La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para su control: mejoría de los síntomas, reducción del daño estructural y control de la afectación funcional y psicológica. Las diferentes estrategias que se usan actualmente, tanto diagnósticas como terapéuticas, como el «tight control» o el «treat to target», pretenden alcanzar estos objetivos y está demostrado que un abordaje precoz consigue además disminuir el gasto, mejorando la eficiencia terapéutica1. Sin embargo, y aunque en la mayoría de los trabajos se da por supuesto que el cumplimiento por parte de los pacientes es correcto, otros estudios demuestran que la adherencia al tratamiento de la AR es inadecuada y, por tanto, la efectividad puede verse disminuida2. Por lo tanto, es fundamental detectar los motivos que impiden una correcta adherencia terapéutica e implantar métodos para mejorarla.

El correcto cumplimiento terapéutico puede verse dificultado por múltiples motivos3,4. La complejidad de los elementos es alta y puede verse influenciada por diferentes factores, tanto relacionados con los pacientes y la enfermedad que padecen, como con los profesionales y el ámbito sanitario donde trabajan o bien con el fármaco y sus posibles efectos adversos5,6. Un estudio español sugiere que los hombres jóvenes son los que presentan una peor adherencia7. Se calcula que entre el 30 y el 80% de los enfermos con AR y otras patologías crónicas, no siguen el tratamiento de forma adecuada8,9.

Se ha demostrado que el seguimiento del paciente con AR debe ser riguroso con visitas frecuentes y estructuradas según protocolos y programas terapéuticos establecidos10. Las valoraciones que habitualmente se realizan son cada vez más exhaustivas: actividad de la enfermedad y su relación con la calidad de vida, capacidad funcional, presencia de comorbilidades, progresión de la enfermedad, eficacia del tratamiento y sus posibles acontecimientos adversos (AA)1. Sin embargo, en la atención al paciente crónico, no siempre se implementan políticas de evaluación del grado de cumplimiento del tratamiento y sus causas, aunque para ello existen diferentes estrategias11,12.

Los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos o convencionales son el primer escalón en el tratamiento de la AR y con frecuencia se acompañan de AA de diferente intensidad5,13. De hecho, más de la mitad de los pacientes aluden a los AA como la principal desventaja de los FAME sintéticos, con la consecuente falta de adherencia14. Sin embargo, con frecuencia existen otros motivos y preocupaciones que también deben tenerse en cuenta13.

Por todo ello, el Observatorio de Adherencia al Tratamiento, con la colaboración de la Sociedad Española de Reumatología, ha puesto en marcha el estudio OBSERVAR, cuyo objetivo principal es conocer los motivos de la falta de adherencia a los FAME sintéticos en pacientes con AR en España.

El estudio se inició en enero de 2014 con una búsqueda bibliográfica sistemática referida a la adherencia al tratamiento, a través de PubMed y el buscador de Google Scholar en base a publicaciones científicas y otras fuentes de suficiente confianza, seleccionándose 66 afirmaciones con bajo nivel de evidencia (III o IV según el criterio NHMRC, National Health and Medical Research Council)15, divididas en 3 bloques temáticos o categorías: 24 razones de falta de adherencia referidas al paciente, 23 debidas a los profesionales sanitarios y 19 por razones inherentes al mismo tratamiento7,16–18.

Para ello, se ofreció la participación a 19 reumatólogos seleccionados por un comité científico, con el objetivo de representar el mayor número posible de comunidades autónomas (CC. AA.), abarcando tanto a centros hospitalarios grandes como pequeños.

Tras contacto telefónico con todos los participantes, se realizaron 2 circulaciones del listado de afirmaciones seleccionadas vía correo electrónico personal: el primer cuestionario en julio de 2014 a los 19 reumatólogos seleccionados y un mes después a los 18 participantes que respondieron al primer envío (ver anexo).

El proceso Delphi aplicado siguió un metodología científica validada que facilitó alcanzar acuerdos indicando cada participante el grado de acuerdo con las afirmaciones sobre una escala psicométrica tipo Likert, señalando entre 1 (mínima) y 9 (máxima aceptación) siguiendo el sistema RAND/UCLA (corporación RAND y Universidad de California en Los Ángeles, UCLA)19.

Finalmente se realizó un análisis descriptivo de las 66 razones seleccionadas empleándose las herramientas estadísticas de Microsoft Excel 2012 para determinar: media y su desviación estándar (DE); mediana y rango intercuartílico (RIC); moda, valor mínimo, valor máximo, así como el coeficiente de variación (CV).

Para valorar el grado de acuerdo final, se establecieron dos criterios diferentes:

1. Criterio en base a la mediana grupal: aunque la media es habitualmente el parámetro más utilizado y cómodo aritméticamente, se ha considerado la mediana mejor medida de la tendencia central, al ser menos sensible a los valores extremos en distribuciones asimétricas.

