La prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población general es alta1. Algunos autores afirman que, en el curso de un año, el 40% de la población puede padecer algún tipo de dolor reumático. Ello condiciona una utilización muy importante de los servicios sanitarios por este tipo de pacientes y una repercusión notable sobre la Atención Primaria. Al mismo tiempo, el acceso y la comunicación con las consultas especializadas, tanto para los enfermos reumáticos como para los médicos de Atención Primaria (MAP), no siempre es fácil, dada su ubicación muchas veces distante y considerada la posible demora2,3.

Con el fin de facilitar la aproximación progresiva entre niveles asistenciales en beneficio del paciente reumático, fue creada en nuestra área de salud la figura del reumatólogo consultor in situ (RCI), entendida como un enlace permanente entre la MAP y la atención especializada. El objetivo de este trabajo es comunicar la experiencia a largo plazo de la implantación de este dispositivo asistencial y analizar los potenciales rendimientos y beneficios derivados de su existencia.

La finalidad del presente trabajo fue estudiar la utilidad a largo plazo de un RCI en un centro de salud (CS) y la búsqueda de aquellos tipos de enfermedades reumáticas susceptibles de beneficiarse especialmente de este dispositivo asistencial.

Para ello diseñamos un estudio observacional retrospectivo en el que analizamos la cohorte completa de pacientes atendidos por el RCI durante el período comprendido entre agosto de 2013 y diciembre de 2019 en el CS Cervantes de Guadalajara (Castilla-La Mancha, España). Este CS está formado por un equipo de 6 médicos de familia con una población de 8.301 tarjetas sanitarias a su cargo (SESCAM, enero de 2020). El RCI (JTM) pertenecía a la Unidad de Reumatología del Hospital General Universitario de Guadalajara.

Se recogieron las siguientes variables de los pacientes: sexo, edad, fecha de consulta y número de consultas. Se obtuvo el motivo de la consulta definiendo las siguientes categorías: a) consulta diagnóstica para valoración de diagnóstico de sospecha; b) visita de tratamiento del paciente para evaluación de aspectos terapéuticos; c) infiltración: consulta exclusiva para realizar infiltraciones; d) petición de pruebas: valoración de solicitud de pruebas de forma conjunta con el reumatólogo, especialmente para aquellas no accesibles para los MAP; e) control de paciente crónico: seguimiento de pacientes con enfermedad crónica; f) visita de informes: prescripciones ortopédicas o de minusvalía y g) no consta: aquellos casos en los que no estaba establecido el motivo de consulta.

Se clasificaron los diagnósticos según los siguientes grupos: a) artrosis periférica, b) artrosis de columna vertebral, c) reumatismo de partes blandas, d) hernia/dolencia discal cervical, e) hernia/dolencia discal lumbar, f) síndrome del túnel carpiano, g) artritis reumatoide, h) otras artropatías inflamatorias, i) polimialgia reumática/arteritis de la temporal, j) osteoporosis, k) fibromialgia y l) otros diagnósticos.

Analizamos las siguientes pruebas complementarias solicitadas por el RCI en cada visita realizada. Estas podías incluir: a) radiografía simple, b) densitometría, c) resonancia magnética, d) tomografía computarizada, e) electromiograma y f) ninguna.

Por último, se establecieron las siguientes posibilidades de seguimiento del curso asistencial del paciente: a) alta, b) seguimiento por MAP sin precisar más seguimiento por reumatología, c) seguimiento por RCI en visitas sucesivas en el CS, d) paso a seguimiento por reumatología del hospital, e) interconsulta a traumatología, f) interconsulta a rehabilitación, g) interconsulta a fisioterapia y h) interconsulta a otras especialidades.

El estudio fue autorizado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos de nuestra área de salud (referencia CEIm: 2020.02.PR). Los datos se obtuvieron por explotación del programa asistencial Turriano (programa informático empleado para la gestión de la historia clínica en MAP). Toda la información fue anonimizada y tratada de acuerdo con la normativa vigente en lo que respecta a la protección de datos. Se realizó un análisis descriptivo de las variables, obteniendo frecuencia y porcentaje de las categorías. Se calcularon distintos modelos de regresión logística multivariante para estimar qué diagnósticos de los pacientes reumáticos tenían menos probabilidades de tener como destino final el seguimiento por el MAP en el CS.

Durante el período comprendido entre el 1 de agosto de 2013 y el 31 de diciembre de 2019 el RCI atendió un total de 876 consultas de pacientes, 205 eran de varones (23,4%) y 671 de mujeres (76,6%). La edad media de la población atendida fue de 64,1 años (DE=16,6). El promedio de consultas verificadas con el consultor por cada paciente fue de 4 (DE=5,8). La mayoría de las consultas (280; 33,2%) fueron diagnósticas. En 167 ocasiones (19,8%) se abordaron temas relacionados con el tratamiento del paciente; en 47 (5,6%) se realizaron infiltraciones terapéuticas. Se utilizó el dispositivo para control de enfermo crónico 163 veces (19,3%). La petición de pruebas no disponibles para el MAP fue el motivo de la consulta en 154 situaciones (18,3%). El resto de las consultas se dedicó a la emisión de informes y otras tareas no cuantificadas (tabla 1).

