El síndrome del túnel del carpo (STC) es la neuropatía más frecuente de los miembros superiores y se debe a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. El diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos clínicos y la electromiografía (EMG). Aunque la EMG es muy específica1, se puede obtener una precisión diagnóstica del 80-90% con un porcentaje de falsos negativos en torno al 10-20%1–4.

En los últimos años se ha comenzado a utilizar la ecografía del nervio mediano como técnica diagnóstica debido a las potenciales ventajas que presenta sobre la EMG en el diagnóstico del STC, entre ellas cabe citar: menores coste y tiempo de exploración, mejor tolerancia por el paciente, información etiológica y posibilidad de tratamiento mediante intervención guiada.

Dada la gran difusión que ha tenido la ecografía en las unidades de nuestro país, y que estudios previos han señalado la validez del área de la sección transversal (AST) del nervio mediano en el diagnóstico de STC5–15, nos propusimos analizar su utilidad desde tres perspectivas: a) la del médico, viendo su validez en nuestro medio y otros aspectos menos estudiados, como la fiabilidad y el grado de entrenamiento previo necesario; b) la del paciente (satisfacción), y c) la de la gestión sanitaria (costes).

Estudio prospectivo en 75 muñecas de 42 pacientes consecutivos referidos a la unidad de neurofisiología con sospecha de STC. Todos los pacientes dieron el consentimiento informado y el protocolo fue aprobado por el Comité Ético del hospital.

Se evaluaron, de forma independiente, los siguientes parámetros: edad, sexo, dolor, entumecimiento, parestesias en la distribución del nervio mediano, signos de Tinel y Phalen. Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: a) historia de cirugía de la muñeca (incluida infiltración en el túnel del carpo) o fractura; b) evidencia clínica o electrofisiológica de condiciones que simulen STC o que interfieran con su evolución, como neuropatías proximales, radiculopatía cervical o polineuropatía; c) antecedente de enfermedad subyacente en relación con STC, como diabetes mellitus, artritis reumatoide, acromegalia o hipotiroidismo, y embarazo, y d) variación anatómica del nervio mediano como bifurcación proximal a la entrada del túnel.

El diagnóstico de síndrome de túnel de carpo se basó en los criterios de la American Academy of Neurology16, y la EMG se consideró como la prueba de referencia.

Se realizó EMG de forma estandarizada para registrar los siguientes parámetros: velocidad de conducción sensorial (m/s), latencia motriz distal (ms) y latencia sensitiva distal (ms). Se recogió también la valoración final del neurofisiólogo (normal, leve, leve-moderado y severo). La exploración ecográfica se efectuaba en las 72 horas siguientes a la EMG; se utilizó un equipo General Electric Logic 5 Pro, con sonda lineal de 12MHz. La adquisición de las imágenes fue realizada por 3 reumatólogos, de forma consecutiva, ciega e independiente, uno de ellos experimentado en ecografía osteomuscular, y 2 residentes de reumatología de cuarto año, con nociones básicas de ecografía y un entrenamiento específico de 6 horas. Se archivaban imágenes de todos los cortes representativos. Se pidió a los pacientes no comentar su sintomatología durante la exploración. Ésta se efectuaba con el paciente sentado de cara al ecografista, con el antebrazo sobre una mesa con la palma de la mano hacia arriba. Se exploraba el nervio mediano en todo el recorrido del túnel carpiano de forma transversal y longitudinal. Se obtuvieron imágenes en tres áreas topográficas: a la altura de la articulación radiocubital, a la altura del hueso grande y distal a él (niveles proximal, medial y distal respectivamente). En cada una de estas regiones se medía: el AST, que se calcula con marcadores digitales trazando el margen en torno al nervio internamente al perineurio; el índice de tumefacción (AST medial/AST distal); el desplazamiento palmar, medido como la distancia entre una línea que une el borde superior del trapecio y del ganchoso y el ápex del retináculo flexor, y los ejes transversos mayor y menor.

