La osteoporosis es un problema de salud pública presente en todo el mundo1 y en España en particular, que afecta a diferentes grupos de población, pero tiene mayor incidencia en las mujeres posmenopáusicas. En todo el mundo, alrededor de 200 millones de individuos padecen osteoporosis y cada año se producen 1,7 millones de fracturas de cadera por osteoporosis. En 2050 esta cifra podría multiplicarse por 52. En Estados Unidos y la Unión Europea alrededor del 30% de las mujeres posmenopáusicas y uno de cada 8 hombres, mayores de 50 años, tienen osteoporosis. Sin embargo, muchos casos de osteoporosis no se diagnostican e incluso frecuentemente no reciben tratamiento aunque se haya producido una fractura2.

La osteoporosis es una enfermedad que no presenta manifestaciones clínicas hasta que se produce la primera fractura que puede ser espontánea o debida a traumatismo de bajo o mínimo impacto. Las fracturas se pueden producir en cualquier localización, pero las de mayor relevancia clínica son las vertebrales, las del fémur proximal y la fractura de Colles, causando una disminución de la calidad de vida por dolor, discapacidad, dependencia y hasta la muerte, en el caso de la fractura de cadera. La prevalencia de todas las fracturas osteoporóticas es más alta en mujeres que en hombres. La OMS estima que el 40% de las mujeres mayores de 50 años puede sufrir una fractura en su vida1. En España, la prevalencia de fractura vertebral en este grupo de mujeres oscila entre el 15–27%. La incidencia anual de fractura de fémur en mujeres mayores de 50 años es de 3 por 1.000 y la incidencia de fractura de Colles es casi del doble3. Una de cada 4 pacientes con fractura vertebral, sufrirá una segunda fractura vertebral durante los 2 años siguientes4 y el 26% sufrirá una fractura no vertebral durante el año siguiente, por lo que está comprobado que la fractura por fragilidad, especialmente la vertebral, es un factor de riesgo importante que incrementa la presentación de nuevas fracturas en mujeres5 así como también se ha asociado a un aumento de la mortalidad6. Los antecedentes familiares de fractura, y particularmente de fractura de cadera, se asocian también a un incremento del riesgo de fractura por osteoporosis en cualquier localización, independientemente de los valores densitométricos7.

La consecuencia clínica más importante de la fractura vertebral es el dolor que puede ser de intensidad variable, desde dolor insoportable hasta ausencia del mismo. El dolor agudo producido por fractura vertebral, generalmente afecta la movilidad funcional del paciente durante semanas o meses. Otra consecuencia de la fractura vertebral es el cambio en la apariencia física por disminución de la talla. En general, los síntomas tienen relación con la gravedad, el tipo y número de deformidades vertebrales que se producen8,9.

Los antecedentes personales tales como los hábitos alimentarios, son relevantes en la osteoporosis ya que una ingesta de calcio inadecuada, así como la baja exposición solar, la vida sedentaria y los hábitos tóxicos como la ingesta excesiva de alcohol y el consumo habitual de tabaco han sido señalados como factores de riesgo de baja masa ósea10. La OMS recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.300mg para las mujeres posmenopáusicas, sin embargo, el resultado de un estudio multicéntrico realizado recientemente, indica que en este grupo de mujeres europeas, la ingesta de calcio sigue siendo muy baja11, lo que también se ha observado en las mujeres posmenopáusicas españolas12.

La fuente principal de vitamina D proviene de la síntesis cutánea por la exposición a la luz solar, y en forma natural también se encuentra en productos alimenticios. Pero a medida que aumenta la edad, debido a diversos factores, las fuentes de vitamina D naturales son insuficientes para mantener un metabolismo óseo normal, lo que produce un aumento de los valores de PTH y de la velocidad de recambio óseo. La asociación entre la deficiencia de vitamina D, determinada a través de los niveles de calcidiol sérico, y la disminución de la masa ósea, continúa siendo un tema controvertido13, sin embargo, la deficiencia de vitamina D es un hallazgo frecuente en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis de todo el mundo y también en España14. Por otra parte, la suplementación con vitamina D, en pacientes ancianos con insuficiencia de vitamina D, que sufren caídas frecuentes, ejerce un efecto beneficioso sobre la actividad funcional, reduciendo la incidencia de caídas15–18.

