mayor que la radiografía simple), con una excelente especificidad para el diagnóstico de AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">103,105</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un análisis multivariante llevado a cabo en 2 estudios han confirmado el papel de la US (sinovitis en manos) como predictor independiente del diagnóstico de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">106,107</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, aunque aún no disponemos de datos consistentes sobre el valor en el diagnóstico diferencial de la US en los distintos tipos de artritis, el panel considera, sobre la base de su experiencia, que puede resultar de utilidad en este sentido.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 10. La RM puede contribuir al diagnóstico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagnóstico diferencial es de especial relevancia, por ejemplo casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune/inflamatoria (NE 2b; GR B-C; GA 80%).</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM presenta una adecuada sensibilidad, especificidad y capacidad de discriminación para el diagnóstico de AR (frente a individuos sanos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">17,108</span></a>, pero los resultados no son tan consistentes para diferenciar la AR de otras artritis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>. Sin embargo, el panel, sobre la base de su experiencia y algunos datos publicados, considera que el patrón de inflamación detectado con la RM puede ser característico y, por tanto, contribuir a la discriminación entre la AR y otras artritis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">110-112</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la US, la RM mejora la capacidad de discriminación de los criterios de clasificación clínicos de AR (ACR 1987 y ACR/EULAR, Leiden 2010)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">104,113</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, debemos señalar que la sinovitis simétrica de manos es el parámetro de RM más importante para el diagnóstico de la AR, seguido por el EMO y las erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Valor pronóstico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 11. Los datos ecográficos (especialmente la presencia de señal Doppler sinovial, pero también de proliferación sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas, y de erosiones) pueden ser más útiles para predecir la aparición/progresión de daño radiológico en AR (precoz o establecida) que la evaluación clínica habitual (NE 2a; GR B; GA 93%).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la sinovitis ecográfica, en particular la detectada por Doppler, para predecir la aparición y/o la progresión de daño estructural (radiográfico de hasta al menos 3 años) es mayor que la de la sinovitis clínica y comparable con la de la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">114-119</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto, se ha demostrado que la sinovitis ecográfica (en estudio de EG y Doppler), predice el daño estructural, tanto en AR precoz como en la AR establecida, en pacientes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) o biológicos, y en articulaciones con actividad ecográfica mantenida o en las que presentan sinovitis ecográfica subclínica. Por el momento, no se dispone de datos suficientes para establecer un punto de corte del grado de sinovitis US que permita predecir el daño estructural, aunque genéricamente la presencia de erosiones ecográficas basales sí pueden predecir el daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, actualmente se dispone de poca evidencia en relación con la capacidad predictora de daño de estructural de la tenosinovitis US en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">120,121</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 12. La presencia, en la RM, de inflamación, sinovitis y, sobre todo, edema medular óseo y erosiones podría tener mayor papel predictor del pronóstico del daño articular que otros parámetros de actividad clínica y biológica (NE 2a; GR B; GA 93%).</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que la presencia en RM de EMO predice la progresión de daño estructural (radiográfico, evaluado por TAC o RM) en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">122-131</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios han puesto de manifiesto que la capacidad predictora de la sinovitis y las erosiones basales en RM, sobre la progresión de daño estructural a corto y largo plazo, en AR de inicio y establecida es superior al de otros parámetros clínicos y de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71,116,126,130,132-137</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de tenosinovitis de mano en RM como predictor del daño estructural es menos concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">66,116,125,127,128</span></a>. No obstante, algunos datos sugieren cierto papel predictor de la rotura tendinosa en RM a medio (un año) (126) y largo plazo (6 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y el tamaño de las erosiones en RM predicen la aparición de nuevas erosiones y la progresión de las erosiones preexistentes, detectadas por radiografía simple o por RM, tanto en la AR de inicio como en la establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">14,116,117,122-124,131-133</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado también que los valores bajos de los índices de inflamación en RM (sinovitis, EMO y tenosinovitis) y la ausencia de EMO, erosiones o sinovitis en la RM, tienen un elevado valor predictivo negativo (> 0,90) sobre el daño estructural radiográfico o detectado por RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">129,130,137</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos datos preliminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> indican que el EMO y la sinovitis basal pueden predecir progresión del daño cartilaginoso en RM de carpo a los 3 años, por lo que podrían ser de utilidad para predecir capacidad funcional a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">140,141</span></a>. Se precisan de más estudios para poder definir con mayor exactitud este punto.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Remisión</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 13. Debe considerarse la evaluación ecográfica de la sinovitis subclínica en pacientes en remisión clínica (según índices habituales: DAS28; SDAI, etc.) debido a su papel predictor sobre la aparición de brotes/recaídas y la progresión del daño articular (NE 2a; GR B; GA 80%).