La osteoporosis (OP) es un trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fractura1. El riesgo de fractura derivado de la fragilidad ósea es el aspecto clínico más importante de la misma2. En los Estados Unidos aproximadamente 10 millones de individuos sufren de OP o presentan una densidad mineral ósea (DMO) disminuida que puede conducir a fracturas3. En España, la enfermedad afecta a aproximadamente un 15% de la población femenina, con una prevalencia del 26% en mujeres mayores de 50 años4.

Aunque las fracturas pueden ocurrir en diferentes localizaciones, las vertebrales y las de cadera tienen particular importancia clínica por su elevada prevalencia, su impacto en la calidad de vida del paciente y la morbimortalidad asociada. La presencia de una o más fracturas vertebrales multiplica por 5 el riesgo de presentar nuevas fracturas vertebrales en el periodo de un año5 y también incrementa la probabilidad de sufrir una fractura de cadera6,7. A pesar de ello, las fracturas vertebrales no siempre son reconocidas a tiempo, lo cual reduce las oportunidades de identificar y tratar apropiadamente a los pacientes8. Por otra parte, las fracturas de cadera se caracterizan por una recuperación lenta y a menudo incompleta, de manera que una elevada proporción de pacientes requiere cuidados a largo plazo y ayuda permanente para caminar2,9. La fractura de cadera se asocia a una alta mortalidad10, ocurriendo la mayoría de muertes en los primeros 3-6 meses posteriores a la fractura2.

Las fracturas osteoporóticas tienen, asimismo, un importante impacto en los presupuestos sanitarios. Se estima que hacia el año 2025 el coste anual de dichas fracturas puede ascender a 25.000 millones de dólares en Estados Unidos11 y que en el 2050 el coste en Europa será de 76.700 millones de euros12. En España, el coste de las hospitalizaciones derivadas de las fracturas de cadera asciende a 220 millones de euros anuales13. Por tanto, una apropiada estratificación del riesgo de fractura podría ayudar a identificar aquellos pacientes con mayor riesgo y permitir así el inicio precoz del tratamiento, con la consecuente reducción de la probabilidad de futuras fracturas. Desafortunadamente, no existe una metodología universalmente aceptada acerca de cómo identificar a los pacientes con alto riesgo de fractura2,14,15 ni se conocen bien los criterios utilizados en la práctica cotidiana del especialista para el manejo de estos pacientes. Por esta razón, nos propusimos el objetivo de recoger información sobre cómo los reumatólogos españoles valoran el riesgo de fractura y sobre cómo realizan el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de los pacientes osteoporóticos con alto riesgo de fractura en su práctica habitual.

Como parte del proyecto OSTEOPAR, un grupo de expertos en OP diseñó una encuesta que incluía 27 preguntas con el fin de obtener información sobre el perfil del reumatólogo encuestado, características de su actividad clínica, valoración de los factores de riesgo (FR), evaluación del paciente, elección de pruebas diagnósticas y circunstancias en las que las solicita, y el tratamiento por el que opta en función de las características clínicas del paciente (ver apéndice).

Todas las respuestas fueron obtenidas mediante la selección de una o más opciones predeterminadas en el cuestionario, con excepción de la última pregunta, en la que se pedía a los encuestados que definieran paciente con alto riesgo de fractura, utilizando un máximo de 200 caracteres de texto libre.

Específicamente, las diferentes secciones del cuestionario recogieron datos sobre:

• 1)

  Características del médico participante. Centro de trabajo, años de experiencia profesional en su especialidad y comunidad autónoma donde ejerce el encuestado.

• 2)

  Características de su actividad clínica. Número total de pacientes y número de pacientes con OP que atiende por semana, porcentaje de pacientes con OP primaria, procedencia, porcentaje que presenta fracturas y tipo de fractura.