La mayoría de las veces (450; 63,8%) no se solicitó ninguna prueba complementaria; cuando el RCI tuvo que solicitar alguna, la densitometría ósea (101; 14,3%) fue la primera en orden de frecuencia, seguida por la resonancia magnética (70; 9,9%), la radiología simple (45; 6,4%), la electromiografía (26; 3,7%) y la tomografía computarizada (13; 1,8%). Las entidades más frecuentemente abordadas en la consultoría reumatológica (ordenadas por frecuencia decreciente) fueron las siguientes: a) osteoporosis (166 consultas; 19,6%), b) artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias (159; 18,8%), c) hernia discal cervical/lumbar (106; 12,5%), d) polimialgia reumática (100; 11,8%), e) reumatismo de partes blandas (83; 9,8%), f) artrosis periférica (74; 8,8%), g) artrosis de la columna vertebral (28; 3,3%) y h) síndrome del túnel carpiano (18; 2,1%). La fibromialgia fue motivo de atención en 6 ocasiones (0,7%).

En lo que respecta al destino y curso asistencial del enfermo reumático tras ser revaluado conjuntamente por el RCI y el MAP en el CS (tabla 1), la mayoría de los sujetos fueron destinados a seguimiento por MAP (341 individuos; 40,4%) o por el RCI en el propio CS (369 pacientes; 43,7%). A 61 pacientes (7,2%) se les dio el alta de seguimiento médico y solo en 63 ocasiones se derivó a los sujetos a consulta hospitalaria (32 a reumatología, 24 a traumatología y 7 a rehabilitación).

La tabla 2 muestra, según modelo ajustado multivariante, el riesgo del enfermo reumático atendido por el RCI de continuar su seguimiento con el MAP (variable de referencia) frente al resto de los destinos analizados. Los sujetos con artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias y polimialgia reumática tienen menor probabilidad de continuar su seguimiento exclusivo con el MAP tras ser evaluados por el RIC, con OR de 0,03 (IC 95%: 0,00-0,24); 0,36 (IC 95%: 0,16-0,80) y 0,19 (IC 95%: 0,06-0,64), respectivamente. Lo mismo sucede cuando la consultoría in situ del CS es para pedir pruebas o hacer seguimiento de paciente crónico. Desde la perspectiva del tipo de prueba solicitada, cuando se indicaba un estudio neurofisiológico disminuía de forma significativa la probabilidad de que el sujeto siguiera siendo atendido por su MAP.

La investigación sobre el riesgo (OR) del paciente de continuar su seguimiento asistencial en el propio CS con su MAP habitual frente a su paso a ser atendido por la especialidad de reumatología (RIC o consulta hospitalaria) se expone en la tabla 3. Se confirma en este análisis multivariante ajustado que los pacientes de mayor edad, con enfermedad inflamatoria articular, con trastornos crónicos, que precisan pruebas de difícil interpretación o con tratamientos especiales son los que más probabilidades tienen de precisar seguimiento por la atención especializada reumatológica.

Por último, si analizamos (tabla 4) el riesgo de que el paciente atendido en el dispositivo siguiera su curso asistencial en la especialidad de reumatología (frente al resto de las opciones analizadas, tanto en la consultoría in situ como en el ámbito hospitalario) el perfil de paciente con menos opciones es el que tenía artrosis, reumatismo de partes blandas o hernia discal cervical, con OR de 0,13 (IC 95%: 0,02-0,67); 0,06 (IC 95%: 0,01-0,45) y 0,13 (IC 95%: 0,02-0,66), respectivamente.

La implantación del dispositivo de consultoría reumatológica in situ en un CS permite, en nuestro caso, resolver en este nivel asistencial más del 90% de la enfermedad reumatológica atendida. Demostramos en este estudio que la RCI resulta especialmente útil para el cuidado en el CS y por el MAP de sujetos con artrosis, reumatismos de partes blandas y enfermedad discal cervical. Además, como dato particular de nuestra experiencia, detectamos un valor añadido al facilitar y agilizar el cuidado por atención especializada (incluso en el propio CS por el RCI) de pacientes con artritis reumatoide, otras artropatías inflamatorias o polimialgia reumática. También resultó útil para la petición de determinadas pruebas complementarias para el diagnóstico cuya solicitud está vedada en nuestra área de salud a los MAP.

La existencia de este instrumento de atención sanitaria añade a las anteriores ventajas la reducción del impacto asistencial sobre la esfera hospitalaria y una mayor comodidad para los pacientes reumáticos, aquejados de discapacidad y dificultad de desplazamiento. Además, aunque no ha sido analizado en el presente estudio, el dispositivo mejora la continuidad asistencial y coordinación entre niveles y contribuye a la actualización y formación médica continuada en las dolencias médicas del aparato locomotor. Al mismo tiempo, se establece un feed-back muy enriquecedor al potenciar las fortalezas propias de las 2especialidades, medicina de familia y reumatología.