En base a la mediana, se consideró 1-2 y 8-9, como desacuerdo y acuerdo muy consistente respectivamente; 3 y 7 en cada caso de desacuerdo y acuerdo consistente; y los valores intermedios (4, 5 y 6), totalmente inconsistentes.

2. Criterio en base al cumplimiento simultáneo: dado que la DE, RIC y el CV representan la dispersión con respecto al valor central, se considera una inequívoca consistencia del acuerdo cuando la media y la mediana son ≥ 7, la DE y el RIC son ≤ 1,00 y el CV es ≤ 0,25.

Los resultados obtenidos se cruzaron con los aspectos de segmentación de los participantes, CC. AA. del lugar de trabajo y número de historias clínicas de AR, aplicándose los test estadísticos de la t de Student y el test del chi cuadrado (χ2).

El estudio ha sido aprobado por los Comités de Investigación Clínica del Hospital de referencia, el «Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña» y posteriormente del resto de hospitales participantes.

El proyecto se llevó a cabo de marzo a septiembre de 2014. Dieciocho de los 19 reumatólogos participantes (94,74%) completaron las 2 circulaciones del proceso Delphi. Esto incluía a 13 CC. AA. (Andalucía, Cataluña, Madrid, Comunidad Valenciana, Galicia, Castilla-León, País Vasco, Castilla-La Mancha, Canarias, Baleares, Extremadura, Asturias y Cantabria) y Melilla como ciudad autónoma.

La tabla 1 muestra las razones de falta de adherencia a los FAME sintéticos relacionados con los pacientes. Hay que resaltar que, entre las 24 variables relacionadas, el grado de acuerdo en base a la mediana fue muy consistente en 7 (29,10%), consistente en 11 (45,83%) e inconsistente en 6 (25%). No se produjo ningún desacuerdo en este apartado. En base al criterio simultáneo, hubo acuerdo consistente únicamente en un enunciado (4,17%).

En la tabla 2 se especifica que, entre las 23 causas referidas a los profesionales sanitarios, el grado de acuerdo según la mediana fue muy consistente en 3 (13,04%), consistente en 18 (78,26%) e inconsistente en 2 (8,70%). Tampoco se produjeron desacuerdos en este apartado. Al analizar el criterio simultáneo, solo se obtuvo consistencia en 2 acuerdos (8,70%).

Tras valorar los 19 motivos de falta de adherencia a los FAME sintéticos relacionados con el «tratamiento en sí», el grado de acuerdo fue consistente en 11 (57,89%), se produjo un único desacuerdo (5,26%) y 7 inconsistencias (37,84%) considerando el criterio de la mediana grupal. No se alcanzó ningún acuerdo en base al criterio simultáneo (tabla 3).

En el presente estudio diseñado para comprender las principales causas de falta de adherencia a los FAME sintéticos o convencionales en el tratamiento de la AR, solo 3 razones destacaron como muy consistentes: 1) desconocer qué hacer cuando se sufre un AA; 2) no llevar a cabo métodos de cribado de la adherencia por el personal sanitario, y 3) no aplicar estrategias que mejoren la adherencia terapéutica.

El concepto de adherencia terapéutica se ha utilizado como sinónimo de cumplimiento terapéutico, definiéndose como el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario, o bien como el grado en que un paciente actúa de acuerdo con la dosis, la pauta posológica y el plazo prescritos, debiéndose diferenciar de la persistencia del tratamiento que es el número de días de utilización continua de la medicación durante un período específico8,9. Otro término similar, aunque no idéntico, es el de concordancia terapéutica, concepto que se basa en una negociación entre clínicos y pacientes, como iguales, y deja la puerta abierta a que estos últimos puedan diferir con los primeros en la valoración de la balanza de riesgo y beneficio de los medicamentos19. Todas las variables analizadas en este estudio se refieren únicamente a la adherencia o cumplimiento terapéutico.

Un abordaje estricto de la AR, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, mejora de forma clara la evolución de la enfermedad y su pronóstico9,13. Sin embargo, en muchas ocasiones, las indicaciones terapéuticas no se siguen de forma clara, y los resultados y objetivos establecidos no son los deseados, evidenciándose una efectividad disminuida20. El control del gasto farmacéutico se optimiza con un seguimiento estricto de las prescripciones médicas, y, en consecuencia, una adherencia inadecuada disminuye la eficiencia terapéutica14,21. Los principales motivos que ocasionan una menor adherencia así como una persistencia terapéutica disminuida, han sido ampliamente estudiados8,21,22.

