La artritis psoriásica (APs) es una artritis crónica asociada a la psoriasis. La prevalencia es del 0,58% (IC 95%: 0,14-0,49) en nuestro medio (España) según datos del registro EPISER1.

Se trata de una enfermedad muy heterogénea, con múltiples facetas además de las manifestaciones musculoesqueléticas2. La APs se acompaña de varias comorbilidades cardiovasculares y metabólicas que aumentan el riesgo de un evento cardiovascular mayor (major cardiovascular event, MACE)3,4. Sin embargo, la aparición de MACE no se debe exclusivamente a factores de riesgo habituales, como la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes mellitus o la obesidad. La naturaleza inflamatoria de la enfermedad también desempeña un papel importante5. Los reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación globular (VSG), que se utilizan en el seguimiento de la artritis crónica, se han asociado con la rigidez de la pared arterial6 y el aumento del riesgo cardiovascular7,8.

La obesidad tiene una alta prevalencia en sujetos tanto con psoriasis como con APs, en comparación con individuos sanos4. El sobrepeso causa una inflamación sistémica de bajo grado y se asocia con niveles más altos de PCR y VSG9, lo que puede conducir a errores al evaluar a los pacientes obesos.

Al considerar la interacción entre obesidad y enfermedad existe evidencia que indica que la obesidad es un predictor negativo tanto de la efectividad como de la persistencia de una respuesta adecuada al tratamiento biológico y no biológico en pacientes con APs10. Sin embargo, esa interacción es bidireccional: las citocinas proinflamatorias que participan en la aparición y el mantenimiento de enfermedades inmunomediadas también promueven el síndrome metabólico11. Por tanto, existen trabajos que indican que el tratamiento de las artropatías inflamatorias podría mejorar el perfil metabólico y el riesgo cardiovascular de este tipo de pacientes12, aunque la evidencia al respecto no es muy clara, al menos en la APs13.

El objetivo de nuestro trabajo es dual. Por un lado, queremos comprobar si existen interacciones entre el estado metabólico del paciente, los parámetros inflamatorios y la enfermedad evaluada por diferentes herramientas (índice Disease Activity in Psoriatic Arthritis [DAPSA], Minimal Disease Activity [MDA] y HAQ). Por otro lado, queremos evaluar si las enfermedades metabólicas o cardiovasculares tienen alguna asociación con la reducción de la carga inflamatoria por el tratamiento de la APs.

Hemos realizado un estudio descriptivo transversal de 160 pacientes con APs de un servicio de Reumatología de un hospital terciario del noreste de España durante un período comprendido desde junio de 2018 a marzo de 2019. Se incluyó a pacientes ambulatorios de ambos sexos mayores de 18 años, diagnosticados de APs según la Criterios de ClASificación para la artritis psoriásica (CASPAR). Se incluyeron pacientes con y sin tratamientos modificadores de la enfermedad. No excluimos a ningún paciente. Se realizó una consulta adicional a todos los pacientes para la recopilación de datos.

Los procedimientos del estudio incluyeron la recolección de variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y radiográficas. Para la prescripción de medicamentos sistémicos, así como para la evaluación de los objetivos terapéuticos, se siguieron las recomendaciones actualizadas de manejo de la APs dadas por la Sociedad Española de Reumatología.

Según el patrón articular dominante en los últimos 5 años de seguimiento, los pacientes fueron diagnosticados de formas oligoarticulares de APs si tenían un máximo de 4 articulaciones inflamadas; poliartritis si tenían 5 o más articulaciones inflamadas, y se siguieron los criterios ASAS para espondiloartritis axial para la definición de formas axiales. También se recogió la presencia de dactilitis o entesitis, tanto si estaba presente en el momento de la recogida de datos como si estaba registrada en la historia clínica previa. La afectación de las articulaciones interfalángicas distales se registró como otra característica de la APs, pero no como un patrón articular específico.

