La gota es una de las causas más comunes de artritis en mayores de 40 años; su prevalencia oscila entre el 0,5 y el 5% de la población general1,2. Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de episodios inflamatorios, habitualmente monoarticulares y recurrentes, que suelen ser intensos y autolimitados3,4. Las manifestaciones clínicas de la gota se presentan en 3 fases diferenciadas: a) ataque agudo; b) periodo entre crisis (la visualización de tofos es un síntoma tardío de la enfermedad), y c) artropatía crónica (ataques múltiples y/o clínica persistente)5-8.

Los estudios disponibles ponen de manifiesto que en pacientes con obesidad, hipertensión arterial y/o diabetes (elevado riesgo cardiovascular), los niveles de urato sérico pueden ser considerados como un marcador de inflamación, isquemia y estrés oxidativo en el sistema cardiovascular9,10. La asociación entre la gota y el síndrome metabólico (SM) es conocida. Diversos estudios demuestran que los niveles de uratos séricos aumentan a medida que se incrementa el número de componentes del SM, incluso cuando se ajusta frente a factores de confusión como la edad, el género, el aclaramiento de creatinina, el uso de diuréticos y el consumo de alcohol11-13. En general, la prevalencia del SM según los criterios del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)14 oscila entre un 19-71%.

Las evidencias disponibles en cuanto al uso de recursos y los costes de la gota son limitadas15,16. En EE. UU. se estima que los costes directos anuales para los casos nuevos de gota en hombres son de unos 27,4 millones de dólares17. En los escasos estudios revisados se observa una gran variabilidad en cuanto a la metodología empleada para su cálculo; además, han sido desarrollados en colectivos de pacientes muy diversos (cohorte de empleados, ancianos, etc.)18-21, circunstancia que dificulta la comparación y la validez externa de los resultados. Ante este escenario, y dada la ausencia de datos disponibles en nuestro país en el seguimiento de los pacientes con gota en situación de práctica clínica habitual, la realización de este estudio puede ser pertinente. El objetivo del estudio fue determinar el uso de recursos y el impacto económico (costes sanitarios y no sanitarios) de los pacientes con gota en un ámbito poblacional español durante un periodo de seguimiento de 2 años.

De una selección inicial de 96.206 sujetos ≥ 18 años asignados a los centros, se reclutó a 3.130 pacientes con gota. La prevalencia global fue del 3,3% (IC del 95%, 2,7-3,9%). La estimación de la tasa de incidencia acumulada fue de 1,1 casos nuevos/1.000 habitantes/año. Por grupos de estudio, 2.142 (68,4%) presentaron 1-2 ataques agudos y 988 (31,6%) 3 o más recurrencias, p<0,001. La media ± DE de edad fue de 55,8 ± 12,2 años y el 81,1% fueron varones. Del conjunto de pacientes, el 43,6% fueron hipertensos, el 43,1% obesos y el 40,5% con dislipidemia. La prevalencia del SM fue del 28,8% (IC del 95%, 27,2-30,4%).

En la tabla 2 se describen las características generales de la serie y las comorbilidades asociadas a los pacientes con gota según los 2 grupos de estudio. Los sujetos con ≥ 3 ataques agudos/recurrencias mostraron una media de edad superior (57,2 frente a 55,2 años; p<0,001), y una mayor proporción de varones (84,1% frente a 79,7%; p=0,004). Estos sujetos presentaron una mayor proporción de comorbilidades: BUR (3,1 frente a 2,9; p<0,001) e índice de Charlson (1,1 frente a 0,9; p<0,001). En el modelo de regresión logística corregido, los sujetos con ≥ 3 ataques agudos/recurrencias se asociaron con el SM (odds ratio [OR]=6,2; IC del 95%, 4,6-8,3), la obesidad (OR=2,1; IC del 95%: 1,7-2,5) y la hipertensión arterial (OR=1,6; IC del 95%: 1,3-1,9), p<0,001. El SM tuvo una moderada correlación lineal con el número de ataques agudos (r=0,517), los años de evolución de la enfermedad (r=0,321) y los niveles iniciales de ácido úrico (r=0,278), p<0,001. Las características basales de la artropatía gotosa se detallan en la tabla 3; el 89,1% de los sujetos presentaron hiperuricemia y el 84,7% de los casos procedieron de AP. Los sujetos con ≥ 3 ataques agudos/recurrencias mostraron un mayor seguimiento en las consultas de reumatología (el 3,6 frente al 0,8%; p<0,001). Cabe destacar que únicamente en el 16,9% de los pacientes existió un diagnóstico de certeza de gota (visualización de cristales de urato monosódico en el microscopio). Por grupos de estudio, en sujetos con ≥ 3 ataques agudos/recurrencias fue del 29,0 frente al 11,3%, p<0,001.