La actividad física ejerce un papel trascendente en el desarrollo del esqueleto en la niñez y adolescencia y también se ha demostrado que algunos ejercicios producen un incremento de la masa ósea de la columna vertebral en mujeres posmenopáusicas19. Un estudio prospectivo revela que en mujeres posmenopáusicas que caminan al menos cuatro horas por semana se reduce un 41% el riesgo de fractura de cadera respecto a las que caminan menos de una hora semanal, debido a que esta actividad mejora el equilibrio y reduce las caídas20. Lo más importante es que la actividad física previene las caídas, y por ende, las fracturas, de ahí su relevancia en esta etapa de la vida.

Con el objetivo de facilitar la prevención de fracturas, se aplican diversas herramientas cuya finalidad es evaluar la capacidad funcional de los pacientes y el riesgo de caídas. En este sentido, el test Get Up & Go21, modificado como Timed Up & Go22 es una prueba sencilla que puede utilizarse en la consulta médica y que ha mostrado, en algunos estudios, sensibilidad y especificidad adecuada para identificar a los pacientes con riesgo de caídas23.

La osteoporosis es una enfermedad multifactorial, por lo que los pacientes son atendidos por médicos de diferentes especialidades, reumatólogos, traumatólogos, ginecólogos, rehabilitadores, endocrinólogos e internistas. Dado que se supone que el perfil de las pacientes con osteoporosis puede ser diferente en las distintas especialidades médicas, el objetivo de este trabajo ha sido evaluar la situación actual de la osteoporosis posmenopáusica en las consultas de reumatología en España, a través de la información obtenida acerca del perfil de las pacientes con osteoporosis que acuden a estas consultas hospitalarias, generalmente referidas por médicos de otras especialidades y/o atención primaria.

Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico entre los meses de junio y septiembre de 2008, en el que participaron 63 médicos reumatólogos de todo el país. Se incluyeron en el estudio 629 mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis realizado por densitometría ósea y/o por la presencia de fractura por fragilidad (vertebral, Colles o cadera). Como método de aleatorización, se dispuso que cada médico debía evaluar sólo una paciente cada día y que ésta fuera la primera que cumpliera con los criterios de inclusión y exclusión.

Los criterios de inclusión de las pacientes en el estudio fueron: estar asignada a la consulta de reumatología y ser menopáusica con diagnóstico de osteoporosis. Se excluyeron las mujeres que tenían o habían tenido diagnóstico de enfermedades que afectan el metabolismo óseo, tales como: hipogonadismo, patología hepática, patología renal, hiper o hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de malabsorción, neoplasias y a las que estaban o habían estado en tratamiento con fármacos que influyen en el metabolismo óseo: corticoides, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes, anticoagulantes, y citostáticos.

De cada paciente se completó un cuestionario que incluía la edad, el peso (kg) y talla (cm) histórica y actual y se calculó el IMC (kg/m2). En la entrevista clínica se obtuvo información acerca de los antecedentes ginecológicos (edad de la menarquia y de la menopausia, número de hijos), nivel de estudios (sin estudios, primarios, medios y superiores) y antecedentes familiares de fractura (madre, hermana o padre). Se determinó la ingesta de lácteos según el consumo del día anterior, considerándose una dosis: 1 vaso de leche o 2 yogures o 1 yogur más queso, equivalentes a 200mg de calcio. La dosis de alcohol (g/día), correspondiente a cerveza: 40g/l, vino: 96g/l y licores: 320g/l, considerándose bebedora la ingesta de más de 7 dosis a la semana o 170g.

La exposición solar se evaluó como adecuada si la paciente salía a la calle casi todos los días (al menos 4 días por semana), y la actividad física si daba paseos o realizaba ejercicio al menos 3 veces por semana y más de 3h a la semana. El consumo de tabaco presente o previo se cuantificó como paquetes/año, multiplicando el número de cigarrillos consumidos al día por el número de años fumando, el resultado se dividió por 20. Se averiguó la frecuencia de caídas con y sin fracturas durante los últimos 12 meses. Se interrogó a las pacientes para conocer la incidencia y localización de las fracturas.