Tanto el índice DAPSA, que se centra en la afectación articular, como el MDA, una medida binaria del estado de la enfermedad que cubre dominios importantes de la APs (incluidas las articulaciones, la piel y las entesis), han demostrado tener validez de constructo y son fáciles de realizar en la práctica clínica. Los utilizamos tanto para evaluar la actividad de la enfermedad (DAPSA) como los objetivos de tratamiento (MDA y remisión de DAPSA) en el presente trabajo. Los pacientes se consideraron en MDA cuando cumplían al menos 5 de los siguientes criterios: recuento de articulaciones dolorosas≤1; recuento de articulaciones inflamadas≤1; Psoriasis Area and Severity Index≤1 o área de superficie corporal≤3%; puntuación de la escala visual analógica del dolor del paciente≤15; puntuación global de la escala visual analógica de la actividad de la enfermedad del paciente≤20; puntuación HAQ≤0,5; y número de entesis dolorosas≤1. La puntuación DAPSA se calculó sumando el número de articulaciones sensibles e hinchadas, dolor en la escala visual analógica, evaluación global del paciente y PCR. La DAPSA clínica se calculó sin la contribución de la PCR. Las puntuaciones de DAPSA y DAPSA clínica≤4 identificaron un estado de remisión. Hemos utilizado la versión española del cuestionario de discapacidad HAQ para evaluar la calidad de vida de los pacientes

Se registraron los factores de riesgo cardiometabólico (obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo) y los eventos adversos cardiovasculares (angina, infarto de miocardio, ictus e isquemia arterial periférica) de todos los pacientes. En el caso de los factores de riesgo cardiometabólicos, solo se registraron si estaban presentes en el momento de la visita. Los valores normales de PCR y VSG se establecen en 0,5mg/dl y 20mm/h respectivamente, de acuerdo con los puntos de corte de nuestro laboratorio.

Los estadísticos descriptivos se expresan en porcentajes, medias o medianas, y se indica el rango intercuartílico (RIC) si procede. Para realizar comparaciones entre variables cualitativas se utilizó la prueba de chi-cuadrado, y para variables cuantitativas, la t de Student, la U de Mann-Whitney y la H de kruskall Wallis, dependiendo de la normalidad o no de la distribución de las variables, considerando p<0,05 como estadísticamente significativo. También hemos utilizado la odds ratio (OR) para medir la asociación entre el tratamiento y diferentes resultados o eventos, como MACE, DAPSA, MDA, PCR y VSG. Para establecer correlaciones entre IMC, circunferencia de cintura, PCR, ESR, DAPSA, HAQ y MDA; se ha utilizado el coeficiente de correlación de Pearson. Cumplir con los criterios de MDA es un valor cualitativo, por lo que se registró como un valor binario: 0=no cumple con los criterios; 1=cumple con los criterios, por lo que una relación negativa con esta variable indica una asociación con el cumplimiento de los criterios MDA. Se utilizó el software IBM SPSS Statistics 19.0 para el análisis de datos.

Nuestra serie incluyó 77 mujeres y 83 hombres. La edad media es 54 años (RIC: 44,25-64,75) y la duración media de la enfermedad es 10,6 años (RIC: 4-15). En cuanto a los datos antropométricos, el IMC medio de nuestros pacientes es de 28,3 (RIC: 24,53-30,88) y la media de perímetro abdominal es de 101,1cm (RIC: 92,25-108,75) en nuestra serie, aunque no hemos diferenciado entre hombres y mujeres.

Aproximadamente un tercio de nuestra serie padece algún factor de riesgo cardiovascular, siendo los más frecuentes la hipertensión arterial (28%), la dislipidemia (25%) y la obesidad (33%), seguidos del tabaquismo (24%).

El patrón oligoarticular fue el más frecuente en nuestra serie (44%), seguido del patrón poliarticular (26%) y de las formas mixta (23%), siendo la forma exclusivamente axial la menos frecuente (7%). El 25% de nuestra serie tenía entesitis y afectación de las articulaciones interfalángicas distales. Por otro lado, el 41% de los individuos tenía dactilitis. Las erosiones están presentes en el 12% de la población incluida. Un 3% han presentado uveítis.