</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US puede tener valor añadido a la exploración física en pacientes con AR en remisión. La detección de hipertrofia sinovial mediante US (EG [35-98,4%] y actividad Doppler [17-93,3%]) en pacientes con AR en remisión clínica, es más frecuente en las formas establecidas que en las precoces, incluso en articulaciones clínicamente silentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">142-152</span></a>. La sinovitis subclínica en modo Doppler puede predecir la aparición de recidivas o nuevos brotes a corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">144,148</span></a>, así como progresión del daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">146,148,153</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una buena correlación entre diversos modelos de evaluación ecográfica, extensa y reducida, en pacientes con AR en remisión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 14. En pacientes con AR en remisión clínica podría utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamación subclínica (NE 2b; GR B; GA 80%).</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM detecta inflamación subclínica (sinovitis y/o EMO) a nivel de carpos y MCF en pacientes con AR en remisión (definida según diversos criterios), en un porcentaje elevado de los pacientes y articulaciones evaluadas (sinovitis entre un 87-96,2%, EMO entre un 23-53% y tenosinovitis entre un 20,8-46,8%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71,146-148,154-158</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos preliminares que indican que la sinovitis, posiblemente el EMO y la tenosinovitis detectados por RM, pueden predecir la progresión del daño estructural (daño radiográfico de manos y pies o de manos) en pacientes con AR en remisión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">146,148,154</span></a>. De hecho, incluso se han establecido puntos de corte de la puntuación por RM para diferenciar distintos niveles de riesgo de progresión radiográfica en pacientes con AR en remisión con inflamación subclínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>. Por otro lado, sin embargo, actualmente existe poca evidencia sobre el valor de la RM para predecir recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evaluación/monitorización de la respuesta terapéutica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 15. La utilización de la ecografía para la monitorización de la respuesta terapéutica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluación clínica (dependiendo de la duración de la AR, presencia de factores de buen/mal pronóstico, cambios terapéuticos) (NE 5; GR D; GA 80%).</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 16. No se puede recomendar un recuento ecográfico concreto (número y tipo de articulaciones) para la monitorización de la respuesta terapéutica en la AR; sin embargo, en la evaluación ecográfica se deben incluir, de forma bilateral, los carpos, algunas MCP, MTF y alguna articulación grande (codo, rodilla, o tobillo) (NE 2a; GR B; GA 93%).</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 17. Parece razonable realizar la monitorización ecográfica en pacientes con AR que inician/cambian de FAME (sintético o biológico), en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME, o se plantea la reducción o retirada del mismo (NE 2a-b; GR B: GA 80%).</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis US (en EG y modo Doppler) presenta una sensibilidad al cambio al menos similar a la de la exploración clínica y a la de otros parámetros de laboratorio relacionados con la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">37,117,121,159-165</span></a>. Por otra parte, se ha observado que la sensibilidad al cambio de la sinovitis US es la misma en pacientes con AR bajo distintas modalidades de tratamiento (FAME sintéticos o biológicos, terapias biológicas, en primera línea, con cambios de tratamiento, etc.), independientemente del grado de actividad y la duración de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento, no se disponen de suficientes datos sobre la utilidad de la US para la monitorización de erosiones debido a falta de evidencia consistente, aunque algunos autores indican que podría ser tan sensible al cambio como la radiografía simple, lo que la convertiría en una exploración útil para la monitorización de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">71,166</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado diferentes sistemas de evaluación US articular para la monitorización del paciente con AR: extensos, reducidos, índices compuestos clínico-laboratorio-US<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">119,161,167-170</span></a>. Pero, por el momento, no existe evidencia suficiente para recomendar uno de ellos en concreto.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 18. La aplicabilidad de la RM en la monitorización de pacientes en práctica clínica es muy reducida, a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresión de daño estructural, por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente (NE 5; GR D; GA 93%).</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según algunos autores, la RM es sensible al cambio en pacientes con AR y distintas modalidades de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">162,171,172</span></a>. Los resultados de otro estudio han puesto de manifiesto que los valores basales bajos y la reducción precoz (a las 12 y 24 semanas) de la sinovitis y del EMO en RM de mano tras el tratamiento con FAME biológicos, se asocian a menor progresión radiográfica a uno y 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 19. El uso de la RM (particularmente el hallazgo de edema medular óseo) podría tener relevancia como factor pronóstico de gravedad en AR y, condicionar, por tanto, la actitud terapéutica en la AR de inicio (NE 2b; GR B-C; GA 87%).</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios el EMO basal ha sido el único predictor independiente de progresión de daño estructural radiográfico a los 2 y 5 años de seguimiento en los análisis multivariados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">122,123</span></a>. Otro artículo también ha mostrado que el EMO (definido como puntuación > 2 en RAMRIS) es un predictor independiente de progresión de daño (radiográfico y en RM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>, un hallazgo también observado en otro artículo en el que el EMO fue predictor de progresión de daño estructural en RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>. En este caso, también se comprobó que el desarrollo de erosiones radiológicas a un año era muy poco probable en ausencia de inflamación basal en la RM (valor predictivo negativo de 0,92).