La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, pero resulta difícil establecer su prevalencia real, ya que es asintomática hasta la aparición de complicaciones. El manejo de la osteoporosis en individuos con elevado riesgo de fractura incluye la identificación de dichos factores de riesgo1–3, la elección de la terapia óptima y, dado el carácter crónico y generalmente asintomático, el fomento del cumplimiento del tratamiento a largo plazo4, definido como la medida en que el paciente asume los consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto sobre hábitos o estilo de vida, como sobre el tratamiento farmacológico5,6. Si bien, en general, se considera que el grado de cumplimiento oscila entre el 20 y el 90%, las tasas más aceptadas lo sitúan entre el 40 y el 60%7–9.

La valoración del cumplimiento no es fácil, y aunque existen múltiples métodos para analizarlo, no se ha descrito ninguno que, en la práctica clínica, lo mida con total seguridad. Existen distintos métodos10, que pueden dividirse en directos, basados en la determinación en sangre u orina del principio activo o de sus metabolitos, e indirectos, menos fiables pero más económicos y sencillos de aplicar, que reflejan la conducta del enfermo y son de mayor utilidad en Atención Primaria (AP), como el recuento de comprimidos y la entrevista clínica. Los métodos basados en la entrevista clínica más utilizados son el test de Haynes-Sackett11 o de cumplimiento autocomunicado (CA) y el test de Morisky-Green12 (MG). Aunque el test de CA tiende a sobreestimar el cumplimiento y el test de MG tiende a sobreestimar el incumplimiento, la revisión de la literatura nos muestra que suelen emplearse conjuntamente cuando se trata de valorar el cumplimiento a través de métodos indirectos. El cumplimiento terapéutico ha sido analizado ampliamente en la hipertensión arterial (HTA), la diabetes y las dislipidemias13,14. Sin embargo, a pesar de la cronicidad y elevada prevalencia de la osteoporosis, los estudios de cumplimiento, particularmente en España, son escasos. Por este motivo el presente estudio pretende evaluar el cumplimiento del tratamiento de la osteoporosis en mujeres atendidas en el ámbito de la AP, mediante la utilización de los citados cuestionarios, así como analizar el grado de concordancia entre dichos instrumentos de medida.

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico, realizado en Centros de Salud de AP de las 17 Comunidades Autónomas españolas durante un período de 4 meses. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. Participaron 150 investigadores. A cada uno se le pidió que incluyese de modo consecutivo hasta 10 pacientes posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis, que habían iniciado tratamiento farmacológico para esa condición al menos 3 meses antes, que acudían por cualquier motivo a la consulta y que, tras ser informadas, firmaban el consentimiento para participar dicho estudio.

Las variables recogidas durante una única visita fueron: datos sociodemográficos y antropométricos (edad, talla, peso, índice de masa corporal [IMC], nivel de estudios y datos de convivencia), características clínicas de la osteoporosis (fecha de diagnóstico, criterio de diagnóstico-clínico/densitométrico, últimos valores de densidad mineral ósea [DMO] disponibles, número y tipo de fracturas si procedía, fecha de inicio del tratamiento y revisiones).

Se evaluaba también el nivel de conocimiento de la enfermedad mediante el test de Batalla15, un cuestionario de tres preguntas que permite distinguir entre tres niveles de conocimiento: aceptable (si la paciente sabe que la osteoporosis es una enfermedad crónica, una condición tratable y conoce una complicación), inaceptable (si no conoce ninguna complicación) y moderadamente aceptable (en los demás casos).

Como factores de riesgo de osteoporosis, se registraron el tabaquismo, catalogando a la paciente como no fumadora, ex-fumadora (cese del hábito tabáquico al menos 1 año antes) o fumadora (≥ 10 cigarrillos/día con regularidad), en cuyo caso se registró el número de cigarrillos/día y la antigüedad del consumo; consumo elevado de alcohol (> 50 g/día) y café (> 4 tazas/día); sedentarismo (dedicar < 30-40 min 3-4 veces por semana a pasear, correr o nadar); la menopausia precoz (< 45 años); amenorreas > 1 año; delgadez (IMC < 19); consumo diario de lácteos; antecedentes personales de fractura por fragilidad (a partir de 40 años); antecedentes maternos de fractura de fémur; antecedentes familiares de osteoporosis y/o fractura de cadera; uso crónico de corticoides y/o benzodiacepinas; enfermedades osteopenizantes; y tendencia a las caídas, indicando el número de caídas sufridas durante el último año. También se registró la presencia de otras comorbilidades, haciendo especial hincapié en la HTA, la enfermedad cerebrovascular, cardiopatías, dislipidemias y diabetes.