La mediana de DAPSA es 6 (RIC: 2-12), mientras que los reactantes de fase aguda son negativos en la mayoría de nuestra serie: mediana de PCR: 0,2 (RIC: 0,1-0,6); media de VSG: 6,5 (RIC: 3-15). La mediana de HAQ es 0,25 (RIC: 0-0,6). El 66% de nuestra muestra cumple con los criterios de la MDA.

En nuestra serie hay 50 pacientes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos (FAME-S): 43 pacientes con metotrexato, 6 pacientes con leflunomida y uno paciente con sulfasalazina. Hay 89 individuos que reciben tratamiento con terapias biológicas (FAME-B): 67 pacientes con anti-TNFα (iTNF), 18 pacientes con ustekinumab y 4 pacientes con secukinumab. Los 21 pacientes restantes no reciben ningún tratamiento específico debido al buen control de la enfermedad. Todos estos datos se recogen en la tabla 1.

El IMC y el perímetro abdominal se correlacionan positivamente con la PCR y la VSG (significación bilateral<0,05), aunque el grado de correlación es bajo (Pearson<0,4). No encontramos relación entre el IMC o la circunferencia de la cintura y DAPSA o cumplir con los criterios de MDA. También existe una correlación entre la PCR y la VSG con DAPSA y el cumplimiento de los criterios de la MDA (significación bilateral:<0,05). Estos datos se recopilan en la tabla 2.

Al evaluar la relación entre enfermedades metabólicas, reactantes de fase aguda, DAPSA y HAQ; encontramos que la hipertensión arterial se asocia con valores más altos de VSG (U de Mann-Whitney, p=0,019) y HAQ (U de Mann-Whitney, p=0,049), mientras que la hiperuricemia se asocia con niveles más altos de PCR (U de Mann-Whitney, p=0,026). No encontramos asociación con el resto de enfermedades metabólicas. Estos datos se recopilan en la tabla 3.

Si comprobamos las asociaciones entre el tratamiento y las diferentes enfermedades que integran el síndrome metabólico, nos encontramos con que el tratamiento de la APs no modifica ninguna de ellas. No obstante, estas enfermedades han sido registradas de manera cualitativa (sí está presente o no está presente). No se han recogido los valores de presión arterial, glucemia, colesterol, triglicéridos y ácido úrico.

El uso de FAME-B se asocia con una menor prevalencia de MACE en comparación con FAME-S (p=0,047; OR: 0,12; IC 95%: 0,01-0,9). También encontramos una menor prevalencia de entesitis (p=0,008; OR: 0,3; IC 95%: 0,16-0,56), así como una mayor probabilidad de tener menor DAPSA (p=0,03; OR: 0,28; IC 95%: 0,11-0,72) o cumplir con los criterios de la MDA (p=0,001; OR: 3,65; IC 95%: 1,63-8,13), y mayor probabilidad de tener niveles normales de PCR (p=0,029; OR: 0,25; IC 95%: 0,07-0,87) y VSG (p=0,024; OR: 0,36; IC 95%: 0,16-0,82) en el grupo que recibe tratamiento con FAME-B en comparación con el grupo que recibe FAME-S.

Tanto las enfermedades metabólicas como el riesgo cardiovascular son 2 aspectos que muchas veces se pasan por alto en el manejo rutinario de los pacientes con APs, a pesar de que está bien documentado que estos pacientes suelen tener un perfil desfavorable en ambos ámbitos.

Nuestros resultados indican que existe una correlación positiva entre las medidas antropométricas (IMC y perímetro abdominal) y los reactantes de fase aguda (PCR y VSG), pero cuando se compara con DAPSA o con los criterios MDA, no existe tal relación. Esto indica que en pacientes obesos podemos encontrar reactantes de fase aguda elevados sin que esto necesariamente se asocie con una mayor actividad de la enfermedad.