De la historia clínica se obtuvo información sobre el método y tiempo transcurrido desde el diagnóstico de osteoporosis y antecedentes de fracturas, además se recogieron los valores densitométricos y las concentraciones de calcidiol sérico al diagnóstico y recientes.

Se aplicó el Test Get Up & Go modificado22 para evaluar la capacidad funcional. Se pedía a las pacientes que se levantasen de la silla (sin utilizar las manos), caminaran 3 metros y volvieran a sentarse. Si el tiempo era >20 segundos se consideró que la capacidad funcional estaba limitada y que existía un mayor riesgo para caídas.

Se determinó la intensidad del dolor de espalda utilizando la Escala Visual Analógica (EVA, puntuación de 0 a 100), calificándose como dolor leve: <40, moderado de 41 a 70 y severo de 71 a 100. Se consideró como dolor crónico al que persistía durante más de 6 semanas. Por último, se interrogó a las pacientes para conocer si vivía sola o acompañada y si era dependiente o independiente.

El diagnóstico de osteoporosis se basó en los valores densitométricos (T-score <−2,5) determinados por DXA o en la presencia de fracturas vertebrales a través del análisis semicuantitativo de radiografías laterales. Se definió como fractura vertebral la disminución de altura igual o mayor al 20% respecto a las vértebras adyacentes24.

Los resultados fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS versión 13.0. Se realizó un análisis descriptivo de tendencia central (media y desviación estándar) para las variables cuantitativas y de frecuencia, para las variables cualitativas. Después de comprobar si los datos se ajustaban a una distribución normal, se realizaron las pruebas estadísticas para comparar medias de datos pareados (T-test) y para evaluar la asociación de variables cualitativas (Chi-cuadrado). Los resultados se expresan como media y desviación estándar (DE).

El protocolo de estudio fue aprobado por los comités éticos locales correspondientes siguiendo las directrices de la declaración de Helsinki.

Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo.

La mayoría de las pacientes fueron remitidas al reumatólogo por médicos de atención primaria (66,3%), por ginecólogos (13,8%) o por traumatólogos (10%). En la tabla 1 se muestran las características de las 629 pacientes con un intervalo de edad entre 41–91 años. El 18% de las pacientes no tenía estudios, el 48% tenía estudios básicos, el 27%, medios y el 7%, superiores. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico de osteoporosis fue de 4,0(4,31) años; (IC 95% 3,66–4,33). La diferencia entre la talla actual y la talla histórica indica que habían perdido de media 3,1 (2,8)cm de estatura (IC 95% 2,86–3,36).

El diagnóstico de osteoporosis se realizó en el 51,4% de las pacientes sólo por densitometría ósea (DMO), en el 27,3%, el diagnóstico se basó en la DMO además de la presencia de fracturas vertebrales y en el 13,4% sólo en fracturas vertebrales. En el momento de la recogida actual de los datos, se había realizado DMO al 52,1% de las pacientes durante el último año y todas ellas habían recibido tratamiento para la osteoporosis, durante por lo menos 12 meses. El tiempo transcurrido entre las 2 determinaciones de DMO fue en promedio de 4,4(3,5) años (IC 95% 4,02–4,77).

Se observó un predominio de osteoporosis en columna lumbar en la primera determinación de DMO que se realizó para el diagnóstico (T-score=−2,90), así como también un aumento significativo de los valores densitométricos tanto en columna lumbar como en cuello de fémur en el momento en que se recogieron los datos para este estudio (tabla 2).

El 35,7% de las pacientes manifestó tener antecedentes familiares de fractura, de estas, el 54,6% eran fracturas de cadera, 22,7%, vertebrales, 18,2%, fractura de Colles y el 4,6% en otras localizaciones. Al evaluar la asociación entre la existencia o no de antecedentes familiares de fractura y la presencia de fracturas en las pacientes, encontramos que el riesgo relativo de fracturas es dos veces mayor en las mujeres con antecedentes familiares de fractura que en las que no tienen (RR=2,03; IC 95% 1,45–2,84).

El 6% de las pacientes declaró que no consumía lácteos, el 31%, sólo consumía la cantidad equivalente a 200mg/día de calcio, el 38%, 400mg/día y el 25%, 600mg/día o más.