Respecto del tratamiento farmacológico en el momento de la visita, se anotó el número de fármacos diarios (antiosteoporóticos y otros), el grupo farmacológico prescrito, su principio activo, la duración del tratamiento, la dosis y la frecuencia de administración. También se recogió la toma de suplementos adicionales de calcio y/o vitamina D. Finalmente, para valorar el cumplimiento con el tratamiento para la osteoporosis, se administró el test de MG12 y el cuestionario de CA11:

• –

  El test de MG considera cumplidora aquella paciente que responde correctamente a las cuatro preguntas del cuestionario, es decir, que nunca olvida tomar la medicación, lo hace a las horas indicadas y no deja de tomarla ni cuando se encuentra bien ni si le sienta mal. Una respuesta adecuada a dos o tres preguntas se considera como un nivel de cumplimiento aceptable.

• –

  El cuestionario de CA consiste en comunicar a la paciente la dificultad que los pacientes tienen en tomar su medicación y, a continuación, preguntarle acerca de sus propias dificultades. En caso de respuesta afirmativa, se le interroga sobre el número de comprimidos tomados en el último mes, considerándose cumplidora aquella paciente cuyo porcentaje de CA se encuentre entre el 80 y el 110%.

Estos dos métodos indirectos de evaluación del cumplimiento han sido validados en otras patologías en la población española como la HTA16–20, las dislipidemias21 y la diabetes22. Debido a la tendencia observada en los pacientes de querer ser calificados positivamente23 por el personal sanitario y con el fin de evitar así la potencial infraestimación de pacientes incumplidoras, los cuestionarios se entregaban a las pacientes en un sobre cerrado que la paciente autocumplimentaba sin que el investigador tuviera acceso a ellos.

El total de pacientes reclutadas evaluables fue de 1.649. La edad media (± DE) de las pacientes era de 66,6 años (9,5) (tabla 1), el tiempo medio desde el diagnóstico era de 5,1 años (4,9). El resto de las características clínicas y demográficas se muestra en la tabla 1. En la figura 1 se muestra la prevalencia de los distintos factores de riesgo evaluados. Los tratamientos antiosteoporóticos en el momento de la visita (tabla 2) estuvieron encabezados por los bisfosfonatos, que representaron más del 80% del total.

Figura 1.

Prevalencia de los factores de riesgo de osteoporosis en la población evaluada.

(0.26MB).

En cuanto al nivel de conocimiento de la enfermedad, el 24,1% de las pacientes mostró un conocimiento inaceptable de la osteoporosis, mientras que los porcentajes de conocimiento aceptable y moderadamente aceptable fueron similares (40,9 y 35%, respectivamente).

Cuando analizamos el nivel de cumplimiento de los tratamientos antiosteoporóticos, el 31,3% fue cumplidora según el test de MG (tabla 3, fig. 2); mientras que los dos tercios restantes (68,7%) se clasificaron como incumplidoras (el 57,8% en la categoría de cumplimiento moderado y el 10,9% en la categoría de cumplimiento bajo). El test de CA, en cambio, estimó un porcentaje de cumplidoras del 88,2%.

Figura 2.

Proporción de pacientes cumplidoras e incumplidoras en la población evaluada según los distintos métodos indirectos de medición utilizados.

(0.07MB).

La concordancia entre los resultados de los distintos métodos resultó no significativa24 (κ < 0,2) (tabla 4). Las diferencias observadas entre los resultados de los tests de MG y de CA fueron estadísticamente significativas (p < 0,0001), si bien la coincidencia fue mayor en el caso del incumplimiento; el 97,4% de incumplidoras según el CA lo fue también según el MG.

En la tabla 5 se muestran los resultados de las distintas variables incluidas en los modelos multivariantes de mal cumplimiento definido según los métodos de MG y de CA. El primero incluye el nivel educativo, consumo elevado de café, sedentarismo, antecedentes familiares de osteoporosis y/o fractura de cadera, uso crónico de corticoides y/o benzodiacepinas, caídas y medicación concomitante. De este modo, las pacientes sin estudios o con estudios primarios presentan, respectivamente, un 82 y un 57% más de probabilidad de ser incumplidoras que las mujeres con estudios superiores; las pacientes que toman menos comprimidos son de 3 a 5 veces más propensas a incumplir el tratamiento que las que toman más de 10; y la presencia de todos los demás factores aumenta la probabilidad de incumplimiento, en especial el sedentarismo, que lo hace en un 73%. El segundo modelo, en cambio, incluye los conocimientos de la enfermedad, consumo elevado de café, sedentarismo, consumo de lácteos, diabetes, tratamiento con calcitonina y medicación concomitante. Sin embargo, los IC 95% demuestran resultados no concluyentes para el grado de conocimiento y la medicación concomitante. Las pacientes que no consumen lácteos tienen 1,62 veces más de probabilidad de ser incumplidoras, así como las diabéticas, cuya tendencia a incumplir el tratamiento es un 63% mayor. Por lo que se refiere al consumo de café y al sedentarismo, los únicos factores comunes en ambos modelos, éstos incrementan la probabilidad de incumplir el tratamiento en un 54 y un 87%, respectivamente.