Si evaluamos la asociación entre el tratamiento y las diferentes enfermedades metabólicas de nuestros pacientes, comprobamos que el tratamiento de la enfermedad no se asocia con una menor prevalencia de hipertensión, dislipidemia, diabetes o hiperuricemia. Tampoco existen diferencias en la prevalencia de estas enfermedades metabólicas entre los diferentes grupos de tratamiento (FAME-S frente a FAME-B). Por otro lado, encontramos una menor prevalencia de entesitis y eventos cardiovasculares en el grupo FAME-B en comparación con el grupo FAME-S. Estos resultados concuerdan con otros estudios en los que la entesitis se asoció con un aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con APs14. También existen diferencias en los niveles de PCR y VSG, donde encontramos que el tratamiento con FAME-B se asocia con mayor frecuencia a niveles normales de ambos reactantes de fase aguda en comparación con los que reciben tratamiento con FAME-S, lo que también podría explicar la diferencia en la prevalencia de eventos cardiovasculares entre esos grupos7,8.

De todas las enfermedades metabólicas incluidas en nuestro estudio, solo la hipertensión arterial y la hiperuricemia se asocian a valores más altos de PCR, VSG o HAQ, pero no la diabetes o la dislipidemia, probablemente debido al protocolo de recogida de datos.

La obesidad implica un exceso de tejido adiposo, el cual clásicamente se ha considerado como un tejido de reserva de energía. Sin embargo, esto es una percepción errónea. El tejido adiposo actúa como un órgano endocrino, en tanto que produce citocinas antiinflamatorias y proinflamatorias, llamadas adipocinas15. En situaciones de aporte calórico superior a las necesidades corporales, el adipocito inicialmente se hipertrofia para mantener la función normal del tejido adiposo y permite la formación de nuevos adipocitos (hiperplasia). Este fenómeno guarda una relación directa con el grado de obesidad15. Si la ingesta calórica excesiva se perpetúa en el tiempo, la acumulación de triglicéridos se producirá solo mediante hipertrofia de los adipocitos y no mediante hiperplasia, lo que se traduce en una alteración de la regulación de la síntesis de citocinas antiinflamatorias y proinflamatorias15. En concreto, algunas de las adipocinas que se sintetizan en mayor medida son el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleucina-6, la proteína quimioatrayente de monocitos 1 y el inhibidor del activador del plasminógeno16.

El TNFα es una proteína central en la fisiopatología de las artropatías inflamatorias y la diana terapéutica de muchos tratamientos biológicos. Además, también es un vínculo entre las enfermedades inmunomediadas, la obesidad y otras condiciones asociadas, como la resistencia a la insulina, la dislipidemia o la aterosclerosis10. Existe evidencia que indica que ciertas intervenciones, como la dieta o la actividad física, que conducen a una disminución del peso corporal, también pueden disminuir los niveles de TNFα17. Existe además una relación establecida entre la obesidad y la APs. Esta relación es bidireccional: la obesidad implica la síntesis de citocinas como el TNFα o factor de crecimiento endotelial vascular, que promueven el comienzo de artritis en sujetos predispuestos, de hecho, el exceso de peso corporal se considera un factor de riesgo independiente de APs. Por otro lado, las citocinas proinflamatorias que participan en la fisiopatología de la APs favorecer la obesidad18.

La PCR y la VSG son 2 reactantes de fase aguda que se utilizan habitualmente en la práctica diaria del reumatólogo. La PCR se asocia con un peor control de la glucemia y la presión arterial; y suele estar más elevada en fumadores7. La VSG es un predictor independiente del riesgo cardiovascular, que puede ser útil para evaluar el riesgo incluso en una población de no alto riesgo8. Tanto la VSG como la PCR se asocian con un IMC y un perímetro abdominal mayores7,8. La obesidad conduce a niveles más altos de estos reactantes de fase aguda, lo que se debe en parte al TNFα y a la interleucina-19. Esta relación entre el IMC y los reactantes de fase aguda está presente tanto en sujetos con APs o artritis reumatoide (AR) como sin ella20, lo que indica que un exceso de PCR en individuos obesos no implica necesariamente una mayor actividad de la enfermedad21. Nuestros resultados reflejan que existe una asociación entre los datos antropométricos y los reactantes de fase aguda, pero no hay tal relación con la actividad de la enfermedad medida por DAPSA ni MDA. Por tanto, nuestros resultados sugieren que en pacientes obesos unos valores más altos de PCR y/o VSG no implican necesariamente una mayor actividad de la enfermedad.