El presente estudio analiza los acuerdos conseguidos por un panel de reumatólogos elegido en representación de la comunidad reumatológica española, distribuidos de forma aleatoria por CC. AA. Los hospitales seleccionados corresponden a hospitales de tercer nivel y comarcales, y se considera que es una muestra significativa de las opiniones de los reumatólogos españoles, y que el consenso conseguido dibuja, de forma fidedigna, la realidad de nuestro entorno en cuanto a la adherencia terapéutica en la AR. El método Delphi está ampliamente generalizado y validado y sus resultados deben reflejar fielmente la realidad que nos rodea18,19. Sin embargo, es posible que al derivarse de opiniones subjetivas, los resultados presenten algún sesgo que, obviamente, está disminuido por la propia metodología y el consenso alcanzado en varias etapas. Los resultados obtenidos son solo de ámbito nacional, por lo que no son extrapolables a otros países ni escenarios.

Una deficiente adherencia terapéutica no es específica de la AR, se produce también en otras enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica o la espondilitis anquilosante, así como en enfermedades que atañen a otras especialidades como las enfermedades infecciosas, neoplásicas, cardiovasculares, metabólicas y posiblemente a la mayoría de las patologías crónicas10,21,23,24.

En conjunto, se objetivó acuerdo en el 75,8% de las afirmaciones encuestadas. Únicamente se presentó un desacuerdo entre las razones de falta de adherencia relacionadas con el propio tratamiento: «Diagnóstico impreciso o no reevaluado adecuadamente en el seguimiento». Por otro lado, se consideró un acuerdo categórico en tres de ellas: «Desconocer qué hacer cuando se sufre un acontecimiento adverso con el FAME», «no llevar a cabo métodos de cribado de adherencia para detectar potenciales pacientes incumplidores», y «no aplicar intervenciones encaminadas a la mejora de la adherencia terapéutica». El único desacuerdo con lo referido en la bibliografía se presenta al indicar como causa a un diagnóstico impreciso, pues lo que pudiera producirse en otras patologías crónicas, parece menos probable en la AR, donde existen programas específicos para hacer un diagnóstico precoz, así como un diagnóstico diferencial con otras entidades que simulan las características clínicas de la AR, y protocolos de seguimiento que confirman repetidamente el diagnóstico y mejoran el abordaje integral de la enfermedad23,25. Las 3 razones que obtuvieron un acuerdo categórico se podrían encuadrar en la mejora de la relación médico-paciente, indicando aspectos diferentes de fallos en la trasmisión de la información (no saber qué hacer al presentarse un AA), falta de detección del problema (carecer de métodos de cribado de adherencia) o bien falta de actuación (no aplicar intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica).

En cuanto a las razones relacionadas con el paciente sobre las que se obtuvo una mayor consistencia se agruparon en dos apartados: «las relacionadas con el insuficiente grado de conocimiento de la enfermedad, del tratamiento e importancia de la adherencia al mismo» e «inconsciencia de las repercusiones de su enfermedad y del incumplimiento terapéutico». También en este apartado, estaría el creer que al mejorar con el FAME biológico, se hace innecesario el FAME sintético convencional; así como interrumpir el tratamiento ante AA inesperados por no saber qué hacer. Por otro lado, el otro aspecto fue de carácter interno: «falta de compromiso y responsabilidad en el cumplimiento del tratamiento prescrito»; «no ser consciente de que realmente se está enfermo»; «sobreestimar uno mismo su perfil de adherencia»; «no entender y no preguntar», «no compartir los mismos objetivos del médico», «no ser partícipe en la toma de decisiones».

Cada tratamiento es realmente personalizado, revaluándose y ajustándose si es preciso en cada uno de los seguimientos; pero tan importante como hacerlo bien es que el paciente sienta que efectivamente es un «tratamiento personalizado» y controlado, con objetivos concretos, que está instruido adecuadamente sobre su enfermedad, la importancia de la adherencia y consecuencias, motivando y reforzando su esfuerzo1. Las variables relacionadas con el paciente indican que debe mejorarse tanto la información médica como del personal de enfermería, ya que en muchas ocasiones los profesionales coinciden en que el paciente presenta un deficiente conocimiento de la necesidad de adherirse al tratamiento, o bien carece de la implicación necesaria para conocer el peligro de la interrupción del mismo, o los beneficios de la permanencia del FAME sintético en los pacientes que reciben un FAME biológico para mejorar su efectividad y disminuir la inmunogenicidad.

En este sentido pueden existir diferencias entre distintos FAME sintéticos y también entre FAME biológicos, habiéndose estudiado más la medicación concomitante con MTX que con otros FAME convencionales3,26. También existen diferencias con otras entidades como la artritis psoriásica o la espondilitis anquilosante donde la monoterapia con FAME biológicos es más frecuentemente aceptada y útil3. La mayoría de las variables analizadas pueden mejorarse con los planes de educación sanitaria a los pacientes afectos de AR, e implementando las consultas de enfermería en Reumatología12.