• 3)

  Valoración de los FR y del paciente. Se preguntó acerca de la importancia de diversos FR y de alto riesgo de fractura osteoporótica en función de su grado de influencia sobre la toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas. Los encuestados realizaron la valoración sobre una escala numérica del 1 al 5, siendo: 1 = sin importancia, 2 = poco importante, 3 = importancia moderada, 4 = bastante importancia y 5 = máxima importancia. Asimismo, se pidió ordenar por grado de importancia los 3 FR de fractura considerados más relevantes. En cuanto a la valoración del paciente, se preguntó por qué opción u opciones se inclinaban frente a un paciente con OP que presenta dolor de espalda de aparición reciente o con cambios en sus características habituales, si exploraban la columna vertebral para detectar la presencia de cifosis u otras deformidades, si habitualmente utilizaban escalas de valoración de riesgo de fractura y la frecuencia de uso de la herramienta FRAX.

• 4)

  Pruebas diagnósticas. Circunstancias en las que el encuestado solicitaba una radiografía lateral de columna, valor que otorgaba a las diferentes características de una fractura vertebral morfométrica (en la escala del 1 al 5 anteriormente citada) y realización o no de análisis de metabolismo óseo.

• 5)

  Valoración del riesgo de fractura y opciones de tratamiento. Cómo clasificaría el encuestado el riesgo de fractura en 4 perfiles predefinidos de pacientes (utilizando los términos “alto”, “medio” o “bajo”) y qué tratamientos serían escogidos como primera, segunda y tercera opción para cada perfil. Los perfiles predefinidos en el cuestionario fueron los siguientes: Perfil 1: mujer de 65 años que presenta fractura vertebral tras 5 años de tratamiento con bisfosfonatos. Perfil 2: mujer de 59 años en tratamiento crónico con bisfosfonatos y con una T-score de –2,5. Perfil 3: mujer de 70 años sin tratamiento con una T-score de –2,8 en cuello de fémur y que presenta 2 fracturas vertebrales. Perfil 4: varón de 55 años con una T-score de –1,5 en tratamiento crónico con glucocorticoides. Adicionalmente, se pidió al encuestado que determinara para cada perfil si suplementaría con calcio y vitamina D, así como si utilizaría tratamiento para la OP y por cuál optaría entre los siguientes: raloxifeno, bisfosfonatos orales o intravenosos, ranelato de estroncio, PTH(1-84) y teriparatida.

Por último, se pidió al encuestado que valorara si, desde su punto de vista, existe un grupo de pacientes con alto riesgo de fractura y si su actuación es diferente ante este tipo de pacientes.

Para el análisis de los datos, se llevó a cabo una estadística descriptiva basada en el cálculo de porcentajes, medias y medianas, utilizando el software SPSS versión 18.0. Cuando se consideró apropiado, el análisis también incluyó la desviación típica, moda, varianza y percentiles, así como valores máximos y mínimos.

Dado que la importancia clínica de la OP reside principalmente en el riesgo de fractura y en la morbilidad y mortalidad asociadas a ésta, las guías de tratamiento sugieren que puede ser más importante identificar al paciente con alto riesgo de fractura que propiamente al paciente con OP2. Por lo tanto, la estratificación del riesgo de fractura es necesaria para diferenciar a los pacientes con elevada probabilidad de sufrirla de aquéllos en que esa probabilidad es menor. La estimación del riesgo permite identificar a los individuos con mayor riesgo y, por lo tanto, orientar las decisiones terapéuticas; además, probablemente, esta estimación produzca una mayor sensibilización del médico que atiende a estos pacientes y resulte en una intervención más completa.

Aunque las guías clínicas14 recomiendan que el tratamiento farmacológico se asigne en función de los riesgos y beneficios en cada paciente individual, no existen indicaciones específicas acerca de cómo estos riesgos o beneficios deben ser valorados por el especialista y, por lo tanto, en muchos casos son difíciles de aplicar en la práctica clínica.

Con el proyecto OSTEOPAR, a partir de una encuesta por Internet, pretendíamos conocer la opinión de los reumatólogos de España sobre los diferentes FR y sobre todo qué entienden por paciente de alto riesgo de fractura y cómo es su manejo en la práctica clínica.