Los resultados de cada exploración se usaron para estimar la fiabilidad entre observadores y las imágenes recogidas para valorar la fiabilidad entre lectores. Dos de los reumatólogos participantes realizaron la evaluación entre lectores al menos un mes después de la obtención de las imágenes, y consistió en la relectura de todas las imágenes recogidas por los tres exploradores.

Para el estudio de satisfacción, la molestia percibida por el paciente, tanto durante la ecografía como en la EMG, se valoró mediante escalas visuales analógicas (EVA) del 0 (sin dolor o molestias) al 100 (dolor insoportable).

Los costes de la EMG y de la ecografía se calcularon de acuerdo con los publicados en el Boletín Oficial del Estado Español (BOE 2006; 62:10.172-86).

Los resultados se muestran como media ± desviación estándar (DE). La relación entre la ecografía y la EMG se evaluó utilizando análisis de regresión lineal. La asociación entre los valores de la ecografía y el diagnóstico de STC se midió con modelos logísticos univariables o multivariables, y las curvas ROC se usaron para determinar los puntos de corte de mayores sensibilidad y especificidad. Los coeficientes de correlación intraclase (ICC) se usaron para determinar la fiabilidad entre observadores y entre lectores. Las medias del malestar percibido entre la EMG y la ecografía se compararon mediante la prueba de la t de Student para estudios apareados. Los valores de p < 0,05 se consideraron significativos.

El coste de un estudio electrodiagnóstico en el síndrome del túnel carpiano es de 86,52 euros, mientras que el coste de una ecografía de nervio periférico es de 34,39 euros (BOE 2006; 62:10.172-86), es decir un estudio ecográfico es 2,5 veces más barato que un test electrodiagnóstico. En el punto de corte de 9,5mm2 la sensibilidad es similar a la electrofisiología, aunque con una especificidad menor. En áreas cercanas al punto de corte, normalmente se trata de pacientes con STC de grado leve subsidiarios de tratamiento conservador, con lo que en un estudio de coste-eficacia la ecografía sería una herramienta válida. Para este punto de corte y si se acepta esta sensibilidad y la especificidad como clínicamente adecuadas, el ahorro sería de 52,13 euros por mediano explorado, es decir, 71 × 52,13 = 3.701,23 euros, menos el coste de exploración de cuatro medianos bífidos que tendrían que ser reexplorados por EMG, lo que supondría un ahorro de 3.217,59 euros.

Estudio de calidad percibida

En el análisis de malestar o incomodidad de la prueba percibidos por el paciente, comparamos los dos procedimientos: EMG y ecografía. La media de los valores de EVA (0–100) para la EMG fue de 56,0 ± 26,7, y para la ecografía, 6,3 ± 13,2 (p < 0,0005).

En los últimos años estamos pasando de opinar sobre la utilidad de la ecografía en la práctica reumatológica a publicar trabajos en los que se analiza de forma adecuada su validez3,6,7,9,11–15,17,18.

La validación de la ecografía en el STC aglutina un conjunto de estudios encaminados a dotar a esta prueba de una base teórica coherente con el uso que queremos darle. La validez de criterio, es decir, el grado en que la medida de nuestra prueba refleja el estándar admitido, se ha investigado desde hace tiempo. Las referencias utilizadas han sido tanto los hallazgos electromiográficos como los hallazgos clínicos5–15. En nuestro caso hemos comparado las medidas ecográficas con el estudio electrofisiológico como el estándar de varias maneras. Primero comparamos a pacientes con EMG positivo y negativo, con lo que se objetivó una diferencia significativa en las medidas estudiadas (tabla 3), y a continuación evaluamos la sensibilidad y la especificidad de la prueba (tablas 5 y 6). En la literatura médica hay una gran discrepancia entre los puntos de corte a aplicar en el diagnóstico ecográfico de STC. Por este motivo hemos estudiado mediante curvas ROC la sensibilidad y la especificidad para distintos parámetros y los valores de corte para el área de sección transversal del nervio mediano que podrían usarse para excluir o confirmar un STC. Un área de 9,5mm2 clasifica correctamente al 81% de nuestros pacientes, mientras que valores < 7mm2 y > 14mm2 consiguen una sensibilidad y una especificidad del 100% respectivamente. Estos resultados coinciden con las series y revisiones de la literatura de Beekman et al19, que muestran, en un análisis post hoc, valores críticos que varían entre 9 y 15mm2, con sensibilidades de 0,70-0,88 y especificidades de 0,57-0,975–15. Aunque existen diferencias significativas entre pacientes y controles sanos en numerosos estudios, hay un considerable solapamiento en el calibre del nervio en pacientes con STC leve y sujetos normales. La moderada especificidad de la ecografía en los casos leves revela el hecho de que el diagnóstico de STC no debe realizarse en ausencia de síntomas típicos, y que en estos casos la electromiografía es probablemente necesaria si hay síntomas.