Medir bien el cumplimiento terapéutico en la práctica clínica habitual es difícil y complejo por la diversidad de factores implicados. El presente estudio pone de manifiesto que el rango de cumplimiento terapéutico para la osteoporosis en una muestra de 1.649 pacientes posmenopáusicas en el ámbito de la AP es amplio y variable según el método indirecto utilizado para su evaluación.

Los resultados obtenidos muestran que el test de MG, que en general sobreestima el mal cumplimiento, clasifica al 31,3% de las pacientes como cumplidoras y al 68,7% como incumplidoras. El test de CA, que tiende a sobreestimar el buen cumplimiento, clasifica al 88,2% de las pacientes como cumplidoras y al 11,8% como incumplidoras.

El porcentaje de incumplimiento según el CA (11,8%) se aproxima al 13,3% que se obtuvo con este mismo método en un estudio preliminar, realizado en 83 pacientes españoles osteoporóticos de uno y otro sexo, atendidos en una Unidad de Patología Metabólica Ósea24, y al 10,5% obtenido en un estudio con 240 pacientes con osteoporosis posmenopáusica atendidas en un servicio de Reumatología25. En cambio, los pacientes incumplidores según el test de MG en los anteriores trabajos representaron un 44,6% y un 45% respectivamente, en comparación con el 68,7% del presente estudio. Estas diferencias podrían explicarse por el mayor nivel de estudios de la población evaluada y por el ámbito del estudio (Atención Especializada vs AP). De forma similar, un estudio26 anterior en que se comparó la adherencia de mujeres posmenopáusicas tratadas con alendronato o raloxifeno, halló un 9,4 y un 46% de pacientes no adherentes según los tests de CA y MG respectivamente, entre las pacientes que recibían alendronato, el tratamiento mayoritario en la población aquí evaluada (82,2%).

La baja concordancia entre estos dos métodos de valoración del cumplimiento es un fenómeno frecuente en estudios de enfermedades crónicas9. El test de MG valora si la paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica, pero su concepto de cumplimiento es muy estricto y no incluye pacientes con un cumplimiento medio, por lo que se considera que infravalora el cumplimiento. Lo contrario ocurre con el test de CA, con una elevada especificidad pero con una baja sensibilidad, por lo que tiende a infravalorar el incumplimiento. Por ello, sería muy recomendable la futura realización de estudios que identifiquen los métodos con mejores índices de validez para la detección del incumplimiento en osteoporosis, especialmente teniendo en cuenta la discordancia hallada entre los métodos utilizados en el presente estudio y en otros. Considerando los resultados del MG y del NC, hemos observado que el desconocimiento por parte de muchas pacientes (42,6%) de que la osteoporosis se puede prevenir modificando el estilo de vida y el hecho de dejar de tomar la medicación cuando la paciente se siente mal (46,4%) son cuestiones que pueden influir en el incumplimiento, pero que pueden ser abordadas mediante estrategias educativas que contribuirían a mejorar la adherencia al tratamiento.

Cuando se analizan los modelos multivariantes de regresión logística desarrollados para la predicción del incumplimiento según los métodos del MG y del CA, vemos que coinciden como variables predictoras el elevado consumo de café y el sedentarismo. Es difícil la interpretación de estos datos, que sin embargo coinciden en un elevado porcentaje de la población analizada. Probablemente indiquen un comportamiento o estilo de vida asociado al mal cumplimiento terapéutico.

La principal limitación de este estudio es emplear métodos indirectos para la valoración del cumplimiento cuando no son los más fiables. Pero también es cierto que, en el ámbito de la AP, cumplen la premisa de ser sencillos y de fácil aplicación, y que, al menos, permiten obtener una información que puede ayudar al clínico a un primer reconocimiento del problema que posteriormente le permita su abordaje. Se puede concluir que un porcentaje importante de las mujeres con osteoporosis posmenopáusica atendidas en AP en España presenta un elevado incumplimiento terapéutico para la osteoporosis. Para mejorarlo se deberían realizar medidas educativas en las pacientes reforzando el nivel de conocimiento y la importancia de un óptimo cumplimiento terapéutico.

Este estudio ha sido financiado por GlaxoSmithKline y Roche Farma.

No hay conflicto de intereses de los autores.