La obesidad también se asocia con una peor respuesta al tratamiento tanto en la AR como en la APs, especialmente si el paciente está recibiendo tratamiento con anti-TNFα22. Sin embargo, los mecanismos subyacentes de este fenómeno no son del todo bien conocidos. Una de las posibles explicaciones es que la producción de TNFα e interleucina-6 por los adipocitos en situaciones de obesidad, junto con la propia actividad de la enfermedad, crean una mayor carga inflamatoria23. También existe una hipótesis que sostiene que los pacientes obesos tienen un mayor volumen de distribución, generando un menor pico del fármaco en sangre, lo que se relaciona con una menor efectividad y, además, facilita la síntesis de anticuerpos antifármaco23.

Dadas las implicaciones del TNFα en las enfermedades metabólicas, es lógico suponer que las terapias biológicas pueden tener un impacto positivo en el perfil metabólico del paciente, aunque no existe una evidencia clara al respecto. Algunos estudios han encontrado que los individuos tratados con infliximab, adalimumab o etanercept muestran una tendencia a un menor perímetro abdominal, a una disminución de la resistencia a la insulina, niveles de triglicéridos y glucemia basal; y a unos niveles más altos de HDL11,12. Estos hallazgos parecen ser similares en otras enfermedades inmunomediadas, como la AR24, la psoriasis25 o la enfermedad inflamatoria intestinal26, destacando así el papel del TNFα como intermediario entre las enfermedades inflamatorias y metabólicas. Sin embargo, existen otros estudios que no encuentran esta relación, al menos en pacientes con APs13. El uso de metotrexato se ha asociado con una mejora del perfil lipídico y la glucemia basal, pero no existe tal relación con la resistencia a la insulina27. En cualquier caso, el beneficio relacionado con la enfermedad metabólica, si lo hubiera, parece ser más evidente en los pacientes tratados con anti-TNF que en los que reciben metotrexato12. Con respecto a las enfermedades cardiovasculares, el tratamiento con anti-TNF podría reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque esta asociación es más evidente en los pacientes con AR29 que en los pacientes con psoriasis o APs28,29. Nuestros datos no muestran relación entre el tratamiento anti-TNFα y las enfermedades metabólicas, probablemente por el protocolo de recogida de datos, pero sí que indican que el uso de FAME-B podría reducir la prevalencia de eventos cardiovasculares al compararlos con aquellos que reciben tratamiento con terapias convencionales.

Entre las limitaciones de nuestro trabajo se encuentran las propias de un estudio transversal. El hecho de no encontrar una relación con el estado metabólico podría deberse a que solo se tuvo en cuenta si al paciente estaba diagnosticado de alguna de las enfermedades metabólicas incluidas en el estudio o no. No se registraron los valores de presión arterial, colesterol, triglicéridos, glucemia o ácido úrico. Por tanto, podría existir alguna relación entre el perfil metabólico y el tratamiento recibido; y no haberse encontrado debido al protocolo de recolección de datos. Las correlaciones que hemos obtenido tienen un grado de asociación bajo o muy bajo, probablemente debido a la situación basal de los pacientes en cuanto a actividad de la enfermedad y valores de PCR y VSG (tabla 1).

Existe una menor prevalencia de entesitis y eventos cardiovasculares, y menores niveles de PCR y VSG en el grupo de pacientes tratados con terapias biológicas en comparación con los que han recibido tratamiento con metotrexato u otras terapias convencionales. Nuestros resultados son consistentes con otros trabajos que encuentran la entesitis como factor de riesgo cardiovascular independiente en la APs. Por tanto, nuestros datos refuerzan la evidencia disponible que sugiere que el tratamiento con anti-TNFα puede reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con APs. Esto podría deberse a una mayor disminución de la carga inflamatoria en comparación con las terapias convencionales.

Nuestros resultados no muestran ninguna asociación entre las terapias biológicas y un perfil metabólico favorable, aunque esto podría deberse al protocolo de recogida de datos.

Los datos de nuestra serie también indican que pueden existir niveles más altos de PCR y VSG en individuos obesos, sin que ello implique necesariamente una mayor actividad de la enfermedad, por lo que la valoración de este tipo de pacientes debería ser más exhaustiva.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.