En cuanto a la validez de constructo, nuestros resultados se muestran congruentes al evidenciar una relación lineal entre el incremento del área del nervio mediano y las alteraciones de la velocidad de conducción, la latencia motriz y la latencia sensitiva, hecho también evidenciado en otros trabajos3,13,14,18.

Otro aspecto analizado fue la fiabilidad. En este sentido nuestro estudio aborda nuevos aspectos poco explorados hasta la fecha. En estudios previos se encontró una buena correlación en el lector17,18. Wong et al15 analizan la fiabilidad entre lectores en tan sólo 8 pacientes, con unos coeficientes de 0,71-0,90. El presente estudio analiza la fiabilidad entre observadores y entre lectores, y valora si una técnica estrictamente estandarizada es suficiente para alcanzar buena fiabilidad en personas con un conocimiento básico de ecografía, aspecto importante para generalizar el uso de la ecografía como prueba diagnóstica en el STC. Los excelentes resultados de la lectura realizada por los 2 reumatólogos supuestamente inexpertos (residentes del último año de especialidad) probablemente reflejen la fiabilidad de la estandarización de las técnicas de medida. En cuanto a la fiabilidad entre exploradores, el CCI variaba entre 0,912 y 0,987, sin detectar diferencias significativas entre los ecografistas noveles y el experto en la captura de imágenes. Esta correlación muestra que la ecografía es útil y fácilmente reproducible en el diagnóstico del STC realizando previamente un entrenamiento estandarizado.

Otra ventaja obvia de la ecográfica sobre la EMG es que se trata de una prueba indolora; sin embargo, no hay estudios previos que lo hayan cuantificado. Nuestros resultados confirman que la exploración ecográfica se considera un procedimiento menos doloroso y más confortable (EVA de 6,3 frente a 56mm) y debería considerarse al menos en los pacientes que rechazan la EMG.

En cuanto al coste, la ecografía representa un ahorro económico. Una crítica que se puede realizar es que la ecografía sólo confirmaría de forma absoluta el STC con un área ≥ 13,5mm2, y sólo lo descartaría cuando fuera ≥ 7mm2. En los valores intermedios, y con clínica indicativa, se podría tratar a los pacientes de forma conservadora, ya que suele ser grados leves, o se puede referirlos para la realización de una EMG. Estos resultados son similares a los de Wong et al15 y Ziswiler et al14. Si se quiere utilizar unos criterios de sensibilidad y especificidad del 100%, el número de pruebas ahorradas será menor, pero aun así la ecografía puede usarse como test de cribado rápido.

Este trabajo aporta nuevos datos en la fiabilidad del lector y el observador, demuestra que un rápido y estandarizado aprendizaje de la técnica alcanza buenos resultados, corrobora datos de validez y eficiencia económica y finalmente aporta datos de satisfacción del paciente y tolerabilidad de la prueba.

En conclusión, en este estudio demostramos que la exploración ecográfica es una herramienta útil y válida para confirmar la sospecha clínica de STC. La medición del área de sección transversal es un método sensible, específico, fiable y no invasivo para el diagnóstico de síndrome de túnel del carpo, y poco dependiente de la experiencia si se aplica una técnica estandarizada.