El presente estudio analiza únicamente los FAME sintéticos, siendo el MTX el más ampliamente utilizado, aunque existe literatura tanto con los FAME sintéticos como con los FAME biológicos, no existiendo grandes diferencias en cuanto a la adherencia terapéutica ni motivos de retirada. Entre los datos que se asocian a una menor adherencia destacan la clase sociocultural baja, que se relaciona a una menor comprensión de la enfermedad y sus tratamientos, y también a una mayor actividad de la misma.

Entre las razones relacionadas con los profesionales sanitarios, en general, se reconocieron como razones de incumplimiento, «la escasa sensibilización sobre este punto entre los propios profesionales», que se traduce en un insuficiente seguimiento de este aspecto, falta de su registro, su omisión a las guías y recomendaciones, etc., destacando «el no llevar a cabo métodos de detección de pacientes incumplidores», «no aplicar intervenciones encaminadas a mejorar la adherencia terapéutica», «no llevar a cabo programas de sensibilización entre el personal sanitario» e incluso «no relacionar la insuficiente adherencia con la respuesta inadecuada que pudiera estarse alcanzando». Nuevamente, todos los programas destinados a concienciar al personal sanitario pueden mejorar la percepción de este problema y, una vez más, las consultas de enfermería y la información transferida a los pacientes mejora de forma clara la sensibilización ante la importancia de mantener el fármaco para conseguir unos resultados clínicos relevantes. No obstante, es posible que algunas de las variables analizadas estén relacionadas más con la estructura sanitaria en sí que con la actividad que ejerce el profesional sanitario.

En cuanto al «tratamiento en sí mismo» como origen del incumplimiento, se admiten aspectos más bien generales, que pudieran referirse a cualquier patología crónica: «polimedicación», «problemas de sincronización de tomas», «falta de instrumentos de recuerdo en los envases», etc. Existen datos contradictorios acerca de si una mejor adherencia se presenta con la formulación vía oral o parenteral, resultados que se reproducen en los FAME biológicos donde, contrariamente a lo imaginado, la adherencia terapéutica en las administraciones subcutáneas también son menores de lo deseadas27,28. En este sentido se puede mejorar mucho la adherencia al administrar los tratamientos de forma endovenosa ya que al ser obligatoriamente hospitalaria, el control es más estricto, aunque algún estudio indica que en este subgrupo de pacientes la adherencia terapéutica tampoco es la esperada, dependiendo de la asociación o no de un FAME sintético29.

En cuanto a los AA de los FAME convencionales, apreciamos que se les considera causa menor de la falta de adherencia, incluso algunos aspectos resultan inconsistentes con valores que les aproximarían al desacuerdo; lo que nos hace reflexionar, pues hay ciertamente experiencias que muestran un diferente nivel de apreciación e importancia de los AA entre el médico y paciente; y es que el paciente puede no declararlos todos. Sin embargo, diferentes estudios muestran que los AA de los FAME, tanto sintéticos como biológicos, son una causa frecuente de disminución de la adherencia terapéutica4,21,29. En este sentido, debe abordarse este tema desde el punto de vista de efecto adverso como tal, o de miedo a que acontezca, y por otro lado deben promocionarse las actuaciones que promuevan una concienciación4, tanto del médico como del paciente, que conduzcan a una detección precoz de los mismos y a una actuación consensuada tras su aparición, ya que no siempre deberían implicar una retirada del fármaco.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, aunque el número de reumatólogos consultados pueda parecer pequeño, se consideró suficiente tras una valoración por parte de un equipo asesor epidemiológico-estadístico. Asimismo, el nivel de atención asistencial es heterogéneo, con especialistas que visitan un número muy diferente de pacientes en hospitales de distinto nivel asistencial. Sin embargo, esto nos permite abarcar a un grupo variado y mayor de reumatólogos con distinta práctica clínica, lo que parece más un punto a favor que en contra. Tampoco se incorporaron al estudio diplomados en enfermería ni otros profesionales sanitarios, lo que podría también reducir la importancia de algunos de los resultados obtenidos. Además, y dada la gran variabilidad individual en los motivos de incumplimiento terapéutico, hubiera sido interesante definir poblaciones concretas más restringidas, como: pacientes con FAME sintéticos combinados con biológicos subcutáneos o intravenosos, tiempo de tratamiento con los distintos fármacos, etc. Sin embargo, y a pesar de todas las limitaciones comentadas, creemos que el presente estudio es válido y los resultados obtenidos son consistentes.

A raíz de esta experiencia, consideramos esencial informar adecuadamente al paciente de cada tratamiento nuevo introducido y sus posibles AA, incorporando en la rutina clínica la valoración del perfil de cumplimiento terapéutico de cada paciente, así como reforzar la motivación del paciente al cumplimiento terapéutico a lo largo de su seguimiento.

La realización de este trabajo ha sido posible gracias al apoyo de Roche Pharma España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.