El modelo de costes brutos y corregidos prospectivos (seguimiento de 24 meses) asociados a la gota según los grupos de estudio se describe en la tabla 4. El coste total de los pacientes incluidos en el estudio ascendió a 7 millones de euros, de los cuales el 96,9% correspondió a costes sanitarios directos y el 3,1% a costes no sanitarios (pérdidas de productividad), con un promedio/unitario total de 2.228,6 €. Por grupos, los costes totales (sanitarios, no sanitarios) de los sujetos con 1-2 ataques de gota fueron inferiores en comparación con los que presentaron ≥ 3 ataques (2.028,6 € frente a 2.662,2 €). La distribución porcentual del coste representa el 90,8% en AP y el 6,2% en atención especializada; de estos, el 23,5% en visitas en AP y el 57,7% en prescripción farmacéutica. En el modelo multivariante corregido, los costes fueron inferiores en el grupo de 1-2 ataques, en especial los costes sanitarios totales (2.101,5 € frente a 2.517,4 €; p<0,001) y en AP (1.987,6 € frente a 2.331,3 €; p<0,001). El promedio/unitario corregido de los costes totales por paciente fue de 2.130,6 € frente a 2.605,4 €, respectivamente (p<0,001). En todos los componentes del coste los resultados fueron mayores en el grupo con ≥ 3 ataques. Durante el periodo de estudio, los pacientes con ≥ 3 ataques agudos/recurrencias mostraron un mayor promedio de número de bajas laborales (2,3 frente a 1,2; p<0,006) y días de incapacidad laboral (0,6 frente a 2,6 días; p<0,001).

El subgrupo de pacientes diabéticos (N=641; 20,5%; IC del 95%, 19,1-21,9%), en comparación con los no diabéticos, presentó un mayor promedio unitario del coste total (3.124,8 € frente a 1.997,8 €; p<0,001); estos pacientes mostraron mayor edad (61,9 frente a 54,2 años; p=0,001), carga de morbilidad (3,1 frente a 2,8 BUR; p<0,001) y SM (63,2 frente a 20,1%; p<0,001).

Los resultados generales del estudio muestran una prevalencia de gota del 3,3%; con un mayor predominio en varones y con 1-2 ataques agudos. Estas características son similares a la mayoría de los estudios revisados de ámbito poblacional3,4. Aunque cabe destacar que la propia historia natural de la enfermedad puede dificultar su diagnóstico, especialmente en AP y en los servicios de urgencias, donde la presencia del ataque agudo articular puede enmascarar otras entidades nosológicas dificultando el diagnóstico diferencial3,6-8. Según los criterios del NCEP14, la prevalencia del SM fue del 28,8%, destacando su asociación con la obesidad, la hipertensión arterial y los niveles basales elevados de ácido úrico. Nuestros resultados son similares a los datos de otros estudios revisados7,8,11-13. Cabe considerar que en nuestro país la prevalencia del SM y su asociación con la gota podrían ser más altas. Algunos autores la sitúan en cifras alrededor del 50% en pacientes mayores de 60 años y del 35% en pacientes con gota en población general29.

En el estudio, el promedio/unitario del coste fue de 2.228,6 €. En el modelo corregido el promedio/unitario de los costes totales por paciente fueron de 2.130,6 € (1-2 ataques) frente a 2.605,4 € (≥ 3 ataques). En todos los componentes del coste los resultados fueron mayores en el grupo con ≥ 3 ataques y en el subgrupo de pacientes diabéticos. En este aspecto, para Brook et al.21 el coste total anual en una cohorte de empleados con gota fue de $ 6.870, 2 veces superior a los pacientes en ausencia de gota; destacando que solo el 1% de los empleados con gota generaron el 20% de los costes. Wu et al.18 en un excelente trabajo realizado en pacientes ancianos, en el que relacionan los niveles de ácido úrico sérico con el coste de los pacientes con gota fue de $ 2,555. En el estudio realizado por Mould-Quevedo et al.19, sobre las principales enfermedades reumáticas inflamatorias desde la perspectiva del paciente en México, el coste/anual fue de $ 1.006, mayoritariamente en los costes ambulatorios. Nuestros resultados estarían en consonancia con los aportados por Wu et al.18, donde la metodología empleada fue similar a la descrita en el presente trabajo, aun teniendo presente que sus pacientes eran mayores y seguramente con mayor comorbilidad. Los otros 2 estudios mencionados con anterioridad (Wu et al.18 y Mould-Quevedo et al.19) son de difícil comparación, puesto que están realizados con pacientes de mayor edad y, además, con metodologías de trabajo distintas. Todos los estudios son coincidentes en el peso de los costes ambulatorios. En nuestro estudio, el 96,9% fueron costes sanitarios directos y los mayores costes fueron debidos a las visitas de seguimiento y a la medicación. En este aspecto, un mayor seguimiento de estos pacientes en la AP podría reducir los costes de la enfermedad; aunque es indudable que la morbilidad asociada, la falta de cumplimiento y los posibles factores predisponentes pueden repercutir en el uso de los recursos y del coste de estos pacientes30.