</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Predicción de respuesta al tratamiento</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de suficientes datos sobre el papel predictor de la respuesta terapéutica de la US y RM en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Infiltración guiada</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 20. En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecografía como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas (NE 2b; GR B-C; GA 100%).</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha mostrado que la infiltración guiada por US es más exacta para alcanzar el objetivo (buena aproximación al lugar al que se pretende acceder) que la orientada exclusivamente por palpación o referencias anatómicas externas (constatado en hombro, codo, carpo, rodilla y tobillo). Sin embargo, actualmente no disponemos de suficiente evidencia sobre la mayor eficacia (en términos de variables de resultado como el dolor o la inflamación) de la infiltración guiada por US en pacientes con AR en comparación con la otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">174-179</span></a>. A este respecto, el panel considera que se debe recomendar su uso, dado que facilita el trabajo del médico y, si es más fácil conseguir el acceso al punto de infiltración con una guía ecográfica, el resultado debería ser mejor, al menos teóricamente, que si la infiltración se hubiese realizado sin guía.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusión</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas son las primeras recomendaciones en las que la SER participa sobre el uso de la US y RM en la AR en práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponible actualmente.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US y RM se han introducido en la práctica clínica y los ensayos clínicos como complemento a los parámetros clínicos en la AR; esta afirmación es especialmente evidente en el caso de la US, ya que su realización está en manos de los propios clínicos. El valor añadido más importante de ambas técnicas es su mayor sensibilidad para la detección de sinovitis y daño estructural frente a la evaluación clínica y la radiografía simple clásicas. Por otra parte, y a pesar de que en los últimos años han proliferado los estudios sobre las propiedades métricas de ambas técnicas (validez, fiabilidad, sensibilidad al cambio) y su capacidad diagnóstica y predictiva, no se ha definido ni consensuado, por el momento, su uso en la práctica clínica reumatológica.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente, y con el objetivo de mejorar la práctica clínica, es fundamental disponer de recomendaciones explícitas que abarquen aspectos tan importantes como el diagnóstico o la monitorización del tratamiento. A pesar de que es cierto que la evidencia es escasa en algunas áreas, este documento presenta una serie de recomendaciones muy relevantes y de gran utilidad para los clínicos.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Protección de personas y animales</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiación</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por la Cátedra Extraordinaria UCM/MSD Profesor Luis Carreño en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperanza Naredo ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, y Novartis.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estíbaliz Loza ha recibido honorarios por proyectos de investigación de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, MSD, UCB, Sanofi-Aventis y Novartis.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paz Collado ha recibido honorarios como ponente de Abbvie y Pfizer.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Batlle ha recibido honorarios como ponente, cursos, proyectos y/o asesoramiento de Abbvie, BMS, Lilly, Menarini, MSD, Pfizer, Roche, UCB, Menarini y la FER.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Navarro-Compán ha recibido honorarios como ponente y por proyectos de investigación de Abbvie, BMS, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, UCB, SER, ASAS group.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esther Vicente ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, ROVI y MSD.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. 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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones, basadas en la evidencia, sobre el uso de la ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) en pacientes con artritis reumatoide (AR)</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones se consensuaron mediante metodología basada en grupos nominales. Un grupo de expertos (15 reumatólogos y 3 radiólogos) definió el alcance, usuarios, apartados del documento, posibles recomendaciones, revisiones sistemáticas a realizar (se utilizaron y actualizaron las revisiones de documentos de consenso previos de EULAR), y de la asignación de tareas. Los expertos delimitaron los apartados y redactaron las recomendaciones. El nivel de evidencia y grado de recomendación se realizó utilizando el sistema del Center for Evidence Based Medicine de Oxford. El grado de acuerdo se estableció mediante un Delphi a 2 rondas. Las recomendaciones se votaron según una escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (total acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación ≥ 7 por al menos el 70% de los participantes. El documento completo fue revisado por los expertos y el proyecto coordinado por un metodólogo experto.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se emitieron 20 recomendaciones que cubren: la validez de la US y RM para la detección de actividad y daño estructural, capacidad diagnóstica, predictora (de progresión de daño estructural, de brote de la enfermedad, respuesta al tratamiento, etc.), utilidad en la evaluación y monitorización de estos pacientes que están en tratamiento, y uso de la US como guía (para infiltraciones o biopsias).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan recomendaciones útiles para el manejo de la US y RM por los clínicos en pacientes con AR.</p></span>"