El 10,9% eran fumadoras, el 6,9% eran exfumadoras y el 5,4% consumía alcohol. El 63,5% se exponía de forma regular al sol y el 47,1% realizaba algún ejercicio físico.

Se observó diferencia estadísticamente significativa entre la concentración de calcidiol sérico basal al diagnóstico determinada sólo en el 20,3% de las pacientes y el valor actual, recogido en el 25,1% (p< 0,0001). El 82,8% de todas las pacientes del estudio recibía tratamiento con suplementos de calcio+vitamina D. En los grupos de mayor edad se observó un aumento de la frecuencia de pacientes con concentraciones de calcidiol <20ng/ml (fig. 1). La radiografía de columna vertebral demostró la presencia de deformidades y/o fracturas en el 39,8% de las pacientes. La frecuencia de fracturas aumenta significativamente con la edad. A partir de los 71 años, más de la mitad de las pacientes presentaban fracturas, alcanzando el 66,7% en las mayores de 75 años. Las localizaciones más frecuentes fueron las vértebras T12 y L1.

Figura 1.

Niveles de Calcidiol (ng/ml) según grupos de edad.

(0.1MB).

El 40,7% de las pacientes estudiadas presentaban antecedentes de fractura, más comúnmente vertebrales (54,8%), el 27,1% había sufrido fractura de Colles, el 7,9% de cadera y el 10,2% en otras localizaciones. Algunas pacientes habían tenido más de una fractura.

El valor medio del Test Get Up & Go fue de 16,2(11,3) segundos (IC 95%; 15,21–7,17). En el 58,2% de las pacientes se observó un valor < 15 segundos, en el 25,1%, valores entre 15–20 segundos y en el 16,7%, más de 20 segundos (fig. 2a). En este último grupo con peor resultado del Test Get Up & Go, el 45,9% de las mujeres se había caído en los últimos 12 meses. También presentaron una incidencia de fracturas significativamente mayor respecto a los otros dos grupos (63,5% vs 35,2% y 34,8% en los grupos con valores entre 15–20 segundos y <15 segundos, respectivamente) (Chi2=24,241; p<0,001) (fig. 2b).

Figura 2.

a) Test Get Up & Go según rango de edades. b) Frecuencia de Fracturas vs. Test Get Up & Go.

(0.2MB).

A medida que aumentaba la edad de las pacientes, se incrementaba significativamente la probabilidad de caídas (p=0,001). El 31,2% de las pacientes sufrió alguna caída en los últimos 12 meses, con resultado de fractura en el 51,5% de los casos. La frecuencia de localización de la fractura como consecuencia directa de la caída fue de 39,6% fractura de Colles, el 33,7% vertebral y el 20,8% de cadera. El 66,3% de las pacientes con antecedentes de caída durante los últimos 12 meses, presentó también alguna fractura por fragilidad, en cambio la incidencia de fracturas por fragilidad en las pacientes sin antecedentes de caídas fue menor: 29,2% (RR: 4,8; IC 95% 3,34–6,89).

Se encontró una relación inversa y significativa (p=0,033) entre el nivel de calcidiol basal y la proporción de pacientes que sufrieron caídas, observándose la mayor proporción, en el grupo con un nivel basal de calcidiol <20ng/ml. De igual manera, el grupo de pacientes con valores de calcidiol <20ng/ml presentó una frecuencia de fracturas mayor que la del grupo con valores de calcidiol >20ng/ml (p=0,006) (figs. 3a y b).

Figura 3.

a) Calcidiol basal vs incidencia de caídas. b) Calcidiol basal vs. incidencia de fracturas.

(0.18MB).

El 71,8% de las pacientes refirió tener dolor de espalda, y en el 85,3% de los casos, el dolor era de tipo crónico. La intensidad del dolor fue valorada como moderado a severo en el 65,4% de los casos. Así mismo, se observó que casi todas las pacientes con resultados peores del Test Get Up & Go tenían dolor de espalda, en relación probablemente, con la presencia de fractura. La presencia de fractura vertebral influye decisivamente en la existencia de dolor de espalda (Chi2=29,106; p=0,0001). Las pacientes con fractura vertebral tienen un RR=2,877 (IC 95% 1,943–4,260), de sufrir dolor de espalda.