Son muchos los autores4-7 que avalan la utilidad de este dispositivo asistencial que validamos con el presente estudio. Para ellos, además de las ventajas ya mencionadas se deberían añadir otras, entre las que se incluyen: incentivar el trabajo en equipo, aumentar la resolución de la intervención del especialista en su primera consulta con el paciente, evitar pruebas y tratamientos innecesarios y ayudar a identificar desde muy pronto al sujeto que requiere una consulta rápida con atención especializada.

A pesar de los múltiples esfuerzos realizados8,9 nuestro sistema de salud adolece de un distanciamiento entre niveles asistenciales que entorpece y demora el acceso del paciente con enfermedad reumática a la atención especializada, especialmente en los casos de enfermedad inflamatoria o sistémica, o con necesidad de acceso a pruebas tecnológicas sofisticadas o tratamientos complejos. Se han propuesto múltiples soluciones10-12, incluyendo consultas de diagnóstico rápido, unidades de conexión y otras muchas experiencias, la mayoría de las cuales se ejecutan en el ámbito hospitalario. Son raras las experiencias como la actual, en la que un mismo especialista «senior» se desplaza de forma habitual, continua en el tiempo y con un modelo rodado y perfeccionado, al mismo CS donde, a su vez, existe un equipo de MAP estable. Es indudable que estos 2factores humanos ayudan al éxito de la experiencia, haciéndola, como se demuestra, eficiente y con un alto grado de satisfacción por pacientes (alto en el 20% y muy alto en el 80%, según estudio previo no publicado).

Esteban Giner et al.13 analizaron la eficacia a un año de una consulta de conexión entre medicina interna y Atención Primaria, en el área de Alcoy (Alicante) y demostraron un bajo consumo de recursos con una importante reducción de derivaciones, sin encarecimiento (como también sucede con nuestra experiencia) para el sistema, ya que en ambos casos hemos aprovechado los recursos de personal y materiales preexistentes, lo que supone incrementar la eficiencia del modelo. El perfil de paciente que se beneficiaba de estas consultas de conexión coincide en muchos aspectos con el de nuestro estudio: pluripatológico, plurimedicado, con gran diversidad y heterogeneidad de motivos de consulta, exploraciones complementarias que evaluar y diagnóstico. Otros autores14 demuestran con un mecanismo de atención de consultoría ser capaces de resolver en una única visita el 40% de las consultas solicitadas por MAP.

Trujillo y su equipo15 han estudiado la rentabilidad de una unidad consultora de reumatología-Atención Primaria. Solo el 3,2% de los pacientes atendidos fue remitido al servicio hospitalario de reumatología. La artrosis, los reumatismos de partes blandas y las raquialgias encabezan los diagnósticos más frecuentes. Según los datos de este grupo, los nuevos casos diagnosticados de artropatía inflamatoria son menos frecuentes.

Otro grupo español16 estudió la idoneidad de las interconsultas dirigidas desde Atención Primaria a especialidades médicas hospitalarias analizando sus características desde el punto de vista de las 2partes implicadas. En concreto, investigaron a 225 pacientes seleccionados aleatoriamente. Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que un alto porcentaje de consultas realizadas desde Atención Primaria a las especialidades médicas del hospital son consideradas no adecuadas o innecesarias: del 26% cuando se exigía el acuerdo de los 4observadores y del 37% cuando solo se requería que coincidieran 3de los 4investigadores. La racionalización del sistema sanitario debería permitir el diagnóstico y tratamiento del paciente según su necesidad en el nivel asistencial más idóneo, evitando el uso no adecuado de otros servicios.

Acercar al médico especialista reumátologo al MAP y facilitar el acceso del paciente reumático al especialista en el medio extrahospitalario evita, como se aprecia en el presente estudio, derivaciones inadecuadas a otras especialidades del aparato locomotor. Nuestro análisis es retrospectivo y se podría haber completado con el estudio en paralelo del comportamiento y de las tasas de derivación de los pacientes reumáticos en otros CS de nuestra área sin la figura del RCI, para comparar los resultados obtenidos con ambos diseños de asistencia. Otros trabajos similares al que presentamos confirman, no obstante, nuestros hallazgos17,18.

Una investigación llevada a cabo en 199819 en una consulta ambulatoria de traumatología demostró que solo a un 36,1% de los individuos atendidos se les diagnosticó una enfermedad ortopédica o traumatológica; el resto correspondieron a enfermedades reumatológicas. Asimismo, estudios realizados en otros países20 demuestran una reducción muy significativa de costes cuando el especialista no quirúrgico es el que asume, junto con el MAP, la valoración inicial de la enfermedad osteomuscular.

Concluimos, tras nuestro análisis pormenorizado, que estructuras como la que presentamos de consultoría reumatológica in situ permiten dar respuesta, en el nivel correcto de atención, a un elevado porcentaje de pacientes reumáticos. Pensamos que la generalización de este modelo en la especialidad de reumatología mejoraría el funcionamiento y la organización de la asistencia y reduciría las derivaciones innecesarias y las listas de espera, por tratarse de una experiencia apropiada, eficaz y eficiente aplicable en múltiples áreas sanitarias de nuestro país.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.