Cabe destacar los escasos costes en pérdida de productividad laboral (bajas laborales) que genera la gota. Una posible explicación se debe a que se utilizó una fuente de información conservadora (el salario mínimo interprofesional en lugar del coste salarial medio, lo que ya en sí mismo es una limitación del estudio); además, es posible que se produzcan bajas de corta duración (inicios de tratamiento o descompensaciones) que no se registren en los partes de incapacidad laboral. Las evidencias disponibles en este terreno de los costes estarían en consonancia con Ferraz20 y Joish31, donde evidencian que los pacientes con ataques agudos de artritis gotosa pierden un promedio de 3-5 días de trabajo al año, ocasionando importantes repercusiones económicas por pérdidas de productividad laboral en algunos casos poco cuantificadas. Aunque, en general, los pacientes con 1-2 ataques son más jóvenes y, por tanto, tienen menor frecuencia de la mayoría de las enfermedades asociadas, ello por sí solo puede ser lo que determina el menor coste de la enfermedad en esos pacientes.

Las posibles limitaciones del estudio inciden en la categorización de la enfermedad, el posible sesgo de clasificación de los pacientes (por exceso) y en la medida operativa de los costes, atribuibles al sistema de información desarrollado. Por tanto, en el artículo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos; como por ejemplo, el infrarregistro de los datos o la posible variabilidad de los profesionales y de los pacientes al ser un diseño observacional. Además, el número de ataques agudos atendidos puede verse comprometido debido a la posible automedicación de los pacientes. El estudio detalla el uso de los recursos y los costes asociados a los pacientes con artritis gotosa en situación de práctica clínica habitual. No obstante, cabe destacar que sin una adecuada estandarización de las metodologías en cuanto a las características de los pacientes, así como en el número y la medida de las variables estudiadas, los resultados obtenidos deben de interpretarse con prudencia obligándonos a ser cautelosos en la validez externa de los resultados.

Futuras investigaciones hacen necesario disponer de estudios de coste/efectividad y de eficacia diagnóstica y de tratamiento, además de replicar el estudio en otras organizaciones sanitarias. Por otra parte, la propiedad inflamatoria de los cristales no está aún completamente aclarada; podría estar vinculada a la habilidad de ligar inmunoglobulinas, complemento y lípidos. Se necesitan ensayos clínicos a largo plazo para probar la hipótesis de que la terapia hipouricemiante puede reducir el riesgo cardiovascular en estos pacientes. Tampoco se ha establecido una pauta terapéutica derivada de ensayos clínicos en el tratamiento de la inflamación articular aguda. El éxito de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas como la gota debería de basarse en intervenciones de equipos pluridisciplinarios que promuevan intervenciones efectivas en las que los pacientes estén altamente comprometidos en su autocuidado. Es indudable que el diagnóstico y el tratamiento de la gota deben exigir una mayor estrategia de intervención y de seguimiento por parte de nuestros profesionales sanitarios. En conclusión, la gota está asociada a una elevada morbilidad, SM y consumo de recursos sanitarios. El estudio proporciona datos útiles sobre el coste de la gota en España. Los costes más destacados corresponden al seguimiento ambulatorio de los pacientes.

A. Sicras y R. Navarro realizaron la búsqueda bibliográfica, obtuvieron los datos, realizaron el análisis y la interpretación de los resultados iniciales. Todos los autores aportaron ideas, interpretaron los hallazgos y revisaron los borradores del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo. A. Sicras es el responsable principal del estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.