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\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"># \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE; GR; GA \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Debe considerarse la utilización de la ecografía para la detección de sinovitis en pacientes con AR que presentan una exploración física dudosa o negativa \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La RM podría utilizarse para evaluar la actividad inflamatoria en la AR \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con AR y sintomatología neurológica y/o radiología indicativa de inestabilidad cervical se recomienda solicitar una RM de columna cervical \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 3a; GR B-C; GA 87% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se puede usar la US para detectar erosiones en pequeñas articulaciones de las manos y pies accesibles, antes que por radiografía simple \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La RM puede utilizarse para detectar erosiones en pacientes con radiología normal, especialmente en la AR de inicio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a-b; GR B; GA 93% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La RM podría utilizarse, si fuera necesario, para detectar daño estructural de cartílago y tendones en pacientes con AR \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B-C; GA 93% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La ecografía (presencia y grado de sinovitis en EG y modo Doppler, así como la presencia de erosiones) es útil como ayuda al diagnóstico de AR, junto con la evaluación clínica, la analítica y la radiología \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La exploración ecográfica con fines diagnósticos debe incluir al menos las muñecas y articulaciones MCF y MTF, especialmente la quinta (diana de erosiones precoces) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La ecografía puede tener utilidad para el diagnóstico diferencial entre la AR y otras artritis inflamatorias, como la artritis psoriásica o las artritis microcristalinas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 5; GR D; GA 87% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La RM puede contribuir al diagnóstico de AR en pacientes con artritis indiferenciada en los que el diagnóstico diferencial es de especial relevancia, por ejemplo, casos con autoanticuerpos negativos y posible artritis no autoinmune/inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B-C; GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los datos ecográficos (especialmente la presencia de señal Doppler sinovial, pero también de proliferación sinovial en EG en articulaciones y vainas tendinosas, y de erosiones) pueden ser más útiles para predecir la aparición/progresión de daño radiológico en AR (precoz o establecida) que la evaluación clínica habitual \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 93% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La presencia, en la RM, de inflamación, sinovitis y sobre todo edema medular óseo y erosiones, podría tener mayor papel predictor del pronóstico del daño articular que otros parámetros de actividad clínica y biológica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 93% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Debe considerarse la evaluación ecográfica de la sinovitis subclínica en pacientes en remisión clínica (según índices habituales: DAS28; SDAI, etc.) debido a su papel predictor sobre la aparición de brotes/recaídas y progresión del daño articular \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con AR en remisión clínica podría utilizarse la RM para valorar la presencia y el grado de inflamación subclínica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B; GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La utilización de la ecografía para la monitorización de la respuesta terapéutica puede realizarse con la misma periodicidad que la evaluación clínica (dependiendo de la duración de la AR, presencia de factores de buen/mal pronóstico, cambios terapéuticos) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 5; GR D; GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se puede recomendar un recuento ecográfico concreto (número y tipo de articulaciones) para la monitorización de la respuesta terapéutica en la AR; sin embargo, en la evaluación ecográfica se deben incluir, de forma bilateral, los carpos, algunas MCP, MTF y alguna articulación grande (codo, rodilla o tobillo) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a; GR B; GA 93% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parece razonable realizar la monitorización ecográfica en pacientes con AR que inician/cambian de FAME (sintético o biológico), en aquellos que requieren un aumento del tratamiento con FAME o se plantea la reducción o retirada del mismo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2a-b; GR B: GA 80% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La aplicabilidad de la RM en la monitorización de pacientes en práctica clínica es muy reducida, a pesar de haber demostrado sensibilidad al cambio especialmente para la progresión de daño estructural, por lo que el panel no recomienda su uso estandarizado a la hora de monitorizar al paciente \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 5; GR D; GA 93% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El uso de la RM (particularmente, el hallazgo de edema medular óseo) podría tener relevancia como factor pronóstico de gravedad en AR y, condicionar, por tanto, la actitud terapéutica en la AR de inicio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B-C; GA 87% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con AR se recomienda el uso de la ecografía como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE 2b; GR B-C; GA 100% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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"texto" => "<p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento está avalado por la Sociedad Española de Reumatología.</p> <p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel quiere agradecer a M. Piedad Rosario, por su esfuerzo en la evaluación crítica de las revisiones sistemáticas de este proyecto. A Susana García y Jose Miguel Carrasco, por su labor de coordinación en las primeras etapas del proyecto. A Teresa Otón y M. Jesús García de Yébenes, por su revisión externa. También a Petra Díaz del Campo, por su gran labor a la hora de evaluar todo el documento, así como por sus sugerencias y correcciones.</p>"
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