Estamos interesados en conocer mejor el perfil de las pacientes posmenopáusicas con osteoporosis que acuden, generalmente referidas por médicos de otras especialidades, a las consultas de reumatología de todo el país. Esto se debe a la convicción que cuanto mayor conocimiento tengamos acerca de nuestras pacientes, estaremos mejor preparados para dar respuesta a su solicitud de tratamiento. Así como también, para poder aconsejarlos adecuadamente sobre cómo paliar o prevenir en la medida de lo posible, los problemas que les causa la osteoporosis.

Las pacientes que acuden a las consultas de reumatología, en su mayoría, ya tienen diagnóstico de osteoporosis. Algunas han tenido una o más fracturas por fragilidad y, en muchas ocasiones, no han recibido tratamiento adecuado para la osteoporosis. Probablemente han sido tratadas con calcio y vitamina D solamente por un periodo de tiempo, y al no haber una buena respuesta o al tener una fractura, han sido derivadas al especialista.

Es necesario insistir en que, siendo la osteoporosis una enfermedad tan frecuente y previsible ya que se sabe que un tercio de las mujeres mayores de 50 años tendrá osteoporosis, y que en la mayoría de los casos, se puede prevenir, el tratamiento y las medidas preventivas deben comenzar mucho antes. Es más, se requiere realizar campañas atractivas, que lleguen a toda la población con el fin de animar a las personas, desde la adolescencia a que tomen medidas para aumentar el pico de masa ósea. De esta manera, hacerlas responsables de su salud ósea con el fin de reducir el riesgo de osteoporosis.

En este estudio comprobamos que el diagnóstico de osteoporosis se realizó, en la mayoría de las pacientes, por densitometría ósea. Esto nos permitió comparar los valores densitométricos basales con los del momento de la recogida de datos, observando un incremento significativo tanto en columna lumbar como en cuello de fémur. Este hallazgo se corresponde probablemente con la instauración de tratamiento para la osteoporosis en todas estas pacientes.

En el grupo estudiado observamos que la presencia de antecedentes familiares de fractura duplica el riesgo de fractura por fragilidad, lo que corrobora lo publicado en un metanálisis realizado sobre una muestra cercana a los 35.000 pacientes. Sus autores revelaron que esta asociación es independiente de los valores de DMO y que este riesgo es aún mayor, cuando la historia familiar de fractura es de cadera7.

La ingesta de calcio era insuficiente en casi todas las mujeres del estudio. Recientemente Pérez et al encontraron que la baja ingesta de calcio en las mujeres españolas es un hecho común12, pero el resultado de un metanálisis indica que la ingesta de menos de un vaso de leche al día, no parece estar asociada con un incremento del riesgo de fractura osteoporótica25.

En la muestra estudiada se observó que los hábitos tóxicos son poco frecuentes, pero es necesario no descuidar este aspecto en el futuro, ya que se sabe que en los últimos años, las mujeres españolas han aumentado considerablemente el consumo de alcohol y tabaco, por lo que podría llegar a ser un factor de riesgo a tener en cuenta como indican estudios realizados tanto en hombres como en mujeres10.

En general la actividad física habitual que declararon las mujeres posmenopáusicas incluidas en el estudio podría ser suficiente para las de mayor edad, no así para las más jóvenes. Aparentemente se le da poca importancia a la actividad física que realizan las pacientes con osteoporosis. Aunque continúa siendo un tema controvertido, los resultados de una revisión sistemática indican que la combinación de ejercicios aeróbicos, utilización de pesas y ejercicios de resistencia, son beneficiosos para la DMO de columna y que los ejercicios aeróbicos incrementan la DMO de muñeca en mujeres posmenopáusicas19. Por otra parte, un metanálisis realizado recientemente concluye que caminar regularmente ejerce efectos positivos en la masa ósea de cuello femoral en mujeres posmenopáusicas20. La actividad física regular es necesaria para el mantenimiento de la elasticidad corporal, mantener la fuerza muscular y prevenir las caídas. A medida que aumenta la edad de las pacientes, aumenta también la probabilidad de caídas como se ha observado en nuestro estudio, siendo uno de los factores de riesgo más importantes de fractura.

