Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico (AH) constituyen un tratamiento común para pacientes con artrosis de rodilla que, excepcionalmente, puede complicarse con una artritis pseudoséptica. Presentamos a una paciente diagnosticada de artritis reumatoide (AR) y artrosis secundaria de rodillas, con antecedentes previos de artritis pseudoséptica, que desarrolló monoartritis aguda pseudoséptica tras infiltración de AH.

Presentamos el caso de una mujer de 77 años diagnosticada de AR seropositiva y erosiva, con títulos altos de factor reumatoide (2.730 U/ml) y anticuerpos anti-CCP (>1.600 U/ml), de 27 años de evolución e historia de 4 brotes de artritis pseudoséptica en rodillas (recuentos leucocitarios en líquido sinovial entre 25.400 y 160.000 leucocitos/mm3). Al momento de la revisión, se encontraba en remisión, siguiendo tratamiento con etanercept (50mg/semana), metotrexato (15mg/semana) y metilprednisolona (4mg/día). Además, padecía artrosis en la rodilla derecha, con controles en otro centro en el que se realizó infiltración intraarticular de AH (Proyal 60H).

A las 24 h presentó dolor intenso en rodilla infiltrada y gran impotencia funcional. La exploración evidenció artritis de rodilla con marcados signos inflamatorios y derrame articular. En la analítica destacaba la elevación de los parámetros inflamatorios; se realizó artrocentesis con obtención de líquido inflamatorio (22.700 leucocitos/mm3) (tabla 1); no se visualizaron microcristales y la tinción de Gram y el cultivo resultaron negativos. La rodilla afectada se infiltró con glucocorticoides, con significativa mejoría en las 48 h siguientes y ausencia de síntomas a lo largo del seguimiento.

El AH intraarticular se usa comúnmente para el manejo de artrosis de rodillas. Los efectos secundarios suelen ser leves, entre los que destaca el dolor tras la infiltración; el desarrollo de artritis suele ser raro, aunque se han descrito casos de artritis microcristalinas y sépticas1. La artritis pseudoséptica es una complicación excepcional que suele desarrollarse tras la segunda o tercera infiltración, después de la sensibilización al agente inoculado2. La fisiopatogenia podría estar relacionada con una reacción de hipersensibilidad celular mediada, con activación secundaria del complemento3.

En una revisión sistemática que incluyó a 27 pacientes con gonartrosis, mayoritariamente mujeres, con 28 casos de artritis pseudoséptica inducidas por AH4, el dolor y el derrame articular se presentaron en la mayoría de los casos (80%) 24 h tras la inyección4. En 3 casos (10,7%) se observó artritis tras la primera infiltración5-7. El análisis del líquido sinovial demostraba características inflamatorias, con algunos recuentos sobre 50.000 leucocitos/mm3 y cultivos negativos4 (tabla 1).

Nuestra paciente desarrolló monoartritis aguda de rodilla a las 24 h de la infiltración. Las características del líquido sinovial, junto con la ausencia de microcristales y la negatividad de los cultivos, y la evolución favorable tras la infiltración con glucocorticoides indicaban artritis pseudoséptica inducida por AH. El producto utilizado en este caso (Proyal 60H) consiste en un AH de alto peso molecular (2,5-3,5 millones de dalton) obtenido a partir de biofermentación de bacterias Streptococcus equi, que se caracteriza por presentar una gran viscoelasticidad. En este sentido se ha señalado que los productos elaborados a partir de esta técnica presentan un mejor perfil de seguridad que aquellos derivados de materiales aviares8.

La artritis pseudoséptica ha sido descrita excepcionalmente en pacientes con AR, incluso en contexto de tratamiento con anti-TNF, de forma análoga a nuestra paciente5. El motivo de la infiltración con AH fue la presencia de artrosis sintomática, infiltración que se realizó en un período de remisión de AR. Pocos estudios han analizado la efectividad y los efectos adversos del AH en pacientes con AR y artrosis9. Entre estos, un estudio chino muestra resultados beneficiosos sin efectos adversos relevantes10. Nuestra paciente, no obstante, había presentado previamente episodios de artritis pseudoséptica en ambas rodillas, sin causa identificable fuera de su enfermedad de base. Por ello, se podría hipotetizar una mayor predisposición hacia dicha complicación, aparte de que se debe indicar este tratamiento con precaución en casos análogos.

La artritis pseudoséptica es una complicación infrecuente de la infiltración de AH. El presente caso demuestra la necesidad de una adecuada caracterización de los pacientes seleccionados para su uso, ya que la presencia de enfermedades inflamatorias de base y de episodios previos de artritis pseudoséptica podría incrementar el riesgo de esta complicación.

Se ha obtenido consentimiento informado de la paciente.

Los autores no han recibido financiamiento de ninguna organización por el trabajo presentado.

Los autores no tienes conflictos de interés que declarar para esta comunicación.