Los encuestados consideraron la fractura previa y la edad como los dos FR estándar más importantes, mientras que el valor aislado de la DMO se consideró de menor importancia. La valoración de fractura previa como mejor predictor de fractura es concordante con la valoración de otros autores16 y con la de la guía publicada por la SEIOMM17, si bien el orden de prioridad establecido por los encuestados para los FR fractura previa y edad varía ligeramente con respecto a guías previas18. Otros estudios han demostrado que, tanto en hombres como en mujeres, la edad es un importante FR de fractura independiente de la DMO2,19. El papel secundario asignado a la DMO por los encuestados es concordante con la opinión general de las guías y con la observación previa de que muchos pacientes pueden fracturarse a pesar de presentar una DMO relativamente bien preservada2,18,20. Aunque la DMO ha sido tradicionalmente considerada factor predictivo de fractura, no permite identificar de forma certera a los individuos que la sufrirán21. En efecto, la opinión de los encuestados coincide con análisis previos, según los cuales ésta debe ser considerada en conjunción con los índices bioquímicos de remodelado y otros valores analíticos16,17,22 y que el tratamiento debe ser considerado más bien en función del riesgo de fractura dado por los FR clínicos que por el valor aislado de la DMO2,20. En contraste con otras valoraciones de riesgo publicadas23, se tendió a valorar el IMC como un FR moderado, por debajo incluso de la pérdida de altura o de la tendencia a caídas. Es posible que se tuviera en cuenta que la herramienta FRAX computa el IMC como aproximación de la DMO24 y por ello se haya asignado una relevancia menor a este parámetro. El uso mayoritario de la herramienta FRAX entre los que usaban escalas es apoyada como estrategia preventiva por las guías25.

Entre otros factores, se ha sugerido que la existencia de deformidades vertebrales y la cronología de las fracturas pueden constituir un primer signo de fragilidad que identifica a los pacientes de alto riesgo5,26. En este sentido, casi un 90% de los reumatólogos encuestados afirmó solicitar una radiografía de columna dorsolumbar para valorar la presencia de fracturas vertebrales. Si bien la gran mayoría de los encuestados explora la columna vertebral en busca de cifosis u otras deformidades, éstos consideraron que ambos factores son secundarios en importancia al número de fracturas. Este procedimiento exploratorio se ajusta a recomendaciones previamente establecidas según las cuales, la exploración física y la radiografía están indicadas para la detección de facturas vertebrales17,27.

Según los resultados de la encuesta, habitualmente se inicia tratamiento a los pacientes con fractura osteoporótica previa, lo que está en consonancia con las directrices americanas (ACP)14 y europeas (NICE)9.

Teriparatida ocupó una posición preferente como opción de tratamiento en los perfiles considerados de alto riesgo de fractura (perfiles 1 y 3), mientras que los bisfosfonatos orales fueron el tratamiento de elección para la mayoría de los encuestados en los pacientes de riesgo medio (perfiles 2 y 4). La elección de teriparatida como tratamiento en pacientes con elevado riesgo de fractura viene apoyada por el ensayo pivotal (Fracture Prevention Trial), en el que el fármaco redujo de manera significativa el riesgo de nuevas fracturas a los 18 meses en pacientes con al menos una fractura vertebral moderada o dos fracturas vertebrales leves28. El coste elevado del tratamiento podría explicar que se decida reservar su uso a este tipo de pacientes. En contraste, la utilización de raloxifeno y ranelato en los perfiles de alto riesgo fue prácticamente nula, a pesar de que su uso también está recomendado en este tipo de pacientes17,27.

En conclusión, la definición de paciente con OP de alto riesgo de fractura en la práctica diaria no es homogénea, aunque la mayoría de reumatólogos considera que el factor más importante es el antecedente de fracturas previas por fragilidad, seguido del tratamiento con glucocorticoides, la edad avanzada y tener una DMO baja. Una identificación precoz de los pacientes de alto riesgo puede facilitar la selección de tratamientos más eficaces que disminuyan el riesgo de futuras fracturas. Entre los reumatólogos españoles, los tratamientos osteoformadores constituyen la opción terapéutica de primera elección en pacientes con alto riesgo de fractura.

Enrique Casado, Manuel Caamaño, Jorge Malouf, Enrique Salas, Juan Sánchez-Bursón, Gabriel Herrero-Beaumont declaran no tener ningún conflicto de intereses.

María Luz Rentero pertenece al Departamento Médico de Eli Lilly & Co., empresa manufacturadora de teriparatida.