La concentración promedio de calcidiol sérico de las mujeres de este estudio es levemente superior al observado en otros estudios realizados en mujeres posmenopáusicas españolas como las que asistían a una consulta de reumatología en Madrid26 y otras, participantes en el estudio EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study)27. Esto se debe probablemente a que la mayoría de nuestras pacientes estaban recibiendo suplementos de calcio y vitamina D antes de ser referidas a las consultas de reumatología. Por otra parte, hay que hacer notar que sólo al 20,3% de las pacientes posmenopáusicas con osteoporosis referidas a las consultas de reumatología se les había determinado el calcidiol sérico. También es cierto que en el momento de la recolección de los datos, la situación no había variado mucho ya que se obtuvo este valor sólo en el 25,1% de las pacientes. La corrección de la insuficiencia de la vitamina D debería constituir un objetivo prioritario e irrenunciable de los sistemas públicos de salud, ya que además de ser fundamental para la salud ósea, la vitamina D tiene un efecto beneficioso para la salud del organismo en su totalidad28. Por lo que determinar el nivel de calcidiol, por lo menos a las poblaciones de riesgo, como las mujeres posmenopáusicas, debería ser una recomendación a tener en cuenta.

La mayor frecuencia de caídas observada en el grupo de pacientes con niveles insuficientes de calcidiol concuerda con estudios basados en la evidencia que concluyen que en ancianos, la concentración sérica de calcidiol es inversamente asociada con las caídas18. Una revisión de ensayos aleatorizados y controlados demuestra que la suplementación con vitamina D a dosis adecuadas, reduce significativamente las caídas29, debido a que la suplementación con vitamina D mejora la función neuromuscular y neuroprotectora en los ancianos, disminuyendo el tiempo de reacción y mejorando el equilibrio postural15.

La frecuencia de fracturas por fragilidad aumenta con la edad, de manera que después de los 70 años, más de la mitad de las pacientes había sufrido una, dos o más fracturas vertebrales localizadas con mayor frecuencia en T12 y L1. Está demostrado que la historia de fracturas por fragilidad es uno de los factores de riesgo de fractura más importante en las mujeres mayores de 65 años, como lo confirman varios estudios realizados en mujeres españolas5,6.

Nuestros resultados en el test Get Up & Go para evaluar la movilidad funcional concuerdan con otros estudios previos30, mostrando una asociación directa y significativa en las pacientes con peores resultados en el test y la incidencia de caídas y fracturas. Recientemente se ha publicado que el Test Get Up & Go muestra buena sensibilidad31 y especificidad para predecir la probabilidad de caídas en ancianos23. Teniendo en cuenta lo anterior y considerando la sencillez y facilidad de realización de este test, así como su utilidad práctica, sería interesante lograr que el test Get Up & Go se realizara de forma rutinaria a todos los pacientes mayores de 65 años, con el fin de observar el probable deterioro de sus condiciones físicas que aumenta el riesgo de caídas, y por ende, de fracturas.

El gran número de pacientes con fracturas vertebrales que sufre dolor de espalda de tipo crónico es estadísticamente relevante respecto a las que no han sufrido fracturas, lo que podría estar afectando de forma considerable a su calidad de vida. El dolor de espalda que se presenta en forma repentina y que se caracteriza por su intensidad y discapacidad puede ser causado por fractura o deformidad vertebral grave (disminución de altura de la vértebra igual a 4 o más desviaciones estándar, por debajo de la media según el Grupo de Investigación de Fracturas Osteoporóticas)9. Sin embargo, en las pacientes con fracturas vertebrales de este estudio el dolor de espalda no necesariamente podría deberse sólo a las fracturas, sino que podría ser producido también por otras patologías concomitantes.

En conclusión, el perfil de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis en España que acuden a las consultas de reumatología se caracteriza por una baja ingesta de calcio, antecedentes familiares de fractura, historia previa de fracturas, concentración de calcidiol insuficiente, principalmente en las mujeres mayores de 70 años, y una elevada incidencia de dolor de espalda.

Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses que pudieran afectar los resultados de este trabajo.